Валерий Новоселов
Почему мы стареем. Научные знания о том, как наш организм стареет, почему это происходит и каковы современные способы замедлить этот процесс
О старости и о понятии «здоровье в старости»
Выдающийся патологоанатом современности Ипполит Васильевич Давыдовский (1887–1968) писал: «Старость – это жизнь в настоящем с большим грузом прошлого». По определению Владимира Даля, «старик есть просто старый человек, проживший уже за полвека», и здесь нет оценок дряхлости, как это есть в современном языке. Клиническое сообщество уже определилось, что старость – это «синдром старческой астении», «дряхлости» или «хрупкости», который сегодня включен в «Международную классификацию болезней» под кодом R54. Таким образом, когда диагностирован данный гериатрический синдром, это и есть, с клинической точки зрения врача, старость, и диагностика этого синдрома имеет значение, наполненное практическим смыслом: этот человек – пациент с конкретной клинической картиной. Смысл, который я вижу в термине «старость», – это последний период в жизни человека, который уже не может работать, и, наоборот, он имеет потребность в постоянной помощи – близких и общества.
Одним из интересных способов определения начала старости является исходная точка, не сколько человек прожил, это наиболее широко распространенный метод, когда возраст 75–89 лет признан возрастом старости, а сколько человеку предстоит прожить согласно расчетным данным таблиц дожития для данной популяции. Исходя из этого, зная, что россияне живут значительно меньше европейцев, можно полагать, что старость наступает раньше, чем в популяциях, которые живут дольше. Согласно этому постулату, нельзя сравнивать старость россиянина и жителя Западной Европы, так как при одном и том же возрасте гражданин России менее жизнеспособный по сравнению с европейцем того же возраста. Есть существенные различия и от региона к региону РФ.
ВОЗ в своем всемирном докладе от 2016 года «Старость и здоровье» отметила, что на сегодня для определения, когда же начнется период индивидуальной старости, нельзя обойтись ни одной из имеющихся возрастных классификаций, так как наблюдается один из интересных аспектов современного общества – широкое многообразие состояний здоровья у пожилых людей, что является отличительной особенностью старости в XXI веке. Часто одетого в молодежную одежду и имеющего спортивную фигуру пожилого человека не отличить от более молодого, интеллектуальные способности, под которыми я лично подразумеваю способность создавать новое знание, у старых людей так же часто бывают на уровне или даже выше, чем у молодежи.
Возможно, в будущем для определения начала индивидуальной старости будут использованы методы, которые используются в экспериментальной геронтологии (батареи тестов биологического возраста, далее БВ) или методы клинической геронтологии (различные гериатрические шкалы). В связи с тем, что существует около 70–80 гериатрических синдромов (синдромов клинической старости), у методов объективизации симптоматики старости хорошие перспективы в данном направлении.
Г. Гессе написал о старости, что это ступень нашей жизни, имеющая, как и любая другая её ступень, своё собственное лицо, собственную атмосферу, собственные радости и горести.
Населению России самых старших возрастных групп не нужны никакие пространные обсуждения, например, является ли само старение болезнью или не является, и все шоу, которое устроили младореформаторы вокруг этого вопроса, им нужно повышение качества их жизни, а для этого требуется геронтоориентированная перестройка здравоохранения. Несмотря на то что система нашего здравоохранения, которое раньше ассоциировалось с именем наркома Н. А. Семашко, находится сама в стадии реформирования, про данное направление не стоит забывать. Возможно, это будет хороший гамбит в игре, которая развернется на планете к 2050 году, когда население 65+ на планете достигнет 2 млрд человек. Практическое значение данного упреждающего шага может принести максимальные выгоды быстро стареющему обществу. При этом прагматизм этого шага для обеих заинтересованных сторон – и для государства, и для отдельного человека.
Сегодня очень модно течение, которое говорит слушателям, что этого состояния можно и нужно избежать. Мое мнение полностью обратное – скорее всего, наш современник доживет до этого периода своей жизни, т. е. она, старость, будет непременно. Поэтому нужно не прятать голову в песок, а точно понимать, что она будет, и каким будет этот период вашей жизни, во многом зависит от вас самих.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1946 году определила понятие здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не просто отсутствие болезни», и с тех пор это определение не пересматривалось. Именно это определение, несмотря на то что в нем есть несоответствия, а также почти у каждого хорошего врача (хороший врач всегда философ) есть свое определение понятия «здоровье», устраивает клиническое сообщество, так как оно дает направление развития системе здравоохранения.
Все видели старых людей, разве то, что вы видите, можно назвать здоровьем? Или это не здоровье, или это здоровье, но характерное для старости? Давайте разберемся, понятие «старость» имеет, по моему мнению, пять основных характерных и прагматически значимых признаков для общественного здоровья:
• понятие «старость» плохо сочетается с принятым ВОЗ определением понятия «здоровье»;
• старость чаще клинически коморбидна (несет в себе множество болезней);
• старость включает до 80 гериатрических синдромов (синдромов старости);
• старость – это всегда функционально ограниченное состояние;
• на начало написания книги не существовало отдельной группы для патологии старости в международной классификации болезней (МКБ).
Обратите внимание, в каждом из пунктов упоминаются заболевания и синдромы старости. Так как же отделить здоровую старость от нездоровой, как наполнить содержанием данный термин «здоровье в старости»? Или это невозможно и прав Обри ди Грей, говорящий, нет болезней старости и это просто старение?
Вот мнение гериатрической медицины КНР (2013), где проблема роста населения старших возрастных групп в силу определенных исторических решений прошлого стоит особенно остро. Вот как выглядит здоровый старый человек, по мнению китайских врачей-гериатров[3]:
• основные органы не имеют нарушений функций, связанных со старением, у пациента нет серьезной болезни, его факторы риска находятся под контролем и считаются удовлетворительными для соответствующей возрастной группы, иммунитет достаточен;
• нормальная или почти нормальная когнитивная функция, хорошая адаптация к окружающей среде, человек оптимистичен и активен, он удовлетворен жизнью, и у него положительная самооценка;
• он социально адаптирован, активно участвует в семейных и общественных мероприятиях;
• ведет самодостаточный или почти самодостаточный образ повседневной жизни;
• человек имеет нормальное питание, имеет соответствующий вес тела, у него нет вредных привычек, и он ведет правильный образ жизни.
Хотя я не совсем согласен с китайскими коллегами. Надо учесть, что это другой менталитет, другое медицинское мышление, другие люди и социум. Вероятно, для такой большой страны (около 10 млн кв. км) с таким большим населением (1,4 млрд человек) именно их определение является лучшим. А нам нужно учиться давать свои определения для своих потребностей и особенностей.
Наиболее подробный ответ на заданный вопрос дан во всемирном докладе ВОЗ «Старость и здоровье» в 2016 году[4].
Я бы разделил условно старость на «успешную» и старость, требующую вмешательства гериатра, исходя из прагматизма моей деятельности. Подробный описательный характер китайских гериатров хорош, но определение должно улавливать самую суть для нашего все-таки прозападного менталитета. Итак, если пожилому или старому человеку не нужен гериатр, это здоровая старость, как только появляется один из гериатрических синдромов и человек начинает нуждаться в помощи, то это уже «состояние нездоровья в старости».
Вот позиция, высказанная одним из моральных лидеров борьбы со старением Обри ди Греем в одном из интервью в 2018 году, опубликованная в интернет-пространстве: «Люди просто не должны использовать слово «болезнь» для возрастных заболеваний. Дело в том, что если медицинская проблема связана с возрастом, то она является частью старения, поскольку она в основном затрагивает людей, которые родились давным-давно. Поэтому не нужно описывать такую проблему с использованием терминологии, заставляющей людей думать, что она чем-то похожа на инфекцию. Люди часто говорят, что я заявляю, будто старение – это болезнь. Совершенно неправильно. Я говорю прямо противоположное. Понятие «болезнь» не должно быть расширено, чтобы включить в себя старение. Наоборот, это понятие следует сузить и исключить из него все так называемые болезни старости (почему старение – это болезнь, а человек – такой же механизм, как автомобиль или самолет, только чуть-чуть сложнее устроенный)».
На мой взгляд, эта мысль – очередная непродуктивная игра с терминологией. С возрастом наблюдается рост возрастзависимых заболеваний, которые оказывают значительное влияние на индивидуальную жизнеспособность человека. Тем не менее было бы неправильным считать, что наличие того или иного заболевания в пожилом возрасте означает, что человек больше не здоров. Сегодня пожилой человек довольно часто, несмотря на наличие одного или нескольких заболеваний, сохраняет достаточную функциональную способность и ведет благополучную жизнь.
Старость сегодня характеризуется большим разнообразием. ЗДОРОВЬЕ В СТАРОСТИ – состояние функционального, психического и психологического благополучия, позволяющее человеку даже на фоне возрастзависимых заболеваний быть социально адаптированным и не нуждаться в помощи.
Если же есть необходимость в гериатрической помощи – это состояние нездоровой старости.
Продолжительность жизни человека в мире и России
Для получения данных о продолжительности жизни (далее ПЖ) используется перепись населения, это наиболее известный нам источник информации. При этом перепись не может заменить текущий учет движения населения. Без текущей демографической статистики и выборочных обследований нельзя не только строить демографические прогнозы, но даже интерпретировать выявленные переписью изменения в возрастном составе населения.
Сегодня многие европейские страны прекратили проводить переписи населения, так, например, в Голландии последняя перепись прошла в 1971 году, а в Германии в 1987 году. Одновременно существуют страны, где демографическая статистика строится только на переписях населения. В таких случаях в переписи обычно включаются дополнительные вопросы о недавно умерших родственниках и родившихся детях. Такой была перепись в Китае в 1982 году, которая позволила рассчитать таблицы смертности населения.
Геронтологи знают, что продолжительность жизни в РФ, изучаемая в течении 30–40 лет, не показывала никаких принципиальных изменений, тогда как наши соседи по Европе ушли далеко вперед. В 2009 году был превышен предыдущий максимум 1989 года по ПЖ для женщин, а в 2012 году максимум 1987 года для обоих полов.
Хотя чиновник уже отчитался об успехах 2017 года (показатель ожидаемой ПЖ, далее ОПЖ, выросла почти на год), стоит сказать, что пока говорить о больших достижениях преждевременно. ОПЖ в РФ находится на крайне низком уровне.
Системные причины того, что россияне долго не живут, на мой взгляд, выглядят таким образом:
• наша популяция в дистрессе, мы «воюем» не только друг с другом, но и с собой;
• наш менталитет, когда к врачам обращаются только в случае, когда уже сделать ничего нельзя (особенно это касается мужчин);
• чиновники, вернее их количество: у меня такое подозрение, что чем их больше в любой стране, тем меньше живут в ней люди. Если мы не приведем их количество к разумной цифре, например, сократив в десять раз, то административный ресурс, каток различных государственных регуляторов и частные интересы чиновничества не дадут россиянам жить долго и дальше;
• все вышесказанное не исключает алкогольную компоненту в общей смертности, необходимость реформирования системы здравоохранения и прочих причин, которых вы сами можете привести еще десяток.
Так что же такое ПЖ вида гомо сапиенс? Если говорить о средней ПЖ (далее СПЖ), то это среднее арифметическое количество лет, прожитых определенной группой людей. Например, у нас есть пять тысяч человек, которые прожили 60 лет, и пять тысяч человек, которые прожили 80 лет, получаем среднее 70 лет. Демографы, занимающиеся ПЖ, такой показатель никогда не используют, так как, чтобы выяснить этот показатель, надо ждать, когда вся эта когорта умрет. Этот показатель можно использовать только для короткоживущих видов, например мышей.
Показатель ПЖ всегда привязан к конкретному историческому периоду и местности. Например, когда я слышу, что в Древнем Египте жили в среднем 22 года, хочется спросить, и как же это посчитали. Если по мумиям, но правильнее было бы сказать, что это ПЖ найденных останков мумифицированных людей, что может не соответствовать ПЖ древних египтян. Например, я не знаю ПЖ в своей семье, так как в семье моего деда шесть погибших от голода детей, и это в селе, которое сегодня вошло в черту Москвы, и ни одного свидетельства не только даты их смерти, но и рождения. И это начало ХХ века, по которому ураганом прошлись войны, голод и революции и, как следствие, массовая гибель беспризорных детей. Здесь я только могу предположить, что цифры ужасающие, а что уж там говорить о древности.
Еще большее удивление у меня вызывают археологи, которые говорят о ПЖ каких-нибудь синантропов. Для современной геронтологии это малоинтересно, так как нас интересует ПЖ современного человека. С чем можно согласиться, что да, детская смертность раньше была колоссальной, смертность в остальных возрастах была, скорее всего, одинаково высокой.
Если мы обратимся к Древней Греции, то увидим, что многие люди, например Пифагор (жил около 80 лет), Цицерон (63 года), Аристотель (62 года), Диоген Синопский (89 лет), Платон (60 лет), Сократ (70 лет), и еще можно привести сотни имен, жили столько же, сколько и современный человек. Что не исключает того, что также были крайне высокая детская смертность и высокая смертность во всех возрастах вплоть до начала ХХ века. При этом голод, войны и эпидемии шли рядом в истории человечества и приводили к резким скачкам в ПЖ людей. Также предполагаю, что процент доживших до старости (в современном ее понимании) последние несколько веков и, возможно, тысячелетий, был приблизительно одинаков.
Нам же интересно узнать, что происходит и будет происходить с живущими сейчас людьми, и на этот вопрос отвечает показатель ожидаемой продолжительности жизни. Термин «ожидаемая продолжительность жизни» означает «средний возраст смерти» или «среднее прожитое время жизни» когорты из таблицы смертности. В основе расчетов ОПЖ лежит математическая модель, которая моделирует процесс вымирания условного поколения. Вместо того чтобы терпеливо дожидаться, пока все представители живущих сегодня поколений умрут, мы можем представить, что рожденные в определенный год дети во всех возрастах на протяжении своей жизни будут умирать с интенсивностью, которую мы наблюдали в соответствующих возрастах в год их рождения. ОПЖ позволяет рассчитать и показатель «потерянных лет жизни».
ОПЖ при рождении мальчика в Италии в 1872 году составляла чуть меньше 30 лет. Однако в возрасте 34 лет его ОПЖ составляла примерно еще столько же. Но только эта остаточная ПЖ относится уже не ко всему мужскому населению, а лишь к дожившей до указанного возраста части. То же самое относится и к нашей популяции мужчин, при рождении ОПЖ мальчика на 2018 год составляет по среднему прогнозу 67,96 года, тогда как у мужчины, дожившего до 60 лет, ОПЖ составляет еще более 16 лет, но это опять относится только в выжившей части мужчин. Интерпретировать значение в 67,96 года для российских мужчин, рожденных в 2018 году, как среднюю продолжительность предстоящей жизни для этого поколения, можно лишь при исполнении важнейшего условия, что все возрастные коэффициенты смертности не изменятся после 2018 года. А этого не бывает, как правило, тут надо обрадовать моих читателей, будущие поколения живут дольше, чем предыдущие. Хотя бывают и исключения, например, ОПЖ в Америке последние два года незначительно падает. И это первое падение после эпидемии «испанки», пандемии гриппа, которая унесла около 50 миллионов жизней на нашей планете лишь за полтора года ровно век назад.
К 2040 году Испания может догнать и обогнать Японию по ПЖ. Также в десятку стран с максимальной продолжительностью жизни могут войти и войдут Швейцария, Португалия, Италия, Израиль, Франция, Люксембург, Австралия и Сингапур. «В сравнении с 2016 годом США упадут в рейтинге с 43-го на 64-е место, а Китай поднимется с 68-го на 39-е место с продолжительностью жизни в 81,9 года», – говорится в статье в Lancet.
ПЖ женщин всегда выше, чем у мужчин – это один из ключевых биологических законов (это относится не только к человеку, но и к большинству видов на планете). В России разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин очень большой и составляет до 17 %, тогда как в развитых странах он около 7 %.
Сегодня шанс дожить до 110 лет у женщины составляет 2 на 100 000 человек, тогда как у мужчины он в 10 раз меньше[5]. Набор данных IDL включает только 9 человек, которые прожили дольше 115 лет, поэтому это единичные данные. Однако эти 9 данных хорошо согласуются с нашим заключением, что человеческая жизнь не ограничена, но коротка, пишут авторы.
По мнению Роберта Янга, которое он высказал мне в письме, такие люди есть и в нашей стране: «У GRG было несколько человек, родившихся в России, которые мигрировали в США в молодом возрасте и которые дожили до 110+ (в возрасте от 111 лет). Исследования показывают, что во многих западных странах приблизительно 1 человек в возрасте 110 лет и старше на 5 миллионов человек. Даже если бы в России эта представленность была бы вдвое меньше, мы должны ожидать, что в России сейчас около 15 человек 110+. Я предполагаю, что, если бы Россия начала систематические попытки утвердить суперцентарные возраста в вероятном диапазоне (особенно 110–113), это стало бы реальностью.
Обратите внимание, что у США когда-то была значительная проблема с данными о крайнем возрасте, но большая часть этого быстро исчезает из-за требования 1933 года о регистрации всех рождений. Валидация возраста связана с систематизацией. Когда система работает на 100 %-м охвате в течение 100 лет подряд, набор данных становится намного надежнее (хотя требуется фильтрация)».
Как видите, даже прогноз по дожитию до 110 лет отличается на порядки. Что же говорить, когда рассуждают о причинах такого сверхдолголетия…
Интересен вопрос, есть ли в ПЖ человека какой-то естественный предел, барьер или лимит. В 2018 году итальянские ученые во главе с Элизабеттой Барби из Римского университета «La Sapienza» опубликовали свои данные на эту тему. Они исследовали смертность итальянских долгожителей, родившихся между 1896 и 1910 годами за период с 2009 по 2015 год (всего 3836 задокументированных случаев). Ученые показали уменьшение вероятности смертности в данном маргинальном возрасте.
Сотрудники исследовательского центра NORC при Чикагском университете в 2017 году также опубликовали результаты своего исследования по американским сверхдолгожителям. Они работали с US Social Security Death Index. Их выводы точно противоположные: смертность в этом преклонном возрасте отнюдь не уменьшается[6].
Почему же так много внимания уделяется вопросу «есть ли плато на кривой Гомпертца в возрастах старше 105 лет или нет». Ряд ученых полагает, что если шансы на смерть не увеличиваются в этой группе, т. е. некое плато существует, предела в ПЖ не существует, и им можно оперировать. Но скорее всего, в исходных данных есть неточности в записях о рождении, речь все-таки о рубеже XIX–XX веков, что могло привести к неточностям. Кроме того, в этой возрастной группе 110+ или 115+ данных становится все меньше и меньше, чтобы можно было оценить достоверность изменений вероятности смертности.
Конечно, в мире в последние десятилетия произошли несомненные достижения в снижении смертности, наибольшие успехи в борьбе с неинфекционными заболеваниями, прежде всего сердечно-сосудистыми. Снижение смертности во второй половине XX века стало «краеугольным камнем в истории медицины», и кардиоваскулярная терапия тут сыграла важнейшую роль. Наша страна здесь пока сильно отстает, но русские, как известно, долго запрягают, но быстро ездят. Дополнительная сложность еще и в том, что наша страна колоссальна по размерам и имеет крайнее разнообразие условий жизни людей.
В Певеке на Чукотке в общежитии гидрометеослужбы в августе 2018 года я познакомился с Григорием Каургиным, работником метеостанции с острова Врангель. Он просто вошел в 2 часа светлой полярной ночи, когда мы с геологом Мишей Ильиным, прибитые джетлагом, были вжаты в спальники, и сказал: «Давайте знакомиться…» Его мама – чукча, а отец – прибрежный индеец с Аляски. Ему 63 года, он работает в жесточайших климатических условиях долгой полярной ночи и огромного количества белых медведей, проживающих на острове (это роддом для белого мишки). Он многократно подвергался нападению этого страшного хищника, тем не менее выжил. В прошлом он погиб бы, но сегодня, когда есть антибиотики для работы с раневой инфекцией, как и многие другие достижения человека, привело к тому, что он живет столько же, сколько и все люди «на материке». При отсутствии даже намека на климатические и диетические факторы долголетия он полон сил, бодр и очень добродушен. Он не собирается умирать и так же, как и многие люди, спокойно отнесся к вопросу с моей стороны: «Сколько вы предполагаете прожить».
В ХХ веке продолжительность жизни человека выросла в два раза. Важная особенность современности – сегодня большинство людей в развитых странах доживает до возраста старости.
