Валерий Шишков
Психотерапия функциональных расстройств. Карманный справочник врача и психолога
У каждого типа личности есть так называемое место наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae), получая «удар» по которому, человек может декомпенсироваться, сорваться, заболеть неврозом или психосоматическим расстройством.
Крайне редко этим «ударом» будет какое-то событие угрожающего содержания, не часто им станут школьные или детсадовские проблемы; чаще такие «удары», создающие хроническую психоэмоциональную напряженность, ребенок (а затем и подросток, взрослый) получает в своей собственной семье изо дня в день путем хронического неправильного воспитания, неправильного именно для него как представителя именно этого, а не другого типа личности, на фоне дисгармоничных семейных отношений. Но об этом подробнее в следующей части этой книги.
Типы семейного воспитания (дефекты воспитания)
Если вы – врач, работающий преимущественно со взрослым контингентом, – не торопитесь сразу переходить к следующей части. Дело в том, что то, как воспитывали человека в детстве на фоне его индивидуальных особенностей, могло послужить поводом для развития того или иного заболевания уже во взрослом возрасте, то есть совсем недавно. К тому же существует такое понятие, как «границы семьи», нарушение которых – прямая предпосылка к развитию невроза или психосоматического расстройства. Причем, такое нарушение границ всегда происходит под благовидным предлогом, часто вообще неосознанно.
Так, к примеру, десять сеансов ко мне ходила 30-летняя женщина, и все десять раз после сеанса под дверью я встречал … ее мать. В такой материнской заботе не было бы ничего плохого, если бы не она являлась источником проблем в личной жизни дочери. Или, один мой приятель, прожив десять лет с женой, ушел от нее и двух дочерей, которых он безумно любил, к … матери, что с точки зрения семейной психотерапии, опасно в плане прогноза, поскольку мать всегда примет, всегда поддержит, что лишает человека стимула к созданию своей семьи. Кстати, что-то подобное в прошлом было и у первой пациентки, которая после развода уже пять лет практически не встречается с мужчинами.
Различают следующие типы неправильного семейного воспитания:
1. Потворствующая гиперпротекция
Более распространенное название такого воспитания – «кумир семьи». Ребенок становится объектом восхищения всех членов семьи, ее центром. Ребенку при таком воспитании позволяется все, большинство его поступков воспринимается без критики, его малейшие капризы тотчас же удовлетворяются, родители, как правило, во всем идут на поводу у ребенка, оберегая его от малейших жизненных трудностей, всякий раз вставая на его защиту тогда, когда его эгоцентрические потребности вступают в противоречие с возможностью их удовлетворения. Говоря в предыдущей части о демонстративном типе личности, мы относили его, как впрочем и все акцентуации, к варианту нормы. Сдвигом данной личности в сторону патологии – истерическим реакциям, истерическому неврозу, патохарактерологическому развитию по истероидному типу – может послужить как раз семейное воспитание субъекта, имеющего демонстративный личностный радикал, в стиле потворствующей гиперпротекции. Часто формированию такого стиля неправильного воспитания способствуют, казалось бы, объективные факторы, как, например, предшествующие рождению ребенка длительные безуспешные попытки зачатия, выкидыши, трудные роды, тяжелая болезнь младенца, и т. п. факторы, формирующие у родителей фобию (страх) утраты желанного ребенка. То есть родители как бы говорят самим себе: «Мой ребенок чудом родился, чудом выжил, а значит, буду любить его больше своей жизни, разрешу ему делать все, что он захочет, буду покупать ему все, что он захочет, даже в ущерб себе, лишь бы был жив и здоров». И вот такой ребенок садится родителям (родителю) на голову в такой степени, в какой в его характере присутствуют демонстративные (истероидные) черты.
2. Доминирующая гиперпротекция
Родители таких детей для их же блага, как им кажется, во всем навязывают детям свою волю, свой стиль поведения, свои способы решения жизненных проблем, лишая таким образом ребенка или подростка всякой самостоятельности и инициативы. Эти же родители даже в мелочах опекают ребенка, регламентируя всю его жизнь, строго контролируют поведение, тем самым, на их взгляд, защищая ребенка от опасностей, как правило, мнимых. Для астеноневротической, сенситивной и тревожно-мнительной личности данный стиль воспитания приведет к сильной тревоге по любому поводу, страхам, неумению постоять за себя, дать сдачи, неуверенности в себе и своих силах; блокирует всякую инициативу, усиливает астенические черты. Интроверт при подобном воспитании еще более замыкается в себе, может декомпенсироваться с социальной дезадаптацией. А вот гипертиму подобное воспитание вряд ли повредит, т. к. он всегда найдет способ улизнуть из-под жесткого контроля. Для неустойчивого подростка доминирующая гиперпротекция – своеобразные «ежовые» рукавицы – единственный способ удержать подростка от дурного влияния «улицы».
3. Повышенная моральная ответственность
Родители по разным причинам, чаще, видя в ребенке исполнителя своих нереализованных желаний, с детства твердят ребенку, чтобы он хорошо себя вел, хорошо учился, поступил в престижную гимназию, а затем и в престижный ВУЗ. И все это для того, чтобы оправдать надежды родителей, чтобы родители могли им гордится, рассказывая об его успехах всем своим родственникам и знакомым. Для реализации этих планов надо пожертвовать прогулками, развлечениями, всегда делать уроки, соблюдать установленные правила. И многие дети с этим соглашаются, поскольку взрослые убеждают их, что такое воспитание необходимо им для их же (детей) блага. Но ребенок не маленький взрослый, он должен что-то нарушить, сломать, взять без спросу, с кем-то подраться, получить двойку и т. п. Наглухо закрыв этот своеобразный «сосуд», лишив ребенка детства, родители приводят многих детей в лучшем случае к образованию страхов, а то и к тикам, различного рода навязчивостям и психосоматическим расстройствам. От повышенной моральной ответственности и элементов доминирующей гиперпротекции особенно страдают дети с тревожно-мнительными чертами личности. Нередко такое воспитание, полученное ребенком в родительской семье, продолжается и в дальнейшем, когда, будучи уже взрослым, уйдя из родительской семьи, субъект позволяет так себя «воспитывать» жене или мужу.
4. Явное и скрытое эмоциональное отвержение
Ребенок в такой семье постоянно чувствует, что он помешал родителям осуществить грандиозные планы, сделать карьеру, лишил их молодости, здоровья, мать – стройной фигуры и т. п. В своем крайнем проявлении этот тип воспитания получил название «по типу Золушки». Эмоциональное отвержение ребенка реже бывает явным, что может проявиться жестоким обращением с ребенком; чаще же такое отвержение, идущее вразрез с общепринятыми нормами, бывает скрытым, то есть тщательно закамуфлированным подчеркнутыми заботой и вниманием. Но полностью отсутствуют положительные эмоции, отсутствует безусловная любовь родителей (родителя) к своему ребенку. Такое скрытое эмоциональное отвержение может внешне проявляться гиперрегламентацией поведения, наказаниями, внешне демонстрируемыми как забота о будущем, а на самом деле представляющими из себя способ отомстить ребенку за свою собственную несостоятельность. Больше всех такое воспитание бьет по эмоционально-лабильным, астеноневротическим и сенситивным личностям. Ригидно-импульсивные, наоборот, в отместку только усилят проявление худших своих черт.
5. Воспитание по типу жестокого обращения с подростком
В основе такого воспитания лежит либо неприятие самого факта существования ребенка, либо стремление отыграться на более слабом за все свои неудачи на работе, в личной жизни, в сексе. Жестокое обращение может проявляться не только в форме избиений, истязаний за малейшие проступки, но и в виде систематических унижений и третирований как подростка, так и любого другого члена семьи.
6. Гипопротекция
При данном типе воспитания родители совершенно не интересуются ребенком, его увлечениями, переживаниями; вследствие чего практически отсутствует как опека, так и контроль за ребенком со стороны родителей. Крайняя степень гипопротекции – полная безнадзорность, когда родители не только не интересуются делами ребенка, но практически не выполняют никаких требований по уходу за ним (не кормят, не одевают, не покупают никаких игрушек, книг и т. п).
Такое воспитание нельзя пожелать никому, но по-видимому наиболее устойчивы к нему будут интровертированные личности, способные заниматься своими делами, неустойчивые же подростки при таком воспитании – первые кандидаты на место в асоциальной уличной компании.
7. Скрытая гипопротекция
Более мягкий вариант гипопротекции, когда контроль со стороны родителей за поведением ребенка носит чисто формальный характер. Как запреты, так и поощрения легко провозглашаются, но тут же забываются самими родителями. Такой подросток, как правило, чувствует, что родителям не до него, а их родительские обязанности – просто формальность, необходимость подчиняться принятым в обществе нормам.
8. Потворствующая гипопротекция
В этом случае родители не только ни в чем не контролируют ребенка, все ему позволяя, но и ограждают ребенка от малейших социальных проблем, покрывая все его проступки, ограждая его от общественного порицания и наказаний. Подобное воспитание гипертимного и особенно неустойчивого типов личности ведет к возникновению и развитию у таких подростков склонности к асоциальному образу жизни.
9. Противоречивое воспитание
В данной ситуации один из родителей систематически применяет один стиль воспитания, а другой (другие) придерживается иного подхода.
В зависимости от типа и степени нарушений семейных отношений может меняться и тип воспитания детей. В то же время в гармоничной семье, где взаимоотношения всех ее членов насыщены положительными эмоциями, где социальные роли в семье взаимно дополняют друг друга, где никто из членов семьи не отбирает функции у другого и не игнорирует собственные, – в такой семье, как правило, и воспитание детей осуществляется правильно. Мы говорим «как правило», потому что даже в идеальной семье родители, любящие ребенка и желающие ему добра, при его воспитании должны учитывать и его характерологические особенности, и чисто физические возможности. Любой человек, согласно последним научным данным, может рассматриваться как своеобразная биопсихосоциальная модель, то есть как совокупность, во-первых, врожденных (биологических) качеств, во-вторых, психологических (личностных) особенностей, в-третьих – социальной среды, оказывающей влияние как на первое, так и на второе.
Так вот, как раз для формирования неврозов одним из основных этиологических факторов социальной природы является неправильное воспитание в семье.
У больных с истерическим неврозом характерной была обстановка изнеживающего воспитания: беспринципная уступчивость больному, неоправданное подчеркивание не только существующих (что было бы корректно), но и несуществующих достоинств, чрезмерное «раздувание» положительных качеств. Все это приводит к неадекватному завышению уровня притязаний. Особенности характера, присущие другому типу истерии («истерия стервоза»), могут сформироваться, наоборот, при безразличном отношении по типу «эмоционального отвержения», а также в обстановке грубо-деспотического (жестокого) подавляющего воспитания.
Развитию невроза навязчивых состояний, наряду с личностными особенностями субъекта, способствует неправильное воспитание в обстановке чрезмерной опеки (гиперпротекции), оберегания, запугивания, подавления самостоятельности и лишения собственной инициативы, а также повышенной моральной ответственности. Особое значение для таких больных имеет предъявление к ним противоречивых требований, особенно со стороны значимых лиц.
Для формирования неврастении необходимы условия, когда опять же значимыми для человека людьми (чаще всего родителями) стимулируется нездоровое стремление к успеху без реального учета сил и возможностей индивида.
Астенические состояния
Астения у детей протекает с преобладанием предпочтительных для этого возраста моторных нарушений (гипердинамический либо гиподинамический вариант астении). При так называемой гипердинамической астении поведение ребенка отличается гиперактивностью с непродуктивными двигательными и эмоциональными разрядами, несдержанностью, импульсивностью, что позволило ряду исследователей ввести в практику термин «эксплозивная астения». Склонность к взрывным, эксплозивным реакциям в рамках астенических состояний отмечается и у взрослых.
Причиной нарушения поведения (внимания) у такого ребенка будет не плохое воспитание, не вредность ребенка, не семья, не детское дошкольное или школьное учреждение, а заболевание, как правило, связанное с патологией беременности, тяжелыми родами или перенесенными в младенческом возрасте травмами и нейроинфекциями (менингит, менингоэнцефалит). Астено-невротическое состояние (АНС) может развиться вообще у любого ребенка в любом возрасте, да и у взрослого после тяжелой вирусной инфекции (гриппа). Инфекционисты считают, что процесс полного восстановления организма после перенесенного гриппа занимает 3 (три) месяца (!). А что получается на самом деле? К переболевшему ребенку, к примеру, школьнику, требования по полной программе предъявляются сразу, как только он пришел в класс после болезни, а его центральная нервная система еще истощена, не восстановилась. Отсюда головные боли, рассеянное внимание, «истерики» по вечерам, не имеющие никакого отношения к истерии. Неправильное поведение окружающих (семьи) провоцирует наслоение на этот фон еще и различных невротических реакций. Мы привели здесь простой пример: ребенок переболел гриппом – и сразу на время изменились его возможности; но такое же состояние может быть и врожденным, вследствие патологии беременности и трудных родов – тогда возможно, что любые требования, предъявляемые родителями такому ребенку, окажутся завышенными и вызовут проявления синдрома повышенной утомляемости и, как следствие, раздражительной слабости. Данный синдром (синдромы) могут лежать в основе снижения памяти, когда ребенок плохо запоминает учебный материал, ему приходится тратить целый день для заучивания даже небольшого стихотворения.
Для углубленной диагностики при таких симптомах, возможно, понадобится и комплексное тестирование, направленное как на изучение собственно памяти, кратковременной (быстрой) и долговременной, психоинтеллектуальных особенностей ребенка, так и на выявление его преобладающих черт характера, психологических защит, особенностей семьи и воспитания и т. п. Тестирование должен проводить клинический психолог, так как он, в отличие от педагога, имеет и медицинские знания. В зависимости от преобладающей причины нарушений внимания и (или) памяти показано преимущественно медикаментозное лечение (препараты, улучшающие функцию головного мозга и т. п.), мануальная терапия или психологические методы лечения и развития внимания и памяти, которые проводит клинический психолог. Возможно, потребуется и психотерапия, причем конкретные ее методы сможет порекомендовать врач-психотерапевт.
У взрослых выделяют два типа астенических расстройств: гиперстеническая астения, характеризующаяся сверхвозбудимостью сенсорного (чувственного) восприятия с повышенной восприимчивостью нейтральных в норме внешних раздражителей (непереносимостью звуков, света и т. д.), возбудимостью, повышенной разражительностью, нарушениями сна и пр.; и гипостеническая астения, основными элементами которой являются снижение порога возбудимости и восприимчивости к внешним стимулам, вялость, повышенная слабость, дневная сонливость. Не напоминает ли это вам те же проявления, которые отмечались у детей? Для специалиста, да и просто заинтересованного читателя ответ очевиден, однако, как показывает практика, он далеко не очевиден родителям, считающим, что все пройдет само собой. Астенический синдром распространен во всех социальных слоях общества и среди всех возрастных групп, процент астении в общей популяции, по данным различных исследователей, колеблется от 10 до 45. По данным врачей общей практики жалобы астенического плана предъявляют до 65 % пациентов. Более уязвимыми к этому заболеванию оказываются женщины, преимущественно в возрасте 35–40 лет. Астенические проявления, влияя как на физические, так и интеллектуальные способности человека, отражаются на его личной и социальной активности, значительно снижают качество жизни, оказываются почвой для формирования различных заболеваний, снижают устойчивость организма к различным внешним воздействиям.
Самая распространенная жалоба, с которой пациенты обращаются к врачам, – утомляемость, но в отличие от утомляемости – физиологического состояния, следующего за интенсивной и продолжительной мобилизацией организма, возникающего, как правило, быстро и проходящего после отдыха, не требующего медицинской помощи, астеническое состояние – это болезнь (патологическое состояние), развивающаяся постепенно, вне связи с необходимостью мобилизации организма, длящаяся месяцы и годы, не исчезающая после отдыха и требующая оказания пациенту медицинской помощи. Можно определить астеническое состояние как «патологическое истощение после нормальной активности, снижение энергии при решении задач, требующих усилия и внимания, генерализованное снижение способности к действию».
Диагноз астенического синдрома может быть поставлен, если в клинической картине заболевания имеются жалобы на постоянное ощущение общей слабости, утомляемость, снижение работоспособности и как минимум два из нижеперечисленных симптомов: мышечные боли, головные боли напряжения, головокружение, нарушения сна, диспепсия, неспособность расслабиться, раздражительность. Это в теории, а на практике клинические проявления астенического синдрома крайне разнообразны. Кроме слабости и утомляемости диагностируются многочисленные патологические проявления со стороны практически всех органов и систем. Они могут включать: повышенную утомляемость, трудности при усвоении новой информации, трудности при сосредоточении внимания. Характерны болевые симптомы, такие, как головные боли (чаще головные боли напряжения), боли в животе и сердце, не обусловленные какими-либо органными и сосудистыми нарушениями, боли в мышцах; вегетативные нарушения (тахикардия, чувство нехватки воздуха, частые вздохи, повышенная потливость); эмоциональные нарушения (чувство внутреннего напряжения, повышенная тревожность, частая смена настроения (эмоциональная лабильность), быстрая психическая истощаемость, страхи); широкий спектр мотивационных расстройств, захватывающий как базовые мотивации (снижение аппетита, снижение либидо, нарушения сна), так и высшие мотивации (стремление к самосовершенствованию, карьерный рост и т. д.).
Диагностика астенического синдрома требует тщательного соматического, неврологического, параклинического и психологического обследований, поскольку лечение астенического синдрома напрямую зависит от факторов, проводящих к его возникновению.
Лечение должно быть в первую очередь направлено на устранение расстройств, обусловленных лежащим в основе астении патологическим состоянием; во вторую – на устранение самих астенических симптомов; в третью – на расстройства, обусловленные реакцией личности на болезнь.
При астенических состояниях любой этиологии генеза лечение должно включать и комплекс психогигиенических мероприятий, таких, как оптимизация режима труда и отдыха, дозированные физические нагрузки, оптимизация пищевого рациона (увеличение удельного веса продуктов – источников белка (мяса, сои, бобовых), продуктов, богатых углеводами, витаминами группы В (яиц, печени) и триптофаном (хлеба грубого помола, сыра, бананов, мяса индейки), введение продуктов питания с выраженными витаминными свойствами (плодов шиповника, черной смородины, цитрусовых, яблок, киви, облепихи, черноплодной рябины, земляники, разнообразных овощных салатов, фруктовых соков). Фармакотерапия астенического синдрома допускает назначение адаптогенов (женьшеня, аралии, лимонника, элеутерококка, заманихи, пантокрина), однако эти препараты противопоказаны лицам с предрасположенностью к новообразованиям, а также девочкам до пубертатного возраста, в виду возможного преждевременного полового созревания. Традиционно используются препараты, содержащие высокие дозы витаминов группы В (нейромультивит, мильгамма композитум); ноотропные препараты (пирацетам и его аналоги), однако по некоторым данным последние могут спровоцировать судороги у лиц, имеющих тенденцию к пароксизмальности на ЭЭГ, а также усиление симптомов раздражительной слабости у пациентов с гиперстенической формой АНС.
Одним из эффективных и безопасных препаратов для лечения астенических и астено-депрессивных состояний различного генеза, в том числе у детей с 10-и лет, является деанола ацеглумат (Нооклерин®). Это ноотропный препарат, близкий по химической структуре к естественным метаболитам головного мозга (ГАМК, глутаминовая кислота), оказывает положительное терапевтическое действие на астенические (вялость, слабость, истощаемость, рассеянность, забывчивость) и адинамические расстройства, повышая активность поведения в целом и улучшая общий тонус и настроение. Нооклерин вызывает быструю редукцию астенических нарушений, при этом он лишен отрицательных свойств психостимуляторов и обладает позитивным влиянием на психофизиологические показатели когнитивной деятельности пациентов, свойственным ноотропным препаратам.
Эффективным профилактическим и лечебным средством при различных заболеваниях, причина или следствие которых – астенические состояния, является левокарнитин (Элькар®). Этот препарат разрешен к применению даже у новорожденных, удобен и безопасен в применении, и имеет хорошие фармакокинетические показатели, благодаря которым его эффекты проявляются быстро.
Вопиющую безграмотность родителей, как в вопросах здоровья, так и в сфере воспитания наглядно показывает следующий пример.
На приеме мать с 11-летним сыном, который, с ее слов, ленится учиться и врет по поводу своей успеваемости, всячески скрывая плохие отметки. Потенциальный двоечник, прогульщик, врун, который вырастет никем, а то и совершит поступки, находящиеся в компетенции специальных органов? Но в начальной школе учился на четверки-пятерки, причем пятерки составляли большинство. Что же изменилось? Класс тот же самый, взаимоотношения в коллективе хорошие, у мальчика много друзей, да и появившиеся вместо одной учительницы разные учителя тоже «далеко не звери». Прояснить ситуацию удалось во время первой же консультации. Беременность матери протекала с токсикозом, роды тяжелые, имела место асфиксия плода. Мальчик резко астенизирован, физическое развитие (рост, вес) на 8–9 лет, внимание нарушено в рамках астенизации, объем памяти снижен, логическое мышление существенно нарушено (не справляется с тестами для первоклассников), а вот объем понятий и знаний снижен незначительно, хотя, чтобы ребенок вспомнил то, чему его учили, требуется время и наводящие вопросы. Очевидно, мать ребенка была готова к проблемам в учебе еще в первом классе, поэтому с первого дня все домашние задания мальчик делал под контролем, а возможно, и с помощью матери. В пятом классе на фоне усложняющейся программы и начавшегося снижения успеваемости мать решила повысить отметки сына следующим образом: все домашние задания мальчик от корки до корки делал под контролем матери сначала в черновике и только затем вечером переписывал все в чистовик. Когда мальчик, вконец измученный приготовлением чернового варианта домашних заданий, забыл или не захотел переписывать работу в чистовик, а потом не собрал портфель с учебниками и тетрадками, приготовленными на следующий день, – его наказали следующим образом. «Сынок, – сказал отчим, – мы тебя уже предупреждали по поводу уроков, иди в туалет (как я потом выяснил, чтобы не обмочился во время экзекуции), затем ложись на диван и спусти штаны». Потом отчим, не позволявший матери самой наказывать сына, аккуратно укрывал подушкой спину (чтобы не повредить важные органы), после чего несколько раз бил мальчика ремнем. Также поступали родители, когда выявляли факт сокрытия плохих отметок. При этом мать уверяла меня, что отчим, в отличие от отца, которого она выгнала из-за супружеской измены, очень любит мальчика, а они оба (родители) просто хотят, чтобы сын вырос умным человеком.
Комментарии, как говорится, излишни. Трудность профессии врача-психотерапевта, как и психолога, заключается, на мой взгляд, не в общении с психически больными пациентами, и даже не в использовании уникальных психотерапевтических техник, требующих огромных затрат энергии, – наиболее сложны именно такие случаи, когда в ходе одной консультации (а большинство родителей, к сожалению, воспринимают визит к психотерапевту именно как консультацию, а не процесс) надо попытаться сделать все, чтобы провести так называемый рефрейминг (переформирование) запроса пациента (в данном случае родителей пациента). Сделать это крайне трудно, а порой, увы, и невозможно. В полноценном же процессе психотерапии даже такой вопиющий случай имел бы перспективы, если бы удалось под предлогом лечения «лени» и «нарушений поведения» постепенно выйти на полноценную семейную реконструкцию.