Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Холинергическая система в регуляции болевой чувствительности
В регуляции болевой чувствительности принимает участие и холинергическая система. Правда, в отличие от других нейромедиаторных систем, достаточно аргументированных представлений об афферентных холинергических механизмах и морфофункциональной организации холинергических процессов в регуляции боли пока не сформулировано. Поскольку лимбическая система, модулирующая эмоциональную реактивность и эмоционально-поведенческие проявления боли, является одной из основных структур, посредством которой холинергическая система реализует свое действие, можно считать, что холинергические механизмы участвуют в формировании стрессовой анальгезии. Причем динамика нарастания и спада содержания ацетилхолина в этом случае соответствовала динамике развития и выраженности аналгетического эффекта акупунктуры. Активация процессов холинергической медиации антихолинэстеразными средствами, в частности физостигмином, усиливала болеутоляющее действие акупунктуры и параллельно увеличивала содержание ацетилхолина в мозге (Ren M., Han J., 1979). Поскольку любое акупунктурное воздействие – сильный стрессовый фактор, то, по мнению Чапман (1983), правомочно выделение двух разновидностей акупунктурной анальгезии: опиоидергической, являющейся «неспецифической» по происхождению и обусловленной в основном стрессом, и специфической, не связанной со стрессом, в формировании которой опиоидные механизмы играют меньшую роль по сравнению с нейрофизиологическими и другими нейромедиаторными процессами.
Роль нейрохимической системы γ-аминомасляной кислоты в акупунктурной анальгезии
Относительно роли нейрохимической системы γ-аминомасляной кислоты (ГАМК) в акупунктурной анальгезии в настоящее время также единого мнения нет. Система ГАМК, участвуя в контроле за нейрональной деятельностью различных структур ЦНС, в активировании центральных тормозных процессов, имеющих компенсаторно-адаптивное значение, и в регуляции энергетического метаболизма в головном мозге, благодаря функциональной связи с другими нейрохимическими, в частности пептидергическими системами, играет немаловажную роль в формировании и регуляции боли. Установлено, что ГАМКергическая система в значительной мере реализует свои эффекты через активизацию адренергической нейромедиации (Андреев Б. В., 1986; Игнатов Ю. Д., 1988; Costa L., Murphy S., 1984) посредством модуляции активности серотонинергической системы (Bartholini G., 1986), а также с помощью как повышения, так и угнетения активности холинореактивных систем мозга (Kendall D., 1982).
Итак, как минимум несколько нейрохимических систем принимают участие в реализации акупунктурной анальгезии. Известно, что опиоид-, серотонин-, катехоламин-, холин– и ГАМКергические системы наряду с участием в регуляции болевой чувствительности модулируют многие весьма разнообразные физиологические процессы, среди которых антиноцицептивные реакции являются важными, но далеко не всегда определяющими. Поэтому подробное рассмотрение химизма и фармакологического действия эндогенных морфиноподобных веществ и других нейромедиаторов, с нашей точки зрения, может помочь пониманию механизмов действия акупунктуры и аурикулярной медицины на организм в целом.
Большинство фармакологических эффектов эндогенных морфиноподобных веществ связано с их действием на центральную нервную систему. Влияние эндорфинов и энкефалинов на разные ее отделы неодинаково: некоторые нервные центры они угнетают, другие возбуждают. Наиболее существенным в действии эндогенных опиатов является их аналгетический эффект. Подавляя чувство боли, они не вызывают потери сознания, не угнетают другие виды чувствительности, более того, некоторые из них – слух, зрение, обоняние даже несколько обостряются. Как уже известно, естественный аналгетический эффект эндорфинов и энкефалинов обусловлен их угнетающим действием на проведение болевых импульсов в центральной нервной системе, в основе которого лежит их способность взаимодействовать со специфическими опиатными рецепторами. Кроме того, под влиянием эндогенных опиатов изменяется эмоциональное отношение к болевым ощущениям, что во многом обусловлено эффектом эйфории.
Таким образом, исследование нейрофизиологических и нейрохимических механизмов боли показали, что в формировании ответных реакций организма на аурикулярное воздействие участвуют множество нейрональных структур различных уровней центральной нервной системы, образующих сложную иерархически соподчиненную систему спинальных (C1 – C4) и надсегментарных образований (тригеминального комплекса, ретикулярной формации, таламических ядер, корковых центров). А также большое число нейрохимических подразделений нервной системы, составляющих многозвенную полинейрохимическую базу акупунктурного ответа. При этом каждому уровню центральной нервной системы свойственно формирование определенного компонента акупунктурной анальгезии, равно как и каждый из нейромедиаторов, как это уже было указано ранее, связан с коррекцией различных компонентов боли и (или) различными фазами аналгетической реакции.
При анализе нейрофизиологических механизмов обращает на себя внимание следующее. Как известно, анальгезия может развиваться в результате уменьшения перцепции боли, угнетения эмоционально-аффективных реакций на боль и увеличения интервала переносимости боли. Также известно, что перцепция и особенно переносимость боли в значительной степени зависят от эмоциональной настроенности человека и в известной степени могут развиваться независимо друг от друга. Учитывая это, одним из способов устранения болевых синдромов может являться угнетение эмоциональных реакций, вызываемых болью. При исследовании аналгетических механизмов аурикулярной медицины было выявлено, что аурикулоакупунктура в первую очередь, вызывает угнетение высокоинтегрированных эмоционально-поведенческих проявлений боли (Васильев Ю. Н., Дуринян Р. А., 1980), параллельно оказывая выраженное вегетонормализующее воздействие на гемодинамические реакции, сопровождающие ноцицепцию и являющиеся неотъемлемым компонентом обезболивания. В отличие от этого, в действии корпоральных точек акупунктуры преобладает тормозное влияние на перцепцию боли, и ведущим проявлением их обезболивающего эффекта является повышение болевого порога. Особо активное влияние на вегетативную составляющую заболевания при аурикулярной анальгезии обусловлено угнетением структур гипоталамуса и лимбического комплекса, ответственных за формирование аффективных компонентов ответа и их вегетативное сопровождение. Таким образом, болеутоляющий эффект аурикулярной терапии является лишь одним из проявлений нормализующего влияния аурикулоакупунктуры на различные механизмы регуляции гомеостаза в целостном организме. А отчетливое стресс-протективное действие аурикулотерапии при одновременном отсутствии выраженной анальгезии при использовании некоторых аурикулярных точек позволяет предполагать, что это действие не является производным от акупунктурного обезболивающего эффекта.
В свою очередь, анализ нейрохимических механизмов, учитывая полифармакологическое действие каждого из нейротрансмиттеров, показывает, что, во-первых, большинство из действующих в рамках антиноцицептивной нейрохимической системы веществ влияет на различные компоненты болевого синдрома. Во-вторых, важным и принципиальным аспектом в функционировании антиноцицептивных механизмов является тесное взаимодействие, иногда доходящее до полной функциональной сопряженности, как в случае серотонинергической, ГАМКергической и опиоидергической нейромедиаторных систем, находящихся в реципрокных отношениях, и взаимовлияние разных нейромедиаторных систем. В-третьих, все без исключения нейротрансмиттеры наряду с нейрогормональными, нейромедиаторными и нейромодуляторными компонентами их действия запускают целый спектр фармакологических эффектов, что собственно и лежит в основе многофакторного влияния аурикулоакупунктуры на организм. В последнее время появляется все больше аргументов, доказывающих, что можно выделить две разновидности акупунктурной анальгезии. Одна из них – неспецифическая по происхождению и представляющая собой ответ организма на стрессорные воздействия, в реализации которой участвуют опиоидергические системы, другая – специфическая, не связанная со стрессом, в формировании ее опиоидные механизмы играют меньшую роль по сравнению с чисто нейрофизиологическими и (или) другими нейромедиаторными системами. Акупунктурное воздействие приводит к поступлению неспецифической информации в ЦНС и сопровождается развитием стрессорной реакции, которая в отличие от обычных стрессорных реакций «взрывного типа» является реакцией замедленного типа. Такая реакция характеризуется плавным, постепенным развитием и длительным последействием, а также сопровождается стойким повышением функциональной активности адаптивных систем организма. Именно этим объясняется высокая эффективность аурикулоакупунктуры при самых различных функциональных нарушениях. Несомненно, что при акупунктурном воздействии происходит вовлечение обоих механизмов акупунктурной анальгезии, и очевидно, что неспецифический компонент в большей степени присутствует в акупунктурной анальгезии, возникающей при активации точек «общеанальгетического» действия. Доказано, что анальгезия, возникающая благодаря действию эндогенных нейрохимических веществ, при акупунктурном воздействии, равно как и под действием наркотических аналгетиков, развивается не только и даже не столько в результате повышения болевого порога, сколько вследствие угнетения эмоционально-аффективных проявлений боли.
Есть все основания считать, что аурикулярная терапия наряду с анальгезией запускает целый ряд адаптивных механизмов, направленных на коррекцию гомеостаза, что и определяет широкий спектр получаемых результатов. Имеются данные о взаимопотенциирующем влиянии аурикулопунктуры общего действия и стимуляции антиноцицептивных зон мозга на выраженность анальгезии (Дуринян Р. А., 1980). С одной стороны, наблюдаются мощные репаративные, противовоспалительные, миорелаксирующие эффекты, развивающиеся в органах, пораженных патологическим процессом, в ответ на обработку аурикулярных точек аналгетического действия (точки таламуса, нулевой, шень-мэнь, простогландина и другие), с другой стороны, во многих антиноцицептивных структурах регистрируются вызванные потенциалы в ответ на обработку аурикулярных точек, не имеющих никакого отношения к аналгетической системе. Нейрофизиологический и нейрохимический анализ антиноцицептивных афферентных систем ушной раковины, с нашей точки зрения, может являться важным направлением в изучении механизмов действия аурикулярной медицины на человеческий организм, поскольку он дает объяснение различным рефлекторным реакциям, которые возникают при воздействии на аурикулярные точки.
Подводя итоги, можно сказать, что за последние пятьдесят лет, благодаря исследованиям, проведенным учениками и последователями профессора П. Ножье, аурикулярная медицина получила убедительное нейрофизиологическое и нейрохимическое обоснование. Имеющиеся в настоящее время данные позволяют считать, что ушная раковина представляет собой особую рефлексогенную зону, в которой, как в релейном устройстве, переключаются многочисленные висцероаурикулярные рефлексы. В реализации аурикулярных эффектов, как показывают многочисленные исследования, участвуют основные центральные механизмы, обеспечивающие модуляцию всего комплекса психо– и нейрофизиологических процессов восприятия заболевания и формирования ответной реакции на него. Методика акупунктурной анальгезии позволила понять, что в реализации аурикулотерапевтических эффектов принимает участие большое число как периферических – спинальных, так и центральных – стволовых, подкорковых и корковых элементов антиноцицептивной и ряда других систем организма, в рамках которых можно выделить рефлекторные, нейрохимические, нейрогуморальные и нейромедиаторные механизмы. В большом числе работ было показано, что аурикулярная анальгезия, в отличие от корпоральной, значительно активнее задействует подкорково-стволовые, корковые и нейрохимические механизмы. В настоящее время можно считать доказанным, что все рефлекторные реакции при воздействии на рецепторы ушной раковины или терминальные ветвления ушных афферентов объясняются исключительным разнообразием и богатством иннервации ушной раковины и физиологическими механизмами центральной регуляции функций организма. Можно также утверждать, что основой аурикулярной медицины являются строгая иннервационная специфичность, мультинейрональная деятельность тройничного нерва, строгая сегментарность симпатической иннервации (обеспечиваемая шейными ганглиями и боковыми рогами С7-Д1), полиморфность парасимпатической иннервации (обеспечиваемая промежуточным, языкоглоточным, блуждающим и тройничным нервами), напластовывание соматотопических проекций в области ядер таламуса и в других структурах центральной нервной системы и широкий спектр общих соматовегетативных нервных связей.
Теоретические проблемы аурикулярной медицины выдвигают задачи перед нейроанатомией и нейрофизиологией, решение которых, несомненно, обогатит науку о мозге. Это – изучение принципов функциональной организации тригеминальных афферентов, их распределения в структурах лимбической системы, их синаптической организации, принципов возбуждающего и тормозящего влияния тригеминальной системы на структуры «висцерального мозга» и так далее. Интересным вопросом является изучение взаимного перекрытия сенсорных систем и законов взаимодействия сенсорной информации в разных структурах мозга, ибо на этом и базируются основные механизмы рефлексотерапии вообще и аурикулярной медицины в частности.
Считаем необходимым дальнейшую разработку и проведение строгих научных экспериментов как мягких, так и жестких (хирургических), в которых были бы полностью исключены возможности суггестивного воздействия на объект исследования, широкомасштабное изучение клинического материала, осмысление аурикулярной системы в целом с точки зрения биокибернетики и философии, что со временем даст понимание истинных возможностей аурикулярной медицины, ее места в современной науке и признания этого метода как равного среди равных.
Исследования последних десятилетий показали, какое громадное значение в реализации механизмов действия аурикулотерапии на организм имеет иммуномодулирующее и стресс-лимитирующее действие точек ушной раковины, что играет подчас решающую роль в лечении заболеваний висцеральных органов, патологии нервной системы и психо-эмоциональной сферы. Во втором томе, посвященному анализу картограмм внутренних органов, гормональной и нервной систем, будут подробно освещены эти вопросы.
Логическое обоснование аурикулярной медицины как науки
Основными и непреложными правилами, используемыми для оценки разрабатываемых и уже принятых научным сообществом теорий, являются: только те из них могут быть научными, которые описываются и доказываются несомненными фактами, или подчиняются абсолютному требованию эксперимента, либо выводятся из ранее доказанных суждений и, таким образом, становятся их неопровержимыми логическими обобщениями. С позиций научности право на признание имеют теории и воззрения, которые удовлетворяют двум важнейшим условиям:
• требованию независимой экспертизы («цензурного» контроля), согласно которому описанные новой теорией ранее неизвестные данные, неожиданные с точки зрения предыдущего знания, должны быть доступны научному сообществу для проверки;
• требованию верификации, согласно которому для подтверждения теория должна выдержать все проверки с целью исключения артефактов, обусловленных слабым метрологическим обеспечением эксперимента, отсутствием рандомизации, недостаточно точно осуществленной регистрацией исходных или фоновых значений изучаемых параметров, несовершенством методики и так далее.
Каково же истинное место акупунктуры и аурикулярной медицины в современной медицинской науке с позиций научной логики? Где демаркационная линия между теориями, появившимися под влиянием законов научной логики и теориями, сформулированными на основе фактических данных?
По мнению Ж. Манин, Р. Бурдиоля (1975), все работы Ножье подчинены «абсолютному требованию эксперимента, единственному верному пути доказательства». С их точки зрения, «умение строить логичные рассуждения и делать точные выводы, своеобразный математический подход, основанный на строгом микроскопическом наблюдении и точном воспроизведении» – вот те основы, на которых строил свое учение Ножье (Bourdiol R, 1976). При этом он проявил тонкий вкус, чувство юмора, гибкость, изящество. В его исследованиях заключен неисчерпаемый источник материала для методологических рассуждений и, что более важно, для возрождения тех особенностей познания, которые не только дают нам информацию, но и доставляют наслаждение.
«Интеллектуальное любопытство, презрение ко всякого рода запретам, забота о логической аргументации, без раболепных уступок и научного компромисса» – вот основа методологии, лежащей в основе аурикулярной медицины (Bourdiol, 1975). Ножье активно исследовал методы традиционной медицины и параллельно применял их для лечения, хотя они не были на тот момент подтверждены, но помогали пациентам. В одном из своих выступлений на заседании ВОЗ он говорил: «Зачем с таким презрением отказываться от некоторых методов, в наши дни объединенных под общим названием традиционная медицина, значение которых настолько велико, что Международная Организация Здоровья создала для нее специальную секцию в своей структуре? Почему, наоборот, не изучать их и углублять с тем, чтобы найти пока неизвестные основы нашей современной физиологии? И даже попытаться их улучшить, развить с единственной целью – облегчить и даже вылечить болезни, которые классическая аллопатическая медицина вылечить была не в состоянии». Ножье постоянно ставил свои достижения под сомнение, поскольку любой метод подчас наталкивается на неудачи, и, тем не менее, продолжал исследования, учитывая последние научные достижения. Он подтвердил необычайную ценность научного факта, вдохнул в теорию «логическую душу» и предложил медицинскому сообществу экспериментальную базу, открытую для воспроизводства, независимой экспертизы и критики.
Научными считаются теории, начинающиеся не с единичных, а с универсальных утверждений высшего уровня – «аксиом», которые предоставляют возможность построения системы классификации, способной объединить воедино изолированные научные факты (Лакатос И., 1978). Такой аксиомой, по мнению профессора Нибойе (1975), в теории Ножье стало соответствие ушной раковины форме зародыша в утробе матери. Открытие этого главного момента в аурикулярной картографии сделало очевидным существование логического порядка, связанного с формой ушной раковины. Именно эта «логика открытия», которая с точки зрения современной методологической концепции «составляет спинной хребет науки», обеспечила принятие мировым научным сообществом сформулированной Ножье «эмбрионной модели» в качестве научной.
Логические принципы, лежащие в основе аурикулярной медицины
Для понимания логических принципов, лежащих в основе аурикулярной медицины, обратимся к работам П. Ножье, который, проведя кропотливый научный поиск и исследование на ухе болевых зон, соответствующих областям различных периферических поражений, обосновал наличие на поверхности ушных раковин отдельных проекционных областей и создал первую достаточно подробную аурикулярную карту. При определении гомологичных точек и создании физиологической топографической карты наружного уха использовалось несколько взаимно дополняющих друг друга логических умопостроений, предложенных Ножье и дополненных нами.
1. Все периферические части тела, висцеральные органы представлены на ушных раковинах проекционными зонами различной величины (Ножье, Бурдиоль, 1975), то есть кожными площадками (а не точками, как это считалось ранее). Точками же представлены функции центральной и периферической нервной, гормональной систем, либо органов чувств, например, точки «Сна», «Голода», «Аппетита» и так далее (а также описанные недавно точки ряда медикаментов, металлов). В границах проекционных зон, как полагал Ножье, и убедительно было доказано в наших исследованиях, формируются электрофизиологические аномалии в виде электрически активных точек или зон, расположение и распределение которых внутри физиологической проекции органа на ушной раковине зависит от локализации, характера патологического процесса или объема поражения.
2. Каждому органу, либо периферическому участку тела соответствует одна, либо комплекс аурикулярных соматотопических зон, то есть в отличие от корпоральной акупунктуры, здесь наблюдается органо-функциональная специфичность активных точек и зон ушных раковин. Как предполагал П. Ножье, если ушные раковины многократно увеличить, то на них свое представительство будет иметь каждая клетка человеческого организма.
3. Расположение зоны соответствия каждого органа определяется его анатомо-морфологическими особенностями, конституционными факторами, а также характером его взаимоотношений с окружающими органами (Nogier P, 1972; Дуринян Р. А.,1980).
4. Органы или части тела, близко расположенные анатомически, либо связанные функционально, проецируются в соседние участки кожной поверхности ушной раковины (Ножье, Бурдиоль, 1975).
5. Каждый определенный участок кожной поверхности ушной раковины связан с конкретным, только ему принадлежащим периферическим участком, либо висцеральным органом, а в ряде случаев связан одновременно с функцией, определяемой работой данного органа.
6. Каждая функция центральной или периферической нервной системы, гормональной системы, висцерального органа, либо органа чувств представлена на ушной раковине своей точкой.
7. Величина аурикулярной соматотопической зоны соответствия отражает закономерности сенсорного представительства в коре больших полушарий, определяется не величиной самого органа, а его функциональной значимостью и активностью, то есть проекции функционально более развитых, дифференцированных частей тела и органов занимают и на ушной раковине больше места (Дуринян Р. А.,1980). Например, большой палец руки, играющий громадную роль в обеспечении нормальной функции кисти, представлен на ушной раковине зоной, площадь которой равна площади зоны почки. В этой связи крайне интересным является то, что глоточные миндалины и аппендикулярный отросток представлены на ухе проекционными зонами, площадь которых превышает площадь зоны почки, печени, сердца и многих других жизненно важных органов. На основании этого можно судить, насколько велика роль миндалин и аппендикса в организме, и становится понятным, что значение этих органов современной медициной явно недооценивается.
8. Величина проекционных зон висцеральных органов меняется с возрастом, по мере завершения дифференциации органов и систем. Однако такое определение кажется нам слишком ограниченным. С нашей точки зрения, параллельно с возрастом меняется нередко и форма зон соответствия, в особенности после перенесенных заболеваний, травм или оперативных вмешательств.
9. Величина проекционной зоны, как показали наши исследования, также определяется биоритмологическими параметрами функциональной системы, в которую входит орган. Отсюда следует, что размеры зоны соответствия динамически меняются в зависимости от времени суток, фазы лунного цикла параллельно изменению энергетического состояния органа или функциональной системы.
В фундаменте разработки аурикулярной картографии находятся законы, сформулированные на основе научной логики, системного подхода, результатов строгих научных экспериментов и полученных во время этих экспериментов достоверных клинических данных. Эти законы были названы Ножье законами физиологического, патологического и электрического соответствия.