Татьяна Визель
Основы нейропсихологии. Теория и практика
Рис. 15. К. Бродман (1868–1918)
Уайлдер Пе́нфилд – канадский нейрохирург американского происхождения (рис. 16). Создатель функциональных карт коры мозга. Впервые точно нанес на карту корковые области, касающиеся речи. Создал схематичное изображение человечка-«гомункулуса», части тела которого пропорциональны зонам мозга, в которых они представлены. Поэтому пальцы рук, губы и язык с большим числом нервных окончаний изображаются крупнее, чем туловище и ноги.
Рис. 16. У. Пенфилд (1891–1976)
Ро́джер Спе́рри – американский нейропсихолог, психобиолог, получивший в 1981 году Нобелевскую премию по физиологии и медицине (рис. 17). Изучал работу мозга в условиях хирургического рассечения его полушарий.
Рис. 17. Р. Сперри (1913–1994)
Карл Прибрам – американский врач, психолог и нейрофизиолог австрийского происхождения (рис. 18). Написал широко известный труд «Языки мозга».
Рис. 18. К. Прибрам (1919–2015)
Наталья Петровна Бехтерева – советский и российский нейрофизиолог, выдающийся исследователь мозга (рис. 19). Основатель и научный руководитель Института мозга человека РАН, руководитель научной группы по изучению нейрофизиологии мышления, творчества и сознания. Внучка академика В. И. Бехтерева.
Рис. 19. Н. П. Бехтерева (1924–2008)
В нейропсихологии совокупность трудов прославленных ученых позволила прояснить важнейшую из проблем наук о мозге – проблему локализации высших психических функций человека в головном мозге.
Была, в частности, внесена ясность в тянувшуюся более века дискуссию локализационистов и антилокализационистов. Имеется в виду появление теории динамической локализации в мозге высших психических функций.
Учение о функциональной системе в существенной мере развил выдающийся отечественный нейрофизиолог Петр Констатинович Анохин, который обозначил каждую такую систему как определенный комплекс. В рамках комплекса особую роль П. К. Анохин придал так называемому акцептору действия, представляющему собой физиологический механизм, благодаря которому осуществляется предвидение и оценка результата действия. Это своеобразная модель или образ ожидаемого результата. Если результат действия совпадает с намерением, действие совершается, если же не совпадает, то намерение вступает в тонкие взаимодействия с другими афферентными возбуждениями и осуществляются необходимые поправки. Эти «объединения» могут пополняться новыми связями, обогащаясь ими. Деятельность в целом видоизменяется. Именно объединение афферентаций является непременным условием принятия решения. Таким образом, П. К. Анохин показал, что внешние афферентные раздражители, поступающие в центральную нервную систему, распространяются в ней не линейно, как принято было считать ранее, а путем ряда «возвратов» к началу, что введено в науку в виде широко используемого понятия «обратной афферентации».
Согласно теории динамической локализации разные стороны одной и той же функции имеют самостоятельное мозговое представительство, но в совокупности составляют единую функциональную систему.
В рамках теории динамической локализации в мозге высших функций важное значение придается и тому, что одна и та же зона мозга может включаться в самые разные ансамбли мозговых областей, то есть динамично менять свое положение и роль. При осуществлении тех или иных функций она действует совместно с различными зонами. Это похоже на то, как меняются местами цветные стеклышки в детской игрушке калейдоскоп: картинка составляется из тех же стеклышек, но изображение каждый раз получается другое, так как меняется сочетание элементов.
В каждом конкретном ансамбле мозговых зон, участвующих в реализации функции, роль каждой из них специфична. Такая способность нервных структур быть по-разному задействованными в разных функциях является ярким воплощением биологического принципа экономии. Она позволяет сделать наиболее оптимальным способ реализации того или иного вида психической деятельности.
Лев Семенович Выготский в рамках теории локализации считал важными следующие особенности:
1) изменчивость межфункциональных связей и отношений;
2) наличие сложных динамических систем, в которых интегрирован ряд элементарных функций;
3) обобщенное отражение каждой функции в сознании человека.
Характер способа выполнения действия, и прежде всего степень его автоматизации, Л. С. Выготский связывал с отнесенностью к уровню деятельности, на котором осуществляется функция, уточняя, что, чем выше такой уровень, тем в меньшей степени автоматизированы выполняемые им действия. К этому утверждению примыкает убеждение Л. С. Выготского в том, что «развитие идет сверху вниз, а распад – снизу вверх». С нейропсихологической точки зрения отсюда вытекает, что одинаково локализованные поражения могут приводить к совершенно разным последствиям у ребенка и взрослого. При расстройствах развития, связанных с каким-либо поражением мозга, страдает в первую очередь ближайший высший по отношению к пораженному участок, а у взрослого, то есть при распаде функции, напротив, с наибольшей вероятностью выходит из строя ближайший низший и относительно меньше страдает ближайший высший.
Представления, относящиеся к учению о локализации, в значительной мере развиты выдающимся отечественным нейрофизиологом Натальей Петровной Бехтеревой. Ею разработано понятие гибких и жестких звеньев мозговых систем.
К жестким звеньям Н. П. Бехтерева отнесла большую часть областей регуляции жизненно важных внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, дыхательной и др.). К гибким звеньям относятся области анализа сигналов внешнего (и отчасти внутреннего) мира, зависящие от условий, в которых человек находится.
Н. П. Бехтеревой было выявлено, что изменение условий приводит к существенным метаморфозам в работе мозговых структур, обеспечивающих ту или иную функцию, а главное – в том, какие именно зоны мозга выключаются или включаются в деятельность. Эти данные продемонстрировали, что локализация функции может меняться не только в зависимости от возрастных показателей, когда одни звенья как бы отмирают, а другие подключаются, или же от индивидуальных особенностей мозговой организации психической деятельности, но и условий, в которых деятельность протекает. Отсюда следуют далеко идущие выводы о соблюдении необходимых условий воспитания, обучения и вообще жизни человека, а также о подборе оптимальных условий для протекания этих процессов.
Термин нейропсихология отразил, таким образом, то, что различные нейронауки (нейробилогия, нейрофизиология, нейроанатомия, нейроморфология и др.), в центре которых стоял неврон (нейрон), активно включились в поиск того, как совокупность нейронов в мозге обеспечивает существование такого загадочного феномена, как душа человека. Душа долгое время обозначалась как психея (в современном прочтении психология). В результате этих поисков и произошло соединение неврологии и психологии в единое целое. Возникла новая дисциплина – нейропсихология.
Факт официального признания нейропсихологии как самостоятельной научной дисциплины в нашей стране непосредственно связан с данными, полученными выдающимся отечественным ученым А. Р. Лурия (рис. 20) на материале изучения последствий черепно-мозговой травмы. Обстоятельства, способствующие получению объемных уникальных данных, были продиктованы самой жизнью. Великая Отечественная война «поставила» огромное количество молодых бойцов с ранениями «здорового» мозга. Появилась возможность своими глазами при жизни больного видеть последствия ранений и то, какую именно функцию выполняли разрушенные участки мозга.
Рис. 20. Александр Романович Лурия (1902–1977)
А. Р. Лурия создал фундаментальную научную концепцию локальных поражений мозга, перейдя от проблемы локальных травм мозга к сосудистым поражениям мозга, разработал диагностические критерии выявления последствий локальных поражений мозга, сформулировал идеи синдромального факторного анализа, которые направлены на отделение первичных последствий заболевания от системно возникающих расстройств.
Контрольные вопросы
1. Как представляли себе ученые психику человека раньше?
2. Какую идею о мозговом представительстве ВПФ внесли работы классиков неврологии (Ф. Галль, П. Брока, К. Вернике)?
3. Что означают термины локализационизм и антилокализационизм?
4. Что означает понятие гибких и жестких звеньев по Н. П. Бехтеревой?
5. На каком материале был создано учение А. Р. Лурия?
Глава 2. Междисциплинарное значение нейропсихологии и ЕЕ разделы
Являясь междисциплинарной областью знаний, нейропсихология связана с различными научными дисциплинами. Одни из них относятся к биосоциальному кругу наук, в которых так или иначе рассматривается психика человека, другие – к наукам о мозге. Как именно нейропсихология связана с различными науками, схематически показано на рис. 21.
Рис. 21. Связь нейропсихологии с другими науками
Использование достижений нейропсихологии в области физики приводит к открытиям в осмыслении многих явлений природы, созданию усовершенствованных технических средств и пр. В области химии благодаря нейропсихологии используются уточненные методы фармакологической диагностики и терапии. Нейробиология является по существу составной частью нейропсихологии, так как позволяет использовать результаты ряда исследований на животных в решении проблем, связанных с работой мозга человека. Нейролингвистика благодаря подключению нейропсихологии перерастает в ее отдельный и остро актуальный раздел. Появляется возможность познать «тайны» приобретения и распада такой сугубо человеческой функции, как речь. То же можно сказать и о нейродефектологии, которая нуждается в понимании механизмов врожденных аномалий анализаторных систем, чтобы продвигаться в помощи людям, лишенным слуха, зрения, нормативного способа мыслить и говорить.
Особенно важно констатировать, что нейропсихология проникает в такие области, как педиатрия. Практика показывает, что не все врачи-педиатры, вынося свой диагноз, учитывают состояние психической сферы ребенка и не всегда стимулируют родителей к своевременному обращению к психологам и логопедам. Между тем необходимость этого очевидна.
Удивляет также, что психиатрия – область медицины, объектом работы которой традиционно является именно психика человека, – была до сих пор ориентирована преимущественно на симптоматику заболевания и подбор соответствующих фармакологических лечебных средств. Благодаря обращению к нейропсихологии она получает возможность учитывать мозговые механизмы болезни и тем самым выбирать патогенетически ориентированные методы терапии.
Знаменателен и приход нейропсихологии в педагогику: учитель получает ориентиры относительно того, как расценивать отклонения учащегося в поведении и обучении: как дефекты воспитания или вариант патологии.
Нейропсихология включает следующие разделы.
Нейропсихология нормы – объемный раздел, посвященный изучению того, как функционирует «здоровый мозг», его отдельные структуры и как они взаимодействуют между собой.
Клиническая нейропсихология, начало которой положено А. Р. Лурия на материале военной травмы, включает изучение последствий не только травматических поражений мозга, но и сосудистых и нейрохирургических. Клиническая психология охватывает также проблемы патологии высших функций вследствие диффузных поражений мозга (менингиты, энцефалиты, мозговые дегенерации и пр.). При этом наиболее разработанным является раздел, посвященный последствиям локальных поражений.
Первый отечественный учебник по нейропсихологии создала Евгения Давыдовна Хо́мская – российский психолог, специалист в области нейропсихологии и психофизиологии, многолетняя соратница А. Р. Лурия (рис. 22).
Рис. 22. Е. Д. Хомская (1929–2004)
Свой профессиональный путь Е. Д. Хомская начинала педагогом-воспитателем в детском нервно-психиатрическом санатории, затем вела объемные научные исследования по проблеме синдромного анализа нарушений высших психических функций, нейропсихологического анализа функциональной асимметрии мозга. Занималась также изучением индивидуальных различий с позиций нейропсихологии. Особенно важно, что автор указывает на необходимость выявления и учета на практике индивидуальных различий у разных людей во владении нейропсихологическими функциями. Е. Д. Хомской написан первый учебник по нейропсихологии, не потерявший актуальности до сих пор.
Труды известного отечественного нейропсихолога Любови Семеновны Цветковой (рис. 23), представительницы школы А. Р. Лурия, являются важной частью нейропсихологии. Вначале профессионального пути Л. С. Цветкова занималась проблемой акалькулии, а затем основное внимание уделила афазиологии, развивая и привнося новое в понимание природы этого нарушения речи, а также создавая авторские методы восстановительного обучения.
Рис. 23. Л. С. Цветкова (1920–2016)
В 1968 году вышла книга выдающегося отечественного невролога Е. П. Кок «Зрительные агнозии», основанная на анализе 2000 случаев нейрохирургических больных. Изложенный автором материал опередил время. Помимо данных, касающихся непосредственно зрительной агнозии, в работе Е. П. Кок были использованы критерии дифференциальных различий в функциях полушарий мозга, что в значительной мере обогатило данные в области межполушарной функциональной асимметрии мозга. Четко была распределена симптоматика нарушений, характерных для левого и для правого полушарий, описана их специфика. Научные достижения Е. П. Кок, например описание патогенеза амнестической афазии, представляет большой интерес для нейропсихологии, но, к сожалению, не часто упоминается в литературе.
Значителен вклад в нейропсихологию и, что еще более важно, в раздел по мозговым механизмам нарушений речи отечественного невролога Елены Николаевны Винарской (рис. 24).
Рис. 24. Е. Н. Винарская (?–2013)
Будучи высоко эрудированным и многогранным специалистом, Е. Н. Винарская обогатила представления нейропсихологии во многих ее разделах. Ученая работала в области теоретической и практической неврологии, нейропсихологии, нейролингвистики, психофизиологии и других областях. Пристальное внимание Е. Н. Винарская уделяла вопросам логопедии, а по существу нейрологопедии, так как все речевые нарушения рассматривала с нейропсихологической точки зрения. Е. Н. Винарской подробно описаны дизартрия и особенности развития речи ребенка. В рамках этих описаний выдвинут целый ряд инновационных идей.
В настоящее время в рамках клинической нейропсихологии активно изучаются и результаты диффузных (не локальных) поражений мозга. Особое внимание уделяется ранним проявлениям дефицита внимания, памяти, мышления. В этот раздел входят также исследования по расширению спектра методов нейропсихологической диагностики, а также по разработке оптимальных методов коррекционного и восстановительного обучения. Они активно пополняются новыми подходами, конкретными направлениями и приемами работы.
Основной задачей этого направления нейропсихологии является создание системы методов восстановления нарушенных высших функций на остром и резидуальном (отдаленном) этапах заболевания. Современные представления о значимости раннего начала реабилитационных мероприятий получили практическое воплощение в том, что появилась практика их проведения непосредственно в первые часы выхода больного из коматозного состояния. Методически значимыми в рамках этой практики являются приемы сенсорной интеграции. Совокупность методов, применяемых в реабилитационных целях, составляют комплексы, направленные на восстановление двигательной, анализаторной сфер, речевой и других видов высшей психической деятельности, а также социального статуса больного. Проблема адаптации потерявшего такие важные функции, как движения и речь, человека, то есть его приспособление к изменившимся условиям жизни охватывает как отношения с членами семьи (внутрисемейные), так и с людьми внешнего мира (внесемейные). Это означает, что нейрореабилитация включает не только собственно лечебно-восстановительный раздел, но и тот, который предусматривает пути налаживания дальнейшей судьбы больного: профессиональную диагностику и профессиональную ориентацию. Необходимо выявить его реальные способности к тем или иным видам трудовой и общественной деятельности и выбрать оптимальный вид занятости. В противном случае дезорганизуется жизнь здоровых членов семьи, что ведет к значительным убыткам в общественном и государственном масштабах.
Основные отечественные разработки в области смежного с клинической нейропсихологией раздела, а именно раздела по содержанию и методам нейрореабилитации, выполнены в Центре патологии речи и нейрореабилитации (Москва) под руководством его научного руководителя академика РАО В. М. Шкловского (рис. 25).
Рис. 25. В. М. Шкловский (род. 10.11.1928)
История становления Центра патологии речи и нейрореабилитации начинается с 1972 года. Инициатором его создания был Виктор Маркович Шкловский, ныне академик РАО.
Основными задачами с самого начала было оказание комплексной помощи больным с разными нарушениями речи (рис. 26). В результате многолетних преобразований и усовершенствований Центр стал учреждением, которое можно рассматривать как модель для создания подобных организаций в регионах, и не только в пределах России.
Рис. 26. Структура оказания комплексной реабилитационной помощи больным в ЦПРиН
Нейропсихология детского возраста, или возрастная нейропсихология, или нейропсихология развития, сложилась относительно недавно (в 70-е годы прошлого столетия). Значительный вклад в эту область внесли Ж. Пиаже, Л. С. Выготский, затем Э. Г. Симерницкая, И. А. Скворцов, А. В. Семенович, Т. В. Ахутина, Ж. М. Глозман, Ю. В. Микадзе, Т. Г. Визель, А. В. Цветков и др. Активизация исследований по нейропсихологическому изучению нормы и патологии у детей ознаменовано появлением ряда публикаций зарубежных авторов (Rick Hanson, 2015; Lana Harder, 2018 и др.).
Показано, что для детей до 10-летнего возраста, в отличие от взрослых, чрезвычайно значимы сроки созревания и поражений правого полушария мозга. Последние приводят к нарушениям тех функций, в том числе и речи, которые у взрослых расстраиваются в большинстве случаев при поражениях левого. На основании этого был сделан вывод, что у детей мозговая организация когнитивных функций иная, отличная от той, которая имеет место у взрослых. Принципиальное значение получило также то наблюдение, согласно которому нейропсихологические функции и их мозговая организация меняются у детей от возраста к возрасту. Это, с одной стороны, затрудняет диагностику их нарушений, а с другой, обеспечивает в детском возрасте высокий компенсаторный потенциал. Нейропсихологические исследования, проводимые на детях, выявляют хронологическую (временну́ю) последовательность их созревания. Чрезвычайная важность этой информации не оставляет сомнений. Нейропсихология старческого возраста пока, как и нейропсихология детства, мало разработана, но весьма актуальна для понимания природы и терапии различных старческих дегенераций (слабоумия). Это относится и к болезни Альцгеймера, получившей в настоящее время столь широкое распространение.
Экспериментальная нейропсихология направлена на изучение различных форм нарушения высших функций, а также диагностику их состояния. В ее рамках используются как классические психологические методы, так и собственно нейропсихологические и инструментальные. Последние стали весьма разнообразными и информативными: ЭЭГ – электроэнцефалографические исследования; КТ – компьютерная томография; ЯМР – ядерно-магнитный резонанс; МРТ – магнито-резонансная томография; ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография и др. Благодаря таким экспериментальным нейропсихологическим исследованиям описаны мозговые механизмы различных видов агнозий и апраксий, нарушений речи, памяти, внимания, регуляторных (лобных) механизмов психики, созданы классификации нарушений высших функций у детей и взрослых.
К сказанному следует добавить, что нейропсихологический метод изучения человеческого мозга и особенностей его функционирования оказывается плодотворным для решения общих задач психодиагностики. Сюда относятся прежде всего проблемы индивидуальных различий в изучении личности человека: определения качества и степени одаренности детей и взрослых, особенности поведения спортсменов и вообще людей, поставленных в экстремальные ситуации, и пр. В развитии этих разделов нейропсихологии особую роль играют представления о значении индивидуальных, природно обусловленных взаимоотношений, которые складываются у человека между полушариями и другими зонами мозга. Важен также учет индивидуальных различий в объеме и активности анализаторных предпочтений. Они продиктованы врожденными «акцентами» на той или иной сенсорной системе, в результате чего люди подразделяются на преимущественно «слушающих», «смотрящих», «ощущающих», «обоняющих». Особенно актуально индивидуальное предпочтение слухового или зрительного видов восприятия и запоминания явлений действительности. Выяснено, что в одних видах деятельности, например в речевой, у всех людей главенствует (доминирует) слуховой анализатор, а в других, например в познании предметного мира, – зрительный. Эти анализаторы тесно взаимосвязаны, их работа является содружественной. Последнее привело к созданию арсенала аудиовизуальных методов обучения, которые оправдывают себя в разных областях педагогики, психологии, психотерапии и пр. Как оказалось, для анализаторных взаимодействий важны также двигательные и тактильные подкрепления. Для целого ряда людей они являются необходимым условием выработки тех или иных навыков даже высшей психической деятельности (отсчитывание, отстукивание, проговаривание и пр.). Объемы участия любого вида восприятия индивидуально различны. Это, к сожалению, далеко не всегда учитывается в школах, где усредняются темпы деятельности детей, а именно осматривания, прослушивания ими чего-либо, чтения, письма, счета. Нередко это ведет к трудностям усвоения нужной информации и в конце концов к снижению успеваемости. Нейропсихологические методы диагностики и наблюдения в динамике за результатами учебного процесса здесь весьма полезны, хотя недостаточно используются пока на практике.
Специфика нейропсихологии состоит не только в том, что она включает обозначенные выше разделы, но и в том, что она пользуется своей особой методологией, своей терминологией и понятийным аппаратом. Часть используемых терминов и понятий совпадает с теми, которые употребляются другими дисциплинами, а часть свойственна именно нейропсихологии. Так, понятия и термины этиологии, клиники, патогенеза являются универсальными. Они означают одно и то же и в медицине, и в нейропсихологии.
Этиология – это причина, происхождение какого-либо явления, в частности заболевания или нарушения.
Клиника – это картина патологического состояния, совокупность определяющих его симптомов.
Патогенез – это те закономерные или индивидуальные реакции, которыми организм отвечает на патологические влияния. В нейропсихологии это прежде всего влияния на головной мозг. Они являются механизмами развития болезни или нарушения.
Патогенетические механизмы обусловливают то, какую форму принимает то или иное заболевание и его последствия.
Существуют специфические понятия и термины, которые употребляются преимущественно в нейропсихологии, даже если возникли в рамках других дисциплин. К ним относятся понятия гнозиса и агнозии, праксиса и апраксии, модальности, модально-специфических и модально-неспецифических явлений, понятия кинетических и кинестетических, афферентных и эфферентных сигналов и т. д.
Итак, нейропсихология – дисциплина, которая существенным образом дополняет и неврологию, и психологию, и психиатрию, и лингвистику. Нейропсихология явилась тем необходимым звеном, которое позволило рассмотреть психику человека в соответствии с ее мозговой организацией целиком, включая те сложные формы поведения, которые до этого оставались в таком виде нераскрытыми.
