В. Н. Самойленко
Заболевания почек. Современный взгляд на лечение и профилактику
Глава 2
Заболевания почек
Пиелонефрит
Это самое распространенное воспалительное заболевание почек. Оно встречается в среднем у каждого десятого человека и по распространенности занимает второе место после инфекционных воспалений дыхательных путей и легких.
Пиелонефрит – гнойное воспаление инфекционной природы, которое возникает в промежуточной ткани самой почки и ее главных вместилищ – чашечек и лоханки. А именно здесь помещаются главные рабочие единицы почки – нефроны. Вот почему опасно даже очаговое воспаление ткани. Почка изменяет свою структуру, рубцуется, сморщивается и может окончательно погибнуть. Болезнетворные микробы проникают в почки либо с кровью, либо по мочевым путям. Первопричиной пиелонефрита может стать любой инфекционный очаг в организме: кариозные зубы, гайморит или тонзиллит, воспалительные процессы в органах дыхания, брюшной полости или половой сфере. К примеру, какая-нибудь безобидная бактерия вроде кишечной палочки, которая является обычной обитательницей человеческого кишечника, попав с током крови в выделительную систему, становится опасной. А что уж говорить о других, более агрессивных микробах!
Правда, для развития воспалительного процесса одного попадания микробов в почечную ткань еще недостаточно. Сказываются дефицит витаминов, переохлаждение, переутомление, стрессы. Нередко болезни предшествуют острые респираторные вирусные инфекции. Токсины, выделяемые вирусами, пробивают защитные барьеры организма и провоцируют развитие болезни.
Более всего способствует возникновению пиелонефрита все, что вызывает задержку оттока мочи. Это могут быть врожденные дефекты строения почек и мочеточников, образование в них и мочевом пузыре камней, аденома предстательной железы у мужчин. Не случайно так тесно связаны между собой пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Воспалительный процесс стимулирует образование камней, а камни, задерживая отток мочи, поддерживают в лоханках почек воспаление.
Коварство этого заболевания в том, что слишком часто оно протекает почти бессимптомно, тянется месяцами и годами, разрушая почки и постепенно приводя к их функциональной недостаточности. У больного вроде бы все в порядке. Разве что иногда немного ломит поясницу, да порой упорно болит голова. Не настораживают обычно и колебания артериального давления. Многие пытаются сбить его самостоятельно. Картина зачастую до такой степени неясна, что в ней очень сложно разобраться даже опытному специалисту. Поэтому нередки случаи, когда заболевание, уже перешедшее в хроническую форму, выявляют случайно.
Для острого пиелонефрита характерна классическая картина воспалительного процесса: общее тяжелое состояние, с ознобом, высокой температурой, болью в пояснице, частым и болезненным мочеиспусканием.
Заболевание распространено преимущественно среди женщин (90 % случаев). И объясняется это восходящим путем проникновения инфекции, чему благоприятствует короткая женская уретра, располагающаяся вблизи влагалища и прямой кишки. Очень часто первыми симптомами заболевания является расстройство мочеиспускания – типичная картина цистита. Иногда острый пиелонефрит сочетается с воспалением мочевого пузыря. Через сутки-двое температура тела повышается. Появляются боль в поясничной области, озноб, иногда рвота.
Главным источником сведений о болезни является моча. В последние годы появились новые методы диагностики, которые позволяют выявить скрытые и бессимптомные формы пиелонефрита.
Общий анализ мочи позволяет заподозрить ту или иную форму заболевания почек. Если количество лейкоцитов окажется выше нормы (симптом воспалительного процесса), анализ повторяют. Далее делают антибиограмму (посев микробов), позволяющую выявить вид возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам. Чаще всего возбудителями оказываются кишечная палочка, протей, энтерококк, синегнойная палочка и клебсиелла. До последнего времени порогом для диагноза «пиелонефрит» считали титр микробных тел 105 (100 тысяч колоний-образующих единиц в 1 мл). Исследования последних лет подтверждают, что и показатели 103 и 104 могут говорить о начавшемся в почках воспалительном процессе. Антибиограмма и ультразвуковое исследование помогают врачу выбрать тактику лечения. Ведь нужно еще устранить причину, из-за которой задерживается отток мочи.
В том случае, когда больным оказывается мужчина, что бывает достаточно редко, причина острого пиелонефрита чаще всего связана с простатитом, наличием камней в мочевом пузыре или опухолью мочевого пузыря. Поэтому лучше пройти комплексное обследование в урологическом стационаре: ошибок будет меньше, а лечение заболевания будет более успешным.
При появлении крови в моче больным назначают экскреторную урографию. При этом исследовании внутривенно вводят рентгеноконтрастное вещество. На серии рентгенограмм хорошо видны почки, мочевые пути и все патологические изменения в них.
Широко распространено и безопасно ультразвуковое исследование почек. Оно может выявить воспалительный процесс (в том числе гнойный – карбункул и абсцесс), а также наличие в почке камней.
Важное диагностическое значение имеют также эндоскопические (хромоцистоскопия) и инструментальные (эхография, компьютерная рентгенотомография) методы. Для обнаружения гнойного очага в почке информативна статическая нефросцинтиграфия с галлием или мечеными аутолейкоцитами. В сложных диагностических случаях проводят аспирационную биопсию почки под контролем секторального ультразвукового сканирования.
Острые неосложненные формы болезни лечатся в домашних условиях под наблюдением врача. Обычно назначают щадящую диету, обильное питье (2–3 л в сутки), тепло на поясничную область, прием таблетированных уроантисептиков: антибиотиков и нитрофуранов. В большинстве случаев этого достаточно, чтобы при неосложненном течении заболевания выздороветь за 5–7 дней. Если болезнь затягивается, нужно провести повторное исследование крови и мочи, ультразвуковое исследование и сходить к гинекологу. Подчеркнем, что назначить лекарственный препарат может только врач. Не всякий антибиотик хорошо выводится почками и может быть полезен в конкретном случае.
При тяжелом течении острого пиелонефрита с выраженной лихорадкой, интоксикацией, рвотой, потерей большого количества жидкости необходимо перевести больного на стационарное лечение. При угрозе сепсиса необходимы срочная госпитализация и внутривенное введение мощных антибиотиков.
При рецидиве инфекции врач может назначить более сильный антибиотик, увеличить дозы применяемого препарата или изменить способ введения на более эффективный внутривенный.
Хронический пиелонефрит – достаточно серьезное заболевание. Он протекает с чередованием фаз активного, латентного (скрытого) воспаления и ремиссии (спокойного периода). Хронический пиелонефрит чаще всего представляет собой вариант недолеченного острого процесса. В других случаях болезнь с самого начала протекает, ничем себя не проявляя. Обычно такие больные находятся под наблюдением терапевта или уролога, и лишь когда процесс прогрессирует, появляются признаки хронической почечной недостаточности, пациенты попадают к нефрологу.
Обычно хронический процесс проявляется общими симптомами. Ухудшается общее состояние, появляются слабость, недомогание, головная боль, повышается температура, ухудшается аппетит.
Заболевание может протекать скрыто долгие годы (20 % хронического пиелонефрита протекает бессимптомно), лишь иногда проявляя себя. Создается впечатление, что болезнь ушла. Но она продолжает жить в организме и может превратиться в нефросклероз, сморщенную почку. Поэтому, чем раньше начато лечение, тем больше оснований рассчитывать на возможность полного излечения. Вне зависимости от того, является пиелонефрит острым или хроническим, основным методом лечения остается антибактериальная терапия. Обычно лечение антибиотиками проводят только после того, как будет выявлен возбудитель инфекции и определена его чувствительность к антибиотикам. При назначении препарата врач использует только те лекарства, которые не оказывают токсического воздействия на почки. Назначаются антибиотики, которые подавляют, главным образом, грамотрицательную флору. Лечение осуществляется при лабораторном контроле чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Современные эффективные антибиотики фторхино-лонового ряда (ципрофлоксацин, норфлоксацин, лево-флоксацинпефлоксацин), цефалоспорины (цефалексин, цефуроксим, цефеним), полусинтетические пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (аугментин, уназин) обеспечивают хороший лечебный эффект. При их назначении низок риск рецидивов и побочных реакций.
При неосложненной форме пиелонефрита назначают короткий курс лечения, если есть осложнения – продолжительные курсы. Критерии эффективности лечения – исчезновение интоксикации, снижение количества лейкоцитов и бактерий в моче.
В комплексное лечение пиелонефрита включаются также нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, мовалис, вольтарен, ибупрофен и др.), которые препятствуют образованию тромбов в сосудах. Улучшают микроциркуляцию в почках курантил, трентал, венорутон. При тяжелом течении осложненного пиелонефрита, особенно у людей пожилого и старческого возраста, врач может назначить иммунокорригирующие средства, а при хронических инфекциях мочевых путей – пептидные биорегуляторы.
Улучшают почечное кровообращение и препараты терпеновой группы – уролисан, цистенал, олиметин, урофлюкс. Поскольку при почечной недостаточности нарушается нормальная работа печени (почечно-печеночная недостаточность), необходим прием глюкозы, эссенциале, ЛИВ-52.
Кроме того, хороши любые варианты растительных препаратов: фитолизин, медвежьи ушки, мочегонный чай, брусничные листья. Все они обладают антисептическим, противовоспалительным и мочегонным действием. Можно применять также березовые почки, толокнянку, барбарис, хвощ полевой, листья и корни петрушки, зелень укропа. Чем полнее этот сбор трав, тем лучше. С вечера 1 ст. ложку смеси трав заварите стаканом крутого кипятка и оставьте укутанный сосуд до утра. Утром процедите и выпейте за два приема, если уходите на работу, и за три приема, если остаетесь дома.
В аптеках сейчас много различных наборов почечного чая, травяных паст, растворимых пакетиков – пользуйтесь ими. Добрую службу почкам может сослужить хотя бы один стакан в день теплой, без газа, слабощелочной минеральной воды типа Славянской. Хороший эффект дает арбузная терапия.
Обычно курс лечения хронического пиелонефрита длится не менее четырех месяцев. В конце каждого месяца больному повторяют анализ мочи и антибиограмму (посев). Если количество лейкоцитов все еще повышено, препарат меняют. Иногда после первого же месяца лечения анализы вполне благополучны. Но не стоит обольщаться. Это еще не означает, что почки вне опасности. Бросать лечение ни в коем случае нельзя!
При приеме антибиотиков, особенно мощных, так называемого четвертого ряда, вы рискуете получить дисбактериоз кишечника. Поэтому легче предупредить возникновение дисбактериоза, чем потом лечить его. В этом случае поможет кисломолочная диета, которую вы должны соблюдать на протяжении всего курса лечения.
Чтобы восстановить кишечную микрофлору, примерно за неделю до окончания курса лечения необходимо начать прием бифидумбактерина – это высушенная масса живых бифидобактерий. Она нормализует микробный состав кишечника. Сочетание бифидумбактерина с пищевой добавкой «Био-Сорб» (фервитал) способствует лучшему приживанию бактерий и хорошо регулирует стул. «Био-Сорб» добавляют в пищу (суп, кашу, кефир) по 1 ст. ложке 3 раза в день. В сложных случаях врач может назначить противогрибковые препараты.
