В. М. Лебедева
Диабет. Современный взгляд на лечение и профилактику
Глава 3
Типы сахарного диабета
Большинство больных сахарным диабетом страдают так называемым первичным сахарным диабетом, который, как мы уже выяснили, разделяется на два типа – инсулинзависимый сахарный диабет (тип I) и инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II).
Сахарный диабет, который вызван заболеваниями или веществами, поражающими эндокринный аппарат поджелудочной железы или инсулиновые рецепторы, носит название вторичного, или симптоматического. Сахарный диабет, развившийся во время беременности, называют диабетом беременных.
А теперь давайте разберемся, в чем же самое главное различие между диабетом I типа и диабетом II типа.
Инсулиновая резистентность
Сахарный диабет II типа
Люди, страдающие диабетом II типа, то есть наиболее часто встречающейся формой болезни, не являются больными с детства, а становятся ими с годами. Особенно это касается тех, кто ведет малоподвижный образ жизни и имеет лишний вес. Чаще всего данный тип диабета развивается после 40–50 лет.
При диабете II типа собственный инсулин вырабатывается, но вырабатывается «неправильно», то есть организм замедленно и недостаточно реагирует на поступление глюкозы в кровь, и выделяемого инсулина не хватает для усвоения всей поступившей глюкозы. Вторым пусковым механизмом развития болезни является неспособность мышечных и жировых клеток использовать весь выделяемый инсулин. У больных диабетом II типа постепенно развивается нарушение восприятия инсулина рецепторным аппаратом клетки, которое постепенно превращается в инсулиновую резистентность, или нечувствительность клеток к инсулину. Количество инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, со временем уменьшается.
Невосприимчивости к инсулину может способствовать тучность, при которой клетки организма также не могут использовать инсулин должным образом. Одной из причин этого является отсутствие у клеток достаточного числа рецепторов для восприятия инсулина. В этом случае глюкоза не может полностью проникнуть в клетки и накапливается в крови.
Следует подчеркнуть, что для сахарного диабета II типа также характерна наследственная предрасположенность.
Симптомы диабета II типа обычно развиваются в течение длительного времени. Вначале заболевание может проявлять себя только повышенной утомляемостью и некоторым учащением мочеиспускания. Однако на эти симптомы многие, как правило, не обращают внимания.
Выделяют три степени тяжести сахарного диабета II типа. К диабету легкой степени относят те формы заболевания, при которых компенсация обменных нарушений, в частности, нормогликемия, поддерживается одной диетой. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (см. главу «Осложнения СД»).
При диабете средней тяжести нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина). Выражены не инвалидизирующие больного осложнения диабета.
При диабете тяжелого течения необходима коррекция уровня сахара инсулином, для него характерно наличие специфических осложнений, инвалидизирующих больного.
При II типе сахарного диабета настоятельно рекомендуется изменить диету, увеличить интенсивность физических нагрузок и слегка похудеть. Совершенно недостаточно только принимать таблетки. Скорее всего, осложнения, связанные с высоким уровнем сахара в крови, будут развиваться, если вы не выполняете все рекомендации врачей по изменению своего образа жизни.
Для лечения инсулиннезависимого диабета необходимо:
✦ употреблять такое количество пищи и те виды продуктов, которые позволят вам регулировать свой вес;
✦ ежедневно заниматься физическими упражнениями, что улучшит ваше здоровье в целом и поможет более эффективно использовать собственный инсулин, кроме того, физические упражнения помогут сбросить лишний вес;
✦ скорее всего, врач назначит вам противодиабетические таблетки. Они помогут вашей поджелудочной железе вырабатывать больше инсулина, а организму – использовать его более продуктивно. Если эти таблетки не снизят содержание глюкозы в крови до нормального уровня, вам может понадобиться инсулин в виде инъекций.
Абсолютный инсулиновый дефицит
Сахарный диабет I типа
Сахарный диабет I типа («юношеский диабет») развивается, как правило, у молодых людей (до 30 лет), имеющих нормальную массу тела. Большую роль в возникновении и течении этого типа диабета играет нарушение аутоиммунных процессов в организме, то есть агрессия иммунитета против собственных клеток поджелудочной железы. При этом ее клетки, вырабатывающие инсулин, разрушаются. Соответственно, инсулина образуется мало, или он не вырабатывается совсем, вследствие чего организм не может усваивать сахар крови: клетки не получают энергии, а уровень сахара в крови становится высоким. В этом случае почки начинают выводить избыток глюкозы с мочой. Один из первых симптомов заболевания – частое мочеиспускание, которое объясняется тем, что организм старается «вымывать» нарастающее количество глюкозы. Это приводит к повышенной жажде и потреблению большого количества воды. Нередко диабет I типа «дебютирует» острыми состояниями (например, гипергликемической комой – угрожающим жизни состоянием, характеризующимся полной утратой сознания, нарушением кровообращения, дыхания, обмена веществ, отсутствием рефлексов), требующими экстренной медицинской помощи.
Большое значение наследственной предрасположенности в возникновении и развитии этого заболевания – доказанный факт.
Когда организм не может использовать глюкозу для производства энергии, он расходует отложенный жир. Однако клеткам труднее перерабатывать жир для производства энергии. Поскольку клетки не в состоянии «сжигать» жир полностью, в организме образуются кетоновые тела (кетоны). Они могут накапливаться в крови и тем самым вызывать разные осложнения. По мере накопления в крови кетоновых тел возникает состояние, называемое кетоацидозом. Для любого человека, больного диабетом, он представляет серьезную опасность. Если кетоацидоз вовремя не распознать и быстро не устранить, больной может потерять сознание и даже погибнуть.
Таким образом, при диабете I типа возникает так называемый абсолютный инсулиновый дефицит, при котором необходимо постоянное введение инсулина в организм извне. Поэтому этот тип диабета и называется инсулинзависимым.
Единственным методом лечения для таких больных становится пожизненное подкожное введение инсулина, который всасывается в кровоток и оказывает свое действие.
Если вам поставлен диагноз «инсулинзависимый диабет», то постарайтесь как можно быстрее научиться контролировать свое заболевание.
Для этого необходимо:
✦ ежедневно делать инъекции инсулина;
✦ есть здоровую пищу, при этом примерно одинаковое ее количество, одного типа и в одно и то же время, расчет потребляемой пищи должен соответствовать по времени и по количеству углеводов введенному инсулину;
✦ ежедневно заниматься физическими упражнениями – это улучшит ваше здоровье в целом;
✦ вести наблюдение за содержанием глюкозы в крови и моче. Регулярно делая анализы крови и мочи для определения в них уровня глюкозы, вы будете знать, сколько инсулина и когда будет нужно вашему организму;
✦ расширять свои знания о диабете и его лечении.
Инсулин, правильное питание и физические упражнения помогут вам поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови. Если содержание глюкозы в крови упадет слишком низко (гипогликемия), вам необходимо срочно съесть или выпить что-нибудь, чтобы уровень глюкозы в крови поднялся. Если уровень глюкозы в крови поднимется слишком высоко (гипергликемия) и в моче появятся кетоновые тела, может развиться кетоацидоз. При высоком уровне глюкозы в крови или в моче необходимо проверить мочу на наличие кетоновых тел. Если их количество окажется в среднем или верхнем диапазоне, немедленно обратитесь к врачу.
Гены – это серьезно…
Итак, мы выяснили, что диабет развивается, когда по каким-то причинам сахар (глюкоза) не транспортируется из крови в клетки. Давайте теперь подробнее рассмотрим одну из основных причин возникновения сахарного диабета – наследственную предрасположенность к этому заболеванию, а также некоторые другие факторы, способствующие его возникновению.
В соответствии с последними данными науки диабет I типа возникает как следствие генетической предрасположенности под воздействием факторов окружающей среды. Если кто-то из членов вашей семьи: один из родителей, бабушка или дедушка со стороны отца или матери, а возможно, и несколько близких родственников сразу – болел или болеют сахарным диабетом, то высока вероятность того, что и вас это заболевание не обойдет стороной.
И все же не стоит паниковать – здесь так же, как и во всех других случаях, могут быть исключения. Если диабетом I типа болен один из родителей, угроза заболевания для ребенка составляет всего 4–6 %. В случае, когда этим недугом страдают отец и мать, риск его передачи по наследству возрастает до 25 %. Таким образом, родителям, имеющим диабет I типа, необходимо помнить, что, по крайней мере, один из их четырех детей может заболеть диабетом.
Как уже говорилось, наследственный фактор играет немаловажную роль и в возникновении диабета II типа. К примеру, однояйцевый брат-близнец больного диабетом II типа может заболеть с вероятностью до 90 %. Для 70–80 % детей, оба родителя которых страдают диабетом II типа, также существует угроза унаследовать это заболевание – ведь в этом случае существуют определенные совпадения в наборах генов у обоих родителей. И все же диабет II типа в 90 % случаев развивается при наличии дополнительных факторов риска, причем у всех больных этой формой диабета наблюдаются явление инсулиновой резистентности и нарушение инсулиновой секреции.
К факторам риска в развитии диабета II типа относятся повышенное артериальное давление крови (гипертония), высокие показатели уровня холестерина (гиперхолестеринемия) и/или триглицеридов (гипертриглицеридемия) в течение продолжительного времени, недостаток движения, избыточный вес. К ним примыкают также так называемый метаболический синдром (нарушение обмена веществ), высокое содержание жира в крови, периодическое повышение в организме уровня мочевой кислоты. Все эти факторы могут привести к развитию атеросклероза и инсулиновой резистентности.
Какой вывод напрашивается из вышесказанного? Каждый из нас, прилагая определенные усилия, может предупредить или хотя бы отдалить начало развития диабета II типа даже при наличии наследственной предрасположенности.
Оба типа СД вызывают повышение уровня сахара в крови, что впоследствии может привести к тяжелым осложнениям. Их риск со временем возрастает – кроме того, необходимо учитывать, что развиваться они могут скрыто. Вот почему при диабете необходимо постоянно контролировать уровень сахара в крови и моче, систематически бывать на приемах у врача и вообще тщательно следить за собой.
Глава 4
Контроль течения диабета
Анализы
Как правильно их сдать
Имейте в виду, что симптомы, характерные для СД, совсем не обязательно указывают на наличие этого заболевания. Причины их появления могут быть самыми разными. С другой стороны, вы можете ощущать себя полностью здоровым человеком, но анализ крови выявит у вас высокий сахар.
Даже если первый анализ крови выявил повышение сахара, пугаться еще рано (а если он оказался нормальным, то рано и радоваться). Необходимо сдать еще 2–3 анализа натощак и после еды. Эндокринолог ставит диагноз «сахарный диабет» на основании нескольких анализов.
При условии, что все анализы оказались в пределах нормы, вам, скорее всего, предложат сделать нагрузочный тест на толерантность к глюкозе, или так называемую сахарную кривую. Если при проведении этого теста будут выявлены высокие сахара, пациенту поставят диагноз «скрытый сахарный диабет» и порекомендуют соблюдать диету. Если же он (или она) отнесется к этой рекомендации с пренебрежением, то скрытый СД с большой долей вероятности перейдет через какое-то время в явный.
Как правильно сдать необходимые анализы?
Сахар крови натощак
Анализ сдается на голодный желудок. Нельзя есть, пить кофе или чай (можно кипяченую воду), принимать лекарства (даже противодиабетические), курить. До поликлиники старайтесь идти спокойным шагом, поскольку высокая физическая нагрузка вызывает колебания сахара крови.
Сахар крови после еды
Это очень важный показатель, позволяющий определить, каков уровень сахара в течение дня и достаточна ли доза сахароснижающих препаратов. Просыпаясь утром, вы принимаете таблетки или вводите инсулин (если это необходимо), завтракаете и отправляетесь в поликлинику. В результате вы сдаете анализ через 1–1,5 часа после еды. На вашем анализе должна стоять маркировка «после еды»
Клинический анализ крови (из пальца). Биохимические анализы (из вены)
Сдаются так же, как и сахар крови, натощак.
Общий анализ мочи
Сдается только утренняя моча. Нужно подмыться вечером, затем утром – без мыла. Женщины должны закрыть вход во влагалище ватой. Первую струю мочи необходимо спустить в унитаз, вторую – в чистую сухую банку. Не следует собирать мочу с вечера или ночью.
Анализ суточной мочи на потерю белка
Мочу необходимо начать собирать с утра. Первую утреннюю порцию мочи спускаете в унитаз. Затем в течение суток мочитесь в трехлитровую банку и заканчиваете сбор на следующее утро. Вся собранная моча сдается в лабораторию.
Гликозилированный (гликированный) гемоглобин
На фоне длительного повышения уровня сахара в крови происходит накопление глюкозы в эритроцитах, которая соединяется с белком гемоглобина и затрудняет транспортировку кислорода к клеткам. Процент эритроцитов, переполненных глюкозой, можно подсчитать, и чем он выше, тем хуже была компенсация диабета последние 2–3 месяца, и тем выше риск осложнений. Это очень информативный анализ, к сожалению, он достаточно сложен в исполнении, и в настоящее время в России его делают только в нескольких крупных лабораториях. О том, доступно ли такое исследование для вас, вы можете узнать у своего лечащего врача.