Уильям Дж. Кнаус
Когнитивно-поведенческая терапия тревоги. Пошаговая программа
Переход от ложных страхов к облегчению
Экспозиция – это классический способ преодоления ложных страхов. Используя экспозицию, вы преднамеренно оказываетесь в непосредственной близости от пугающей вас ситуации. Можно делать это постепенно. Например, вы боитесь ездить в лифте. Однако вам предложили место, которое вы очень хотите получить, а офис, где придется работать, расположен в небоскребе. Пользоваться лестницей невозможно. Что же делать? Вы преодолеваете страх перед лифтами, привыкая к ним постепенно. Для начала можно просто войти в лифт и сразу выйти. Нужно сделать это несколько раз, пока вы не перестанете испытывать страх, находясь в лифте с открытыми дверьми. Следующий возможный шаг – доехать до второго этажа. И так далее. В конце концов, используя экспозицию, вы преодолеете свой страх.
Тревога, способствующая выживанию
Тревога предназначена для того, чтобы «подготовить человека к обнаружению угроз и защите от них» (Bateson, Brilot & Nettle, 2011). Иногда тревога похожа на шестое чувство относительно неуверенности и рисков в будущем. Если бы вы жили в доисторические времена и опасались входить в незнакомые темные пещеры, у вас было бы больше шансов выжить, чем у человека, который не боится пещер. Чувствуя тревогу, вы боитесь того, что произойдет в будущем. Угроза возникает позже. Понимание этого может быть достаточным, чтобы принять меры предосторожности. Например, вы можете испытывать естественное беспокойство, оказываясь в незнакомом месте. Вы бдительны и насторожены. Но вы можете осмотреться. И в результате понять, что вам нечего бояться.
В некоторых случаях ощущение опасности может быстро смениться наблюдением за ней. Так или иначе обе реакции возникают за доли секунды (Åsli & Flaten, 2012).
Что подпитывает тревожные фантазии
У тревоги есть две важные особенности: избегание будущей угрозы и облегчение после ее предотвращения. Это помогает миновать смертельных опасностей, но не действует, когда тревога сопровождается негативными, повторяющимися и паникерскими мыслями.
У вас может возникать сразу несколько тревог, и от этого ситуация воспринимается как более тяжелая. Например, вы боитесь мысли о неудаче, поэтому избегаете ситуаций, связанных с этой угрозой. Или тревожитесь о том, что вас отвергнут, и избегаете социальных ситуаций, связанных с этой угрозой. Всякий раз, когда вы избегаете того, чего боитесь, вы подкрепляете избегание, поэтому тревога все время возвращается.
Вы размышляете о своих тревогах, и они усиливаются. Вы пытаетесь остановить тревожные мысли, но они продолжают возвращаться. Вы пытаетесь подчинить это чувство, а оно только усиливается.
Исправляя ошибочные мысли, вы можете устранить осложнения тревоги.
Ошибочные предположения. Вы живете, боясь, что произойдет что-то ужасное. Вы не уверены в том, что именно произойдет, но предполагаете, что это будет катастрофа. Однако вы можете научиться изменять алармистские предположения. Попробуйте спросить себя: «Каков наилучший сценарий?»
Ложные ожидания. Вы действуете так, как будто верите, что ожидаемые вами несчастья неизбежно произойдут. В качестве альтернативы вы можете выдвинуть гипотезы, которые опровергают неизбежность вашего прогноза.
Преувеличение. Вы драматизируете любую возможную опасность. В качестве альтернативы преувеличивайте всю информацию, которая говорит в пользу противоположного вывода. Затем спросите себя: «Что находится между этими крайностями?»
Вероятностное мышление. Вы делаете волшебный переход от возможного к правдоподобному. Возможно, головная боль при напряжении означает, что у вас опухоль головного мозга. Чтобы опровергнуть это мнение, спросите себя, возникает ли эта головная боль в состоянии стресса. Если это так, каково более логичное объяснение головной боли?
Мысли о своей беспомощности. Вы полагаете, что не можете измениться, потому что беспомощны. Эти мысли не только пессимистичны, но также заставляют вас сдаться еще до того, как вы начнете действовать. Для того чтобы сломать деструктивный паттерн, действуйте так, как будто этих негативных мыслей нет. Что бы вы делали, если бы их не было? Затем сделайте первый шаг.
Эмоциональное мышление. Вы игнорируете факты и размышляете о том, как сильно раздражены. Вы действуете, как будто тревожные эмоции подтверждают ваши негативные мысли, а негативные мысли подтверждают тревожные эмоции. Для того чтобы выбраться из этого порочного круга в рассуждениях, подумайте, как ученый отделил бы факты от фантазий и затем принял бы обоснованное решение. Этому научному процессу помогает вопрос: какие есть доказательства?
Боязнь чувств. Вы боитесь чувствовать фрустрацию, дискомфорт или страх. Вы изо всех сил стараетесь избегать напряжения, но получаете обратный результат: вы все равно чувствуете фрустрацию, дискомфорт или страх. Позвольте себе жить с напряжением, пока не увидите, что эти чувства могут измениться к лучшему.
Утрата объективного восприятия. Вы сосредоточены на худшем сценарии и игнорируете возможные позитивные альтернативы. Для того чтобы взглянуть на вещи по-новому, представьте столь же мощный позитивный сценарий или результат.
Ложные ассоциации. Вы знаете, что вторжение в дом – это опасность. Вы слышите скрип в своем жилище. Впадаете в панику при мысли, что кто-то проник на вашу территорию и намеревается причинить вам вред. Для того чтобы опровергнуть эту мысль, вы можете спросить себя: «Всегда ли скрип означает, что в дом кто-то забрался?» Можете ли вы после этого судить более здраво о том, что происходит на самом деле?
Для каждой мысли, провоцирующей тревогу, есть альтернативная мысль, которая может уменьшить чувство тревоги.
Переход от тревоги к облегчению
Используя проактивное совладание, вы можете решить проблему до того, как у вас снова начнется тревога. Например, вы ходите к врачу, так как у вас странные симптомы: головные боли, расстройство желудка и кишечника, проблемы со сном. Вы уверены, что это смертельное заболевание. После многочисленных обследований врач говорит, что вы здоровы. Вы продолжаете размышлять о своем самочувствии, но начинаете подозревать, что боязнь недиагностированного, но смертельного заболевания нереалистична и преувеличена. Как разорвать этот порочный круг?
Вы могли бы выполнить проверку реальности. Иногда вы действительно болеете; проблема заключается в беспокойстве по поводу несуществующего смертельного заболевания. Поэтому вы можете отметить, сколько раз за последние полгода беспокоились по поводу наличия у вас недиагностированного смертельного заболевания, например, паниковали по поводу боли в желудке, приняв ее за симптом рака. Возможно, по вашим оценкам, вы беспокоились примерно сто раз. Теперь вы можете посмотреть, сколько раз за тот же период у вас на самом деле диагностировали какое-либо заболевание. Вы понимаете, что вам был поставлен только один диагноз, и это был грипп. О чем это говорит?
Используя проактивное совладание, вы можете более здраво судить о том, когда важно сходить на прием к врачу, а когда лучше избавиться от преувеличений в своих суждениях.
Нейронные цепи, способствующие выживанию
Ум – это часть всей системы организма, «двухсторонней связи между мозгом и сердечно-сосудистой, иммунной и другими системами через нервные и эндокринные механизмы. Стресс возникает в результате взаимодействия между разумом и телом» (McEwen, 2006). В основе этой целостной системы организма лежат сложные нейронные цепи, обеспечивающие выживание, которые включают когнитивные процессы, мотивы, сенсорные системы, врожденные и приобретенные реакции, а также другие механизмы, позволяющие использовать возможности, решать проблемы, добиваться успеха и выживать (LeDoux, 2012). Это замечательная система. Но что, если вы страдаете от чрезмерной тревоги и страха? Полезно знать, что при этом происходит.
Миндалевидное тело
Сенсорная система передает информацию об угрозе непосредственно в миндалевидное тело. Эта область мозга является центром страха и некоторых форм тревоги (Debiec & LeDoux, 2009). У миндалевидного тела простая задача – избежать вреда. Когда возникает опасность, миндалевидное тело представляет ваш рептильный мозг. Следя за ощущениями, миндалевидное тело предупреждает вас об опасности.
Миндалевидному телу не нужна полная картина происходящего, чтобы стимулировать выделение гормонов стресса. Вы автоматически замираете, когда оказываетесь в закрытом пространстве, откуда не можете уйти. (В доисторические времена замирание было лучшей тактикой выживания, потому что хищники обращают внимание на движение.) Когда вы готовы спасаться бегством, эта реакция предоставляет вам лучший вариант действий.
Миндалевидное тело способно учиться новым страхам. Например, если на вас нападали, то позже вы можете почувствовать напряжение, оказавшись в обстановке, напоминающей о нападении.
Миндалевидное тело способствует возникновению негативных чувств, повышая перцептивную чувствительность к негативным стимулам (Barrett et al., 2007). Если миндалевидное тело чувствительно, то у вас много ложных тревог. Вы с большей вероятностью будете слишком остро реагировать на предметы, лежащие не на своем месте, а также на странные звуки, быстрые движения или неожиданные эмоции. В доисторические времена люди, которые были наиболее чувствительны к изменениям в окружающей обстановке и подавали сигнал тревоги, возможно, помогали выживанию группы.
Передняя поясная кора
Передняя поясная кора – это отдел головного мозга в форме ошейника вокруг мозолистого тела, расположенный в передней части мозга. Она регулирует эмоциональные и когнитивные процессы, улаживает конфликты между конкурирующими областями мозга и исправляет ошибки. Вместе с префронтальной корой этот отдел головного мозга может посылать в миндалевидное тело сигналы, чтобы мы больше не замирали или не убегали.
Передняя поясная кора разрешает конфликты посредством корректирующих переживаний (Posner & Rothbart, 2007). Она обучается посредством сравнения переживаний и может включать и блокировать миндалевидное тело. Например, преднамеренное столкновение с мнимой опасностью может помочь исправить ошибки в восприятии, и исследования с использованием нейровизуализации показывают, что таким способом можно повлиять на префронтальную кору, переднюю поясную кору и медиальную орбитофронтальную кору. Эти области участвуют в оценке ситуаций, вызывающих эмоции, таких как встреча с пауком, которого вы боитесь (Linares et al., 2012).
Когда столкновение с пугающей ситуацией приводит к облегчению, нейровизуализация показывает пониженную активность в миндалевидном теле и повышенную активность в передней поясной коре (Goossens et al., 2007). Однако нам еще многое нужно узнать о том, как изменяется мозг в ответ на вмешательства, чтобы уменьшить тревоги и стрессы (Nechvatal & Lyons, 2013).
Отделение реальных угроз от воображаемых
Истинные тревоги и страхи могут сосуществовать с ложными, и важно отделить реальные угрозы от воображаемых, чтобы вы могли адекватно на них реагировать. В приведенной ниже таблице запугивание на работе используется в качестве примера проблемы, которая может вызвать как реальные тревоги и страхи, так и воображаемые или преувеличенные. В ней также указано, как вы могли бы реагировать в каждом случае. (Обратите внимание, что, когда проблема реальна, способы противодействия тревоге и страху одинаковы.)
Важно учитывать контекст. Если запугиватель – приятель или лучший друг вашего работодателя и вы не хотите, чтобы вас уволили, то некоторые из вышеупомянутых решений, возможно, не подходят. Но другие могут оказаться эффективными.
Упражнение: отделение естественных угроз от придуманных
Теперь опишите свои естественные и паразитические тревоги или страхи. Впишите в пустые строки свои естественные тревоги и страхи и соответствующие реакции, а также предполагаемые или придуманные тревоги и страхи и соответствующие реакции.
Описание этих эмоций может помочь осознать, какой у вас эмоциональный стресс – реальный или придуманный, а также как вы можете реагировать на каждый из них.
Полезный совет: работа с реальными и воображаемыми тревогами и страхами
Заслуженный профессор Университета Сетон-Холл доктор Джек Шеннон дал полезный совет для работы с сочетанием естественных и воображаемых тревог и страхов.
«У вас есть причина беспокоиться по поводу предстоящего события. Врач отправил вас к хирургу, который сказал, что нужна операция. Она заканчивается успешно в 80 процентах случаев. Если вы ничего не будете делать, то умрете с вероятностью 99 процентов. Очевидно, необходима операция.
Хирург планирует срочную операцию через три дня. Между тем вы можете думать только о 20-процентном риске. У вас настолько сильная тревога, что вы в замешательстве. Вы не можете ясно мыслить. Теперь у вас есть обоснованная тревога и эмоциональное паразитическое мнение, которое определяет ваши мысли и чувства. Но, используя следующий аналитический подход, вы можете узнать, как различать эти два состояния и как переключиться с алармистского паразитического мышления на аргументированную точку зрения и подлинное чувство обеспокоенности.
Вы обеспокоены по вполне понятным причинам, но вам не нужно чувствовать себя так, как будто вероятность умереть во время операции равна 100 процентам. Можете ли вы пересмотреть это мнение?
Ваш паразитический выбор состоит в том, чтобы многократно напоминать себе, что вероятность умереть равна 20 процентам. Сделайте когнитивный сдвиг. У вас есть 80-процентный шанс выжить. Можете ли вы преувеличить эти 80 процентов?
Вместо того чтобы размышлять о наихудшем сценарии, используйте технику пари. Если бы у вас был 80-процентный шанс выиграть пари, сделали бы вы ставку на то, что выживете?
Избегайте делать только негативные выводы. Во всем сохраняйте равновесие. Подумайте о сценариях с позитивными результатами. Найдите позитивную альтернативу для каждого негативного результата».
ОТЧЕТ О ПРОДЕЛАННОЙ РАБОТЕ
Запишите, что вы узнали из этой главы и какие действия планируете предпринять. Затем опишите, к чему привели эти действия и что вы получили.
Каковы три главные мысли этой главы?
1.
2.
3.
Какие три основных действия вы можете предпринять, чтобы бороться с конкретной тревогой или страхом?
1.
2.
3.
К чему приводят эти действия?
1.
2.
3.
Что вы получили в результате? Что вы сделали бы по-другому в следующий раз?
1.
2.
3.
Глава 3
Решение проблемы тревоги
Худшие тревоги и страхи вы создаете себе сами. К счастью, есть эффективное решение этой проблемы, состоящее из четырех частей.
1. Научитесь распознавать и нейтрализовать различные формы тревожных мыслей и убеждений.
2. Развивайте эмоциональную устойчивость.
3. Реагируйте на паразитические страхи новыми целесообразными действиями.
4. Научитесь управлять собой.
В этой главе мы продолжим исследовать когнитивные, эмоциональные и поведенческие способы решения проблемы тревоги. Они также рассматриваются в других главах этой книги.
Нейтрализация тревожных мыслей
Одной из форм тревожных мыслей являются вопросы «что, если»: «Что, если я выставил себя дураком, когда выступал перед аудиторией?» или «Мой друг опаздывает на встречу. Что, если он погиб в автокатастрофе?» Эта форма тревожных размышлений является распространенным трансдиагностическим фактором. Пресекая на корню эти мысли, вы можете значительно уменьшить ваши душевные муки.
Обзор мыслей «что, если»
Вы можете беспокоиться: «Что, если неизвестный астероид угрожает жизни на Земле?» Вас волнует такая возможность, как будто это точно произойдет. Сложно изменить эти мысли, но вам будет легче, если вы признаете, что можете ошибаться.
Во-первых, вы можете разумно признать, что эта форма мыслей «что, если» содержит ошибочную информацию. Если вы полагаете, что поскольку конец света может наступить при вашей жизни, то так и произойдет, подумайте еще раз.
Рассматривая вероятность (а не возможность), вы можете уменьшить чувство неуверенности, беспомощности и уязвимости, которое сопровождает беспокойство по поводу возможных событий в будущем. Например, каковы шансы, что конец света случится в следующем году? Принимайте только те оценки вероятности, которые согласуются с известными научными фактами.
Оспаривание своих умозаключений
Пугающие прогнозы обычно включены в беспокоящие вопросы «что, если», например: «Что, если я заблудился?» Задавание другого вопроса может помочь шире взглянуть на вещи: «Что я должен делать, когда нужно найти дорогу?» Очевидно, вы можете использовать карту или GPS, но это практическое решение, возможно, не относится к сути дела.
Что, если ваш вопрос подразумевает, что вы не можете рассчитывать на себя, чтобы предотвратить проблему или справиться с ней, если она возникает? Например: «Что, если я кажусь взволнованным во время митинга?» Этот вопрос подразумевает вывод: «Люди меня не поддержат». Теперь вы можете исследовать главную проблему.
Для того чтобы опровергнуть этот главный вывод, вы можете спросить себя: «Где доказательства, что люди на митинге меня не поддержат, если я полагаю, что они думают, что я выгляжу взволнованным?» Честный ответ был бы таким: «Я точно не знаю, что происходит в умах людей в толпе». Подобные эмпирические вмешательства могут помочь посмотреть на суждения «что, если» с разумной точки зрения.
Развитие эмоциональной устойчивости
Эмоции могут вызывать мысли о нас самих. Вы просыпаетесь в скверном настроении и обвиняете в этом окружающих. Чувство тревоги может вызвать вводящие в заблуждение мысли для объяснения этого чувства, что, в свою очередь, способно усилить тревогу. Когда эмоции и мысли таким образом поддерживают друг друга, вы можете попасть в порочный круг.
Как разорвать порочный круг
Что вы можете сделать, если тревожные мысли и чувства подпитывают друг друга и мешают вам действовать? Для начала вы можете развить устойчивость к неприятным чувствам; вы с меньшей вероятностью будете бояться того, что, на ваш взгляд, можете выдержать.
Развивать эмоциональную устойчивость к паразитическим тревогам и страхам – значит позволять себе их испытывать. Эта идея может показаться непривлекательной. Однако ваша готовность переносить неприятные настроения, чувства и эмоции является проверенным способом повысить устойчивость к эмоциям, вызывающим дискомфорт. Это также помогает развить самообладание.
Полезный совет: прекратите убегать
Доктор Уильям Голден – преподаватель в Медицинском колледже Вейл Корнелл. У него есть сайт по активной самопомощи (http://www.williamgoldenphd.com), он также работает психотерапевтом в Нью-Йорке и в Брайрклифф-Мэноре (штат Нью-Йорк). Ниже представлены его советы по борьбе с преувеличенными угрозами.
«Угроза и опасность могут быть реальными и внешними, такими как пожар, наводнение, болезнь или террористы. Однако опасность может быть преувеличенной, как страх перед полетом в самолете или боязнь заразиться СПИДом, пользуясь общественным туалетом. Угроза также может исходить изнутри, например воспринимаемая угроза самооценке в результате неудачи.
Избегание – это попытка убежать от угрозы или опасности. Давая временное облегчение, в долгосрочной перспективе избегание только усугубляет положение, особенно если угроза основана на дезинформации или нелогичности. Для того чтобы преодолеть тревогу, вы должны противостоять ей в мыслях и действиях.
Начиная работать над страхами и беспокойством, следует дать им определение. Беспокойство обычно выражается в форме „что, если?“, например: „Что, если я потеряю работу?“ С другой стороны, страх обычно более конкретен. Примером страха могут быть слова: „Я потеряю свою работу и стану бездомным“. Один из способов работы со страхом и тревогой состоит в проверке реальности. Подвергните сомнению страх или тревогу: „Есть ли какие-либо доказательства, что я потеряю работу? Какова вероятность, что я потеряю работу?“ Вы также можете подвергнуть сомнению угрозу своей самооценке. Вы не становитесь никчемным в результате потери работы. Вы можете чувствовать себя никчемным, только если вы считаете себя никчемным. Вы можете подвергнуть сомнению логику своих суждений: считали бы вы своего лучшего друга никчемным, если бы он стал безработным?
Если вы все еще полагаете, что ваши тревоги и страхи имеют реальную основу, используйте следующий пятишаговый подход к решению проблем.
1. Дайте определение проблеме. В данном примере: „Что я буду делать, если потеряю работу?“
2. Придумайте варианты возможных решений, например: „Теперь я мог бы начать искать работу. Я мог бы начать составлять резюме. Я мог бы посоветоваться со знакомыми. Я мог бы заняться бизнесом в Интернете. Я мог бы поговорить со специалистом по подбору персонала. Я мог бы обратиться к специалисту по профориентации. Я мог бы получить пособие по безработице. Я мог бы договориться об условиях увольнения“.
3. Подумайте о преимуществах и недостатках каждого варианта, возможных последствиях для вас и значимых других и возможных результатах, а также о вероятности успеха каждой альтернативы.
4. Выберите лучшую альтернативу или лучшее сочетание альтернатив: вы не должны выбирать только один вариант. Часто сочетание подходов дает лучшие результаты.
5. Выполните разработанный вами план действий. Если вас постигнет неудача, вместо того чтобы сдаваться, начните заново, с нового определения проблемы и поиска вариантов ее решения. Вероятно, у вас будет новая информация и вы сможете найти новые выходы из ситуации. Не бойтесь советоваться с людьми, которых знаете и которым доверяете. Иногда другой человек может увидеть альтернативу, которую вы не заметили».
