Уэс Эли
Каждый глубокий вдох. Опасная сторона реанимации, о которой никто не говорит
Врачи и медсестры, закутанные с головы до ног в медицинские одежды, начали специализироваться в области интенсивной терапии; их привлекала эта инновационная сфера, они наблюдали за пациентами, находящимися на грани смерти, при помощи мониторов и звуковых сигналов тревоги.
В 1960-х и 1970-х годах люди пошли по стопам доктора Ибсена; врачи нового поколения, которые специализировались на интенсивной помощи, отправляли больных пациентов и медицинское оборудование в определенные отделения больниц, чтобы круглосуточно оказывать интенсивную терапию. Одними из первых стали отделения, открытые Клодом Бернаром в Париже, Владимиром Александровичем Неговским в Москве, Питером Сафаром и Аке Гренвиком в городской больнице Балтимора и Университете Питтсбурга, а также Максом Гарри Вейлом в Университете Южной Калифорнии Лос-Анджелеса. Врачи и общественность одинаково позитивно восприняли специализированные палаты, и вскоре отделения интенсивной терапии начали появляться в больницах по всей стране. К 1981 году отделения интенсивной терапии были в 95 % американских больниц.
Облик системы здравоохранения изменился за необычайно короткое время. Даже самые тяжелые пациенты теперь могли пережить потенциально опасные для жизни состояния, тогда как всего десять или двадцать лет назад у них не было бы ни единого шанса. Я сам был тому свидетелем. Один из моих лучших друзей детства, член нашего летнего книжного клуба и участник соревнований по плаванию Стивен Тигл неоднократно лечился в отделении интенсивной терапии. Рожденный с муковисцидозом, наследственным заболеванием, которое поражает легкие, пищеварительную систему и другие органы, Стивен часто болел тяжелыми инфекциями, которые приводили к сепсису. Он попадал в отделение интенсивной терапии в центре Шривпорта, пропускал несколько тренировок по плаванию, а затем возвращался здоровым после проведенного лечения. Мы все воспринимали его отлучки и возвращения как должное, считали его лечение совершенно нормальным. Мы понятия не имели, что если бы он родился всего на десять лет раньше, то, возможно, не дожил бы до своего пятого дня рождения.
Появление всего этого удивительного спасательного оборудования стало катализатором изменения мышления в медицинском сообществе. Клятва Гиппократа прямо не призывает врачей спасать жизни, но они начали верить, что это их работа – спасать даже в самых экстремальных обстоятельствах. Теперь у них были инструменты, чтобы сделать это, или, по крайней мере, такая возможность была доступна. Именно эти мысли привлекли меня к данной области в медицинской школе.
Врачи в отделении интенсивной терапии были теми, кто спасал пациентов. Они не позволяли молодым матерям с новорожденными детьми умирать, подобно Саре Боллич. Невероятные технологии были последней надеждой пациента избежать смерти. Я хотел вступить в ряды этих врачей.
* * *
Осенью 1992 года я написал письмо своей матери и сообщил о том, что собираюсь специализироваться на лечении легких и интенсивной терапии. Я окончил трехлетнюю ординатуру по внутренним болезням в Уэйк-Форесте и оставался там в качестве стипендиата, чтобы пройти еще три года обучения. В первый день учебы в медицинской школе я влюбился в Ким Адамс, молодую девушку из Нью-Джерси, которая изучала раковые клетки в Массачусетском технологическом институте: ее привлекала красота цветных узоров, которые она наблюдала под микроскопом. Она была энергичной и веселой, ее глаза горели любопытством к окружающему миру.
Мы поженились и стали жить в Уинстон-Сейлеме, два врача, только начинавших свою карьеру. Я чувствовал себя взрослым и даже нашел себе наставника, доктора Эда Хапоника, директора по клинической практике и исследованиям в отделении интенсивной терапии. Я был уверен, что моей маме будет приятно узнать об этом. Она была наставницей для многих своих учеников старшей школы, приглашала их в наш дом на Мокингберд-Лейн, помогала заучивать пьесы Шекспира, которые с ними ставила. В то время я учился в начальной школе и любил слушать их дискуссии. Казалось, они так много знали, и я надеялся, что смогу перенять их знания.
Через неделю, получив мое письмо, мама позвонила и попросила рассказать подробнее о моей работе, но я опаздывал в клинику к доктору Хапонику. «Я учусь использовать аппараты жизнеобеспечения, – сказал я, – чтобы спасать людей, чьи органы отказывают от множества различных заболеваний. Я потом тебе перезвоню».
Как сотрудник доктора Хапоника я первым проводил осмотр пациентов клиники – обычно это были люди с хроническими проблемами легких – и готовил для него презентацию, чтобы вместе мы могли определить лучший план лечения. Когда я работал с новыми пациентами, я старался морально подготовиться к погружению в их жизнь, зная, что изучение истории болезни и анамнез занимают много времени. Но в тот день я торопился. У меня не было возможности прочитать карту пациента перед тем, как войти в палату, и, когда я открыл дверь, чтобы представиться первому пациенту, я был поражен. Женщина поприветствовала меня первой: «Здравствуйте, доктор, какая честь видеть вас сегодня». Я не мог ничего произнести. Я не был готов к такому. Это была доктор Майя Энджелоу[12].
Я никогда не переставал думать о книге «Я знаю, почему птица в клетке поет» с того самого летнего книжного клуба моей матери пятнадцать лет назад и теперь стоял перед женщиной, которая для меня была воплощением выдержки и победы над невзгодами. Ее первые мемуары вдохновили меня встать на защиту угнетенных, бороться за «сборщиков без права голоса». Я вздохнул, взял себя в руки и начал расспрашивать об истории болезни и о том, что привело ее в больницу в этот день. Я признался, что читал ее книги, и она улыбнулась. Затем я продолжил медицинский осмотр, слушая ее сердце, легкие, проверяя ногтевые ложа, наблюдая за частотой дыхания и даже за тем, как работали ее мышцы при вдохе. Через стетоскоп я услышал потрескивание у основания правого легкого, и, когда я спросил об одышке, она в ответ предложила продемонстрировать это пением. Я чуть не упал от благодарности. И она запела звучным, временами удивительно хриплым голосом, и я заметил, что она хватала ртом воздух в конце каждой строчки.
Во время своего визита в тот день доктор Энджелоу сказала доктору Хапонику и мне, что она работает над специальным проектом – стихотворением, которое прочтет на инаугурации президента Клинтона, – и обеспокоена тем, что проблемы с дыханием могут усугубиться.
Единственным поэтом в истории США, удостоившимся чести прочитать стихотворение на инаугурации, был Роберт Фрост – он зачитал свое стихотворение для Джона Ф. Кеннеди более тридцати лет назад.
В тот день у Фроста возникли проблемы из-за ветра и плохой копии стихотворения, которое он написал по этому случаю, поэтому поэт был вынужден зачитать более старое стихотворение «Прямой дар», которое знал наизусть. Доктор Энджелоу не хотела, чтобы что-то подобное произошло с ней, и мы с доктором Хапоником должны были убедиться, что с ее дыханием все будет в порядке, и заверить, что она успешно прочтет стихотворение. Мы помогли ей улучшить дыхание, порекомендовали упражнения для увеличения объема легких и прописали антибиотики, чтобы избавиться от небольшой инфекции. В тот день мы находились в разреженном воздухе.
Мне не терпелось позвонить маме в конце дня и рассказать ей об этом визите. Доктор Энджелоу разрешила мне это сделать. Моя мама дала мне тот же совет, как и в первый день в медицинской школе, сказав: «Уэс, я надеюсь, ты не забыл посмотреть доктору Энджелоу в глаза и поговорить с ней напрямую, как будто она единственный человек в мире, который имеет значение для тебя в этот момент». Я мог сказать, что именно так все и было. Визит доктора Энджелоу был для меня важным по многим причинам. Не в последнюю очередь потому, что эта встреча была для меня отражением того, как сильно я наслаждался взаимодействием пациента и врача, партнерством, которое мы создали, чтобы найти наилучший путь лечения, который работал на благо жизни пациента. Тогда я не понимал, что эта цель станет для меня далеко не первостепенной, когда я начну работать в реанимации. И сколько времени потребуется, чтобы вернуться к ней обратно.
Несколько месяцев спустя, в январе 1993 года, я с большим волнением смотрел по телевизору инаугурацию президента. Я почувствовал прилив гордости, когда доктор Энджелоу вышла на сцену и уверенно произнесла свое трогательное стихотворение «На пульсе утра». Ее слова прозвучали над толпой: «Здесь, на пульсе этого ясного дня,/ У вас должно хватить смелости/ Посмотреть вверх и вокруг/ И сказать просто,/ Очень просто,/ С надеждой:/ „Доброе утро“».
Ее легкие, казалось, были в прекрасной форме. Эту некогда безмолвную женщину теперь можно было услышать.
На рубеже веков мир медицины, казалось, отражал ее оптимизм. Сделав первые большие шаги вперед, мы уже были неудержимы.
Глава 3
Культура интенсивной терапии – Эра глубокой седации и иммобилизации
Ее разум пошатнулся и снова заскользил, оторвался от своего основания и закрутился, как колесо в канаве… Она погружалась все глубже и глубже во тьму, пока не упала, как камень, на самое дно жизни… Зловоние разложения заполнило ее ноздри… Она открыла глаза и увидела бледный свет сквозь грубую белую ткань на лице; знала, что запах смерти исходил от ее собственного тела, и изо всех сил пыталась поднять руку.
Кэтрин Энн Портер в книге «Белый конь, бледный всадник» о своем опыте бреда во время пандемии испанского гриппа 1918 года
Медсестра позвала на помощь. Пациентка лежала на спине, уровень кислорода был ниже 70, и около десятка врачей моментально заполнили комнату. Предсмертное состояние в отделении интенсивной терапии всегда сопровождается бурной активностью и шумом, когда звенят сигналы тревоги и доктора отдают команды. Вокруг пациента формируется группа врачей, готовых выполнять свою работу, и машины спешно начинают работать.
Будучи молодым ординатором, при звуках синего кода я бы бросился к изголовью кровати, чтобы интубировать пациента и помочь врачу, который вставляет трубку в трахею, – это обеспечивает спасательный приток воздуха из аппарата искусственной вентиляции легких. Но в тот день штатный врач, доктор Боб Чин, уже был там, поэтому я остался у ног пациента и начал распределять роли. Код-лидер был моей второй любимой должностью. Я перечислял имена и раздавал указания: первостепенные и резервные позиции – на компрессию грудной клетки, введение лекарств, запись времени приема препаратов; один специалист проверял пульс, другой – брал кровь для определения уровня рН и газов, и, самое главное, один человек отвечал за кислородный мешок, повышая уровень кислорода в крови пациента. Все были в сборе, и все двигались к общей цели – не дать пациенту умереть.
Доктор Чин попросил принести ларингоскоп, длинный металлический инструмент, который пропускает свет в горло и приподнимает надгортанник, хрящевой лоскут прямо над гортанью. Как только он приподнят – мы можем заглянуть прямо в дыхательное горло и провести трубку вниз мимо языка и голосовых связок к месту, где дыхательные пути расходятся и идут в легкие.
Даже с дыхательным мешком кислород у нашей пациентки все еще был на уровне 80, мы не могли больше терять время. Доктор Чин продолжал интубировать. Если вы сможете ввести трубку в трахею, то в мгновение ока все станет хорошо. Как будто ваша машина сейчас слетит с обрыва, но внезапно появляется мост, и вы можете переехать прямо на другую сторону. Я чувствовал напряжение в комнате: все были как на иголках, ожидая, что трубка начнет подавать воздух в легкие, синюшный цвет кожи пациента поменяется на розовый, а показания пульсоксиметра начнут расти. Но ничего не происходило.
Доктор Чин поднял руку с ларингоскопом под идеальным углом, затем потянулся к губам пациента. «Я не могу убрать надгортанник, – сказал он. – Это третья степень: он огромного размера. Я вообще не вижу голосовых связок». Третья степень встречается примерно в одном случае из ста. Это лишает нас возможности видеть голосовую щель, что значительно затрудняет введение трубки в трахею. «У нее кислород на уровне шестидесяти. Давайте еще раз воспользуемся мешком», – предложила медсестра. Я убедился, что все лекарства готовы, что пациенту дали эпинефрин и атропин, а также сказал ординатору возобновить искусственное дыхание. Но кожа пациентки снова посинела, а губы приобрели более глубокий пурпурный оттенок. Я видел панику на лице доктора Чина. Это было нехорошо – я всегда рассчитывал, что он будет спокоен во время чрезвычайных ситуаций.
«Я вставлю эту трубку! – он потянулся к челюстям пациентки, поднял их вверх, переместил голову, вернул ларингоскоп на место и поднял. – Чертов надгортанник!» Старшая медсестра вытерла огромные капли пота с его лба, чтобы они не попали в глаза. У нас на руках умирал человек. Доктор Чин был отчаянно сосредоточен и пытался протиснуть трубку: «Получилось!»
Студент-медик, надавливавший на переднюю часть шеи пациентки, воскликнул: «Я почувствовал! Трубка прошла!» Я отодвинул ординатора в сторону и через свой стетоскоп услышал, как воздух хлынул в оба легких. Все в комнате выдохнули, и мы продолжили работать до тех пор, пока сердце пациентки не вернулось в синусовый ритм и артериальное давление не стабилизировалось. Это было мучительно и утомительно. Я все еще слышу «Получилось» доктора Чина сегодня, более двадцати пяти лет спустя. Даже сейчас мое сердцебиение учащается.
Всегда возникает прилив эмоций, когда ты спасаешь чью-то жизнь. Коллективный выдох, когда команда осознает, насколько близка была смерть, затем волна возбуждения и прилив уверенности.
Особенно это замечалось, когда я был молодым врачом. Не то чтобы у меня возникали какие-то иллюзии насчет того, что я контролирую жизнь и смерть, но всегда было чувство удовлетворения, что я, возможно, сыграл небольшую роль в том, чтобы отправить смерть восвояси.
В течение семи лет обучения, между окончанием медицинской школы и моим становлением как врача, я вел картотеку для каждого из госпитализированных пациентов, чьим врачом я был. Я записывал подробную информацию о них: возраст, профессию, болезни, лабораторные исследования, имена членов семьи, даже кличку их собаки, – а также любые важные медицинские события, которые произошли за время моей работы. Не знаю, почему я это делал, кроме того, что, возможно, чувствовал потребность в ведении некоторой осязаемой хроники моей эволюции как врача – способ, который позволял увидеть цель в наблюдении за жизнями других людей. В конце обучения в Уэйк-Форесте я нашел эти карточки в своем шкафчике, когда освобождал его. Они лежали по углам: огромная стопка с именами первых пациентов, другая стопка – поменьше – тех, кто умер. Я вытащил карточки выживших и перетасовал их. Там была Тереза Мартин. Передо мной замелькали остальные имена. Учитель с сепсисом. Семидесятидевятилетний мужчина с двумя внучками-близнецами. Пациентка доктора Чина с огромным надгортанником и третьей степенью по шкале прогноза трудной интубации. Я задался вопросом, где все они сейчас. Что они помнили о своем пребывании в больнице и как часто думали об этом. Я представил их и почувствовал благодарность, значительную долю гордости за то, что я скромно приложил руку к результату.
Менее объемная, но все еще слишком большая стопка карточек мертвых пациентов вызвала у меня другое чувство: досадное сожаление о тех, кто не смог выжить. Я взял эти карточки в руки. Они оказались тяжелее, чем должны были быть, как будто я держал в руках бремя смерти. Я не хотел смотреть, но потом собрался с духом и перевернул верхнюю карточку. Каррас. Я перевел дыхание. Она умерла такой молодой от острого миелоидного лейкоза. На карточке были имена ее родителей. Я очень близко общался с Нэнси и Рокки во время болезни их дочери и до самой ее смерти. Они прошли через многое, чтобы сохранить ей жизнь, – все мы прошли через это. Но ее организм был слишком слаб, чтобы справиться с инфекцией. Я сглотнул и положил все карточки в свой рюкзак. Может быть, я прочитаю их позже, когда буду готов.
Вечером, как только я вернулся домой, то сразу же направился к папке, где хранил письма своих пациентов, и начал искать одно определенное письмо. Вот оно, немного помятое по краям. Я вспомнил, что читал его сразу после смерти Каррас. Рокки написал мне: «Этим утром прекратились все попытки спасти Каррас. Мы не смогли передать ей лейкоциты от Нэнси, а бактериальная инфекция слишком сложна, чтобы ее преодолеть. Каррас трудно дышать, и мы пытаемся сделать все возможное, чтобы ей стало легче. Вопрос состоит в том, как долго она сможет продержаться. Я чувствую, как мое сердце обливается кровью, когда я смотрю на нее и жду ее ухода. Я совершенно опустошен. Нет слов, чтобы описать глубину моей мучительной скорби».
Я заставил себя прочувствовать его боль, сердечную боль Нэнси. Как близко мы были к спасению их дочери, но не смогли ее вылечить. Тогда меня поразило, что расстояние между жизнью и смертью чрезвычайно мало – оно как волосок, если измерить его в минутах или унциях. И одновременно оно похоже на зияющую пустоту. Целый мир. Я знал, что передо мной не простое уравнение, где спасение жизни можно было считать успехом, а потеря пациента означала, что мы потерпели неудачу, – и все же я чувствовал, что это было именно так. Культура интенсивной терапии, в которую я погрузился, способствовала этой вере.
Сейчас я поражаюсь своей наивности не только потому, что поддался, хотя бы частично, подобному образу мышления. Но и потому, насколько просто я делил пациентов на живых и мертвых. Хорошие результаты и плохие. Как будто в них не было множества нюансов.
Я стал врачом в 1990-х годах; старался как мог впитывать все, что происходит в суматошном мире отделения интенсивной терапии. В медицинской школе я был очарован классическим учебником Гайтона по физиологии работы человеческого организма, – многим тон книги мог показаться сухим, но у меня этот труд вызывал восхищение красотой и сложностью механизмов, которые делают нас живыми существами. Экстраординарная связь и непрерывная координация, которые должны происходить между огромным количеством систем только для того, чтобы мы оставались в живых. Будучи новым врачом отделения интенсивной терапии, я во время обходов как будто пролистывал в своем сознании страницы книги Гайтона: текст был четким и точным, а иллюстрации показывали, как все должно функционировать. Но у моих пациентов отделения все было не так. Их системы работали хаотично, и больные были близки к смерти.
В Уэйк-Форесте было шесть различных отделений интенсивной терапии для взрослых – шоковое, сердечно-сосудистое, хирургическое, ожоговое, травматологическое, неврологическое, – и мы, сотрудники шокового отделения интенсивной терапии, гордились тем, что наши пациенты были самыми больными из больных, часто со множеством отказывающих органов. Мне нравилось быть одним из врачей, к кому приходили другие коллеги, если положение дел казалось отчаянным. Мы были привратниками на самой вершине медицинской помощи в больнице. Когда пациентов привозили в наше отделение интенсивной терапии, они могли рассчитывать на лучшее, что готова была им дать медицина.
Безусловно, все понимали, что, как только пациенты проходили через двери отделения, мы оставались единственными, кто стоял между ними и смертью. Мы были их лучшим последним шансом.
Мы закрывали глаза на тот факт, что каждый третий из наших пациентов на ИВЛ не выживет, как бы мы ни старались. Мы бросались в бой с нашими совершенными машинами, убежденные, что они победят. Аппараты искусственной вентиляции легких, символы жизни, шагнули в своем развитии далеко вперед. «Железные легкие», которые спасли так много жизней в 40-х и 50-х годах, и даже механические вентиляторы 60-х годов, которые когда-то были верхом технологий, выглядели теперь смехотворно. К 90-м годам аппараты ИВЛ имели несколько циферблатов с датчиками и индикаторами, что позволяло нам подбирать лечение для пациентов индивидуально. Это как если бы мы начали использовать камеры с мощными объективами и увеличили бы изображение легких, сосредоточив внимание исключительно на них. Большие достижения были одной из причин, по которой меня привлекла специализация в пульмонологии. Это, а также важнейшая роль, которую легкие играют в нашем выживании.
По сути, если мы не можем дышать, мы умираем. Моя логика была следующей: если я стану врачом-пульмонологом, то смогу спасти больше жизней.
Мы воспринимаем нашу способность дышать как должное. Мы делаем это снова и снова, один вдох за другим, неосознанно. Тем не менее легкие невероятно сложны, а дыхательная система состоит из множества различных компонентов, структур и функций. Клетки с волоскоподобными выступами – ресничками – перемещают жидкость, бокаловидные клетки выделяют слизь, а столбчатые клетки несут защитную функцию. В наших легких есть клетки, которые являются неотъемлемой частью нервной, лимфатической, эндокринной и иммунной систем. Они содержатся в хрящах, эластичной ткани, соединительной ткани, мышцах и железах, – и все это создает систему дыхательных путей длиной в полторы тысячи миль – от Нью-Йорка до Далласа, – которая фильтрует каждую унцию воздуха, поступающего в организм. В легких даже есть секретные проходы для воздуха с запоминающимися названиями, такими как поры Кона, каналы Ламберта и каналы Мартина, которые обходят обычные дыхательные пути. Существует легочная инфекция «синдром леди Уиндермир», названная в честь героини комедии Оскара Уайльда. Мне всегда это казалось очень увлекательным.
Шесть литров крови, проходя через тело со скоростью около четырех миль в час, обменивают углекислый газ на кислород из семи литров воздуха, потребляемых в минуту.
Около десяти тысяч литров воздуха и восьми тысяч литров крови в день проходят через шестьдесят тысяч миль кровеносных сосудов, соприкасающихся с поверхностью наших воздушных мешочков, альвеол, которые, если их разложить, будут размером с теннисный корт… И все это происходит для того, чтобы поддерживать в нас жизнь.
Мой первый клинический профессор в Тулейне, доктор Уоттс Уэбб, заставил меня взглянуть на легкие как на живой организм. Он всегда говорил о них с почтением и признательностью за то, какую роль они играют для нашего тела и мозга. Тогда я этого не знал, но именно он в 1963 году провел первую пересадку легких вместе с доктором Джеймсом Харди. В клинике доктор Уэбб знакомил нас, студентов-медиков, с пациентами, которые жаловались на кашель с кровью или затруднение дыхания, а в операционной он показывал нам опухоли, заболевания дыхательных путей и рубцы от воспалительных заболеваний и курения. Казалось, существует так много способов повредить легкие. И так много всего, что доктор может сделать, чтобы исправить это и вернуть их к жизни.
Ранние аппараты искусственной вентиляции легких с их простым подходом «вдыхать – выдыхать воздух» не учитывали сложную природу органа, в некотором смысле даже не уважали ее. Продолжая специализироваться в области легочной медицины, я все еще был очарован текстом Гайтона и поражался гармонией дыхательной системы. Я нашел в этом красоту: возможно, это похоже на то, как художник восхищается Рембрандтом, как свет, цвета, мазки кисти работают вместе, создавая единое целое и даже нечто большее.
Моя цель заключалась в том, чтобы вернуть легочную систему пациента к нормальному функционированию или как можно ближе к нему. Яркие цифры на мониторах и панелях ИВЛ вокруг кроватей в отделении интенсивной терапии рассказывали мне истории легких моих пациентов, а также описывали степень распространения болезни. Цифры обычно были ошеломляющими. Когда человек находится в отделении интенсивной терапии, его тело подвергается атаке, и моя задача состоит в том, чтобы найти способ манипулировать цифрами с помощью диагностики и медицины и уклониться при этом от натиска новых угроз. Увеличить или уменьшить показатели по мере необходимости. И делать все это быстро. Статистика. Хитрость заключалась в титровании дозы. На один градус больше или меньше – и пациент может оказаться у края пропасти. Я очень любил эту часть своей работы. Я не сводил глаз с машин, интерпретируя их сообщения, регулируя настройки вентилятора, ожидая момента, когда цифры изменятся к лучшему.
Иногда паттерн дыхания моих пациентов – скорость выдоха с помощью аппарата искусственной вентиляции легких и правильная доза воздуха – был особенно сложным. Затем, как только я устанавливал все настройки правильно, я мог сидеть у постели пациента и восхищаться тем, как его грудь поднимается и опускается снова и снова. Смотрел, как улучшаются цифры по мере исцеления. Я был удивлен тем, насколько приятно просто сидеть и наблюдать за происходящим в оживленном отделении интенсивной терапии.
Первый секрет профессии врача интенсивной терапии – это положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Это тяжесть, которую вы чувствуете в груди, когда надуваете воздушный шарик.
Я всегда представляю Луи Армстронга, который дует в трубу, и его щеки надуваются. Когда я учился в колледже и медицинской школе, у меня на стенах были плакаты с джазового фестиваля в Новом Орлеане, и я никогда не осознавал, насколько значимыми станут для меня эти изображения. Воздух, попадающий в легкие, глубоко в альвеолы, удерживает миллионы альвеолярных мешочков открытыми и предотвращает их разрушение. Поворот ручки на аппарате искусственной вентиляции легких для подачи ПДКВ по-прежнему является одним из основных методов лечения, используемых в отделении интенсивной терапии для спасения чьей-либо жизни. Мы постоянно используем его для борьбы с отчаянно низким уровнем кислорода у наших пациентов с пневмонией от COVID-19.
Я всегда поражаюсь тому факту, что этот спасительный метод был обнаружен благодаря чистой случайности. В 1966 году доктор Майкл Финнеган, стажер отделения пульмонологии в Денвере, штат Колорадо, работал с известным доктором Томасом Петти, человеком, который популяризовал портативную и домашнюю кислородную терапию для людей с заболеваниями легких по всему миру. Их пациент умирал от тяжелой легочной недостаточности и низкого уровня кислорода. В следующем году Петти определит это состояние как синдром дыхательной недостаточности у взрослых, позже переименованный в острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) после того, как стало известно, что он встречается и у детей. Когда Финнеган стоял у постели пациентки, пытаясь придумать способ спасти ее, он заметил ручку на аппарате ИВЛ и повернул ее, направляя больше воздуха в легкие и удерживая альвеолярные мешочки открытыми. В течение нескольких минут состояние пациента стабилизировалось. Инженер поместил эту ручку на машину на всякий случай. Любопытство Финнегана стало спасением при лечении ОРДС, а ПДКВ стало краеугольным камнем интенсивной терапии.
От отрицательного до положительного давления и до ПДКВ вентиляция легких продолжала развиваться, позволяя врачам спасать больше жизней по мере развития технологий, но самые больные пациенты с чрезвычайно низким уровнем кислорода все равно продолжали умирать. Врачам отделения интенсивной терапии нужен был другой способ подачи воздуха в легкие пациентов, и для этого была разработана новая методика. Вентиляция с обратным соотношением вдоха к выдоху – методика названа так потому, что прямо противоположна естественному способу дыхания человека, – применялась для лечения наших самых слабых пациентов, когда я проходил обучение в качестве реаниматолога.
Люди вдыхают и выдыхают в соотношении примерно 1:3[13], что означает, что мы выдыхаем в три раза дольше, чем вдыхаем, но при вентиляции с обратным соотношением вдоха к выдоху пациента заставляют дышать примерно в соотношении 2:1. Если вы попытаетесь попробовать это сейчас, сделав глубокий вдох и задержав его на две секунды, затем выдохнув воздух всего за одну секунду и сразу же сделав еще один глубокий вдох и задержав его еще на две секунды, вы поймете, насколько это неудобно. Если вы продолжите, то через три-четыре подхода почувствуете, что ваша грудь готова взорваться. А теперь попытайтесь представить, что вас заставят так дышать сегодня, завтра и в общем всегда.
В первые годы моей работы в отделении интенсивной терапии я поддерживал жизни многих пациентов при помощи аппарата искусственной вентиляции легких с обратным соотношением вдоха к выдоху, включая тех пациентов, которые без этого действия могли попасть в мою малую стопку карточек. Я видел, как страдали пациенты, задыхаясь от количества воздуха, в панике борясь с аппаратом. Выдержать это лечение можно только в глубоком седативном состоянии, находясь без движения, поэтому с первых дней использования метода вентиляции с обратным соотношением вдоха к выдоху мы, врачи реанимации, круглосуточно давали нашим пациентам огромные дозы седативных и паралитических средств, чтобы убедиться, что они не знают о том, что с ними происходит. Аппараты дышали вместо пациентов, давая их телам время сфокусироваться на выздоровлении. Затем, через одну или даже две недели, мы выводили людей из комы и переводили на стационарное лечение в другое отделение больницы. Еще одна спасенная жизнь. Как это было хорошо.
Число пациентов, которых нам удавалось спасти, росло. По мере нашего успешного лечения мы привыкали видеть больных, которые спокойно лежали, пока работали аппараты ИВЛ; их легкие восстанавливались, и мы, наблюдая эту картину, начали применять подобный подход седативного и паралитического воздействия ко всем нашим пациентам, находящимся на ИВЛ. Казалось, в этом был смысл.
* * *
Из угловой палаты в нашем отделении интенсивной терапии в Уэйк-Форесте открывался вид на высокие дубы и крыши домов вдалеке, и всякий раз, когда у меня была свободная минутка, я созерцал мир за окном. Мои пациенты никогда не выглядывали в окно. Они почти всегда лежали в своих койках, привязанные, в коме. Роза Аллен не была исключением. В течение тринадцати дней она лежала на спине: ее лицо было обращено к гладкому кафельному потолку, а голова двигалась не более чем на двенадцать дюймов в любом направлении. Я никогда не слышал ее голоса и не видел ее в сознании. Мы звали ее Седьмой кроватью. Или, если у нас было время, Сепсисом на Седьмой койке. Хотя у нас редко хватало времени. Она пришла в больницу, чтобы родить ребенка, и несколько дней спустя заразилась послеродовым сепсисом, тяжелой и опасной для жизни инфекцией. Команда акушеров-гинекологов действовала быстро и доставила ее в отделение интенсивной терапии, где я интубировал пациентку, а затем подключил к аппарату искусственной вентиляции легких и приборам мониторинга.