Вилейанур Рамачандран
Фантомы мозга
Глава 3
В погоне за призраком
Как ты не отождествляешь с собой тень, отбрасываемую телом твоим, или его отражение, или тело, каковое ты видишь во сне или в воображении своем, так и не до́лжно отождествлять себя с телом живым, из плоти и крови.
Шанкара (788–820), (Вивекачудамани)
Когда журналист спросил известного биолога Дж. Б. С. Холдейна, что говорят его биологические исследования о Боге, Холдейн ответил: «Создатель, если он существует, должно быть, испытывает необычайную симпатию к жукам», ибо на свете существует больше видов жуков, чем любой другой группы живых существ. Рассуждая в таком духе, невролог может сделать вывод, что Бог – картограф, который питает необычайную симпатию к картам, ибо везде, куда бы вы ни посмотрели в мозге, вы увидите карты. Так, на сегодняшний день известно более тридцати разных карт, связанных с одним только зрением. Для осязательных или соматических ощущений (тактильное, суставное и мышечное чувство) тоже существует несколько карт, в том числе знаменитый гомункулус Пенфилда. Хотя на протяжении всей жизни человека эти карты в значительной степени стабильны, что гарантирует точность и надежность восприятия, они постоянно обновляются и корректируются в ответ на изменения сенсорного входа. Так, у Тома большой участок коры, соответствующий его ампутированной руке, был «завоеван» сенсорными сигналами от лица. Когда я касаюсь лица Тома, сенсорные сигналы идут сразу в две области – зону лица (как и должно быть) и первоначальную зону руки. Вероятно, подобные изменения карты мозга и объясняют появление фантомной конечности у Тома вскоре после ампутации. Каждый раз, когда он улыбается, лицевые нервы посылают сигналы в зону руки и заставляют его мозг думать, будто рука по-прежнему на месте.
Но на этом история не заканчивается. Во-первых, это не объясняет, почему так много людей с фантомами утверждают, будто могут произвольно шевелить своими «воображаемыми» конечностями. Каков источник этой иллюзии движения? Во-вторых, это ничего не говорит нам о том, почему такие пациенты иногда испытывают сильные боли в утраченной конечности – явление, называемое фантомными болями. В-третьих, как насчет людей, которые вообще родились без рук? Происходит ли в их мозге аналогичная реорганизация коры, или зона руки просто не развивается, потому что у них никогда не было рук? Возникают у таких людей фантомы или нет? Может ли человек родиться с фантомными конечностями?
Идея кажется нелепой, а то и откровенно дикой, но если я чему-то и научился за эти годы, так это тому, что неврология полна сюрпризов. Через несколько месяцев после публикации нашего первого доклада о фантомах я познакомился с Мирабель Кумар – 25-летней индийской аспиранткой, которую направил ко мне доктор Сатхьяджит Сен, знавший о моем интересе к фантомам. Мирабель родилась без рук. Все, что у нее было, – это два коротких обрубка, свисающих с плеч. Рентген показал, что в каждой культе содержится головка плечевой кости, а также намек на рудиментарные ногти. Локтевая и лучевая кости, равно как и кости кисти, отсутствовали напрочь.
Мирабель вошла в мой кабинет одним жарким летним днем – привлекательная, веселая молодая леди с розовыми щечками (оно и понятно: ей пришлось взбираться на третий этаж пешком). Впрочем, несмотря на всю ее очаровательность, она оказалась в высшей степени прямолинейной особой. «Не смейте меня жалеть!» было написано у нее на лбу большими буквами.
Как только Мирабель уселась, я начал задавать обычные вопросы: откуда она, где ходила в школу, чем интересуется и так далее. Она быстро потеряла терпение и фыркнула:
– Послушайте, что вы хотите знать? Вы хотите знать, есть ли у меня фантомные руки, так? Не морочьте мне голову.
Я сказал:
– Ну да, мы проводим эксперименты по фантомным конечностям. Нас интересует…
Она перебила:
– У меня никогда не было рук. У меня есть только это.
С помощью подбородка она ловко отстегнула протезы, бросила их на мой стол и подняла культи вверх.
– И все же я чувствую фантомные конечности с самого детства – столько, сколько себя помню.
Я был настроен скептически. Может, Мирабель просто выдавала желаемое за действительное? Возможно, в глубине души она мечтала быть как все – нормальной. Кажется, я начинал рассуждать как Фрейд. Но как я мог убедиться, что она не выдумывает?
Я спросил ее:
– Откуда вы знаете, что у вас есть фантомные конечности?
– Ну, когда я говорю с вами, они жестикулируют. Они указывают на предметы, как ваши руки.
Я насторожился.
– Кроме того, доктор, мои фантомы не такие длинные, как нормальные руки. Они примерно на 15–20 сантиметров короче.
– Откуда вы это знаете?
– Я убеждаюсь в этом каждый раз, когда надеваю протезы. Фантомы намного короче, чем следует, – сказала Мирабель, глядя мне прямо в глаза. – Искусственные пальцы должны надеваться на мои фантомные пальцы как перчатка, но моя рука примерно на 15 сантиметров короче. Меня это очень беспокоит, потому что это так неестественно! Однажды я даже попросила протезиста уменьшить длину искусственных рук, но он сказал, что тогда они будут выглядеть смешно. В итоге мы пришли к компромиссу. Он дал мне конечности, которые немного короче нормальной руки, но не настолько короткие, чтобы казаться странными. – Она указала на один из своих протезов, лежащих на столе. – Они чуточку короче нормальных рук, но большинство людей этого не замечают.
Значит, заключил я, фантомы Мирабель не имели отношения к стремлению соответствовать норме. Если она хотела быть похожей на других, зачем ей руки короче, чем у окружающих? Должно быть, яркие ощущения фантома рождались где-то внутри ее мозга.
– Когда я иду, доктор, – тем временем продолжала Мирабель, – мои фантомные руки не качаются, как обычные руки, как ваши руки. Они остаются неподвижными, вот так. – Культи беспомощно повисли с обеих сторон ее тела. – Но когда я говорю, мои фантомы жестикулируют. Вообще-то, они двигаются прямо сейчас.
На самом деле это не так загадочно, как кажется. Область мозга, которая отвечает за планомерное, скоординированное размахивание руками при ходьбе, не имеет ничего общего с областью, которая контролирует жестикуляцию. Возможно, нейронная сеть для размахивания руками не может долго существовать без непрерывной обратной связи от самих конечностей. Когда руки отсутствуют, она просто исчезает или не развивается. Нейронная сеть для жестикуляции, активируемая во время речи, напротив, может быть задана генами. (Соответствующая сеть, вероятно, предвосхищает устную речь.) Примечательно, что нейронная сеть, которая генерирует эти команды в мозге Мирабель, кажется, сохранилась без изменений, хотя никогда не получала зрительных или кинестетических откликов от «рук». Ее тело продолжает говорить ей: «Нет рук, нет рук», но она все равно чувствует, как ее фантомы жестикулируют.
Это говорит о том, что нейронная сеть для схемы тела определяется (по крайней мере, частично) генами и в целом не зависит от моторного и тактильного опыта. В некоторых более ранних медицинских источниках утверждается, что пациенты, лишенные конечностей от рождения, не испытывают фантомов. Однако случай Мирабель подразумевает, что каждый из нас уже рождается с внутренне запрограммированной схемой тела и конечностей – схемой, которая может сохраняться бесконечно долго, вопреки противоречивой информации, поступающей от органов чувств[27].
Помимо спонтанных жестов, Мирабель способна вызывать и произвольные движения в своих фантомах; то же наблюдается и у пациентов, которые теряют руки во взрослом возрасте. Большинство могут «протягивать» руку и «хватать» предметы, указывать, махать на прощание, пожимать руку окружающим, а также осуществлять другие сложные маневры. Хотя такие люди прекрасно осознают, что руки больше нет, подобные сенсорные переживания для них в высшей степени реальны.
Я не понимал, насколько убедительными могут быть ощущения движения, пока не познакомился с Джоном Макгратом, спортсменом-любителем с ампутацией руки. Он позвонил мне вскоре после того, как увидел сюжет о фантомных конечностях по телевизору. Джон потерял левую руку чуть ниже локтя три года назад. «Когда я играю в теннис, – сказал он со смехом, – мой фантом делает то, что должен делать. Он подбрасывает мяч, когда я подаю, или пытается уравновесить мое тело, когда я отбиваю. Он вечно хватает телефон и даже машет официанту в ресторанах».
У Джона была так называемая телескопическая фантомная кисть. Судя по всему, она крепилась прямо к культе, минуя кости предплечья. Однако, если предмет, например чашка, находился в 30–60 сантиметрах от культи, Джон запросто мог до него дотянуться. В этом случае фантом больше не был прикреплен к культе и вытягивался вперед, точно резиновый.
Ни с того ни с сего я подумал: а что будет, если попросить Джона взять чашку, но забрать ее прежде, чем он «коснется» ее фантомом? Этот фантом будет вытягиваться бесконечно, подобно руке мультяшного персонажа, или сохранит естественную длину? Как далеко я могу отодвинуть чашку, прежде чем Джон скажет, что не может до нее дотянуться? Может ли он схватить Луну? Или физические ограничения, применимые к реальной руке, применимы и к фантому?
Я поставил перед Джоном кофейную чашку и попросил взять ее. Как только он сообщил, что протянул руку, я резко дернул чашку к себе.
– Ай! – вскрикнул он. – Больше никогда так не делайте!
– Что случилось?
– Не делайте так, – повторил он. – Я только обхватил пальцами ручку, и вдруг вы потянули чашку к себе. Это больно!
Подождите минуточку. Я вырываю настоящую чашку из фантомных пальцев, и человек восклицает: «Ай!» Несмотря на всю иллюзорность пальцев, боль была реальной – хуже того, она была настолько сильной, что я не осмелился повторить эксперимент.
Мой опыт с Джоном заставил меня задуматься о роли зрения в поддержании фантомной конечности. Почему один «вид» выдергиваемой чашки вызывает боль? Однако прежде чем мы ответим на этот вопрос, давайте разберемся, почему человек вообще ощущает движение в фантомной конечности. Если вы закроете глаза и пошевелите рукой, вы, разумеется, почувствуете ее положение и движение благодаря суставным и мышечным рецепторам. Но ни у Джона, ни у Мирабель таких рецепторов не было. В самом деле – у них ведь нет руки. Тогда откуда берутся эти ощущения?
Как ни странно, я заметил, что многие пациенты – возможно, одна треть из них – не могут двигать своими фантомами. Они говорят: «Моя рука как будто залита цементом, доктор», или: «Она точно вмерзла в кусок льда». «Я пытаюсь двигать фантомом, но ничего не получается, – пожаловалась Ирен, одна из наших пациенток. – Он не подчиняется моему разуму, он не подчиняется моим командам». Используя свою неповрежденную руку, Ирен продемонстрировала мне, в каком именно положении застыла ее фантомная рука. Хотя это положение было весьма странным и неестественным, так продолжалось уже целый год. Она всегда боялась, что «ударит» ее об дверь и та станет болеть еще сильнее.
Как фантом – несуществующая конечность – может быть парализован? Это похоже на оксюморон.
Я просмотрел карты больных и обнаружил, что у многих пациентов имелась предшествующая патология нервов, идущих от спинного мозга. Несколько месяцев их руки неподвижно лежали в поддерживающей повязке или в гипсе, а затем были ампутированы просто потому, что мешали. Возможно, некоторым пациентам рекомендовали избавиться от парализованной руки или ноги в попытке устранить боль или скорректировать постуральные нарушения. Естественно, после операций такие больные часто испытывают яркую фантомную конечность, но, к их ужасу, фантом остается зафиксированным в том же положении, что и больная рука до ампутации.
Итак, налицо любопытный парадокс. У Мирабель никогда не было рук, и все же она может двигать своими фантомами. Ирен потеряла руку год назад, но не способна пошевелить и мизинцем. Что происходит?
Чтобы ответить на этот вопрос, взглянем повнимательнее на анатомию и физиологию моторных и сенсорных систем в человеческом мозге. Что произойдет, если вы или я закроем глаза и начнем жестикулировать? Разумеется, мы не только ощутим движение, но и в любой момент сможем сказать, в каком именно положении находятся наши руки. Два выдающихся английских невролога, лорд Рассел Брейн и Генри Хед (да, это их настоящие имена), предложили для этого яркого комплекса переживаний термин «схема тела». Схема тела[28] – внутреннее представление, модель тела в пространстве и времени. Чтобы создать и поддерживать эту схему, теменные доли объединяют информацию от многочисленных источников: мышц, суставов, глаз и двигательных центров.
Допустим, вы решаете пошевелить рукой. Первое звено в цепочке событий, которые в итоге приведут к фактическому движению, находится в лобных долях, а именно в вертикальной полоске ткани под названием моторная (или двигательная) кора. Эта полоска лежит непосредственно перед бороздой, которая отделяет лобную долю от теменной. Подобно сенсорному гомункулусу, который занимает область за этой бороздой, моторная кора содержит перевернутую «карту» всего тела, но отвечает за передачу сигналов в мышцы, а не за получение сигналов от кожи.
Эксперименты показывают, что первичная моторная кора в основном связана с простыми движениями, такими как шевеление пальцами или чмоканье губами. Зона, расположенная непосредственно перед ней, – так называемая дополнительная моторная область, – отвечает за более сложные навыки, например махание рукой на прощание и захват перил. Дополнительная моторная область служит своего рода церемониймейстером и передает точные инструкции о правильной последовательности движений в моторную кору. Нервные импульсы, которые управляют этими движениями, поступают из моторной коры в спинной мозг, а оттуда – в мышцы на противоположной стороне тела, позволяя вам махать рукой или красить губы помадой.
Каждый раз, когда дополнительная моторная область посылает «команду» в моторную кору, она отправляется в мышцы и они сокращаются[29]. Одновременно копии командного сигнала поступают в два других крупных «обрабатывающих» центра – мозжечок и теменные доли – и информируют их о намеченном действии.
Как только кора посылает командные сигналы в мышцы, активируется петля обратной связи. Получив команду двигаться, мышцы выполняют движение. В свою очередь сигналы от мышечных веретен и суставов направляются обратно в мозг, сообщая мозжечку и теменным долям, что «да, команда выполняется правильно». Эти две структуры помогают сравнить изначальное намерение с фактическим выполнением – другими словами, они подобны термостату в сервоконтуре – и соответствующим образом корректируют двигательные команды (тормозят их, если они слишком быстрые или наращивают скорость, если они подаются слишком медленно). Так намерения трансформируются в точные, скоординированные движения.
Теперь вернемся к нашим пациентам и постараемся понять, как все это связано с ощущениями фантома. Когда Джон решает пошевелить фантомной рукой, передняя часть его мозга посылает соответствующую команду: эта часть Джона «не знает», что руки нет, хотя весь Джон – Джон как личность, – несомненно, осознает сей факт. Команды отслеживаются теменной долей и ощущаются как движение. Но это фантомные движения, выполняемые фантомной рукой.
Итак, ощущения фантомной конечности, по-видимому, зависят от сигналов двоякого происхождения. Во-первых, мы знаем, что сенсорный вход от лица и верхней части руки активирует области мозга, которые соответствуют «руке». Во-вторых, каждый раз, когда моторный командный центр посылает сигналы в отсутствующую руку, информация о командах передается в теменную долю, содержащую схему тела. Конвергенция информации из этих двух источников приводит к динамичному образу фантомной руки, доступному в любой момент времени – образу, который по мере «движения» руки постоянно обновляется и корректируется.
В случае реальной руки имеется третий источник информации, а именно импульсы от суставов, связок и мышечных веретен. Фантомная рука, конечно, лишена этих тканей, а значит, и не посылает таких сигналов, однако данный факт, по-видимому, отнюдь не мешает мозгу думать, что конечность шевелится – по крайней мере, в течение первых нескольких месяцев или лет после ампутации.
Это возвращает нас к предыдущему вопросу: чем объясняется паралич фантомной конечности? Почему после ампутации она остается будто «скованной льдом»? Вероятно, когда настоящая конечность парализована и находится в поддерживающей повязке или гипсе, мозг продолжает посылать обычные команды – «подвигай этой рукой», «дерни той ногой». Теменная доля отслеживает их, однако надлежащей обратной связи не получает. Зрительная система говорит: «Нет, эта рука не движется». Команда отправляется снова: «Рука, двигайся». Зрительная обратная связь опять информирует мозг о том, что рука не двигается. В конце концов мозг понимает, что рука не двигается, и в нейронных сетях отпечатывается некая разновидность «усвоенного (выученного) паралича». Где точно это происходит, неизвестно: предполагается, что частично в моторных центрах и частично в теменных областях, отвечающих за схему тела. Каким бы ни было физиологическое объяснение, когда позже руку ампутируют, человек так и остается с измененной схемой тела – парализованным фантомом.
Если параличу можно научиться, значит, ему можно и разучиться. Во всяком случае, в теории. Что, если каждый раз, когда Ирен будет отправлять фантому команду «двигайся сейчас», она будет получать зрительный сигнал о том, что рука шевелится? Но как получить зрительную обратную связь, если самой руки нет? Как увидеть фантом глазами?
В первую очередь я подумал о виртуальной реальности. Возможно, мы могли бы создать зрительную иллюзию, что рука восстановлена и подчиняется командам мозга. Однако подобная технология, стоимостью более полумиллиона долларов, разом исчерпала бы весь мой исследовательский бюджет. К счастью, я придумал способ, как провести эксперимент с обычным зеркалом, купленным в обычном магазине.
Чтобы позволить таким пациентам, как Ирен, увидеть движение в их несуществующих руках, мы построили «ящик виртуальной реальности». Это картонная коробка без крышки, внутрь которой помещено вертикальное зеркало. В передней части коробки имеется два отверстия, в которые пациент вставляет «хорошую руку» (скажем, правую) и фантомную руку (левую). Поскольку зеркало находится в середине коробки, правая рука оказывается с правой стороны зеркала, а фантом – с левой. Затем пациента просят внимательно смотреть на отражение нормальной руки и вращать ею по кругу, пока отражение не наложится на ощущаемое положение фантома. В результате возникает иллюзия наблюдения двух рук, хотя на самом деле пациент видит только отражение неповрежденной руки. Если теперь мозг отправит обеим рукам команды произвести симметричные движения – как при дирижировании оркестром или хлопании в ладоши, – то пациент, конечно, «увидит», как фантомная рука тоже двигается. Мозг получит подтверждающую обратную связь, что фантомная рука подчинилась команде и двигается правильно. Поможет ли это восстановить произвольный контроль над парализованным фантомом?
Первым человеком, который исследовал этот новый мир, стал Филипп Мартинез. В 1984 году Филипп упал с мотоцикла, двигаясь по автостраде в Сан-Диего со скоростью семьдесят километров в час. Он пересек разделительную полосу и приземлился у подножия бетонного моста. Хотя мужчина чувствовал себя как в тумане, он сумел самостоятельно подняться на ноги и ощупать свое тело на предмет травм и ушибов. Шлем и кожаная куртка помешали случиться худшему. Больше всего пострадала левая рука, ближе к плечу. Как и у обезьян доктора Понса, у него была плечевая авульсия – в результате падения нервы, обслуживающие левую руку, оторвало от спинного мозга. Левая рука оказалась полностью парализована и беспомощно лежала в поддерживающей повязке целый год. Наконец врачи посоветовали ампутировать ее. Она никогда не восстановит свои функции, сказали они, и только мешает.
Десять лет спустя Филипп вошел в мой кабинет. Сейчас, в 35 лет, он получает пособие по инвалидности и пользуется репутацией неплохого бильярдиста. В шутку друзья называют его «одноруким бандитом».
Филипп знал о моих экспериментах с фантомными конечностями из сообщений в местной прессе. Он был в отчаянии:
– Доктор Рамачандран, я очень надеюсь, что хоть вы мне поможете! – Он взглянул на свою отсутствующую руку. – Я потерял ее десять лет назад, но с тех пор у меня жуткие боли в фантомном локте, запястье и пальцах.
Расспросив его, я обнаружил, что в течение десяти лет Филипп не мог двигать фантомной рукой, которая застыла в неудобном положении. Может, Филипп страдал усвоенным параличом? Если да, не поможет ли наш зеркальный ящик воскресить фантом визуально и восстановить подвижность?
Я попросил Филиппа поместить правую руку в ящик, справа от зеркала, и представить, что его левая рука (фантом) находится слева.
– Я хочу, чтобы вы двигали правой и левой рукой одновременно, – сказал я.
– О, я не могу этого сделать, – возразил Филипп. – Я могу шевелить правой рукой, но моя левая рука не двигается. Каждое утро, когда встаю, я пытаюсь пошевелить фантомом. Во-первых, он все время находится в этом смешном положении, а во-вторых, я чувствую, что движение может облегчить боль. Но, – он беспомощно взглянул вниз на свою невидимую руку, – мне никогда не удавалось ощутить и намека на движение.
– Хорошо, Филипп, все равно попробуйте.
Филипп повернулся и «вставил» свой безжизненный фантом в коробку. Затем он поместил правую руку с другой стороны зеркала и попытался пошевелить обеими руками. Увидев отражение в зеркале, он охнул, а затем воскликнул:
– Боже мой, боже мой, доктор! Невероятно! Уму непостижимо! – Он подпрыгивал на стуле, как ребенок. – Моя левая рука снова подключена! Я будто очутился в прошлом! Все воспоминания вернулись! Я могу шевелить рукой! Я чувствую, как шевелится локоть, запястье… Все снова движется!
После того, как он немного успокоился, я сказал:
– Хорошо, Филипп, а теперь закройте глаза.
– О, нет, – вздохнул он, явно разочарованный. – Фантом опять застыл. Моя правая рука двигается по-прежнему, а он нет.
– Откройте глаза.
– О, фантом снова шевелится!
Судя по всему, паралич был вызван временным торможением или блокировкой нейронных цепей, которые отвечали за движение фантома, и зрительная обратная связь помогла преодолеть этот блок. Но самое удивительное – телесные ощущения движения возникли мгновенно[30], хотя до этого отсутствовали целых десять лет!
Хотя реакция Филиппа была весьма обнадеживающей и на первый взгляд подтверждала мою гипотезу об усвоенном параличе, в тот вечер по дороге домой я подумал: «И что дальше? Парень снова двигает своей фантомной конечностью, но, если задуматься, это совершенно бесполезная способность – по большому счету, я занимаюсь теми самыми заумными и никому не нужными изысканиями, в которых часто обвиняют медиков-исследователей». Едва ли мне дадут медаль за, что я научил кого-то двигать фантомной конечностью.
Однако не исключено, что усвоенный паралич – более распространенное явление[31]. Например, он может возникнуть у человека, чьи конечности парализованы в результате инсульта. Чем объясняется паралич после инсульта? Когда кровеносный сосуд, снабжающий мозг, закупоривается, волокна, идущие от передней части мозга вниз, к спинному мозгу, перестают получать кислород; в результате происходит их повреждение и рука теряет подвижность. На ранних стадиях инсульта мозг набухает; при этом одни нервы отмирают, а другие просто оказываются «офлайн». В это время мозг получает зрительную обратную связь: «Не-а, рука не движется». Потом опухоль спадает, но воспоминания о параличе остаются. Я подумал: а можно ли использовать наш зеркальный ящик для борьбы хотя бы с тем компонентом паралича, который вызван научением? (Что касается паралича, вызванного фактической деструкцией волокон, тут зеркала бессильны).
Однако, прежде чем опробовать эту новую терапию на пациентах с инсультом, нам нужно было убедиться, что ее эффект – не просто временная иллюзия. (Напомним, что, когда Филип закрыл глаза, чувство движения в фантоме исчезло.)
Что если пациент будет заниматься с ящиком и получать обратную связь в течение, скажем, нескольких дней? Может, тогда мозг «забудет» о полученных повреждениях и способность к движению восстановится?
Я вернулся на следующий день и спросил Филиппа:
– Вы готовы взять это устройство домой и потренироваться?
– Конечно, – охотно согласился Филипп. – Я с удовольствием буду пользоваться им дома. Мне очень нравится снова двигать рукой.
Филипп взял ящик домой. Через неделю я позвонил ему.
– Как успехи?
– О, это забавно, доктор. Я использую его по десять минут каждый день. Я вставляю руку внутрь, двигаю ей по кругу и смотрю, какие ощущения это вызывает. Это здорово! Но когда я закрываю глаза, фантом по-прежнему не работает. И когда я не использую зеркало, он тоже не работает. Я знаю, вы хотите, чтобы мой фантом снова начал двигаться, но без зеркала ничего не получается.
Прошло еще три недели. А потом мне позвонил Филипп. Он был очень возбужден и взволнован.
– Доктор, – воскликнул он, – он исчез!
– Кто исчез? – Я было подумал, что он потерял зеркальный ящик.
– Мой фантом исчез.
– О чем вы говорите?
– Да о фантомной руке, конечно! Она была у меня десять лет, а теперь ее больше не существует! Все, что у меня осталось – это фантомные пальцы и ладонь, которые крепятся прямо к плечу!
Моя первая реакция была: о нет! кажется, я случайно изменил схему тела человека. Интересно, как это повлияет на его психическое состояние и самочувствие?
– Филипп, это вас беспокоит?
– Нет, нет, нет, нет, нет, – воскликнул он. – Напротив! Помните, я вам рассказывал о мучительной боли, которую я испытывал в локте? Боли, которая мучила меня несколько раз в неделю? Что ж, теперь у меня нет локтя и боль исчезла. Правда, у меня остались пальцы. Они свисают с плеча и болят, как раньше. – Он умолк, а потом добавил: – К сожалению, ваш зеркальный ящик больше не работает, потому что мои пальцы слишком высоко. Не могли бы вы чуточку изменить дизайн, чтобы я мог избавиться и от пальцев?
Филипп, казалось, думал, будто я волшебник.
Я не был уверен, что смогу помочь Филиппу с его просьбой, и все же я обрадовался: сами того не подозревая, мы провели первую в истории успешную «ампутацию» фантомной конечности! Очевидно, когда правая теменная доля Филиппа стала получать противоречивые сигналы (зрительная обратная связь говорила ему, что рука снова двигается, а мышцы – что никакой руки нет), его разум прибегнул к одной из разновидностей психологического отрицания. В результате мозгу ничего не оставалось, как разрешить этот сенсорный конфликт единственным доступным ему способом – он сказал: «К черту все это, нет у меня никакой руки!» В качестве приятного бонуса Филипп перестал испытывать боль в фантомном локте, ибо чувствовать бесплотную боль в несуществующем фантоме, скорее всего, просто невозможно. Непонятно, правда, почему не исчезли пальцы; вероятно, самое правдоподобное объяснение заключается в том, что их представительство в соматосенсорной коре гораздо обширнее (вспомните огромные губы на карте Пенфилда), а потому отрицать их труднее.
* * *
Движения и паралич фантомных конечностей достаточно сложно объяснить, но еще сложнее объяснить мучительную боль, которую многие пациенты испытывают в фантоме вскоре после ампутации. Филипп столкнул меня с данной проблемой лицом к лицу. Какое сочетание биологических факторов может вызывать боль в несуществующей конечности? Есть несколько возможностей.
Не исключено, что боль вызывает рубцовая ткань или невромы – небольшие кластеры или скопления нервных клеток в культе. Раздражение этих скоплений и поврежденных нервных окончаний может быть истолковано мозгом как боль в отсутствующей конечности. Однако, если неврому удалить хирургическим путем, фантомная боль иногда исчезает, но затем коварно возвращается вновь.
Отчасти боль может быть следствием изменения карты мозга. Помните, что реорганизация коры обычно носит модально-специфический характер: проще говоря, тактильные ощущения передаются по «тактильному» пути, чувство тепла – по «тепловому» и так далее. (Как мы уже видели, когда я поглаживал лицо Тома ватной палочкой, он чувствовал, как я прикасаюсь к его фантому. Когда я капал ледяной водой на его щеку, он чувствовал холод на своей фантомной руке, а когда я капал теплой водой, он чувствовал тепло и в фантоме, и на лице.) Вероятно, это означает, что переделка карты мозга происходит отнюдь не хаотично. Волокна, связанные с органами чувств, должны «знать», куда расти, иначе они никогда не достигнут цели. Благодаря этому у большинства людей, включая вас, меня и людей с ампутированными конечностями, не происходит «перекрещивания».
Но представьте, что произойдет, если во время такого процесса реорганизации возникнет небольшая ошибка – крошечный сбой в программе, – в результате чего информация от осязательных рецепторов станет поступать в болевые центры. Такой человек начнет испытывать сильную боль даже при легком прикосновении к области лица и плеча (а не невромы) – а все потому, что какие-то нервные волокна оказались в неправильном месте и делают неправильные вещи.
Аномальное изменение карты мозга может вызывать боль и по двум другим причинам. Когда мы испытываем боль, активируются специальные пути, позволяющие передавать ощущение, усиливать его или ослаблять. Такая «регулировка громкости» (иначе – «воротный контроль») позволяет нам эффективно модулировать наши реакции на боль в ответ на меняющиеся требования (вот почему работает акупунктура или почему женщины в некоторых культурах не мучаются во время родов). У пациентов с ампутированными конечностями, возможно, эти механизмы работают ненадлежащим образом, что приводит к усилению боли. Во-вторых, реорганизация коры (переделка карты мозга) в сущности представляет собой патологический (ненормальный) процесс, по крайней мере в тех случаях, когда она происходит в бо́льших масштабах, как после потери конечности. Не исключено, что при создании новых связей нейроны «ошибаются»; некорректные связи в таком случае порождают хаотичную активность. Высшие мозговые центры интерпретируют анормальный паттерн импульсов как спам, который воспринимается как боль. По правде говоря, на сегодняшний день мы не знаем, как именно мозг переводит паттерны нервной активности в сознательный опыт, будь то боль, удовольствие или цвет.