Валерий Гиндин
Светлый сон аббата Фариа. Очерки интервенционной психологии

Полная версия

Глава II
Интервенционная психотерапия

Психотерапевтическая беседа чаще должна походить на операцию, чем на наложение бальзамической повязки.

С. Консторум

1. Краткая история

С незапамятных времен у всех народов Земли служителями религиозных культов – колдунами, шаманами и их более просвещенными собратьями: жрецами древних храмов мертвых царств Ассирии, Вавилона, Египта тогда, когда существовала еще «храмовая» медицина, – при врачевании применялись приемы, опирающиеся на мифологию древних культур, веру в существование сверхъестественных сил. Именно эти мистические стремления нашли выражение в многоликих и причудливых образах: от невзыскательно простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности – гулкие удары гонга или неистовый ритм бубна, хоровые танцы или бесконечный речитатив молитв, мерцание свечей и блеск церковного убранства… Результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью стояло внушение, развивающееся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния.

Иногда использовались и приемы, получившие в ХХ веке название «вооруженного внушения» – hypnose armee.

Классификация методов интервенционной психотерапии достаточно условна. Ряд определений являются синонимами, но имеющими права на существование.

Интервенционная психотерапия входит составной частью в большую группу директивных методов.

Директивная психотерапия (от лат. – directio – управлять, направлять) включает все формы психотерапии, для которых характерны принятие психотерапевтом роли организатора и руководителя психотерапевтического процесса, возложение им на себя ответственности за достижения психотерапевтических целей и дидактичность. Сюда относятся поведенческая психотерапия, суггестивная психотерапия, позитивная психотерапия (59. с. 175).

Близко к директивной психотерапии стоят методы манипулятивных стратегий. Манипуляция (от фр. manipulation – действие рукой или руками, переносное значение – проделка, махинация). К ним, автор этого определения Ю. В. Валентик (14, с. 309–310) относит ортодоксальную и классическую гипнопсихотерапию.

В узком смысле интервенционную психотерапию следует понимать как насильственное вмешательство в сознание пациента, когда эффект терапии достигается на фоне снижения аналитических функций или вообще минуя сознание.

Определению понятия интервенционной психотерапии соответствует мысль В. В. Макарова (48, с. 29): «Многие современные методы психотерапии более сходны с лечением в хирургической клинике, чем в терапевтической. Здесь больше действий, чем назначений. Есть подготовка к генеральному вмешательству, само вмешательство, последующее заживление. Сами пациенты участвуют в операции, которая проводится без наркоза. И только специалисты, использующие измененные состояния сознания, облегчают страдания пациентов во время лечения»^[3].

Характерной чертой всех приемов интервенционной психотерапии является индукция транса (фр. – transe – оцепенение). В. Ю. Завьялов (27, с. 190) дает расширенное понятие транса: «Транс – нечто промежуточное между ясным сознанием с полным самоотчетом и ответственностью и сном – безответственным состоянием, помраченным сознанием».

Автор выделяет симптомный транс, возникающий в ответ на стресс, естественный транс, вызываемый обычными для человека условиями его повседневной жизни, и индуцированный транс, вызываемый для лечебных целей врачом («индуктором»).

По способу наведения транса различают три его вида: формальный транс или формальный гипноз; эриксоновский гипноз и трансы; трансовая беседа.

Особый интерес, конечно, представляет формальный транс или формальный гипноз, как наиболее яркое проявление интервенционной психотерапии. При проведении сеанса гипноза от пациента требуется полное подчинение гипнотизеру. И врач, и его пациент ведут себя ожидаемым друг от друга образом: врач – внушительная фигура, все знающая и могущественная; пациент – фигура слабая, нуждающаяся в директивах и ждущая овладения (27, с. 201).

Методы интервенционной психотерапии в большей степени приемлемы для использования различных вариантов суггестий, где внушение реализуется в бодрствующем или трансовом гипнотическом состоянии. Посредством внушения могут быть вызваны различные ощущения, представления, эмоциональные состояния, волевые побуждения изменения сомато-вегетативных функций организма.

Внушение отличается от убеждения прежде всего тем, что информация при нем воспринимается без должной критической обработки. По образному выражению В. М. Бехтерева, внушение, в отличие от убеждения, входит в сознание человека не с «парадного хода, а как бы с заднего крыльца, минуя „сторожа“ – критику» (38, с. 36). А. М. Свядощ (1982) считает, что внушение – это подача информации, воспринимаемой без критической оценки и оказывающей соответствующее влияние на течение нервно-психических процессов.

Внушение может быть прямым, косвенным, опосредованным, потенцированным.

^{Месмерический магнетизм демонстрируется в салонах Парижа в начале XIX века.}

2. Прямое внушение

Внушение, реализуемое непосредственно через слово, речь психотерапевта при недвусмысленном указании на его намерение. Различают явное прямое внушение, во время которого психотерапевт точно и ясно указывает на то, чего он хочет добиться или что должно появиться, и закамуфлированное прямое внушение, при котором пациенту предлагается нечто, частично исходящее от него самого (50, с. 36). Прямое словесное внушение может быть либо простым и коротким (выраженное в форме приказа: «Спать! Отдыхать!» и т. п.), либо более или менее сложным и логически обоснованным (мотивированное внушение К. И. Платонова).

Шоковым погружением в гипноз пользовались Ж. М. Шарко, В. М. Бехтерев, К. И. Платонов (внезапное прямое внушение), Н. В. Зеневич и С. С. Либих (1965), А. М. Свядощ (1982). Шоковое внушение у подростков использовал А. И. Захаров (1977). К вариантам психотерапевтической интервенции по праву может быть отнесена и сверхкороткая терапия (49, с. 39), длящаяся минуты и часы, направленная на разрешение актуальных, изолированных проблем и конфликтов.

Особняком в ряду интервенционных методов психотерапии стоит эмоционально-стрессовая психотерапия по В. Е. Рожнову.

Здесь используется не только интервенция. Этот метод должен пониматься более широко, как направление гуманистической психотерапии, использующей в лечебных целях общение с природой, искусством. «Терапия творческим самовыражением» – так называет свой метод профессор М. Е. Бурно. Основная цель этого метода – вызвать в душе пациента внешне тихое, но светлое и стойкое длительное целебное эмоционально-стрессовое напряжение (12, с. 194–196).

Воздействие на эмоциональную сферу больного и использование ее в психотерапевтическом процессе относится к глубокой древности и описывается в трудах Гиппократа, Авиценны и др. Умение вызвать у больного смех, поднять настроение рассматривалось, как мощный лечебный фактор.

Эмоциональная психотерапия берет свое начало с конца 80-х годов XIX века, с работ Дежерина, обратившего внимание на то, что «в нравственной области никакая идея не воспринимается холодным путем», т. е. без эмотивной опоры, которая и делает ее вполне убедительной (89, с. 982–984). Одним из теоретических оснований концепции эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова явилась теория Г. Селье о стрессе и генерализованном, адаптационном синдроме, как универсальной форме ответа организма на различные по своему характеру раздражители. Г. Селье отметил, что «стресса не следует избегать», «полная свобода от стресса означает смерть, и нет ничего лучше долгой жизни в радостном стрессе».

Принцип эмоционально-стрессовой психотерапии В. Е. Рожнова состоит в дифференцированном формировании целебного эмоционального стресса, целебной взволнованности, т. е. в стрессовом раскрепощении, подъеме душевно-телесных, защитно-адаптационных сил пациента. Эмоционально-стрессовое психотерапевтическое воздействие может благотворно присоединяться к иным способам психотерапевтического воздействия – суггестивному (в том числе и гипносуггестивному), рациональному, коллективному, аналитико-катарсическому, но оно нередко, как и указанные методы, может использоваться самостоятельно.

3. Косвенное внушение

Синонимами косвенной психотерапии являются: чрезпредметное внушение (Бехтерев В. М., 1911) – внушение через предметы путем связывания внушения со значением какого-либо предмета (50, с. 37), опосредование, потенцирование, плацеботерапия, протрептика.

Основу медицины, какого бы прогресса она ни достигала, всегда составляли нож, трава и слово. Необычайную силу слова, особенно если оно опосредовано каким-либо лекарством, ритуалом, необычайностью обстановки, знали и учитывали в своей практике все выдающиеся врачи.

Парацельс говорил: «Надобно вам знать, что воздействие волей – немалая статья во врачевании».

В истории психотерапии особое место занимали попытки перенести устрашающие и причиняющие боль воздействия из психиатрии, оставшиеся от XVIII века, в психотерапию неврозов. Еще в 1891 году доктор Paris во Франции публикует статью «Аффективный удар в психической медицине». Он пишет, что имеется уже достаточное количество случаев излечения душевнобольных вследствие значительного и внезапного физического страдания (перелом костей, роды и т. п.). Приводит и свои подобные случаи, объясняя улучшение «аффективным ударом» (12, с. 195).

Особенно усердствовали психиатры и психотерапевты в эпоху Первой мировой войны. Чего они только не делали! Невротиков и контуженных обливали холодной водой, подвергали их действию электротока, вводили большие дозы апоморфина и т. д. К применению таких методов были отчасти склонны Бабинский и Кречмер, рекомендовавшие в отдельных случаях применять фарадический ток, причиняющий болевое раздражение в целях «дисциплинирования больного» и повышения его готовности выздороветь (42, с. 208–210). Е. Кречмер применял термин протрептика (с греч. – protrepe – заставлять, принуждать. В. Г.), имея в виду метод острого и сильного воздействия на личность в гипобулическом состоянии, характеризующемся снижением воли, и считал его показанным, главным образом, в целях устранения массивных двигательных нарушений у примитивных и истерических личностей.

Можно понять врачей того времени. Еще не наступила эра психофармакологии, а больным требовалось лечение. Вот и проводилась терапия по принципу ut aliquid fiat (чтобы хоть что-нибудь сделать). Механизм вооруженного внушения наиболее наглядно проявляется в методе «маска». Впервые об использовании этого метода упоминается в лекции выдающегося психоневролога Флексиге (1924 г.). Девушке, вообразившей, что у нее стеклянный зад, была наложена эфирная маска, и над ее головой разбивался стеклянный сосуд. После соответствующей суггестии девушка свободно села на предложенный стул, чего она не могла сделать в течение длительного периода (59, с. 323–327).

В 1958 г. Я. Л. Шрайбер предложил метод «маска» для лечения истерических моносимптомов, отличающийся от приема Флексига тем, что вместо эфира маска пропитывалась индифферентным ароматическим веществом с последующей императивной суггестией об исчезновении патологических симптомов (64, с. 353).

Способов вооруженного внушения достаточно много. При постконтузионном истерическом сурдомутизме с успехом проводилось сочетание психотерапии с введением внутривенно глюкозы и сульфата магния, чем достигалось ощущение прилива жара к голове, проводилась фарадизация шеи, глотки, окружности рта с бужированием гортани и люмбальной пункцией.

Метод «интенсивного перевоспитания» по Венсану также относится к методам вооруженного внушения. Он в 1916 г. во Франции купировал истерические симптомы внушением в сочетании с болевой дозой электротока.

В том же году Кауфман в Германии применил методику «внезапное нападение врасплох» для лечения истерических параличей, где внушение сочеталось с ударом током и командой «встать!».

Керер начинал лечение с выполнения активных движений под команду. Этот вид терапии он назвал методом «насильственных упражнений» и только иногда применял ток (67, с. 187).

А. М. Свядощ вызывал эмоциональный шок наложением эфирной маски у больных с истерическими симптомами военного времени. В 1943 г. в военно-полевых условиях он добивался этим методом возникновения реакции страха, сопровождавшейся сильным психомоторным возбуждением. При лечение истерического мутизма, амавроза, ступора, параличей он добивался эффекта в 100% случаев.

Он же в 1943 г. разработал т. н. «кальциевый удар». При этом методе 10%-ный раствор хлорида кальция в количестве 15–20 мл быстро вводился в вену, вызывая резко выраженную вегетативную реакцию, на фоне которой истерические моносимптомы после императива «встать!», «говорить!» исчезали в 88% случаев.

Говоря о косвенной психотерапии, непременно нужно осветить и вопросы плацеботерапии, поскольку это универсальный интервенционный метод психотерапии, используемый во всех отраслях клинической медицины.

4. Плацеботерапия

Если обман помогает больному, то это уже не жалкая ложь, а отличное лекарство.

С. Цвейг

Когда известный терапевт XIX века М. Я. Мудров лечил своих пациентов «специальными» порошками: золотыми, серебряными и простыми (по цвету бумаги, в которую они были завернуты), задумывался ли он над тем, что обычный мел, находящийся в этих порошках и творящий чудо исцеления даже тяжелых заболеваний, положит начало целому разделу психотерапии – плацеботерапии? Он прозорливо писал: «Есть душевные лекарства, кои врачуют тело, они исчерпываются из науки мудрости, чаще из психологии. Сим искусством печального можно утешить, сердитого умягчить, нетерпеливого успокоить, бешеного остановить, дерзкого испугать, робкого сделать смелым, скрытного – откровенным, отчаянного – благонадежным. Сим искусством сообщается больным та твердость духа, которая побеждает телесные болезни, тоску, метание и которая самые болезни тогда покоряет воле больного… Восхищение, радость, уверенность больного тогда полезнее самого лекарства» (38, с. 38).

Когда Гален восклицал: «Народ жаждет лекарств!», то речь шла не просто о каких-то лекарствах, а о лекарствах, которые, по убеждению больного, принесут ему пользу.

Как не восхититься высказыванием российского историка В. Ключевского, писавшего: «У хорошего доктора лекарство не в аптеке, а в его собственной голове».

Я убедился в этом, когда после окончания мединститута работал в сельской больнице участковым терапевтом.

Однажды ко мне на прием пришла еще довольно крепкая старушка. Осмотрев ее и не найдя никакой серьезной патологии, кроме возрастной, я выписал ей несколько рецептов общеупотребительного назначения: капли Зеленина, йодистые препараты, что-то еще симптоматическое (это был 1960 г.). Через несколько дней приходит она снова сердитая и говорит: «Что же ты, товарищ врач, прописал мне такие дешевые лекарства, они мне не помогают. Вот был здесь до тебя фелшер Иван Федотович, так он мне выписывал лекарств на половину моей пенсии. Вот это были настоящие лекарства. Принимаю их, и сразу легче становится…» Я, конечно, уже тогда знал эффект плацебо.

Профессор-фармаколог Н. П. Говоров говорил на лекции: «Добавляйте, коллеги, в микстуры и порошочки хининчика, но говорите при этом больному, что это новое лекарство. Вреда не будет, а пользу увидите сами».

Так что же такое плацебо? Буквальный перевод с латинского означает «я нравлюсь». В переносном значении плацебо – «пустышка», характеризует, с одной стороны, только лишь лекарственную форму, с другой – отсутствие какого-либо известного действующего агента. Эрнест Росси определил плацебо, как процедуру «обращения к естественным механизмам восстановления в отношении психики/тела». Доля плацебо занимает 55% терапевтического эффекта любого лечения (27, с. 6–9).

Составляющей плацебо-эффектов являются процессы научения (условно рефлекторные механизмы и моделирование).

Наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству с врачом.

Результаты плацеботерапии решающим образом зависят от личности врача, его авторитета и профессионализма.

^{Лекция Шарко о гипнозе с демонстрацией сеанса на больной, страдающей истерией}

На выраженность плацебо-эффекта влияет множество самых различных факторов: степень новизны препарата, его доступность, упаковка, реклама, отношение пациента к врачу, репутация лекарства у других больных.

Л. Шапиро утверждает, что плацебоэффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии» (89, с. 491–493).

Одним из методов плацеботерапии в конце ХХ века явилось применение т. н. «биологически активных добавок». Разработчик этой концепции профессор В. В. Макаров (48, с. 24, 257), правда, оговаривается, что, если плацебо только опосредует психотерапевтическое воздействие, то биологически активные добавки и психотерапия по сути дела потенциируют действие друг друга.

Механизмы действия плацебо могут быть объяснены с точки зрения верификационной концепции внушения, предложенной А. М. Свядощем (1982).

Согласно этой концепции во внушении помимо смыслового (семантического) компонента выделяется компонент верификации информации. Достоверность и значимость вводимой информации верифицируется путем их автоматической, неосознанной оценки. Согласно этой концепции особенность внушения кроется в том, что при нем помимо основной (семантической) информации, определяющей содержание внушения, вводится еще и добавочная, верифицирующая информация, повышающая достоверность основной. Ложная верификация информации лежит в основе всех видов косвенного внушения, благодаря чему больной приписывает терапевтическую активность веществу, которое в действительности ею не обладает.

Верификация информации затруднена, в связи с чем внушаемость повышается при неожиданном сообщении, а также в тех случаях, когда недостаточно развиты критические способности, астения, суженное сознание, гипнотическое состояние (50, с. 30, 89, с. 99).

Конечно, немаловажную роль в реализации плацебоэффектов играет личность терапевта. В. Ю. Завьялов пишет (27, с.106), что сам врач в лечебном процессе играет роль плацебо-«пустышки». Но быть «пустым» – значит, быть без предрассудков, без заранее приготовленных мнений, слов утешения и прочих банальностей. Быть «пустым» – это давать возможность пациенту овладеть собственной силой исцеления, а не тратить время на поиски силы со стороны.

Описывая приемы и методы интервенционной психотерапии, нельзя не остановиться на деятельности психотерапевта А. М. Кашпировского.