Ольга Деревянко
Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога
Предиабет
Предиабет – это состояние, при котором сахар в крови уже выше нормы, но еще не настолько высокий, чтобы установить диагноз «сахарный диабет».
Согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и российским клиническим рекомендациям, показатель глюкозы в плазме крови натощак от 6,1 до 6,9 ммоль/л – это нарушенная гликемия, то есть предиабет [7, 8].
Американская диабетическая ассоциация более строгая. Подозрение на предиабет мои коллеги из США устанавливают уже при глюкозе натощак 5,6 ммоль/л и выше и при гликированном гемоглобине 5,7 % и выше [9].
Также к предиабету относится нарушенная толерантность к глюкозе – состояние, при котором повышенный уровень сахара в венозной плазме можно выявить только в ходе глюкозотолерантного теста, то есть после углеводной нагрузки. Анализ крови натощак или анализ мочи в этом случае будут неинформативными, так как покажут нормальные результаты.
Почему я уделяю предиабету такое внимание? Предиабет не только чреват развитием настоящего СД, но и значимо повышает риски инфарктов миокарда и инсультов. Хорошая новость в том, что это обратимое состояние: выявив его на ранней стадии, можно вернуть показатели к норме, снизить все риски и не допустить развития осложнений.
Предиабет не сопровождается никакими жалобами, поэтому важно помнить о профилактических обследованиях. А анализ крови на глюкозу натощак и гликированный гемоглобин помогут определить необходимость дообследования и лечения.
Когда устанавливается диагноз «сахарный диабет»?
Диагноз «сахарный диабет» может быть установлен в следующих случаях:
• Уровень глюкозы в плазме крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л.
• В ходе глюкозотолерантного теста или при случайном исследовании (без подготовки, вне зависимости от приема пищи) глюкоза ≥ 11,1 ммоль/л.
• Гликированный гемоглобин ≥ 6,5 %.
На основании одной цифры из результатов анализа при отсутствии яркой клинической картины нельзя поставить диагноз «сахарный диабет».
Важно обсудить с врачом, что могло стать причиной повышения глюкозы: неправильная подготовка к исследованию, прием препаратов (в частности, глюкокортикоидов) и т. д.
В 2020–2021 годах у меня было множество пациентов, которым на фоне лечения коронавирусной инфекции, в том числе с использованием дексаметазона[4], диагностировали сахарный диабет. Но впоследствии диагноз не подтвердился, мы отменяли препараты, а сахар в крови при этом оставался абсолютно нормальным. То есть имела место стрессовая гипергликемия – временное повышение уровня глюкозы на фоне заболевания, а также вследствие приема глюкокортикоидов.
Подобное наблюдается у пациентов при выписке из стационара после удаления желчного пузыря, почечной колики или любого другого состояния, когда анализ крови брали в момент приступа или обострения хронического заболевания.
Временное повышение сахара в крови не равно сахарному диабету. Это реакция организма на стресс, и обусловлена она влиянием гормонов, вырабатываемых надпочечниками. К ним относятся кортизол, адреналин и норадреналин. Под их действием в организме человека ускоряется распад гликогена – главного энергетического хранилища в организме человека – и увеличивается производство глюкозы в печени, а также снижается усвоение глюкозы мышечной и жировой тканями. Уровень сахара в крови повышается, и глюкоза быстрее поступает к жизненно важным органам – сердцу и мозгу. Так наше тело готовится справляться с угрозой – именно для этого эволюционно и создавалась стресс-реакция. К сердцу и мозгу глюкоза поступает независимо от инсулина, по градиенту концентрации, то есть чем выше сахар в крови, тем больше питания получат эти органы.
Есть еще одно правило.
ДИАГНОЗ «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ» ДОЛЖЕН БЫТЬ УСТАНОВЛЕН НА ОСНОВАНИИ ДВУХ АНАЛИЗОВ, РЕЗУЛЬТАТЫ КОТОРЫХ НАХОДЯТСЯ В «ДИАБЕТИЧЕСКОМ» ДИАПАЗОНЕ.
Например:
• однократное определение гликированного гемоглобина (≥ 6,5 %) + однократное определение уровня глюкозы в крови натощак (≥ 7,0 ммоль/л);
• либо два исследования глюкозы натощак с интервалом в несколько дней (где оба значения ≥ 7,0 ммоль/л);
• либо случайное определение глюкозы в течение дня независимо от приема пищи (≥ 11,1 ммоль/л) + гликированный гемоглобин (≥ 6,5 % и выше).
Но в случаях, когда выявлены очень высокие показатели глюкозы с выраженной сухостью кожи и слизистых оболочек, учащенным мочеиспусканием, жаждой, тошнотой, рвотой, заторможенностью, помутнением или даже потерей сознания, нарушением зрения, диагноз сомнений не вызывает и может быть установлен без дополнительных обследований.
Для удобства привожу таблицу с показателями глюкозы в крови, важные для диагностики:
Что делать, если диагноз установлен?
Знаю, что некоторым бывает крайне непросто принять тот факт, что им установлен диагноз «сахарный диабет». Но вспомните, пожалуйста, о чем мы говорили с вами в начале книги.
Сахарный диабет не приговор. Современная медицина позволяет человеку, столкнувшемуся с этим заболеванием, прожить долгую, яркую, счастливую жизнь. Конечно, в жизни человека с СД есть свои особенности. При наличии заболевания важно регулярно обследоваться, чтобы снизить вероятность развития осложнений. Ведь все страшные истории – слепота, гангрена и прочие ужасы – это именно осложнения СД, которые можно предотвратить при должном контроле над заболеванием.
Какие обследования необходимы при СД и как часто их проходить?[9][10]
Залог долгой и счастливой жизни без осложнений при СД – регулярный самоконтроль показателей сахара в крови. Это признанный во всем мире факт, доказанный множеством исследований.
ИНТЕРЕСНЫЙ ФАКТ
Существует «Медаль Джослина», которая вручается людям, прожившим с СД1 50 и более лет. Впервые медаль была вручена в 1948 году по инициативе американского эндокринолога Эллиота Джослина, пионера в лечении диабета и основателя крупнейшего центра по его изучению – Диабетического центра Джослина в Бостоне. Награду Джослин учредил в качестве поощрения для пациентов контролировать свою болезнь и предотвращать развитие осложнений.
Изначально медаль вручали за 25-летний стаж жизни с диабетом. Но впоследствии научные знания об управлении диабетом значительно расширились, что закономерно привело к увеличению продолжительности жизни. Людей, проживших с диабетом 25 лет, становилось все больше, поэтому центр Джослина начиная с 1970 года присваивает бронзовую медаль «За 50 лет мужественной борьбы с диабетом».
А продолжительность жизни с СД и дальше растет! Первая 75-летняя медаль была вручена в 1996 году, а в мае 2013 года – первая 80-летняя награда. За свою историю Диабетический центр Джослина вручил более пяти тысяч 50-летних медалей, более девяноста отличительных 75-летних наград и уже более десяти – 80-летних.
С ноября 2023 года в России также стали вручать медали Российской диабетической ассоциации «ЗА 50 МУЖЕСТВЕННЫХ ЛЕТ С ДИАБЕТОМ» имени А. Ю. МАЙОРОВА – российского врача-эндокринолога и диабетолога, талантливого ученого-клинициста, выдающегося общественного деятеля.
Как часто необходимо проверять сахар в крови при диабете?
Важно! Часто пациенты измеряют сахар только натощак. Обращаю внимание, что даже на диетотерапии мы должны оценивать показатели через 2 часа после еды и стремиться, чтобы они не превышали целевые значения.
И вот тут возникает закономерный вопрос.
К каким показателям сахара в крови нужно стремиться?
Для большинства взрослых пациентов с СД адекватными являются следующие целевые уровни:
• гликированного гемоглобина (HbA1c) – < 7,0 %;
• глюкозы натощак < 7,0 ммоль/л, а спустя 2 часа после еды – < 9 ммоль/л.
Свои целевые значения натощак и после еды необходимо выяснить у лечащего врача, так как они зависят от возраста и сопутствующих заболеваний. Далее размещаю таблички из последних клинических рекомендаций [8].
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c[11],[12][13][14], %
Данным целевым уровням HbA1c будут соответствовать следующие целевые значения уровня глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после приема пищи[15][16]:
При этом авторы клинических рекомендаций делают акцент на том, что БИОЛОГИЧЕСКИЙ И ПАСПОРТНЫЙ ВОЗРАСТ МОГУТ НЕ СОВПАДАТЬ, поэтому определения молодого, среднего и пожилого возраста относительно условны. Ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ) в большей степени, чем возраст, позволяет определить общее состояние пациента и риск развития у него осложнений. Даже в пожилом возрасте ОПЖ может быть достаточно высокой, и в этом случае не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения.
Гипогликемия
Помимо недопущения высоких значений сахара, крайне важно избегать гипогликемии, то есть снижения уровня глюкозы в крови ниже 3,9 ммоль/л.
Гипогликемия представляет для здоровья угрозу, не уступающую, а иногда превосходящую последствия высокого сахара.
Чувствительность к низкому уровню глюкозы у пациентов с СД разная и зависит от того, какие показатели были у человека в последнее время. Если высокие, то организм, привыкнув к ним, даже при снижении до нормальных цифр ощущает признаки гипогликемии. Поэтому я всегда прошу пациентов по возможности сверять свои физические ощущения с данными глюкометра. Но бывает и наоборот: распознавание гипогликемии затруднено, то есть человек не ощущает никаких симптомов, что опасно из-за риска критического падения уровня глюкозы в крови.
СИМПТОМЫ ГИПОГЛИКЕМИИ
Обычно гипогликемия развивается на фоне приема сахароснижающей терапии. Однако к этому могут приводить не все лекарства. Чаще всего резкое снижение глюкозы возникает из-за применения инсулина и препаратов сульфонилмочевины.
Что же может стать причиной гипогликемии, если вы принимаете эти препараты?
• Пропустили прием пищи или съели слишком мало.
• Неправильно рассчитали дозу инсулина (если вы на инсулинотерапии).
• Была интенсивная физическая нагрузка, а так как после физических упражнений чувствительность к инсулину повышается, то риск гипогликемии выше в течение следующих суток.
• Употребили алкоголь: этиловый спирт подавляет выработку глюкозы из гликогена в печени. Кроме того, в состоянии алкогольного опьянения снижается способность распознавать гипогликемию.
Как правильно купировать гипогликемию?
Чтобы не дать низкому уровню глюкозы навредить организму, при гипогликемии нужно действовать быстро. Существует простой для запоминания алгоритм помощи – «Правило 15»:
• съесть или выпить 15 г быстрых углеводов;
• проверить глюкозу через 15 минут;
• если глюкоза ≤ 3,9 ммоль/л, снова съесть или выпить 15 г углеводов и проверить глюкозу через 15 минут;
• повторять, пока гипогликемия не будет купирована.
Из-за сильного приступа голода и высокого аппетита на фоне гипогликемии у многих возникает желание съесть сразу очень много. С точки зрения физиологии для такой потери самоконтроля есть объективная причина: организм хочет вернуть концентрацию глюкозы обратно к безопасному уровню. Тем не менее употребление чрезмерного количества углеводов приводит к гипергликемии (высокому уровню сахара).
Важно! Сначала купировать гипогликемию по «Правилу 15», а уже потом есть и «подкалывать» инсулин (если человек на инсулинотерапии).
А вот и список того, что можно использовать для купирования гипогликемии. Итак, 15 г быстрых углеводов содержат:
• ½ чашки сока, недиетического сладкого напитка (удобно использовать пакетики сока по 200 мл);
• 3 пакетика с сахаром по 5 г;
• таблетки декстрозы или специальный гель на основе глюкозы (количество углеводов надо смотреть на упаковке).
У некоторых пациентов, уже переживавших однажды гипогликемию, возникает такой сильный страх повторения этого состояния, что поддерживать адекватный контроль глюкозы становится очень сложно. После перенесенной гипогликемии нередко уровень сахара в крови резко подскакивает. Чем это бывает обусловлено?
• Слишком большим количеством принятых углеводов. То есть вы съели чересчур много для купирования гипогликемии. Не пренебрегайте «Правилом 15»!
• Выброс глюкозы печенью – постгипогликемическая гипергликемия. Даже если вы не употребили лишних углеводов, уровень глюкозы в крови может резко повыситься из-за того, что печень отреагировала слишком активным распадом гликогена и выбросом глюкозы в кровь.
При скрытых гипогликемиях человек может просто «не поймать» низкий уровень глюкозы, а видеть только постфактум высокий уровень сахара в крови. Это может приводить к необоснованному увеличению дозы инсулина и усугублению ситуации.
Надеюсь, мне удалось вас убедить, что самоконтроль гликемии действительно важен, а теперь поговорим про то, как именно следить за своими показателями.