Роман Шиян
Рота вирусов и батальон бактерий. Книга о детских инфекциях
Какие бывают причины длительного кашля?
Ежедневный кашель длительностью более 4 недель обозначается хроническим.
Важно отличать повторные эпизоды острого кашля, связанные с повторными вирусными инфекциями, и хронический кашель, чтобы избежать излишнего ненужного обследования и лечения.
Для установления причины хронического кашля в большинстве случаев врачу необходимо тщательно изучить историю заболевания и историю жизни, осмотреть ребенка, провести рентгенографию легких, а старшим детям провести спирометрию с пробой с применением бронхорасширяющего средства.
Спирометрия – метод исследования, позволяющий оценить объемы вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и скорость прохождения его по дыхательным путям. Ее проведение возможно у детей старше 3–6 лет, способных понимать и выполнять инструкции во время исследования.
Также обычно проводится скрининг туберкулеза (проба Манту, диаскинтест, T-spot или квантифероновый тест).
В зависимости от полученных результатов для уточнения диагноза может появиться необходимость проведения дополнительных лабораторных и инструментальных исследований.
Хронический кашель в зависимости от возможности установить его причину бывает специфическим и неспецифическим.
Хронический специфический кашель – хронический кашель, причина которого может быть установлена по данным истории течения заболевания и истории жизни ребенка, результатам врачебного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.
Среди причин: бронхиальная астма, хронические заболевания или аномалии развития легких, вдыхание инородного тела, иммунодефицитные состояния, воздействие табачного дыма, коклюш[18], туберкулез и другие хронические инфекции легких, врожденные пороки сердца, психогенный кашель, гастроэзофагеальный рефлюкс, объемные образования в грудной полости, прием некоторых лекарственных средств, хронические заболевания носоглотки, инородное тело в наружном слуховом проходе. Лечение в таком случае будет зависеть от причины.
Хронический неспецифический кашель – хронический кашель, причина которого не может быть установлена по данным истории развития заболевания и истории жизни ребенка, результатам врачебного осмотра, лабораторного и инструментального обследования.
У большинства детей хронический неспецифический кашель связан с перенесенной вирусной инфекцией и проходит самостоятельно. Это состояние предположительно связано с повышением чувствительности кашлевых рецепторов и активности сигнальных путей, связанных с кашлевым рефлексом в нервной системе после перенесенной вирусной инфекции. Поэтому для большинства детей с хроническим неспецифическим кашлем в качестве первого шага проводится наблюдение с последующим повторным осмотром через 2 недели.
Если спустя 2 недели наблюдения кашель сохраняется и не появляется новых признаков, указывающих на причину, возможны два варианта дальнейших действий – наблюдение в течение дополнительных 2 недель или проведение пробного лечения. В случае если родители совместно с врачом выбрали наблюдение, при сохранении кашля через 2 недели рекомендовано проведение пробного лечения.
Пробное лечение будет зависеть от характера кашля – преимущественно сухой или влажный кашель.
В случае преимущественно сухого хронического неспецифического кашля обычно проводится пробное лечение бронхиальной астмы в течение 2–4 недель. Положительный эффект от такого лечения может быть связан как с действием лекарственных средств у ребенка с бронхиальной астмой, так и с самопроизвольным улучшением кашля с течением времени. По этой причине при положительном эффекте через 2–4 недели пробное лечение отменяется, а в случае возобновления кашля оно может быть возвращено.
В случае преимущественно влажного хронического неспецифического кашля проводится пробное антибактериальное лечение затяжного бактериального бронхита в течение 2–4 недель.
Критериями затяжного бактериального бронхита у детей являются:
• ежедневный влажный кашель длительностью более 4 недель;
• отсутствие данных, указывающих на другие причины кашля;
• исчезновение кашля через 2–4 недели лечения антибиотиком.
Возбудителями могут быть такие бактерии, как гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), пневмококк (Streptococcus pneumoniae), моракселла (Moraxella catarrhalis).
Моя соседка дает своим маленьким детям средство, которое очень хорошо помогает от кашля. Разве эффект плацебо может быть у маленьких детей?
Эффект плацебо – улучшение самочувствия пациента благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Эффект плацебо описан и у маленьких детей.
В 2014 году были опубликованы результаты исследования эффективности плацебо у детей раннего возраста с кашлем и насморком.
Больше всего неудобств эти симптомы доставляют в ночное время, нередко нарушая сон как детей, так и родителей. В связи с этим естественно желание дать ребенку хоть что-нибудь для их облегчения.
В исследовании приняли участие 120 детей с кашлем, возникшим за последние 7 дней, в возрасте от 2 до 47 месяцев. Сопутствующими симптомами могли быть повышение температуры, насморк, заложенность носа. Пациенты были случайным образом разделены на три группы.
Первой группе на ночь давали нектар агавы, второй – воду со вкусом винограда и красителем карамельного цвета (плацебо), пациенты из третьей не получали никакого лечения.
Родители пациентов, которым давали нектар агавы, отмечали значительно меньшую частоту кашля, меньшую его выраженность, лучшее качество сна как ребенка, так и самих родителей в сравнении с теми, чьи дети не получали ничего, но точно такие же положительные эффекты родители отмечали и в группе детей, которые получали плацебо (воду с виноградным вкусом и красителем).
Когда ребенку после ОРВИ можно идти в детский сад или школу?
На этот вопрос не существует однозначного ответа. С одной стороны, изоляция заболевших и карантин для контактных достаточно эффективно могут замедлять распространение ОРВИ. С другой стороны, принимая во внимание высокую распространенность ОРВИ и самопроходящий характер большинства заболеваний, все эти меры оказываются практически невыполнимыми.
В разных регионах может быть разное отношение к допуску детей с ОРВИ в детские учреждения. Во многих странах не существует ограничений (вне периодов распространения опасных респираторных инфекций) для детей с кашлем, насморком и невысокой температурой для посещения детских учреждений, и заболеваемость ОРВИ воспринимается как неизбежное неудобство.
В других регионах родители и персонал детских учреждений строго бдят, чтобы ни в коем случае кто-нибудь не привел ребенка с кашлем или насморком. Однако зачастую эти меры оказываются непрактичными в связи с тем, что, принимая во внимание высокую частоту ОРВИ у детей, посещающих детский сад, и длительность симптомов, многие могут иметь насморк или кашель бóльшую часть дней в году.
Возможной «золотой серединой» для большинства распространенных ОРВИ (за исключением представляющих серьезную общественную опасность, таких как ковид-19) может быть изоляция заболевших только на время наибольшей заразности – около 5–7 дней от начала заболевания.
Что такое психогенный кашель?
Психогенный кашель – это обычно громкий кашель в виде повторных частых единичных кашлевых толчков, нередко с лающим оттенком. Он отсутствует во время сна, а частота увеличивается во время скуки и уменьшается во время интересных занятий.
Нередко появлению психогенного кашля предшествует перенесенная вирусная инфекция. Важным критерием психогенного кашля является отсутствие изменений при осмотре и при проведении дополнительного обследования.
Длительность у детей обычно бывает от нескольких недель до нескольких месяцев. Лечения в большинстве случаев не требуется. Одним из существующих методов является поведенческая терапия – по вечерам родители с ребенком подсчитывают частоту кашля на протяжении 30 минут; затем при каждом снижении частоты на 10 % в течение 3 дней подряд ребенок получает похвалу или награду.
Глава 4
Грипп
Чем отличается грипп от ОРВИ?
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция, а грипп – одна из множества таких инфекций, однако о гриппе часто говорят отдельно от всех остальных ОРВИ, так как вирусы гриппа способны вызывать ежегодные эпидемии, для заболевания характерен более высокий риск осложнений, существуют специфические методы профилактики и лечения.
Заболевание могут вызывать вирусы гриппа А, В и С. Вирусы гриппа А и В вызывают ежегодные сезонные эпидемии, а вирус гриппа С – легкие респираторные инфекции, в целом неотличимые от других ОРВИ.
Когда можно заболеть гриппом?
Вирусы гриппа циркулируют в популяции людей на протяжении круглого года, но подавляющее большинство случаев заболевания в умеренных широтах Северного полушария отмечается в период с октября по апрель. Эпидемии случаются практически ежегодно. Длятся в среднем от 6 до 8 недель и возникают чаще всего с января по март.
(Пример возникновения нового штамма вируса гриппа А, способного вызвать пандемию в популяции людей)
Сколько людей обычно заболевает гриппом за сезон?
Уровень заболеваемости может сильно меняться из года в год. В среднем ежегодно гриппом заболевает около 2–10 % взрослых и около 5–40 % детей.
Можно ли заболеть гриппом более одного раза за сезон?
В связи с одновременной циркуляцией нескольких штаммов вирусов гриппа в течение эпидемического сезона нет ничего необычного в том, что некоторые дети заболевают более одного раза за сезон.
Почему время от времени возникают пандемии гриппа?
Различные штаммы вируса гриппа А могут вызывать инфекцию у разных видов животных, однако многие его штаммы способны вызывать инфекцию и эффективно передаваться только среди ограниченного количества их видов. При одновременном заражении сезонным вирусом гриппа человека и вирусом гриппа, обычно вызывающего инфекции у животных, в результате рекомбинации генетического материала от разных штаммов возможно возникновение нового штамма, к которому будет восприимчиво сразу большое количество людей.
В 2009 году возник новый штамм вируса гриппа А, который являлся реассортантом двух штаммов вируса гриппа свиней, одного штамма вируса гриппа птиц и одного штамма вируса гриппа человека. Первые случаи заболевания, вызванные им, были зарегистрированы в Мексике, затем вирус быстро распространился по всему миру, вызвав миллионы случаев заболевания, который называли в то время «свиной грипп».
Каким образом можно заразиться гриппом?
Источником инфекции обычно является человек. Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Передача вируса может происходить как с крупными каплями (выделяемыми при кашле, чихании или разговоре), так и с мелкими аэрозолизированными частицами (выделяемыми при дыхании). Также возможно заражение при переносе вирусов с загрязненных рук на слизистые оболочки носа и глаз.
(Пути передачи вируса гриппа)
Дети являются главным источником распространения вирусов гриппа.
Сколько времени обычно проходит от заражения до появления первых симптомов болезни?
Инкубационный период обычно составляет от 1 до 4 дней.
Как долго заразен заболевший гриппом?
Заболевающий человек может становиться заразным примерно за 1—2 дня до появления у него симптомов. Максимум выделения вирусов чаще всего отмечается через один-два дня от первых симптомов болезни, после чего интенсивность выделения быстро снижается.
Выделение вирусов обычно не определяется через 5–10 дней от начала болезни, но более длительное выделение возможно у маленьких детей, которые заболели гриппом впервые в своей жизни.
Какие симптомы и течение заболевания характерны для гриппа?
Симптомы заболевания зависят от возраста ребенка, болел он ранее гриппом или это первое его заболевание, и доставшегося ему штамма вируса гриппа.
Характерными симптомами являются высокая температура, озноб, головные и мышечные боли, ломота в теле, боли в глазах, недомогание, снижение аппетита, кашель, боли в горле, возможны тошнота и рвота.
При классическом течении гриппа заболевание начинается остро с повышения температуры тела до высоких значений, что часто сопровождается ознобом. Повышенная температура обычно сохраняется от 2 до 7 дней.
У маленьких детей респираторные симптомы часто бывают менее выражены либо могут отсутствовать совсем, но чаще встречаются такие симптомы, как рвота и понос.
Насморка и заложенности носа при гриппе может не быть вообще, либо они появляются лишь на второй-третий день болезни и обычно не настолько выражены, как бывает при других ОРВИ.
Большинство симптомов обычно проходит в течение от 2 до 8 дней, но кашель и слабость могут сохраняться до 2 недель, а у некоторых детей слабость и повышенная утомляемость не исчезают на протяжении нескольких месяцев после перенесенного заболевания.
У некоторых детей возможно развитие острого доброкачественного миозита детского возраста – поражение мышц, чаще всего мышц голеней, которое возникает обычно через один-два дня после разрешения основных симптомов болезни. Дети при этом жалуются на локальные мышечные боли и нередко отказываются ходить или передвигаются с трудом. Это состояние обычно проходит самостоятельно в течение 3–10 дней.
Можно ли по симптомам и особенностям течения заболевания отличить грипп от других ОРВИ?
Результаты нескольких исследований показывают, что достоверно отличить грипп от других ОРВИ только по наличию и выраженности тех или иных симптомов и особенностям течения заболевания невозможно. В одном из них, опираясь только на клинические проявления болезни, врачи смогли правильно определить наличие гриппа только в 36 % случаев.
Другие вирусы, такие как респираторно-синцитиальный вирус, вирусы парагриппа и новый коронавирус SARS-CoV-2[19], также могут вызывать заболевания со схожими симптомами и течением болезни.
Поэтому для уточнения диагноза при необходимости могут быть использованы дополнительные методы диагностики, например экспресс-тесты или исследование мазка из носоглотки методом ОТ-ПЦР.
Насколько опасен грипп?
У большинства ранее здоровых людей грипп проходит самостоятельно без последствий, но в некоторых случаях возможно развитие серьезных осложнений, которые потребуют госпитализации, а иногда приводят и к летальному исходу. Более частое развитие осложнений – одно из главных отличий гриппа от других ОРВИ. Нередкими бывают пневмония (поражение легких), острый средний отит (инфекция среднего уха), острый бактериальный риносинусит (инфекция околоносовых пазух). Наиболее часто осложнения, требующие госпитализации, встречаются у детей младше 2 лет.
По данным ВОЗ, от гриппа в мире ежегодно погибает до 650 тысяч человек, в основном маленькие дети и пожилые люди.