Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Аурикулоскопия – исследование сосудистого рисунка ушной раковины
Одним из важных диагностических аурикулярных признаков является сосудистый рисунок ушных раковин. История аурикулоскопии ушной раковины уходит в глубину веков. Еще в древних трактатах отмечалось, что при различных заболеваниях внутренних органов в определенных зонах ушной раковины часто изменяется цвет кожной поверхности, появляются изъязвления, водяные пузырьки, изменения аурикулярного сосудистого рисунка. Еще Гиппократ в 4 в. до н. э. писал, что при развитии варикозной болезни тестикул в верхнем квадранте ретроаурикулярной области неподалеку от переходной складки ушной раковины проявляется выраженный венозный сосудистый рисунок. Кровопускание в этой области Гиппократ применял для лечения варикоцеле и воспалительных процессов нижних частей тела.
В многочисленных медицинских трактатах Авиценны также имеются указания на то, что при меноррагиях в области проекции матки по Ножье и в вентральной части треугольной ямки появляются точечные выпуклые участки с красноватым сосудистым венчиком. Похожие сосудистые изменения были им описаны и в центре нижней полуконхи в проекционной зоне сердца при гипертонической болезни и хронической кардиалгии. При увеличении печени Авиценна наблюдал появляющиеся в печеночной зоне соответствия шероховатые сосудистые образования. Во всех этих участках Авиценна проводил кровопускание трехгранной иглой, после чего часто наступал немедленный лечебный эффект. В фундаментальном медицинском трактате «Заметки о хронических болезнях, кровопускании и акупунктуре», вышедшем вначале 19 века, знаменитый французский врач Берлиоз детально обосновал применение кровопускания в точках ушных раковин при различных хронических заболеваниях. Он первым среди классических медиков в Европе признал необходимость тщательно изучать механизмы возникновения различных диагностических «меток» на ушной раковине и теле человека. Он подробно описал различные типы аурикулярных сосудистых проявлений при основных разновидностях мигрени, а также других головных болях, и советовал проводить в местах васкулярных изменений микроразрезы кожи ушной раковины.
В работах, посвященных изучению кожных особенностей ушной раковины, Н. Н. Богданов отмечал, что при развитии острой патологии в участках, характеризующихся повышенной болевой чувствительностью на ушной раковине, возникает очаговая гиперемия, вызванная дилятацией сосудов. Эта реакция соответствует функциональной стадии патологического процесса. Во второй морфологической стадии возникают локальные нарушения трофики в самом сосудистом русле и окружающих его тканях с последующим развитием участков телеангиэктазий и пятен желто-красного, красного и темно-красного цвета, в большинстве случаев не возвышающихся, но иногда выбухающих над поверхностью кожи. В основе этого явления, по мнению Богданова и Качана, лежит повышенная проницаемость сосудистой стенки для форменных элементов крови, при разрушении которых высвобождается пигмент – гемосидерин.
В работах Я. М. Балабан и А. С. Гохман отмечалось, что ушная раковина с ее богатой иннервацией и васкуляризацией является мощной сенсорной зоной, воспринимающей раздражения из патологически измененных органов и реагирующей болевой чувствительностью (висцеральные зоны гипералгезии) и изменением сосудистого рисунка кожи.
Наиболее активно в нашей стране аурикулоскопией занимался свердловский ученый Н. С. Альтман. В своей практической деятельности он использовал сосудистые реакции ушной раковины как важный диагностический тест, впервые описав васкулярные критерии отличия острого процесса от хронического при заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. Проведя аурикулоскопические исследования у больных с хронической гастродуоденальной патологией, ученый обнаружил, что в периоде обострения язвенной болезни, хронического гастрита и гастродуоденита у детей на коже передней поверхности ушной раковины в зоне проекции желудка и двенадцатиперстной кишки становятся доступными визуальному осмотру сосуды в виде их древовидного расширения. Отмечена динамичность изменения окраски сосудистого рисунка в зависимости от периода течения хронической гастродуоденальной патологии: от ярко красной при обострении до фиолетовой и голубой при клинической и клинико-эндоскопической ремиссии. На большом фактическом материале эндоскопического обследования больных и гистологического исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки объективно подтверждена достоверность аурикулоскопического скрининг-теста в практике врача педиатра, которая составила по данным автора 91,5 %.
Исследования И. В. Торопцова, С. В. Таранова (1982), В. И. Банькова (1992) показали, что воспалительный процесс вызывает не только структурные повреждения органов и тканей, но и нарушает их функциональное состояние, что приводит к изменению биоэлектромагнитной реактивности тканей (БЭМРТ). Измерение Н. С. Альтманом данного показателя в области сосудистого рисунка кожи в зоне аурикулярной проекции пораженного органа показало, что во всех наблюдениях коэффициент поглощения тканями импульсного электромагнитного излучения был повышенным (наиболее выражено у больных язвенной болезнью). Повышение БЭМРТ в области сосудистого рисунка указывает на усиленное излучение и поглощение энергии электромагнитного поля за счет увеличения периферической микроциркуляции (Баньков В. И., 1992). Последнее связано с вазодилятационным эффектом повышенной БЭМРТ на уровне микрососудистого русла, чем и объясняется, по мнению Альтмана, появление сосудистого рисунка, доступного визуальному осмотру. Вторым важным критерием является гиперсеротонинемия, особенно у больных язвенной болезнью. Сосудистые проявления у них в виде интенсивной визуализации сосудистого рисунка кожи были наиболее ярко выраженными. Серотонин – высокоактивный биогенный амин, принимающий активное участие в физиологических процессах, синтезируемый энтерохромафинными клетками желудка и верхнего отдела тонкого кишечника. Он осуществляет нейроэндокринную регуляцию деятельности ЖКТ и, как либератор гистамина, вызывает вазодилятацию терминальных сосудов и констрикцию вен (Чернух В. М., 1984). По мере прекращения воспалительного процесса в органе уменьшается и вазоактивное действие серотонина, изменяется интенсивность окраски сосудистого рисунка и вместо «артериальной гиперемии» (красный и фиолетовый сосудистый рисунок кожи ушной раковины в осматриваемой зоне) появляется «венозная гиперемия» (голубая окраска сосудистого рисунка). Таким образом, установлена схожесть механизмов действия повышенной БЭМРТ и гиперсеротонинемии, заключающаяся в вазодилятационном эффекте, физиологический смысл которого увеличение микроциркуляции с целью компенсации утраченных функций в условиях рецидивирующего хронического воспалительного процесса.
Необходимо отметить, что сосудистые реакции характерны не только для ушной раковины. Известно, что при различных висцеральных заболеваниях появляются всевозможные сосудистые проявления в зонах Захарьина-Геда. Например, при циррозе печени появляется сеть капилляров на щеках; при хронической пневмонии – в подключичных и носовой областях; при хроническом синусите – на крыльях носа и в подглазничных зонах.
Для практического использования аурикулярного сосудистого рисунка необходимо понять анатомо-морфологические и иннервационные особенности кровоснабжения ушной раковины. Ушная раковина обильно снабжается кровью из бассейна наружной сонной артерии (a. carotisexterna), от поверхностно-височной (a. temporalissuperficialis), затылочной (a. occipitalis), задней ушной (a. auricularisposterior)и внутренней челюстной (a. maxillarisinterna).
От поверхностной височной артерии, проходящей впереди уха, отходят к ушной раковине три небольшие артерии, которые называются верхней, средней и нижней передними ушными ветвями. Иногда количество таких веточек достигает пяти. Верхняя ветвь распределяется в области восходящей ветви завитка, в треугольной ямке и доходит до верхнего края желоба завитка (ладьевидной ямки). Часть веточек при этом переходит на внутреннюю (ретроаурикулярную) поверхность уха в области завитка. Средняя ветвь распределяется в раковине, ножке завитка, козелке, начальной части наружного слухового прохода. В область раковины входят отдельные веточки и от других артерий, в частности задней ушной. Нижняя ветвь распределяется в основном в области мочки уха, частично проходит к межкозелковой вырезке, козелку и противокозелку, хвосту завитка. Все указанные ветви, а также веточки других артерий уха тесно анастомозируют друг с другом, так что определить точные границы ветвления различных артерий уха невозможно.
Затылочная артерия в отличие от височной проходит далеко от уха и на уровне сосцевидного отростка отдает к ушной раковине длинную ушную веточку, которая на своем пути к внутренней поверхности уха анастомозирует с другими ветвями затылочной артерии, а также с ветвями височной и задней ушной артерии.
Таким образом, кровоснабжение наружной и внутренней поверхности уха осуществляется из артерий височной и затылочной областей головы. Следовательно, при воздействии на ушную раковину и активации симпатических периваскулярных сплетений местная сосудистая реакция может распространяться на достаточно большую площадь в пределах бассейна указанных артерий. В данном случае речь идет не о рефлекторных реакциях с вовлечением центральной нервной системы, а лишь о прямой передаче волны возбуждения по симпатическим сосудистым сплетениям. Этими эффектами, а именно расширением сосудов височной и затылочной областей, объясняется терапевтическое действие массажа ушной раковины при головных болях сосудистого происхождения и небольшой гипотензивный эффект при гипертонической болезни.
Задняя ушная артерия отделяется непосредственно от наружной сонной и уходит назад к ушной раковине вблизи сосцевидного отростка. Далее она распределяется на височной кости позади уха. Эта артерия образует три большие ветви, одна из которых – ушная частично разветвляется на внутренней (сосцевидной) поверхности, преимущественно в нижней ее части. Самую большую веточку ушная ветвь отдает на наружную поверхность уха, разветвляясь в области ладьевидной ямки между завитком и противозавитком. Внутренняя поверхность (ретроаурикулярная) снабжается кровью за счет другой веточки задней ушной артерии, которая называется затылочной. Она распределяется почти по всей внутренней аурикулярной поверхности, за исключением верхнего полюса, и вместе с ушной веточкой затылочной артерии снабжает кровью эту область.
Внутренняя челюстная артерия в самом начале дает небольшой стволик – ушную глубокую артерию, которая поворачивает назад к наружному слуховому проходу и подходит до барабанной перепонки. Участие этой артерии в кровоснабжении ушной раковины весьма сомнительно. Можно говорить лишь о кровоснабжении ею слухового прохода.
Венозный отток осуществляется по поверхностной височной и задней ушной венам, которые располагаются вместе с одноименными артериями.
Ушная раковина имеет выраженную сеть лимфатических сосудов. Лимфа с наружной поверхности ушной раковины оттекает в передние ушные лимфатические узлы, расположенные кпереди от козелка. Под аурикулой расположены нижние ушные лимфатические узлы, куда оттекает лимфа мочки уха и нижней стенки наружного слухового прохода. С внутренней (задней) поверхности ушной раковины лимфа поступает в задние лимфатические узлы и в лимфатические узлы околоушной железы.
Какие же механизмы лежат в основе аурикулярных сосудистых реактивных изменений? Известно, что регуляция всех функций организма имеет интегративный и взаимообусловленный характер, на основе афферентного взаимодействия между соматическими и висцеральными системами, вследствие широкого сенсорного перекрытия афферентов внутренних органов и покровов тела на всех уровнях организации сенсорных систем. Существенная роль в этом процессе может принадлежать симпатической нервной системе, которая выполняет не только эффекторную функцию, но и осуществляет регуляцию трофических процессов и реактивности тканей, в том числе и кожи. Артериальная система ушной раковины иннервируется симпатическими нервными элементами верхнего и среднего (звездчатого) паравертебральных ганглиев, и именно здесь, на наш взгляд, кроется разгадка тех выраженных и динамичных сосудистых аурикулярных изменений, которыми сопровождается развитие функциональных состояний и патологических процессов в организме больного. Благодаря обильной адренэргической иннервации наиболее быстро в ответ на нарушение центральной регуляции при возникновении патологической импульсации из очага поражения (воспаления) реагируют артерио-венозные анастомозы (Дуринян Р. А., 1980). Изменяя уровень местного кровотока и функциональную активность органов, они могут оказывать влияние на морфофункциональное состояние тканей ушной раковины, в том числе и аурикулярных точек.
Именно богатством кровоснабжения и иннервации кожи ушной раковины объясняются изменения ее окраски – гиперемия, побледнение в соответствующих зонах в случае возникновения острого и обострения хронического воспалительного процесса (Портнов Ф. Г., 1982; Богданов Н. Н., 1984; Иванов В. А. 1989).
В течение нескольких лет исследования сосудистой системы ушных раковин в норме и при различных заболеваниях проводились и нашей группой. В отличие от Н. С. Альтмана, который проводил аурикулоскопию при освещении, не изменяющем естественного цвета кожи ушной раковины, мы исследовали сосудистые рисунки как при естественном освещении так и сквозном просвечивании ушных раковин. По нашему мнению, наиболее диагностически значимыми являются реакции тончайших аурикулярных сосудов – артериол и венул, вплоть до капиллярной сети, которые при обычном освещении не видны.
Наблюдения сосудистых проявлений затруднены из-за нечеткого их контурирования на поверхности кожи. Появляющиеся при развитии заболеваний сосуды неплохо видны в области противозавитка, ладьевидной и треугольной ямок. В других элементах ушной раковины за редким исключением сосудистые реакции гораздо труднее отслеживать. В особенности это касается верхней и нижней полуконхи, мочки уха, козелка, противокозелка и других аурикулярных элементов. Для улучшения визуализации сосудистых реакций потребовалась специальная лампа со сменными светофильтрами, которые поглощают красную составляющую пучка света, и что позволило лучше контурировать сосудистый рисунок и увидеть в толще уха те сосудистые ветвления, которые не определялись при направленном освещении ушной раковины даже мощными источниками света.
В результате анализа полученного фотоматериала нами были выделены следующие васкулярные признаки, характеризующие оптимальное состояние сосудистой системы:
• в норме ушная раковина имеет равномерный желто-розовый окрас, менее интенсивный в тех участках, которые образованы массивным хрящевым слоем;
• ушная раковина испытуемых, находящихся в оптимальном физиологическом состоянии, не имеет выраженного сосудистого рисунка, либо он носит характер преходящего;
• у большинства испытуемых (в основном детей) в области ладьевидной и треугольной ямок были выявлены мелкопетлистые сети сосудистых ветвлений, охватывающие практически всю площадь скафы и треугольной ямки, что, с нашей точки зрения, соответствует ростковым зонам растущего суставного аппарата детей.
Накопленный материал в виде цветных фотографий ушных раковин позволяет нам утверждать, что реакции сосудистой системы ушных раковин являются одним из феноменологических признаков развития как острой патологии, так и в особенности хронических заболеваний. Активность сосудистых проявлений, как правило, напрямую связана с характером заболеваний, степенью вовлеченности в процесс смежных и функционально связанных систем с больным органом, степенью декомпенсации или напряжения органа или системы. Было обнаружено, что при остром патологическом процессе в проекционных зонах органов появляются либо участки локальной разлитой гиперемии в виде эритематозных бляшек различной величины и яркости, либо мелкопетлистой сосудистой сетки, образованной тонкими сосудиками. Эта реакция развивается параллельно реакции сосудов в больном органе. Как показали наши исследования, сосудистые реакции ушной раковины при острых процессах достаточно редки либо слабо выражены, в отличие от хронических заболеваний.
В подострой фазе патологического процесса в органе развиваются явления стаза, что приводит к выпотеванию форменных элементов крови, в том числе и эритроцитов, в межклеточное пространство. Этой фазе процесса соответствует аурикулоскопическая картина, которая характеризуется слиянием мелкопетлистой сосудистой сетки в единую сосудистую папулу, имеющую четкие границы, контуры и величину, соответствующую размерам патологического процесса в органе. Хотелось бы отметить, что аурикулоскопические картины острого и подострого процесса сходны, и подчас их чрезвычайно трудно отличить (рис. 25).
Рис. 25. Б-ая Р. 48 л. Аурикулоскопическая картина подострого поясничного радикулита
Переход подострого процесса в хроническую стадию отмечается появлением в проекционной зоне пораженного органа иньецированности сосудов в виде их древовидного расширения красного цвета, четко контурированного, хорошо прорисованного, с большим числом ответвляющихся от основного ствола сосудиков разного калибра. С приближением этого рисунка к периферии проекционной зоны больного органа сосудики, все более истончаясь, приобретают естественную окраску ушной раковины, образуя нечеткий и размытый внешний контур васкулярной картинки. Такого же рода сосудистыми реакциями характеризуется обострение хронического процесса, например, обострение хронических бронхопневмонии, патологии позвоночника и суставной системы, подострая фаза коронарной патологии. В некоторых случаях при обострении заболеваний появляются точечные застойные участки (рис. 26).
Рис. 26. Б-ой Л. 54 г. Аурикулоскопическая картина подострого гепатита в стадии перехода в хроническую форму
По мере затихания клинических проявлений заболевания, сосудистый рисунок претерпевает изменения: при сохранении иньецированности и древовидной картины контуры и прорисованность сосудов становятся размытыми, количество ответвляющихся от основного ствола сосудиков уменьшается, в результате чего остается несколько отделяющихся от него крупных веточек, а внешние контуры васкулярной картинки становятся еще более размытыми (рис. 27).
Рис. 27. Б-ой Л. 54 г. Аурикулоскопическая картина хронической ишиалгии
Цвет сосудистого рисунка также меняется, переходя из ярко красного в малиновый (по Альтману – фиолетовый). Необходимо отметить, что аурикулоскопические изменения при затухании патологического процесса характеризуются иногда некоторой инерцией, то есть при явном клиническом улучшении иньецированность сосудов кожи некоторое время сохраняется. Аналогичная картина наблюдается при умеренном обострении хронического процесса.
При переходе в стадию клинической ремиссии хронического заболевания сосудистый рисунок кожи теряет четко контурированную древовидную структуру. Большая часть крупных сосудов, ответвляющихся от основного ствола, исчезает, некоторые истончаются и как бы «рассыпаются» на отдельные ручейки, в результате чего сосудистый рисунок приобретает вид пунктирного древа, в общем повторяющего первоначальную древовидную картину (рис. 28).
Рис. 28. Б-ая М. 40 л. Аурикулоскопическая картина хронической бронхопневмонии
Промежутки между этими «пунктирными линиями» заполняются густой мелкоячеистой сеткой капилляров, окружающих основное «древо». Цвет сосудистого рисунка изменяется от малинового до фиолетового, иногда с голубоватым оттенком.
С выздоровлением сосудистый рисунок в проекционной зоне органа исчезает, а окраска кожи выравнивается. При развитии ремиссии хронических заболеваний иньецированность сосудов кожи чаще всего сохраняется, что наиболее показательно у больных язвенной болезнью желудка, двенадцатиперстной кишки и грыжевым процессом позвоночных дисков (рис. 29).
Рис. 29. Б-ой Б. 57 л. Аурикулоскопическая картина хронического остеохондрозного процесса в стадии ремиссии
Аурикулоскопия, проведенная нами более чем у нескольких сотен больных, показала, что наиболее яркие сосудистые реакции характерны для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастродуоденита, хронической бронхо– и плевропневмонии, хронического корешкового болевого синдрома, грыжи межпозвонковых дисков, хронической стенокардии. В перечисленных случаях четко выраженный сосудистый рисунок в виде мощного древовидного расширения ярко красного цвета виден даже при обычном освещении.
Динамическая аурикулоскопия у больных хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта позволила выявить признаки, соответствующие обострению хронической патологии, которые нередко возникают за несколько дней, а иногда недель до обострения процесса.
В то же время, нередко у обследованных пациентов аурикулоскопические проявления не укладывались в клиническую картину заболевания. Так, в значительном числе случаев (до 37 %) у детей разных возрастных категорий (от 4 до 17 лет) были выявлены изменения в виде мощной древовидной картины (рис. 30) с большим количеством сосудов. Они, как правило, разветвляются в треугольной ямке, пересекая ее снизу вверх, реже в области грудного отдела позвоночника. При этом «дерево» может иметь основной ствол, от которого отделяются несколько ветвей, а может, как на рисунке, быть представленным несколькими стволами, разделяющимися на более мелкие ветви. Однако тщательное обследование пациентов при такой выраженной аурикулоскопической картине не выявило никакой патологии позвоночника и висцеральных органов.
Рис. 30. П-нт Ф. Аурикулоскопическая картина в виде разветвленного “дерева”
Также в наших исследованиях более чем в 50 процентах случаев (до 68 %) было выявлено, что острая патология различных органов не сопровождалась какой-либо аурикулоскопической картиной из тех, которые описаны Н. С. Альтманом. Так, у 37 из 54 больных острой язвенной болезнью в проекционной зоне желудка отсутствовали сосудистые реакции, причем как на момент обращения пациента, так и в процессе развития болезни, вплоть до наступления ремиссии. Еще больший процент расхождения аурикулоскопических и клинических данных был отмечен при острой патологии бронхолегочной системы (более чем у 70 процентов больных острой бронхопневмонией в проекционных зонах легких аурикулоскопическая картина отсутствовала или была очень неубедительной). Пожалуй, наибольшее совпадение сосудистых реакций с клинической картиной заболевания было зафиксировано нами при остром корешковом синдроме (более чем в 80 %) и грыже межпозвоночных дисков, даже при практически полном отсутствии болевого синдрома. В проекционных зонах пораженных позвоночных сегментов наблюдались более или менее яркие сосудистые изменения в виде крупного древовидного сосуда, отчетливо видимого даже при беглом взгляде. Наиболее часто подобного типа аурикулоскопическую картину можно увидеть в области тела противозавитка и в прилегающем к нему начальном отрезке нижней ножки, то есть в области проекций грудного и поясничного отделов позвоночника.
На основании вышеизложенного материала можно сделать следующие выводы. Аурикулоскопия – важный визуальный метод, с помощью которого можно диагностировать многие заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, позвоночного аппарата, стадии процесса, особенно в случаях, характеризующихся вялым, скрытым и малосимптомным течением. Использование его может способствовать раннему выявлению хронических заболеваний и прогнозированию обострений, что чрезвычайно важно при диспансерных обследованиях населения. Данные аурикулоскопии часто совпадают с данными электрометрического обследования больных. Поскольку изменения сосудистых реакций кожи ушных раковин сопутствуют фазам заболевания, аурикулоскопию можно рекомендовать как прогностический тест характера патологического процесса и показатель эффективности проводимой аурикулотерапии. Акупунктурная терапия по ходу древовидно расширенного сосуда и крупных ответвлений дает более выраженный терапевтический эффект при купировании болевых синдромов (как висцеральной этиологии, так и корешкового происхождения), чем обычная аурикулотерапия. В то же время, выявление у значительного числа испытуемых ярко выраженных аурикулоскопических картин в виде древовидного сосудистого рисунка при отсутствии у них явной клинической патологии не позволяет использовать аурикулоскопию в качестве надежного диагностического метода при обследованиях пациентов.