Ольга Деревянко
Сахар, вес, давление, холестерин: практическое руководство от эндокринолога
Инсулинорезистентность и метаболический синдром
Что такое инсулинорезистентность?
Решила все же написать про нее отдельно. Вопросов и мифов вокруг этой темы огромное количество. Давайте же разберемся, что это такое и что о ней важно знать.
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ – это состояние, при котором поджелудочная железа вырабатывает инсулин, но организм человека к нему малочувствителен. Как следствие, она начинает производить все больше и больше инсулина, чтобы поддерживать уровень сахара в крови в норме. Однако со временем резервы этих компенсаторных механизмов могут истощиться, что приводит к развитию СД2 и другим нарушениям. Так, инсулинорезистентность играет одну из ключевых ролей в развитии метаболического синдрома, синдрома поликистозных яичников, атеросклероза и его осложнений – инфарктов и инсультов.
Предотвратить развитие инсулинорезистентности, увы, не всегда возможно, так как причины ее возникновения пока изучены не полностью. Но о некоторых факторах нам все же известно. Наиболее значимый из них – ВИСЦЕРАЛЬНОЕ ИЛИ АБДОМИНАЛЬНОЕ ОЖИРЕНИЕ (скопление жира вокруг внутренних органов). О наличии висцерального ожирения говорит окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.
Также имеют значение:
• возраст (чем старше человек, тем выше риск);
• низкая физическая активность;
• повышение артериального давления;
• ишемическая болезнь сердца;
• наличие СД2 у родственников;
• курение;
• хронический недосып;
• стрессы.
К сожалению, инсулинорезистентность встречается и у практически здоровых лиц без ожирения, что говорит о возможной роли генетической предрасположенности.
Как подтвердить инсулинорезистентность?
Наиболее точным методом диагностики инсулинорезистентности является эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, но он редко используется на практике, в основном – для науки. Более доступные методы, к сожалению, менее достоверны. Чаще других на практике применяют индекс HOMA-IR. Формула его расчета такова:
HOMA-IR = инсулин натощак (мкЕд/мл) × глюкоза натощак (ммоль/л) = 22,5.
Чем выше индекс HOMA-IR, тем ниже чувствительность к инсулину и сильнее инсулинорезистентность.
При подозрении на инсулинорезистентность может быть рекомендовано проведение перорального глюкозотолерантного теста для исключения «скрытого» диабета или предиабета. Также, вероятно, потребуется сдать анализы крови на холестерин общий, ЛНП[3], ЛВП, триглицериды и отслеживать артериальное давление. Помним про сердце! Оно тоже должно быть под контролем при инсулинорезистентности.
Что делать с инсулинорезистентностью?
Установлено, что для преодоления инсулинорезистентности наиболее эффективна модификация образа жизни. Это также способствует восстановлению менструального цикла и повышает вероятность наступления беременности при синдроме поликистозных яичников. Даже небольшое снижение веса (на 5–10 %) улучшает метаболические показатели и помогает возобновить овуляцию.
Если изменение образа жизни не приводит к нужному результату или пациент не в состоянии соблюдать рекомендации, то назначают лекарственную терапию. Часто препаратом выбора становится метформин. Но высокое значение индекса HOMA-IR или «высокий» инсулин не являются показанием к его назначению! Еще одним из вариантов терапии при наличии ожирения или метаболического синдрома может быть назначение агонистов рГПП-1 (это группа препаратов для лечения ожирения и СД2).
Что такое метаболический синдром?
Сочетание факторов риска СД2 и сердечно-сосудистых заболеваний (абдоминальное ожирение, повышенные сахар и холестерин в крови, высокое артериальное давление) на медицинском языке называют метаболическим синдромом. Также в литературе его можно встретить под именем «синдром X», «смертельный квартет» или вовсе как синоним инсулинорезистентности.
Существуют разные варианты критериев метаболического синдрома.
Международная ассоциация диабета (IDF, 2009) выделила следующие:
• абдоминальное ожирение: окружность талии > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин;
• уровень триглицеридов выше 1,7 ммоль/л или прием препаратов по причине повышенных триглицеридов;
• снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП): <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,3 ммоль/л у женщин или прием препаратов для снижения холестерина;
• повышение артериального давления до 130/85 мм рт. ст. и более или прием антигипертензивной терапии пациентом с артериальной гипертензией в анамнезе;
• повышенный уровень гликемии натощак: ≥ 5,6 ммоль/л или прием сахароснижающих препаратов [5].
При наличии любых трех критериев из перечисленных диагностируется метаболический синдром.
Не все считают метаболический синдром отдельным заболеванием. Еще в 2005 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (EASD) опубликовали совместный документ, в котором обсуждалось, нужно ли классифицировать метаболический синдром как истинный «синдром». Отражает ли он какую-то уникальную патологию? Авторы также подчеркнули, что лечение метаболического синдрома предполагает не только изменение образа жизни, но и медикаментозную терапию отдельных его компонентов [6].
Несомненно, наличие одного компонента метаболического синдрома должно привести к оценке других факторов риска. На мой взгляд, это важнейший шаг к своевременной диагностике опасных для здоровья состояний. Необходимо, чтобы врач любой специальности принимал во внимание и оценивал все факторы риска, а пациент вовремя получал адекватное лечение. Например, выявив у человека повышенное артериальное давление, нужно обязательно проверить уровень сахара, сдать анализ крови на липидный профиль и измерить окружность талии и вес.
Часто пациенты с предиабетом или ожирением коморбидные, то есть имеют несколько болезней, каждая из которых требует контроля и лечения. Оценка всех параметров метаболического синдрома помогает в таких случаях ничего не упустить из виду.
Диагностика сахарного диабета
Какие анализы сдавать?
Самые важные анализы – глюкоза в плазме крови натощак и гликированный гемоглобин.
Анализ на глюкозу позволяет оценить уровень сахара в крови человека на момент исследования. Чаще всего он предполагает забор венозной крови (в рамках биохимического анализа). Накануне исследования нужно воздержаться от приемов пищи в течение 8–14 часов. Пить воду и чистить зубы можно (многие переживают, не повлияет ли это на результат, – нет, не повлияет).
Гликированный гемоглобин (HbA1с) – показатель, который отражает средний уровень сахара в крови за последние три месяца.
Как это возможно? Дело в том, что гликированный гемоглобин – это соединение гемоглобина, содержащегося в эритроцитах (красные клетки крови), с глюкозой. Эритроциты живут 3–4 месяца, поэтому мы можем оценить уровень сахара именно за этот промежуток времени. Чем выше было содержание сахара в крови, тем выше окажется гликированный гемоглобин. Удобно, что анализ можно сдавать в любое время суток, независимо от приема пищи.
В некоторых случаях рекомендуют также пройти дополнительное обследование – сдать глюкозотолерантный тест (далее поговорим о нем более подробно).
КАКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ И ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА СЧИТАЮТСЯ НОРМАЛЬНЫМИ?
Сейчас будет довольно много цифр, но считаю важным приводить конкретные значения, потому что заблуждений относительно нормы сахара в крови очень много. И, как следствие, много несвоевременной диагностики, а значит, упущенного времени и возможностей.
Нормальным является уровень сахара в крови (в венозной плазме) до 6,0 ммоль/л включительно.
Все реже для диагностики используются анализаторы цельной капиллярной крови, для которых норма до 5,6 ммоль/л.
Нормальным является уровень гликированного гемоглобина (HbA1с) до 6,0 % включительно.
Иногда при сахарном диабете гликированный гемоглобин бывает обманчиво низок. Такое случается при стремительном развитии заболевания, например у детей. Эритроциты просто не успевают насытиться глюкозой. Поэтому при СД1 анализ крови на гликированный гемоглобин должен обязательно сочетаться с анализом глюкозы натощак.
Обратите внимание, что у беременных нормы глюкозы крови совсем другие. И гестационный диабет является отдельной темой, мы не рассматриваем ее в рамках этой книги.
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОКАЗАТЕЛИ ГЛЮКОЗЫ И ГЛИКИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА ПОВЫШЕНЫ?
Если анализ венозной крови (не из пальца!) показал значение от 6,1 ммоль/л до 6,9 ммоль/л включительно, рекомендовано проведение глюкозотолерантного теста для уточнения характера нарушения углеводного обмена. Это исследование поможет понять, есть ли на самом деле СД или предиабет.
Если анализ показал уровень гликированного гемоглобина в диапазоне от 6,1 % до 6,4 % включительно, то необходимо проведение глюкозотолерантного теста. Он поможет определить, что у пациента: норма, предиабет или сахарный диабет.
ЧТО ТАКОЕ ПЕРОРАЛЬНЫЙ ГЛЮКОЗОТОЛЕРАНТНЫЙ ТЕСТ (ПГТТ)?
Глюкозотолерантный тест – диагностический метод, позволяющий оценить углеводный обмен, основываясь на определении уровня глюкозы в крови натощак и после нагрузки. Глюкозотолерантный тест используется в сомнительных случаях, а также для выявления «скрытого» (латентного) СД. Чтобы тест был информативным, а его результаты – достоверными, важно соблюдать правила подготовки и протокол проведения исследования.
Итак, если вам рекомендовано провести глюкозотолерантный тест, соблюдайте следующие правила:
1. Минимум за 3 дня до теста питание должно быть привычным в привычном для вас режиме, поддерживайте привычный для вас уровень ежедневной физической активности.
2. Вечером накануне исследования вам нужно съесть на ужин установленное количество углеводов – 30–50 г. Это, для примера, 1 чашка макарон/ риса/гречневой крупы или кусок цельнозернового хлеба.
3. Далее у вас должен быть период ночного голода длительностью 8–14 часов. Воду пить можно.
4. Утром вы приходите в лабораторию, у вас берут кровь из вены. Затем дают стакан сладкого раствора: 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата на 250–300 мл воды. Соблюдение дозировок крайне важно!
5. Пить залпом не нужно. Вы спокойно, медленными глотками выпиваете всю жидкость в течение пяти минут. Можно добавить дольку лимона, чтобы сделать этот раствор менее приторным, – на результаты теста это не повлияет.
Нельзя заменять раствор глюкозы завтраком, соком, бананом или шоколадкой!
Обращаю на это внимание, так как часто слышу от своих пациентов, что именно так и предлагают им сделать в поликлинике или лаборатории. Это недопустимо! Результаты такого «теста» в спорных ситуациях нам ничем не помогут.
6. Вы садитесь возле кабинета, где брали кровь и давали пить раствор, и два часа ждете и читаете книгу или смотрите фильм. Физическая активность должна быть исключена! То есть уйти домой, прогуляться до магазина, забежать к другим врачам или на массаж нельзя. Любая активность будет искажать результаты теста.
Курение во время теста также запрещено, но я надеюсь, что вы не имеете этой пагубной привычки.
7. Через два часа у вас снова берут кровь из вены. Таким образом мы получим информацию о том, как организм справляется с углеводной нагрузкой. Иногда именно значение через два часа после углеводной нагрузки помогает диагностировать СД или предиабет.
А что же по результатам?
В норме сахар в плазме крови натощак не должен превышать 6,0 ммоль/л, а через два часа после приема раствора глюкозы – 7,7 ммоль/л.
Если определены более высокие значения, то они уже будут трактоваться как нарушение углеводного обмена. Например, значения сахара после нагрузки более 11,1 ммоль/л включительно соответствуют диагнозу сахарный диабет. А промежуточный диапазон 7,8–11,0 рассматривается как нарушение толерантности к глюкозе – предиабет. Чуть ниже приведена подробная таблица с критериями постановки диагноза.