Ольга Юрьевна Панкова
Миома матки – выход есть!
Как отличить «добро» и «зло»?
Миома матки, как и любая опухоль, хорошо кровоснабжается. Большое количество сосудов, питающих опухоль, позволяет ей быстро расти, что нередко вызывает ее перерождение в злокачественную.
Изучение кровотока опухоли лежит в основе оценки ее структуры и диагностики злокачественной опухоли матки – саркомы, что является одним из самых актуальных проблем современной гинекологии.
Вопрос: У меня миома матки 6 лет. Последнее УЗИ показало быстрый рост: за прошедший год матка увеличилась до 7,7×8,2×9,2, по задней стенке – интерстициальный узел 7,0×5,5, в области дна матки – узел 3,5×3,1, в шейке матки и в толще губы узел 1,3×1,2 см. Меня отправили к онкогинекологу. Но к нему очередь еще не скоро подойдет, а участковый гинеколог ничего толком не рассказала. Скажите, опасно ли это, и как это все лечиться или нужна операция? Смогу ли я родить? У меня нет детей, и я ни разу не делала аборт. Во время месячных я просто умираю от боли. Очень надеюсь на Ваши ответы!!! Заранее спасибо!!!
Быстрым считается увеличение миомы матки за 1 год более чем на 4 недели беременности. Такой рост может сопровождать процесс перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную (саркому). Также подозрения на саркому матки появляются при увеличении матки в постменопаузе.
Для того чтобы отличить миому матки от саркомы, проводят оценку кровотока в сосудах опухоли при помощи допплерометрии. Это дополнительный метод ультразвукового исследования, позволяющий изучить характер и скорость кровотока в сосудах матки и опухоли.
Известно, что саркома имеет очень хорошее кровоснабжение, в ней постоянно растут новые сосуды, поддерживающие рост образования. Так, в миоматозном узле на единицу площади приходится 24 микрососуда, тогда как в саркоме их гораздо больше – от 82 до 140. Помимо резкого увеличения количества сосудов, при злокачественном процессе отмечается высокая скорость кровотока, которую можно зарегистрировать при допплерометрии.
Поэтому при наличии быстро растущей миомы матки необходимо, помимо стандартного УЗИ, пройти допплерометрию. Оценка опухолевого кровотока позволит уточнить диагноз, отличить «добро» и «зло», а также поможет выбрать метод лечения.
История из жизни. Однажды, 18 лет назад, когда я работала в гинекологическом отделении городской больницы, туда поступила женщина 65 лет с миомой матки, соответствующей 15 неделям беременности.
Как я уже говорила, удаление матки по поводу опухоли является рутинной операцией. В то время в моей палате оперировалось по 2–3 женщины в день с таким диагнозом. Все пациентки обычно поступали в плановом порядке из женских консультаций, они были полностью обследованы. Оставалось лишь провести операцию по удалению матки.
Также было и в этом случае: все анализы и данные УЗИ были у женщины на руках. Никаких сомнений в диагнозе не было – «множественная миома матки».
Мы с заведующим отделением пошли на операцию, во время которой выяснилось, что у женщины доброкачественная опухоль уже переродилась в злокачественную – саркому матки. На тот момент в нашей клинике еще не проводилась допплерометрия, и у нас не было возможности заранее изучить кровоток опухоли и поставить точный диагноз. Ошибки было избежать сложно.
Операция оказались лишь диагностической. К сожалению, мы в тот день ничем не смогли помочь женщине, так как удаление саркомы матки проводится в специализированном учреждении, куда после выписки мы и направили пациентку.
В настоящее время в арсенале современной медицины имеется масса новейших технологий, позволяющих выявить патологию в самом начале ее развития. Пользуйтесь современными достижениями медицины! Если у вас миома растет быстро (более 4 недель за год), или имеется рост опухоли в постменопаузе, в обязательном порядке, помимо стандартного УЗИ, сделайте допплерометрию. Она позволит исключить саркому матки.
Что нового? Магнитно-резонансная томография при миоме матки
Компьютерные и лучевые методы диагностики широко внедряются в гинекологическую практику. Наиболее часто применяется магнитно-резонансная томография (МРТ). Насколько целесообразно ее использование при миоме матки?
МРТ – это современный, безопасный и надёжный метод лучевой диагностики. Он является уникальным и практически не имеющим аналогов исследованием для диагностики заболеваний женских половых органов.
Специальной подготовки к исследованию не требуется за исключением необходимости в наполненном мочевом пузыре. Для проведения МРТ пациентка в горизонтальном положении помещается в узкий тоннель (трубу) с сильным магнитный полем. Длительность исследования составляет 15–20 минут. Все это время необходимо сохранять полную неподвижность. Процедура безболезненна. Однако может отмечаться дискомфорт из-за сильного шума. Звуковая изоляция обеспечивается наушниками. Также возможен психологический дискомфорт (клаустрофобия) из-за нахождения в замкнутом пространстве.
Многочисленные современные исследования показали, что МРТ имеет ряд преимуществ перед стандартным обследованием (УЗИ, гистероскопия) у больных с миомой матки, так как дает возможность всесторонне исследовать малый таз, оценить структуру и расположение миоматозных узлов, изучить состояние эндометрия и лимфатических узлов. Однако стоимость такого исследования пока достаточно высока.
Поэтому МРТ следует проводить не всем пациенткам с миомой матки, а лишь тем, у кого:
–имеется подозрение на саркому матки (в сочетании с УЗИ и допплерометрией);
–выявлена миома матки гигантских размеров, не входящая в панорамную зону сканирования обычного УЗИ;
–отмечено выраженное ожирение, которое не позволяет провести обычное УЗИ;
–миома матки сочетается с опухолью яичника; в этом случае МРТ позволит уточнить структуру образования в яичнике;
–планируется проведение органосохраняющего лечения миомы матки: ЭМА и ФУЗ-аблация; данные МРТ являются незаменимыми для этих технологий.
Несуществующие методы диагностики
Итак, мы с вами обсудили все современные методы выявления миомы матки, которые сегодня применяются в медицине. Они помогают женщине своевременно выявить опухоль и сохранить свое здоровье.
Теперь поговорим о вымышленных методах диагностики женской патологии. К сожалению, такими тоже пользуются наши женщины.
Комментарий с форума. Если у вас есть подозрение на миому, сделайте Вегето-резонансное тестирование, например, Вега-Тест. Эта диагностика ТОЧНО покажет, есть у вас миома или нет. И даже на самой начальной стадии, когда миомы ещё нет, но уже ожидается. Фантастика? Нет! Это реальность. ВРТ определяет любые заболевания, которые ожидают человека в ближайшем будущем. Есть отклик, значит уже нужно начинать проводить профилактику.
Милые Дамы! Хочу вам компетентно заявить, что не стоит обследовать свое здоровье при помощи сомнительных технологий. Методы, позволяющие увидеть «несуществующую» миому, науке не известны! Цените свое здоровье и время! Обращайтесь к профессионалам! Используйте самые современные диагностические технологии! Они не являются секретными. Велосипед уже изобретен!
Следуем алгоритму
Мы перечислили все основные методы диагностики миомы матки. Чтобы определиться с лечением, необходимо следовать определенному алгоритму (рис. 8).
Рисунок 8. Алгоритм обследования пациенток с миомой матки
О том, как правильно выбрать лечение опухоли матки мы поговорим в следующем разделе.
МИОМА МАТКИ И МАТЕРИНСТВО
Многие женщины не планируют беременность заранее и обращаются к врачу после того, как она наступила. Как показывает практика, после постановки на учет и прохождения первичного обследования у многих будущих мамочек выявляется патология, которая была у них до беременности и уже тогда требовала лечения. Однако не все женщины осознанно подходят к планированию материнства. Многие плохо представляют себе те риски для плода и исхода беременности, которые таит в себе такая беспечность.
В данной главе я бы хотела напомнить еще раз, почему имеет смысл посетить врача до предполагаемого зачатия.
Обследование перед зачатием
Перед зачатием я бы рекомендовала посетить гинеколога и пройти плановое обследование, включающее:
1. обычный гинекологический осмотр,
2. УЗИ органов малого таза.
Это стандартное обследование позволит выявить патологию, в том числе и опухоль матки, которую во время беременности лечить нежелательно.
Вопрос: Мне 35 лет. Очень хотим с мужем второго ребенка. Первому уже 13 лет. Начала обследоваться, оказалось, что вся матка представлена многочисленными миомами. Когда врач начал расспрашивать, оказалось, что менструации у меня длительные. Это является противопоказанием к беременности и нужно удалять матку!!! Я в панике!!! Это действительно так? Спасибо.
В настоящее время целесообразно своевременно планировать беременность и следить за своим здоровьем. Миома матки не является противопоказанием к беременности. Но, учитывая множественный характер узлов, необходимо удалить опухоли перед зачатием. В настоящее время возможно проведение органосохраняющего лечения множественной миомы матки методом эмболизации маточных артерий. После этого возможно зачатие и рождение здорового малыша.
Вопрос: Была сегодня на УЗИ: обнаружены узлы диаметром 2,4 и 1,1 см. Теперь не могу успокоиться! Диагноз – «лейомиома матки, беременность 8–9 недель». Беременность желанная! Скажите, пожалуйста, миома – это очень опасно при беременности? Есть возможность родить здоровенького малышочка? Спасибо заранее!
Некоторые из заболеваний матки (аденомиоз, миома матки) могут препятствовать зачатию малыша, а в случае наступления беременности – провоцировать ее прерывание. Выносить беременность на фоне миомы можно. Но, если беременность все же желанная, следует заранее пройти обследование, выявить и пролечить гинекологическую патологию, чтобы избежать лишних проблем.
Как зачать ребенка при опухоли матки?
Вопрос: Мне 26 лет, беременностей и абортов не было. Подскажите, пожалуйста, можно ли забеременеть при миоматозных узлах: по задней стенке определяется интерстициальный миоматозный узел 3,9×3,1, рядом интерстициально-субсерозный узел размерами 2,8×2,5×3,6, по передней стенке – субмукозный узел 0,9×0,7 см, несколько смещающий полость матки. Год не получается забеременеть. Может ли субмукозный узел помешать зачатию? Неужели придется снова идти на операцию? Спасибо огромное за ответ.
Множественная миома матки и особенно субмукозный узел могут препятствовать наступлению беременности и также спровоцировать самопроизвольное ее прерывание. Поэтому будущей мамочке перед зачатием необходимо подготовиться к желанной беременности и удалить опухоль. О современных органосохраняющих методах лечения миомы матки я расскажу в соответствующих разделах.
Вопрос: Мне 27 лет. У меня миома матки. На УЗИ на задней стенке матки ближе к шейке обнаружен интерстициально-субсерозный узел размером 7,5×5,5 см. Скажите, насколько это опасно? Как и когда можно будет ее лечить? Можно ли будет забеременеть после этого? Смогу ли я родить естественным путем?
Миоматозный узел больших размеров лучше удалить до зачатия. Удаление узла возможно после его предварительного уменьшения при помощи гормональной терапии или эмболизации маточных артерий (ЭМА). После лечения возможно зачатие и естественные роды.
Вопрос: Мне 35 лет. Планирую беременность. На УЗИ обнаружили миому матки: матка умеренно увеличена (6,5×4,1×6,3 см), структура неоднородна, выявлены миоматозные узлы: 1,4×0,8 – по передней и 0,9×0,6 см – по задней стенке. Диагноз: «миома тела матки малых размеров». Смогу я забеременеть? Что делать? Заранее спасибо!
Миома матки незначительных размеров, вероятнее всего, не повлияет на течение беременности. До зачатия в лечении она не нуждается.
Вопрос: Мне 38 лет. В апреле 2012 года диагностировали множественную миому матки, которая выросла за 5 лет. Беременностей и абортов не было. Операций не было. Заинтересованность в беременности очень большая. По данным УЗИ: тело матки увеличено за счет интерстициально-субсерозных миоматозных узлов размерами 3,9 ×3,6 см, 6,0×5,1 см, 4,1×5,2 см, 1,6×1,7 см. Длина тела матки 6,5 см, ширина тела 10,0 см, толщина тела 8,5 см. М-Эхо не деформировано. Полость матки не расширена. Заключение: Эхографическая картина множественной миомы матки. Для меня это как приговор. Очень хочу иметь детей. Больше думать ни о чем не могу. Врач предлагает сделать лапароскопию по удалению двух узлов. Порекомендуйте, что мне делать, если операцию, то какую? Заранее благодарю за ответ.
Благоприятным для наступления беременности является то, что миоматозные узлы не деформируют полость матки, но они имеют тенденцию к росту. Поэтому на этапе планирования беременности целесообразно удаление миомы. В настоящее время имеется целый арсенал технологий, позволяющих избавиться от опухоли, сохранив матку. Возможно проведение консервативной миомэктомии лапароскопическим или лапаротомическим доступом, а также ЭМА.
Для выбора метода лечения целесообразно пройти дообследование с использованием гидросонографии для определения локализации и глубины залегания узлов.
Вопрос: Может ли миома 0,8 см быть причиной бесплодия?
Миома может быть причиной бесплодия. Но чаще это случается при множественной миоме матки или в том случае, если узел расположен субмукозно – под слизистой.
Вопрос: Подскажите, пожалуйста, как мне быть? Мне 26 лет, я не рожала, абортов не было. На УЗИ сказали, что у меня миома (1,4 см). Я пропила оральный контрацептив (врач назначил), но миома осталась таких же размеров. Врач предложила избавиться от неё через «три прокола». Что мне делать Ольга, подскажите, пожалуйста. Что лучше: сначала родить или удалить миому??? Благодарю заранее.
Для лечения миомы матки не назначают оральные контрацептивы (ОК) – они не влияют на ее размеры. Лечение миомы матки и возможность зачатия зависят от расположения миоматозного узла и его размеров.
При интерстициальном расположении узла небольшого размера лечение не проводится. Его можно просто наблюдать. Интерстициальный узел расположен в толще матки: его не достать ни снаружи при лапароскопии (как субсерозные узлы), ни изнутри при гистероскопии (как субмукозные). С такой «горошиной» можно спокойно беременеть. Но если очень хотите избавиться от миомы до зачатия, вам можно попробовать выпарить ее высокоинтенсивным ультразвуком (ФУЗ-аблация). Этот метод действует точечно, лечение проводится непосредственно в томографе, который точно рассчитывает локализацию узла и прицельно выпаривает его. Подробнее расскажу об этом в соответствующей главе.
Течение беременности при миоме матки
В последние годы все больше женщин с опухолью матки пытаются зачать и выносить малыша. Однако не все из них знают, что течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности.
На рост и развитие плода при миоме матки определенное влияние оказывает ее размер и месторасположение по отношению к плаценте.
Вопрос: Чем больше читаешь, тем больше запутываешься:) Я беременна, и у меня обнаружили миому. В интернете написано, что во время беременности миома может начать расти. А мне гинеколог сказала, что за рост миомы отвечает гормон, который во время беременности практически не вырабатывается. И кому верить?
Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности. Провоцирует рост опухоли в этот период повышенное образование половых гормонов: как эстрогенов, так и прогестерона. Кроме того, вызывает рост узлов увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, а также усиление кровотока в стенке матки.
Однако у будущих мам узлы могут не только расти. В них также может нарушаться кровообращение и возникать некроз опухоли. Подобная ситуация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовом периоде. Причинами разрушения опухоли являются как гормональные изменения на фоне беременности (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов).
Ситуация усугубляется также тем, что у беременных при миоме матки повышается свертываемость крови, образуются тромбы. Это приводит к нарушению питания не только опухоли, но и плода.
К особенностям течения беременности при миоме матки, помимо роста узлов и нарушения питания в них, относятся:
–угроза прерывания в различные сроки гестации,
–фетоплацентарная недостаточность;
–синдром задержки роста плода;
–отслойка плаценты, особенности в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла;
–неправильное положение плода.
Не забывайте об этих факторах, планируя беременность!
Кто в группе риска?
Комментарий с форума. Я забеременела, выносила и родила с диагнозом «субсерозные узлы»… Мне до последнего говорили, что не доношу. И родила на 40 неделе. Узлы выросли, хотя мне тоже говорили, что беременность – лучший способ лечения миомы… Родила сама. Миому удалять пока не собираюсь.
Однако не любая миома матки может «плохо» себя вести во время беременности. Очень часто женщине удается без всяких проблем выносить и родить здорового малыша. Кому же следует находиться под особым наблюдением?
И врача, и будущую мамочку должны насторожить следующие факторы, способные навредить беременности:
–наличие крупных узлов,
–множественная миома матки,
–субмукозная миома матки,
–быстрый рост узлов,
–расположение плаценты в проекции миоматозных узлов,
–шеечное расположение миомы матки.
Если эти факторы выявлены до беременности, необходимо их устранить, а потом приступать к зачатию. При обнаружении миомы матки во время беременности, следует наблюдаться в установленном порядке и мыслить позитивно!
Вопрос: У меня по передней стенке матки субсерозная миома 1,6×1,3 см. Меня ничего не беспокоит. Месячные скудные, планируем беременность. У меня эндометриоз. Если лечение назначат гормональное, будет ли и миома расти одновременно с малышом?
Если субсерозный узел расположен отдельно от матки, то следует помнить, что во время беременности он может перекрутиться либо в нем нарушится питание. Поэтому субсерозный узел на ножке лучше удалить до зачатия, чтобы избежать ненужных осложнений.
Если узел расположен в толще матки (интерстициально-субсерозный), то при его небольшом размере можно попытаться забеременеть. Но стоит учитывать, что на фоне беременности он может вырасти. Если есть эндометриоз, то перед зачатием его необходимо пролечить гормонально (ОК). Также применяются аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов – аГнРГ.
Вопрос: Мне 32 год. Хочу проконсультироваться о беременности (не планированной, но желанной). Абортов не было. Роды одни – 6 лет назад, без осложнений. На 7 неделе появились боли внизу живота и пояснице. Положили на сохранение, в больнице сделали УЗИ, на котором обнаружили, что у меня миома матки. Чрез 3 дня пошла кровь, и случился выкидыш. Скажите, он спровоцирован миомой? Все анализы у меня отличные, только есть анемия – гемоглобин 95. Можно ли мне сделать лапароскопию? Мы хотим еще иметь детей.
Самопроизвольный выкидыш мог быть спровоцирован миомой матки. Учитывая выраженность анемии, не исключено наличие субмукозного узла. В настоящее время возможно удаление опухоли, сохранение матки и зачатие малыша. Подробно об органосохраняющем лечении при субмукозной миоме матки я расскажу в следующей главе.
Женщины с миомой матки нуждаются в тщательной подготовке к зачатию и ведении беременности, так как составляют группу высокого риска. О том, как наблюдаться во время беременности, какие обследования проходить будущей мамочке с миомой матки, чтобы избежать нежелательных осложнений, я расскажу далее.
Сохраняем беременность
В течение беременности женщине с выявленной миомой матки необходимо проводить комплексное клиническое и лабораторное обследование, включающее:
–УЗИ на 10–12, 21–24, 32–34 неделях беременности; при этом необходимо оценить тонус и возбудимость миометрия, положение и предлежание плода, проводить фетометрию (измерение размеров плода), определять состояние плаценты, взаиморасположение с миоматозными узлами, количество околоплодных вод; при расположении плаценты в проекции миоматозных узлов надо регулярно наблюдать за миграцией плаценты;
–допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
–коагулограмму крови.
У будущих мамочек с миомой матки, входящих в группу повышенного риска по развитию осложнений во время беременности, необходимо проводить терапию, направленную на улучшение маточно-плодового кровотока (курантил 25 мг или трентал 300 мг 3 раза и день), а также профилактику внутриутробной гипоксии плода (сигетин, кокарбоксилаза, аскорбиновая кислота). При необходимости – терапию, направленную на сохранение беременности (токолитические и спазмолитические препараты, магне-В6, витамин Е).
Однако в редких случаях может потребоваться проведение операции и удаление узла во время беременности, если дальнейшее ее прогрессирование практически невозможно. Такая необходимость возникает при наличии шеечного или большого интерстициально-субсерозного узла, а также гигантской миомы матки, препятствующей развитию плода и сдавливающей соседние органы.
Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии при наличии показаний считается 16–19 недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой "протектора" беременности – прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Под его воздействием сократимость матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, усиливается запирательная функция шейки матки.
После миомэктомии, выполненной на фоне беременности, роды проводят оперативным путем. Дети рождаются здоровыми!