Сергей Васильевич Тимошевский
Аурикулярная медицина. Том 1. Картограммы ушной раковины. Опорно-двигательный аппарат
Гистологическое исследование ушной раковины
Гистологический анализ (изучение нервных элементов ушной раковины на микроскопическом уровне) проводился многими исследователями – М. М. Корниловой (1971, 1972), Босси (1972) и другими. Наиболее интересны, на наш взгляд, работы В. А. Иванова (1988), который выявил, что собственный нервный аппарат кожи ушной раковины представлен нервными пучками, одиночными волокнами и различными формами чувствительных нервных окончаний. Толстые нервные пучки встречаются в глубоких слоях дермы и в клетчатке, средние – в подкожной основе, глубоких и средних слоях дермы, тонкие пучки и одиночные нервные волокна – во всей глубине дермы и подкожной клетчатке. Нервные пучки окружены периневральными влагалищами. Тип деления нервов встречается самый различный: дихотомический, трихотомический, магистральный. Между нервными пучками существуют коннективы. Имеются различные по конфигурации сосудисто-нервные сплетения, наиболее существенные – нижнее подкожное и верхнее дермальное. Чувствительные окончания представлены капсулированными нервными тельцами. Обращает на себя внимание тот факт, что зоны неодинаково насыщены элементами в единице обьема кожи. Количество нервных элементов в выпуклостях ушной раковины равно 16,38, что достоверно меньше чем в вогнутостях наружного уха, где средняя величина концентрации нервных элементов составляет 21,80, причем в выпуклостях преобладают тонкие нервные пучки. Максимальная же концентрация зафиксирована в зоне ножки завитка, где она достигает 32,66, а в отдельных случаях – 41,30, также достаточно велика в зоне собственно конхи, в верхней и нижней полуконхи – 31,03. Это напрямую связано с сосредоточением в этих зонах аурикулярных точек жизненно важных органов – легких, печени, селезенки, желудка, тонкого и толстого кишечника и так далее. Минимальная насыщенность нервными элементами приходится на мочку – 8,27. В треугольной ямке и собственно раковине средние и толстые нервные пучки превалируют над тонкими и одиночными нервными волокнами. В зоне ладьи больше тонких нервных пучков. Анализ полученных данных позволяет установить резкое уменьшение концентрации нервных элементов в завитке по его ходу: ножка – ось – хвост – от 32,66 до 10,52. В конхе концентрация нервных структур увеличивается по направлению к слуховому проходу, достигая максимума в нижней полуконхе – 31,03. На внутренней поверхности ушной раковины наибольшая насыщенность нервами в средней зоне – 21,07. Здесь же преобладают средние и толстые нервные пучки над тонкими и одиночными.
Таким образом, количество активных точек и зон на аурикулярной поверхности коррелирует с большой концентрацией нервных элементов в коже ушной раковины, что связано с зонами соответствия жизненно важным органам, а также локализацией точек, обладающих мощным общим стимулирующим действием.
Исследование рельефа ушной раковины
При ознакомлении с анатомическим строением ушной раковины человека всегда отмечаешь сложность и одновременно красоту этого органа, все детали которого характеризуются скульптурной рельефностью и ювелирным изяществом. При общем осмотре, прежде всего, нужно обращать внимание на форму аурикулы и отдельных ее элементов. По мнению Каглия-Сента (1962), Ножье (1969) и других, наружное ухо является показателем психической и физической гармонии организма: по внешнему виду, размеру и форме, взаимоотношению деталей его строения, симметричности их расположения, правильности формы отдельных изгибов, строгости линий противозавитка и завитка в общих чертах можно судить о наследственности и гармоничности развития человека.
Большая мочка уха, отделяющаяся от нижней челюсти четкой вырезкой, свидетельствует, как правило, о большом размере конечного мозга, хорошо налаженных междолевых связях и высоком уровне межнейрональных взаимоотношений, нередко отражая гениальные потенции индивидуума. Громадные в сравнении с типичными мочки уха имели гениальные физики последнего столетия А. Эйнштейн, Н. Бор, А. Сахаров, великий композитор А. Прокофьев, виртуозные музыканты М. Коган, А. Растропович и многие другие одаренные люди. По данным В. С. Вельховера, крупный размер ушных раковин, удлиненные и утолщенные мочки уха и выбухание гребня противозавитка могут служить своеобразными «маркерами» долголетия. У 85 % обследованных долгожителей, перешагнувших 90-летний рубеж, были выявлены вышеперечисленные признаки.
Аномалии развития аурикулы свидетельствуют, как правило, о психической или физической дисгармонии, конституционных нарушениях и наследственных заболеваниях. Это привлекает внимание психологов, криминалистов и антропологов. Необычно большие, изуродованные, чрезмерно оттопыренные, сращенные с шеей и крайне уплощенные ушные раковины нередко говорят о наличии наследственно-дегенеративной патологии, например, олигофрении, болезни Дауна, различных уродствах и врожденных аномалиях. По наблюдениям Е. С. Вельховера (1983), деформация корня завитка и нижней конхи ушной раковины часто встречается при врожденном незаращении артериального протока, а значительные изменения формы восходящей ветви завитка указывают на анатомические дефекты почечной системы. Маленькая, узкая, косая, плоская, укороченная, а также сросшаяся мочка, без свободного переднего края переходящая в кожу лица, напротив, нередко отражает дефицит мозговой деятельности и определенную ограниченность потенциальных возможностей индивидуума. Статистическое изучение частоты различных вариаций формы и рельефа ушных раковин (цитир. по Вельховеру Е. С.), проведенное Хирт и Ниблер (1957) у 606 детей, показало, что наследственно-биологические признаки наружного уха пригодны для установления предрасположенности к генетическим заболеваниям в 88 % случаев.
Наиболее разнообразны по форме мочка и завиток, меньше козелок, противозавиток, в особенности его нижняя ножка и ладьевидная ямка. Завиток может выглядеть как валик-шатер, имеющий на большом протяжении мощный, загнутый кпереди и кнутри край, прикрывающий частично ладьевидную ямку, особенно в верхних ее отделах, а также дистальные отделы верхней и нижней ножек противозавитка, треугольную ямку и передние отделы (иногда почти наполовину) верхней полуконхи. Редуцированный завиток, начиная с нисходящей ветви, лишен свободного края и представлен небольшим сферическим валиком, не имеющим внутренней поверхности. Редко завиток может полностью отсутствовать.
Длительные наблюдения П. Ножье (1969) позволили сделать выводы о том, что редуцированный завиток наследуется как один из основных анатомических признаков ушной раковины. Отслеживание и анализ аномалий в развитии завитка выявили высокий процент наследственной патологии спинального и периферического отделов нервной системы, что коррелирует с описанными в области завитка проекциями проводящих путей спинного мозга.
По наблюдениям П. Ножье, пациенты, имеющие двугорбый или трапециевидный хорошо выраженный козелок, на наружной поверхности которого проецируется мозолистое тело, контролирующее межполушарные взаимоотношения, характеризуются волевым характером, целеустремленностью, обширными творческими наклонностями, высоким уровнем сопротивляемости к стрессовым нагрузкам.
Многолетние наблюдения ученика П. Ножье И. Руксевиля, руководителя отделения патологии опорно-двигательного аппарата в Европейском научном центре спортивной медицины, убедительно показали, что пациенты с врожденной узкой ладьей и маленькой неглубокой треугольной ямкой предрасположены к привычным подвывихам в плечевом суставе, «теннисному локтю», рецидивирующим вывихам и травмам коленного и голеностопного суставов. Это косвенно свидетельствует о врожденной слабости связочно-суставного аппарата верхних и нижних конечностей. У пациентов с плохо выраженной или почти отсутствующей нижней ножкой противозавитка чаще развиваются ранние формы остеохондрозов пояснично-крестцового отдела позвоночника и грыжевые процессы поясничных дисков.
По мнению П. Ножье, угловатость отдельных структур ушной раковины свидетельствует о возможных психо-эмоциональных проблемах пациента, что подтверждается исследованиями психиатров и психологов.
Другим набором признаков, которым нужно уделить внимание при наружном обследовании аурикулы, являются цвет и температура кожных покровов, ригидность или мягкость подвижных частей, степень эластичности хряща, характеризующие активность компенсаторных и адаптационных механизмов организма. Большую часть описанных признаков можно оценить пальпацией ушных раковин большим и указательным пальцами снизу вверх по анатомическим зонам, начиная с мочки. Правую и левую ушные раковины рекомендуется пальпировать одновременно, обращая внимание, как на переднюю, так и на ретроаурикулярную поверхности.
Ушные раковины у детей розового цвета, теплые на ощупь, эластичные, упругие и подвижные; все их элементы, даже представленные большими массивами хрящевой ткани, такие как противокозелок и противозавиток, легко сминаемые. Ушная раковина при оттягивании легко отделяется от сосцевидного отростка.
У взрослых уши бледнеют, становятся более прохладными; эластичность и упругость их уменьшается. Они менее подвижны, приобретая некоторую связь с костями черепа, хрящевые элементы грубеют.
Старческие ушные раковины становятся бледными, холодными на ощупь. Мочка уха, завиток, делаются, как правило, вялыми и дряблыми, хрящевые элементы грубеют. Однако нередки случаи, когда в пожилом возрасте мы видим ушные раковины эластичные и гибкие, хотя несколько малоподвижные. И почти всегда это коррелирует с высоким уровнем интеллекта, высокой жизненной мотивацией, хорошей двигательной активностью и достаточно приличным состоянием здоровья.
Таким образом, по степени эластичности отдельных аурикулярных элементов в пожилом возрасте можно судить об уровне функционирования компенсаторно-приспособительных механизмов организма и подвижности нервных процессов.
При пальпации ушных раковин часто обнаруживаются такие детали, которые не улавливаются визуально: аномалии наружного уха (уплотнения, кисты), рубцовые изменения в хрящевой основе наружного уха и мягких тканях. Наличие в толще хряща ограниченных рубцов, бугорков или уплотнений, деформирующих обычную форму его и увеличивающих толщину, как правило, свидетельствуют о перенесенных заболеваниях, травмах или операциях:
• в зоне желудка и двенадцатиперстной кишки – после рубцевания язвы или резекции желудка;
• в зоне сердца – после перенесенного инфаркта миокарда;
• в зоне легких – как правило, после обширной пневмонии, завершившейся пневмосклерозом;
• в зоне противозавитка – после перенесенных травм позвоночника;
• в зоне желчного пузыря – при желчекаменной болезни, приведшей к резкой деформации желчного пузыря.
При этом нельзя забывать о возможных обширных обезображивающих деформациях хрящевой основы ушной раковины травматического происхождения, часто у борцов и боксеров. В моей практике нередко встречались бывшие профессиональные борцы классического стиля, ушная раковина которых представляла собой толстую бесформенную «лепешку», порой закрывающую даже слуховой проход.
Ушная раковина имеет чрезвычайную анатомическую вариабельность формы, строения, размеров и сложнейшую конфигурацию, складывающуюся из расположенных в трех плоскостях основных аурикулярных элементов: мочки, козелка, противокозелка, межкозелковой вырезки, ладьевидной выемки, завитка, противозавитка, треугольной ямки и конхи, состоящей в свою очередь из верхней и нижней полуконхи.
В работах Я. С. Песикова, С. Я. Рыбалко, Н. А. Яковлева, Т. А. Слюсарь, В. В. Дмитриенко, Т. К. Каримова (1986) выделяются до 40 вариантов строения ушных раковин. При любых различиях основные аурикулярные элементы остаются постоянными (рис. 18).
Рис. 18. Основные анатомические элементы ушной раковины
Мочка (lobus auriculae) это безхрящевая кожная складка, нижняя часть свободного края ушной раковины. В ней можно выделить основание, вершину и два ребра. Основанием мочки является линия, проведенная между хвостом завитка и основанием хрящевого валика межкозелковой вырезки. Заднее ребро мочки располагается между вершиной и нижним краем хряща завитка, а переднее – между вершиной и местом прикрепления мочки к коже лица. Мочка может иметь несколько анатомических вариантов (Н. А. Яковлев с соавторами) в зависимости от соотношения вертикального и горизонтального размеров длинная (8,2 %), широкая (6,9 %) и пропорциональная (73,3 %). Выделяют также мочку большой длины и ширины, называющуюся массивной (4 %). Различают также косую сросшуюся мочку, которая без свободного переднего края переходит в кожу лица.
Козелок (tragus) находится впереди от полости раковины и наружного слухового прохода, как бы прикрывая его, и представляет собой треугольный пластинчатый выступ, который ограничен сверху передней ушной бороздкой, а снизу межкозелковой вырезкой, отделяющей козелок от противокозелка. Козелок имеет наружную и внутреннюю поверхности, которые разделяются ребром, вершину и основание. Основанием козелка является линия, соединяющая середину хрящевого валика межкозелковой вырезки и переднюю ушную бороздку. Козелок может иметь несколько анатомических вариантов строения. Различают одногорбый выраженный с четкой вершиной и склонами (48,2 %), одногорбый сглаженный (26,9 %), двугорбый и трапециевидный козелки (24,9 %). Кроме того, в группе двугорбых и трапециевидных имеются разновидности, отличающиеся соотношением краниальной и каудальной вершин. Плохая дифференцированность вершины козелка, являющейся основным топографическим ориентиром, затрудняет поиск активных точек и зон ушной раковины. В случае двугорбого козелка верхний горб, по мнению Ножье, не следует принимать во внимание, ориентиром должен служить только нижний.
Противокозелок (antitragus) расположен напротив козелка сзади от межкозелковой вырезки и представляет собой чаще пирамиду, иногда бывает грушевидной или яйцеобразной формы. Состоит из наружной поверхности и внутренней, заметно вдающейся в полость раковины, разделяемые передним и задним ребрами, а также основание и вершину. Основанием противокозелка является линия, проведенная между нижней частью хряща межкозелковой вырезки и началом гребня противозавитка. Вершина противокозелка – это наиболее высокая его точка. Заднее ребро ограничено с одной стороны вершиной и с другой – выраженным крестообразным желобком, называемым запротивокозелковой бороздкой. Переднее ребро видимой границы не имеет и, на первый взгляд, плавно переходит в межкозелковую вырезку, однако, при более детальном исследовании П. Ножье обнаружил, что головка противокозелка отделяется от вырезки предпротивокозелковой бороздкой, выявляемой довольно легко с помощью зонда. Существует несколько вариантов противокозелка: выраженный, с крутым углом наклона по отношению к мочке уха (37,9 %), с малым углом наклона (40,4 %), сглаженный (21,7 %). Такая детализация видов противокозелка имеет большое значение в связи с тем, что на нем проецируется более 20 активных точек и зон, корреспондирующих важнейшие отделы ЦНС. Кроме того, большая плотность проекционных точек и зон на этом небольшом анатомическом образовании может затруднить поиск необходимых для терапии точек, так как их топографический рисунок претерпевает значительные изменения в зависимости от формы противозавитка.
Межкозелковая вырезка (incisura intertragica) – хрящевая впадина, разделяющая козелок и противокозелок, в глубине плавно переходящая в дно наружного слухового прохода. Имеет переднюю полувырезку, стыкующуюся с нижним ребром козелка, и заднюю полувырезку, переходящую в переднее ребро противокозелка. Обе полувырезки сходятся в самой глубокой ее части. Межкозелковая вырезка кнаружи представлена хрящевым валиком, имеющим наружную и внутреннюю поверхности, разделенные гребнем. Виды межкозелковой вырезки зависят от образующих ее форму козелка и противокозелка. Выделяют три основных варианта межкозелковой вырезки: широкая (14 %), средняя (51 %) и узкая (53 %). Доступ к зонам узкой вырезки бывает затруднен, в связи с чем требуются определенные навыки во время диагностики и лечения.
Ладьевидная ямка или желоб (scapha) располагается спереди от нисходящей ветви завитка вдоль его края в виде желоба различной ширины и глубины. Границами ладьевидной ямки являются внутренний край завитка сзади и спереди – наружное ребро противозавитка, переходящее в верхне-наружное ребро верхней ножки противозавитка. Форма ладьи зависит от особенностей строения анатомических элементов ушной раковины, принимающих участие в ее формировании: завитка и противозавитка. Она может быть открытой (до 25 %) – при редуцированном завитке, полузакрытой (39 %) – при типичном и закрытой (около 36 %) – при шатровом. В нижних отделах ладьевидная ямка иногда бывает настолько узкой, что противозавиток непосредственно переходит в завиток. В этом случае проекции верхней конечности располагаются вдоль линии, разделяющей эти два элемента ушной раковины. При полуоткрытой и закрытой формах скафы для проведения диагностики и терапии необходимо отодвинуть край завитка.
Завиток (helix) – свободный край ушной раковины, который загибается в виде валика и описывает полукруг вокруг уха, передней частью прикреплен к коже головы. Типичный завиток, встречающийся примерно в 65 % случаев, равномерно загнут кпереди и кнутри почти на всем протяжении. В завитке выделяются корень, ножка, восходящая ветвь, вершина и нисходящая ветвь, заканчивающаяся заостренным краем, соединенным с мочкой уха, хвостом завитка, а также наружная и внутренняя поверхности. Завиток на своем протяжении в различных участках может иметь непостоянные искривления, дефекты, наросты и только в месте перехода нисходящей ветви завитка в верхнюю ее часть находится довольно часто встречающееся утолщение, называемое Дарвиновым бугорком (tuberculumDarvini). Он, по Ножье, является важным элементом геометрии ушной раковины, но относится к числу непостоянных анатомических образований. Более чем у половины людей (56 %) он отсутствует, слабо отмечен у 33 % и только у 12 % хорошо выражен. А вот локализация Дарвинова бугорка достаточно стабильна. Вершина его, по данным Ножье, находится на месте пересечения луча, проведенного под углом 130 градусов из «Нулевой точки», с завитком. При определении Дарвинова бугорка существует реальная возможность ошибки. За него можно принять так называемый ложный Дарвинов бугорок, который встречается довольно часто (7 %). Он также располагается на свободном крае завитка, но его локализация очень вариабельна. Знание типичной локализации истинного Дарвинова бугорка позволяет отличить его от ложного.
В завитке необходимо различать также границу наружной и внутренней поверхности, обращенной к ладьевидной ямке, и границу между наружной и тыльной поверхностью по периметру завитка, называющуюся его кромкой, вдоль которой проецируются запаздывающие точки, по Ножье, значение которых будет описано далее. Внутренняя поверхность завитка выражена не на всем его протяжении (в основном в области ножки, восходящей ветви и вершины или горизонтальной части), и не у всех в одинаковой степени. По направлению к нисходящей ветви завитка внутренняя поверхность постепенно исчезает. Описываются несколько вариантов анатомического строения завитка:
• типичный завиток, который равномерно загнут кпереди и кнутри;
• шатровый завиток (21 %), имеющий на всем протяжении мощный, загнутый кпереди и кнутри край, который на большом участке покрывает дистальные отделы ножек противозавитка, треугольную ямку и часто почти полностью ладью. Топография проекционных точек и зон на шатровом завитке существенно не меняется по сравнению с типичным, за исключением проекций, локализующихся в области складки завитка, доступ к которым несколько затруднен, поскольку они оказываются глубоко под его мощным свободным краем;
• редуцированный завиток (13 %), который, начиная с нисходящей ветви, лишен свободного края и представлен небольшим сферическим валиком, не имеющим внутренней поверхности. Верхняя ножка противозавитка и ладья при этом полностью открыты. Топография функциональных точек и зон на редуцированном завитке, по данным Ножье, характеризуется тем, что проекции свободного края завитка и переходной складки практически смыкаются, что крайне затрудняет поиск активных точек и зон и их идентификацию. В этом случае французская школа аурикуломедицины рекомендует использовать метод «экранирования», позволяющий добиться приемлемой точности акупунктурной обработки за счет эффекта «иглоперекрытия»;
• реже встречается так называемая беззавитковая ушная раковина. При полном отсутствии завитка и анатомических ориентиров на ровной безрельефной пластине трактовка диагностических данных необычайно трудна, а в терапии нужно отдавать предпочтение методу «иглоэкранирования». Активные точки в этом случае не исчезают с поверхности столь измененного завитка, но их определение значительно усложняется.
Ножка завитка (crushelicis), представляющая громадный интерес в плане аурикулярных локализаций, является начальной частью завитка, расположена в центре дна раковины уха, нависая над слуховым проходом. Встречаются три вида ножки: короткая, средняя и длинная. По данным Ножье, она может иметь разную протяженность, хотя чаще достаточно коротка. По направлению к конхе ножка переходит в корень завитка, который также может иметь значительную вариабельность. Верхней границей ножки является место перехода ее в восходящую ветвь завитка на уровне передней ушной бороздки. Нижней границей – место погружения ножки в дно раковины уха, где всегда имеется глубокая поперечная бороздка, если не сказать борозда, в центре которой Ножье описана «Нулевая точка», являющаяся центром геометрии ушной раковины. Корень завитка, расположенный на дне раковины, разделяет ее на две неравные части – верхнюю и нижнюю полости. Корень может быть различным по длине, иногда заканчиваясь практически вблизи от ножки, а иногда простирается практически до самого противозавитка. Срединная линия корня завитка соответствует визуально трудно различимому гребню. Короткая ножка (8-10 мм) встречается приблизительно у трети пациентов. Она достаточно круто погружается в раковину, что нередко затрудняет поиск «Нулевой точки» и определение границ проекций органов желудочно-кишечного тракта. Кроме того, при короткой ножке также трудно провести четкую границу между частями раковины – челноком и полостью, разделяющую, как известно, проекции органов брюшной и грудной полостей. Для устранения этого затруднения Ножье рекомендовал провести условную линию, продлевающую ножку завитка до пересечения со стволом противозавитка на границе между третьим и четвертым шейными позвонками. Ножка завитка средней длины (10-12 мм), встречающаяся у 45 % людей, погружается в раковину на ее середине. Часто после погружения в раковину ее гребень исчезает, но остается небольшое волнообразное возвышение, которое по мере приближения к стволу противозавитка расширяется и заканчивается веерообразно. При таком варианте ножки линия, разделяющая грудные и брюшные проекции, как правило, определяется хорошо. Длинная ножка завитка (у 22 %), не погружаясь в раковину и сохраняя гребень на всем своем протяжении, идет до ствола противозавитка, четко разделяя раковину на верхнюю и нижнюю полуконхи.
Противозавиток (antihelix) расположен параллельно завитку кпереди от ладьевидной ямки, и имеет форму валика различной крутизны изгиба и ширины. Начинается от противокозелка и состоит из тела или ствола, дугообразно загибающегося вперед и разветвляющегося в верхней части на верхнюю и нижнюю ножки (ветви), между которыми заложена треугольная ямка или межпротивозавитковая впадина. В теле противозавитка можно выделить наружное и внутреннее ребра, которые, плавно стыкуясь на вершине, образуют гребень. В каждой ножке противозавитка также различают верхние и нижние ребра, образующие гребень, более выраженный на нижней ножке. Гребень является наиболее выступающей вперед и частично внутрь конхи поверхностью. Место перехода противозавитка в противокозелок, характеризующееся хорошо видимой запротивокозелковой бороздкой, образует основание противозавитка, равно как и место перехода ножек противозавитка во внутреннюю поверхность восходящей ветви завитка образует основание ножек. Верхняя ножка противозавитка всегда шире нижней, а ее ребра плавно переходят вверху в ладьевидную, а внизу – в треугольную ямки. Нижняя ножка обычно узкая с изменчивой формой нижнего ребра. Иногда оно представляет собой округлую поверхность, постепенно переходящую в дно чаши раковины, но чаще имеет форму навеса с внутренней поверхностью, обращенной в полость чаши раковины. Внутреннее ребро тела противозавитка часто шире наружного, имеет крутой скат, а переход его в дно полости раковины всегда четко отграничен.
Выделяются три вида тела противозавитка: высокое, над плоскостью уха, среднее, не возвышающееся над поверхностью уха, и низкое, находящееся ниже ее уровня. Определенные трудности при проведении диагностики и правильной трактовке противозавитковых проекций вызывает третий вид противозавитка, характеризующийся плохой выраженностью, а иногда почти полным отсутствием наружного и внутреннего ребер и крайне невыразительным гребнем.
Встречаются два основных варианта верхней ножки противозавитка – ножка с крутыми скатами (35 %) и с пологими (65 %). Эти два вида обычно не создают особых препятствий при диагностике и терапии. Если дистальный отдел верхней ножки прикрыт завитком, то для диагностики необходимо отвести его кверху.
Нижняя ножка противозавитка отходит от ствола чаще под тупым углом. Ее гребень имеет реже сферическую форму (17 %), гораздо чаще заострен (в 83 % случаев). В большинстве случаев нижняя ножка противозавитка с острым гребнем нависает над чашей раковины, закрывая точки и зоны, расположенные у ее основания. Иногда это настолько выражено, что верхняя полуконха оказывается полностью закрытой. В этом случае для проведения диагностики и терапии с использованием проекций чаши раковины приходится отодвигать нижнюю ножку либо датчиком, либо с помощью специального инструментального приспособления – крючка, так как массивная хрящевая основа ножки малоподвижна.
Треугольная ямка (fossatriangularis) расположена между верхней и нижней ножками противозавитка. Ее границами являются линии перехода внутренних ребер ножек противозавитка в дно. Основанием ямки считается линия перехода внутренней поверхности восходящей ветви завитка в дно треугольной ямки. Вершиной называется точка пересечения верхней и нижней ножек противозавитка. Форма и величина треугольной ямки зависят от угла, под которым ножки противозавитка отходят от ствола противозавитка с одной стороны, и от величины ножек с другой. При расхождении ножек противозавитка под большим углом, пологих скатах и длинных ножках образуется большая треугольная ямка (19 %). По мере уменьшения наружного угла и величины ножек образуется либо средняя (78 %), либо малая (3 %) треугольная ямка. Вариабельность ее формы накладывает отпечаток на топографический рисунок проекционных точек и зон нижних конечностей. При пропорциональном уменьшении площади ямки проекции располагаются в ней обычно. Если площадь изменяется в результате уменьшения наружного угла ямки, то точки и зоны уплотняются в верхне-нижнем направлении. При уменьшении площади за счет укорочения ножек уплотнение точек идет в переднезаднем направлении. В большинстве случаев внутренняя поверхность треугольной ямки почти всегда прикрыта восходящей ветвью завитка.
Раковина уха (concha) располагается кпереди от тела противозавитка и значительно углублена. Она разделяется ножкой и корнем завитка на две неравные части: меньшую верхнюю – чашу и большую нижнюю – полость раковины.
Чаша раковины, челнок или верхняя полуконха (cymbaconchae) овальной формы с вытянутыми полюсами, диагонально расположенными. Имеет верхний и нижний края. Форма челнока зависит от образующих его анатомических элементов. Нижнюю сторону чаши формирует ножка завитка, внутреннюю – восходящая его ветвь, верхнюю – нижняя ножка противозавитка, наружную – внутренняя часть его ствола. Совокупность различных форм этих элементов образует три вида челнока: открытый (17 %), полузакрытый (78 %) и закрытый (3 %). Часто при проведении диагностики и воздействии на точки-зоны чаши раковины необходимо раскрывать ее с помощью ушных крючков.
Полость раковины или нижняя полуконха (cavumconchae) имеет форму неправильного треугольника с закругленными вершинами. В передней части без четкой границы переходит в наружный слуховой проход. Является одним из наиболее крупных элементов ушной раковины, отделяется вверху от чаши раковины ножкой и корнем завитка, внизу плавно переходит в межкозелковую вырезку и внутреннюю поверхность противокозелка, а сзади посредством глубокой вырезки отделяется от противозавитка. На уровне середины слухового прохода в полости раковины отмечается хорошо выраженное углубление – дно. Ее форма зависит в основном от строения козелка и противокозелка. Если они хорошо выражены, то часто закрывают полость раковины, а маловыраженные формы козелка и противокозелка открывают ее. Таким образом, встречаются три вида полости раковины: открытая (32 %), полузакрытая (51 %) и закрытая (7 %). Некоторые трудности во время диагностики и терапии могут возникать при закрытой полости раковины, что может также потребовать применения крючков.