Ольга Юрьевна Панкова
Миома матки – выход есть!
Что кровит после интимных отношений?
Вопрос: У меня после секса начинает сильно кровить. Почему? Это миома матки?
Для миомы матки подобные жалобы не характерны. Появление кровяных выделений после секса (контактных) обычно бывает при патологиях шейки матки:
–эрозии (эктопии),
–лейкоплакии,
–эндометриоза,
–полипа слизистой цервикального канала,
–дисплазии,
–рака.
Поэтому при появлении контактных кровяных выделений необходимо обследовать шейку матки: сделать кольпоскопию, сдать мазки на флору и цитологию, пройти обследование на половые инфекции.
Если будет выявлена какая-либо патология шейки матки, то ее необходимо пролечить.
Что такое аденомиоз, и почему он усиливает кровотечения?
Нередко нарушения менструального цикла могут быть вызваны сочетанием миомы матки и аденомиоза. Это достаточно распространенная ситуация.
Эндометриоз является гормонально зависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах. Он занимает третье по распространенности место среди гинекологических заболеваний после миомы матки и воспалительных процессов в половых органах. Данной патологией страдает каждая десятая представительница прекрасной половины человечества, находящаяся в репродуктивном возрасте. Эта патология выявляется у 60% женщин, в том числе юных, страдающих хроническими тазовыми болями.
Эндометриоз является одним из самых загадочных заболеваний с разнообразными клиническими проявлениями. Его течение иногда сложно предсказать. Очаги слизистой оболочки матки могут встречаться в различных местах. Наиболее распространенным является эндометриоз половых органов:
–матки (внутренний эндометриоз – аденомиоз),
–влагалища, шейки матки, яичников, маточных трубы, брюшины (наружный эндометриоз),
–клетчатки позади матки (ретроцервикальный эндометриоз).
Очаги эндометрия также могут распространяться за пределы половой сферы женщины (экстрагенитальный эндометриоз) и определяться в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в послеоперационных рубцах и пр.
Как мы уже сказали, для эндометриоза матки (аденомиоза) характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Эндометриоз делает менструацию не только обильной, но и болезненной.
Типичным симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее нормального эндометрия.
У пациенток с эндометриозом тазовой брюшины, яичников, маточных труб, клетчатки, расположенной вокруг матки, отмечаются хронические тазовые боли. Боли усиливаются при половом акте (диспареуния), что заставляет даму избегать интимной жизни.
Вопрос: У мамы, ей 53 года, миома, аденомиоз, сильные кровопотери при менструациях. Чего боятся? Чем грозит? Нужно ли оперировать?
Если аденомиоз сочетается с субмукозной миомой матки, то объем менструальной кровопотери может резко увеличиваться, сократимость матки снижаться. Поэтому при выраженной анемии очень часто больным рекомендуют удаление матки. И субмукозный узел, и очаги аденомиоза, увеличивают площадь отторгающегося эндометрия, что и является причиной кровотечений (рис. 3).
Рисунок 3. Субмукозная миома (1) матки и аденомиоз (2)
В любом случае, прежде чем выносить вердикт о необходимости удаления матки, необходимо проводить полное обследование: начать целесообразно с УЗИ, затем сделать диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, о которой я расскажу в разделе про диагностику миомы матки. После получения результатов гистологии решают вопрос о тактики ведения.
Не всегда при сочетании миомы матки и аденомиоза требуется удалять матку! Применение такого нового метода лечения, как эмболизация маточных артерий (ЭМА), позволяет избавиться и от миомы, и от аденомиоза, сохранив при этом матку. Про ЭМА я расскажу в соответствующей главе.
Увеличение живота: какие причины?
Совершенно по-другому проявляется себя интерстициальная миома матки, особенно если имеются множественные узлы и значительное увеличение размеров опухоли.
При этом миоматозно измененная матка может сдавливать близлежащие органы (мочевой пузырь и прямую кишку) и нарушать их функцию. В результате этого возникают проблемы с мочеиспусканием и запоры. Аналогичные жалобы характерны и при большом субсерозном узле (рис. 4).
Рисунок 4. Множественная миома матки: 1 – интерстициальные узлы, 2 – субсерозные.
Также при множественной миоме матки многие испытывают боль, тяжесть или дискомфорт в низу живота. При гигантской миоме матки женщина отмечает увеличение размеров живота, наличие плотного образования в брюшной полости, которое можно прощупать самостоятельно.
История из жизни. Однажды, когда я работала в гинекологическом отделении, ко мне в палату поступила женщина с гигантской миомой матки. Ее размер соответствовал 40 неделям беременности!
Во время сбора анамнеза дама сообщила, что ее фактически ничего не беспокоит, только незначительный дискомфорт внизу живота.
При осмотре и пальпации живота у нее определялось плотное образование большого размера, достигающее грудины. Женщина спокойно поведала, что она и сама нащупывала эту опухоль, но к врачу сходить времени не было.
Я была в шоке от подобного отношения к своему здоровью и предположила, что женщина живет в глухой деревне. Каково же было мое удивление, когда я узнала, что дама проживала в Москве! Она вырастила это «чудовище» в своем животе, находясь при этом в цивилизованном мегаполисе.
Мы с заведующим отделением прооперировали эту странную особу. Во время операции я еще раз смогла «восхититься» размерами гигантской опухоли: не часто такую увидишь! Операция проходила тяжело – непросто извлечь огромную миому! Но опухоль была побеждена!
В истории, которую я рассказала, пациентка несколько лет не обращала внимания на увеличение опухоли, которая постепенно у нее в животе росла, и в конце концов достигла гигантских размеров.
Однако следует помнить, что в 20–30% случаев миома матки себя никак не проявляет. Поэтому еще раз хочу напомнить: рекомендую посещать гинеколога в плановом порядке 1 раз в полгода, даже если вас ничего не беспокоит!
Комментарий с форума. Да, когда регулярно ходишь к врачу – не так страшно. Говорят "раз в полгода", так и буду ходить. Сколько всяких болячек бывает!
Опухоль «на ножке»: чем грозит?
Субсерозная (поверхностная) миома матки, помимо дискомфорта и болей внизу живота, может выдавать и неприятные «сюрпризы».
Например, может нарушиться питание миоматозного узла или, при наличии отдельного субсерозного узла «на ножке», имеется риск возникновения его перекрута (рис. 4). При этом у женщины появляются резкие боли внизу живота, поднимется температура тела.
Обе ситуации требуют экстренного вмешательства, так как сопровождаются развитием воспаления брюшины малого таза (пельвиоперитонитом). Поэтому при подобных ощущениях следует срочно обратиться к врачу!
Обычно женщину с подобными жалобами госпитализируют в экстренном порядке, обследуют и при подтверждении диагноза проводят оперативное лечение: удаляют либо узел, либо целиком матку.
Новогодняя история из практики. Кто не любит Новый год? Этого праздника ждут все: и взрослые, и дети. Новогодние подарки, поздравления, сюрпризы – все это бередит наше воображение в предпраздничные дни.
Люди в предвкушении новогодних праздников из боязни остаться на долгий срок без медицинской помощи начинают заранее «придумывать» себе болезни: у многих женщин обостряются старые «болячки», появляются кровотечения, усиливаются боли и пр.
Такая история произошла в канун Нового года и в моей «Школе женского здоровья». Я попрощалась с участниками вебинаров до следующего года, ответила на последние вопросы на форумах и уже собиралась 31 декабря открыть бутылочку шампанского, как ко мне на срочную консультацию по скайпу записалась женщина. Бутылочку пришлось отставить в сторону и выслушать историю этой дамы…
Ее звали Антонина. Ей было 42 года. Она наблюдалась у гинеколога по поводу миомы матки уже несколько лет. По данным УЗИ, которое мне выслала женщина, имелся отдельный субсерозный узел диаметром 6 см.
Антонина жаловалась на резкие боли внизу живота и сухость во рту. Ей было тяжело говорить. Я попросила померить температуру тела. Она оказалась повышенной – 38,5̊С.
Картина была ясна: произошел перекрут узла, либо в нем нарушилось питание. Вероятнее всего, у Антонины уже развился пельвиоперитонит. Я сообщила, что ей необходимо ехать в больницу.
Женщина еще недооценивала своего состояния и попросила отложить вызов скорой помощи на сутки. Антонине хотелось провести Новый год со своей семьей. Но время терять было нельзя! Я объяснила, что в тот момент, пока мы мило общаемся по скайпу, в ее животе разворачивается целая катастрофа, последствия которой могут быть печальными.
Женщина быстро собрала вещи и вызвала скорую помощь. Операцию ей сделали за час до нового года. А первого января она мне сообщила, что чувствует себя великолепно!
Учитывая такую потенциальную опасность, наличие отдельного субсерозного узла «на ножке» считается показанием к оперативному лечению в плановом порядке.
О том, как своевременно обнаружить миому матки и подобрать правильное лечение, мы и поговорим дальше.
ВЫЯВЛЯЕМ МИОМУ МАТКИ
В настоящее время диагностика миомы матки не представляет никаких сложностей. В большинстве случаев ее можно выявить при обычном осмотре гинеколога.
Но заподозрить миому по увеличенным размерам матки при гинекологическом исследовании удается не всегда. Например, субмукозная (внутренняя) миома может не менять величины и формы матки. Небольшой субмукозный узел, находящийся внутри, «руками» не определить.
Поэтому при подозрении на наличие опухоли матки необходимо проводить ультразвуковой исследование (УЗИ)
Чем поможет УЗИ?
УЗИ является самым доступным методом диагностики миомы матки. Оно позволит определить:
–есть ли миома матки,
–размеры миоматозных узлов и их количество,
–расположение миомы.
Эти результаты крайне необходимы для определения тактики ведения пациентки.
Если по данным УЗИ миома матки имеет небольшой размер, то можно просто наблюдаться.
Наличие множественной миомы матки (более 13–14 недель беременности) является показанием к оперативному лечению.
При наличии отдельного узла (внутреннего или наружного) можно провести его удаление (об этом подробно поговорим в соответствующем разделе данной книги).
Следовательно, УЗИ помогает в выборе лечения. Особенно это актуально для женщин, которые заинтересованы в сохранении матки и последующей беременности.
Вопрос: Я планирую беременность. На УЗИ у меня обнаружили миому: по задней стенке матки субсерозный узел на ножке 5 см диаметром. Скажите, это опасно? Что делать?
Если по данным УЗИ определяется отдельный субсерозный узел «на ножке», то перед зачатием его целесообразно удалить, чтобы избежать ряда осложнений, которые могут возникнуть во время беременности (о них мы говорили в предыдущем разделе). Метод и доступ удаления узла выбирает оперирующий гинеколог.
В то же время, если по результатам УЗИ у женщины имеется субсерозный узел на широком основании (рис. 5), залегающий в толще миометрия, то тактика может быть выжидательной – удаление такого узла не обязательно до беременности ввиду большой травматичности операции для матки. О родах с рубцом на матке я расскажу в соответствующей главе.
Рисунок 5. Субсерозные узлы: 1 – на ножке, 2 – на широком основании
Этот пример демонстрирует нам, что УЗИ может определить глубину расположения опухоли в толще матки. Этот критерий является очень важным для выбора метода лечения. Проведение УЗИ необходимо женщинам с миомой матки, планирующим зачатие.
Гидросонография: уточняем расположение опухоли
Однако обычное УЗИ не всегда позволяет точно сказать, где расположен узел. А эта информация, как мы уже убедились, очень важна дамам, заинтересованным в беременности, так как узел на тонкой ножке можно удалить, сохранив при этом матку.
«Удобными» для удаления могут быть не только субсерозные (поверхностные) узлы, но и субмукозные (внутренние). Конечно проще удалить узел на узком основании (рис. 6, 2), чем на широком (рис. 6, 1). Ширину основания узла и глубину его залегания можно оценить при помощи современной разновидности УЗИ – гидросонографии (ГСГ).
Во время ГСГ в полость матки вводят специальную жидкость. На ее фоне проводится ультразвуковое исследование. Жидкость расправляет полость матки, дает возможность лучше увидеть всю имеющуюся внутри патологию, в том числе субмукозную миому матки. ГСГ точно покажет, насколько глубоко залегает узел и можно ли его удалить.
Рисунок 6. Субмукозные узлы: 1 – на широком основании, 2 – на узком
Поэтому женщинам с миомой матки, планирующим зачатие, в список обследований перед беременностью необходимо включить гидросонографию, чтобы оценить возможность проведения органосохраняющего лечения.
Нужна ли 3D-эхография?
Последнее время в акушерстве и гинекологии широкое распространение получило трехмерное ультразвуковое исследование – 3D эхография.
Вопрос: У меня миома матки. Я планирую беременность. Мне врач рекомендует сделать 3D УЗИ. Скажите, поможет ли мне это исследование, чтобы определиться: беременеть или нет?
В какой-то мере эти рекомендации оправданы: 3D режим позволяет более детально и на качественно другом уровне оценить структуру миомы матки. Объемное изображение улучшает пространственное восприятие расположения опухоли в матке. Получаются очень красивые картинки!
Однако 3D эхография не дополняет данные обычного УЗИ в отношении размеров и расположения узлов миомы матки. Следовательно, из списка обследований перед зачатием его можно исключить. 3D эхография не является обязательной при обследовании пациенток с миомой матки.
Гистероскопия: увидеть опухоль и победить!
Незаменимым методом диагностики субмукозной (внутренней) миомы матки является гистероскопия.
Вопрос: Не знаю, с чего начать. Эта проблема мучает меня уже давно. У меня постоянно кровит, давно, очень давно. Недавно попала в больницу, были боли внизу живота. Прошла курс лечения, но кровить не перестало. Врачи сказали, что эрозии нет, а матка увеличена. Подскажите, пожалуйста, что со мной и что мне делать? Сил уже нет, как надоела эта кровь.
Наличие кровяных выделений является показанием к диагностическому выскабливанию под контролем гистероскопии (рис. 7).
Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы. Во время гистероскопии в полость матки вводится специальная трубочка толщиной 5 мм, в которой содержится оптическое волокно (гистероскоп). Затем матку заполняют стерильным раствором, чтобы расправить её стенки и осматривают полость матки изнутри.
Рисунок 7. Гистероскопия
При гистероскопии видна вся внутриматочная патология: субмукозный узел, аденомиоз, полип и гиперплазия эндометрия. Без такого обследования разобраться в ситуации и выявить причину кровотечений невозможно.
Во время гистероскопии после осмотра полости матки обязательно проводят диагностическое выскабливание. Делать выскабливание без гистероскопии нецелесообразно: «на ощупь» субмукозный узел не обнаружить. Также может оказаться «незамеченным» аденомиоз, который очень часто сочетается с миомой матки и усиливает кровотечения. А лечатся эти два заболевания по-разному.
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, гистероскопию делают с обезболиванием? Как долго идет эта операция?
Гистероскопию делают под внутривенным обезболиванием. Женщина в этот момент спит и ничего не чувствует. Вмешательство чаще всего длится не более 10–15 минут. Переносится хорошо. Бояться его не стоит.
Преимуществом гистероскопии является то, что во время ее проведения можно не только увидеть субмукозный узел, но и удалить его. Об этом я расскажу подробно в соответствующей главе.
5 правил поведения при кровотечениях
Вопрос: Вчера я парилась в бане, а сегодня у меня появились кровяные выделения. Это через 15 дней после месячных. Выходит, у меня месячные пошли второй раз за этот месяц. Скажите, пожалуйста, это может быть связано с тем, что я парилась, или причина в другом?
Баня сама по себе не вызывает кровотечения. Чаще всего причиной кровотечения является патология матки: миома, аденомиоз, патология эндометрия. Для выявления этих заболеваний нужно обследоваться: сделать УЗИ и гистероскопию. Лечение подбирается после получения результатов обследования, и кровотечения больше не возобновляются.
Вопрос: У меня после большой задержки началось кровотечение с сильной болью и большими кусками. Раньше задержки были, а чтоб вот такие куски валили – нет! На УЗИ сказали, что есть миома: 2 узла в дне и по передней стенке. Что делать?
Тянуть с визитом к врачу не нужно, а если "валит печёнка", то надо вызывать скорую и ехать в стационар, не раздумывая! Кровь – это великолепная среда для размножения бактерий. Даже 10–15-дневного пребывания крови в полости матки достаточно, чтобы присоединилось воспаление.
В гинекологическом отделении пациенткам с кровотечением делают выскабливание под контролем гистероскопии. После выскабливания кровотечение прекращается.
Вопрос: А у меня вообще полная засада, и не знаю, куда еще идти и что делать. Сама работаю в больнице, а ничего добиться не могу. Вот уже месяц идет, не прекращаясь, кровотечение. У меня уже даже сил никаких не осталось. Две недели назад пошли обильные сгустки. Поехала в гинекологию в приемный покой. Посмотрели, сказали, что обильного кровотечения нет, почти все вышло, посмотрели гемоглобин и… сказали, что неотложного ничего нет, плановая ситуация. Сделала УЗИ, заключение: миома, аденомиоз, гиперплазия. Отправили на гистероскопию, дали направления на анализы. В итоге, сказали, что гистероскопию при выделениях не делают. Назначили кровоостанавливающее средство, пропила бесполезно, как были выделения, так и идут. Уже третий день делаю инъекции окситоцина, но абсолютно ничего не меняется, кроме добавившихся болей в пояснице и тянущих болей в ногах. И что мне делать? Сил больше никаких нет… Я же обращаюсь к врачам и получается, что все назначения бесполезны, все упирается в гистероскопию, а её я сделать не могу, потому что не знаю какой у меня день цикла.
Я около пяти лет консультирую женщин на форумах, но меня не перестают удивлять низкая квалификация специалистов в некоторых регионах нашей страны. Поэтому мне хочется, чтобы наши женщины были просвещенными в вопросах здоровья и точно знали, что нужно делать в экстренной ситуации.
Если у вас кровотечение, особенно длительное и обильное (со сгустками), вам необходимо соблюдать 5 основных правил:
1. СРОЧНО обратиться к врачу; кровотечение – это основное показание к проведению гистероскопии и выскабливания; на фоне кровяных выделений гистероскопию выполняют! При этом не важно, какой у вас день цикла;
2. кровоостанавливающие уколы делать нецелесообразно; они не помогут остановить кровотечение, если в матке есть патология, его вызывающая;
3. если по какой-либо причине гистероскопию произвести нельзя, то нужно соглашаться на обычное выскабливание без гистероскопии;
4. если кровотечение длится более 10 дней, то необходима антибактериальная и противовоспалительная терапия, так как кровь – хорошая среда для внедрения чужеродной инфекции;
5. находясь в стационаре, не забудьте поинтересоваться своим гемоглобином; на фоне кровотечения его уровень может быть снижен, что требует проведения специального антианемического лечения.
К сожалению, не все женщины и их врачи знакомы с этими простыми правилами. Поэтому на моем форуме периодически появляются и такие вопросы:
Вопрос: Подскажите, пожалуйста, через сколько времени после кровотечения должны прийти критические дни при гормональном сбое? Я пропила те лекарства, которые назначил врач, а про месячные не уточнила.
Если во время кровотечения вам не была произведена ни гистероскопия, ни диагностическое выскабливание, то я бы рекомендовала обследоваться в плановом порядке и уточнить причину кровотечения, даже в том случае, если вас сейчас ничего не беспокоит. Кровотечение может вернуться, так как причина не выявлена и не устранена. Начните с УЗИ. Оно также покажет, когда придут месячные.