Оксана Богдашевская
Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий
Современная экстренная контрацепция имеет высокий индекс безопасности. Об этих таблетках надо знать и, может быть, даже таскать упаковку в дамской сумочке. Но применять только в случае реальной «аварийной» ситуации, а не когда лень сходить за презервативами.
И не забываем, что у любой женщины, оказавшейся в ситуации, когда всё уже случилось, в запасе есть по крайней мере целых 72 часа. А 72 часа – это три дня и три ночи. Вполне достаточно, чтобы дойти до аптеки и принять постмеры.
– Ой, доктор, что-то вы бредите. У экстренной контрацепции такие последствия! Это очень вредно!
Вредно иметь незащищенные сексуальные контакты. Вредно не планировать беременность. Вредно игнорировать современные эффективные методы плановой контрацепции. А экстренная контрацепция не так уж и опасна. Особенно если применяется по делу и с умом.
Зачем гинеколог уговаривает рожать, или «Куда они лезут, когда их не просят»
Читала я как-то о том, какие черты гинекологов больше всего раздражают пациенток. Максимальное негодование, оказывается, вызывает то, что врач обращается к пациентке на «ты» и настойчиво рекомендует рожать. О «тыканье», равно как и «кошечках», «зайчиках» и «кукусиках» мы говорить не будем. А вот рекомендацию «вам срочно надо родить» рассмотрим подробнее.
Более двадцати лет назад я, молодая и независимая, только-только пришла в профессию. Контрацепция виделась мне высочайшим благом, и я яростно ратовала за то, что женщина имеет право управлять собственной судьбой, рожая желанных детей в желанное время. Надо сказать, что взгляды мои со временем не то чтобы изменились, но несколько модифицировались.
О проблемах возраста
Акушерам-гинекологам хорошо известно, насколько короток бабий век, как стремительно нарастают риски развития патологии беременности, быстро тает овариальный резерв в яичниках. Столкнувшись с эндометриозом или миомой матки у молодой женщины, они прекрасно понимают, что вот сейчас бы и родить, поскольку, как дальше будет развиваться заболевание, неизвестно и, вполне вероятно, реализовать свою репродуктивную функцию позднее пациентка просто не сможет.
Доктора вытерли уже такое количество слез и совершили такое количество подвигов во имя материнства, буквально «на кончиках пальцев» вынашивая вместе с женщиной долгожданного ребенка, что хочется намекнуть…
О мыслях на перспективу
Нет, я согласна, рекомендовать «поскорее родить» женщине, не имеющей постоянного или любого полового партнера, ужасно. Тогда уж и рецепт надо выписывать: вот, мол, вам партнер, хороший производитель, рожайте! Опять же, согласна, что тщательнее всё это надо формулировать, корректнее, аккуратнее. Но ведь изложить свои опасения доктор просто обязан.
Конечно, озвучивая негативную информацию, доктор понимает, что переходит в разряд «плохих» на веки вечные, ибо всегда будет ассоциироваться у пациентки с испорченным настроением. А доктор, у которого всегда «всё хорошо», как правило, очень хорош. Тем не менее акушер-гинеколог, специализирующийся на women’s health, ведет пациентку годами и десятилетиями и просто обязан мыслить на перспективу!
О счастье материнства
Акушеры-гинекологи – обычные люди. Большинство из специалистов, занимающихся амбулаторной практикой, – женщины и матери. Для врачей вполне характерен осуждаемый сегодня патернализм, вызванный искренним желанием помочь обрести счастье материнства. Конечно, это может вызывать дикое раздражение, особенно у чайлдфри-аудитории.
Тысячи детей, рожденные пациентками за годы работы, деформируют профессиональное сознание, поэтому гинекологам сложно понять психологию женщин, категорически не желающих иметь детей. У кого-то хватает такта промолчать, а кто-то «рванет на баррикады».
Обижаться на акушеров-гинекологов бессмысленно. Врачи все равно всегда будут нацелены на деторождение, станут уговаривать женщин не прерывать беременность, рискнуть, дать шанс еще одному человеку увидеть мир. Это просто особенность профессии, которую можно «понять и простить».
Возможно, обучение современным методам коммуникации сделает врачей корректнее и сдержаннее, но акушер-гинеколог, проживающий вместе с пациенткой десятки лет практически бок о бок, редко холоден профессионально и отстранен эмоционально. Нам действительно есть дело до вашего здоровья и материнства.
Об эффективной контрацепции
Безусловно, эффективные методы контрацепции – не проклятие, а благо. Если женщина категорически не готова к рождению ребенка, гормональная контрацепция позволит ей избежать абортов.
И уж, коль скоро рождение первенца все-таки откладывается, гормональная контрацепция будет сдерживать развитие пролиферативных заболеваний (миомы матки, эндометриоза, гиперплазии эндометрия, кист и опухолей яичников).
Конечно, я по-прежнему отношусь к горячим сторонникам и популяризаторам гормональной контрацепции. Однако все чаще замечаю, как умные девочки не могут решиться на отмену препарата, ожидая некоего «подходящего момента». Сначала нужно окончить учебу, встать на ноги, потом узаконить отношения. Ну а потом повышение по службе. И тут вдруг – бац! – развод, или переезд, или снова некогда. Зато позже начинаются другие проблемы – «хочу, но не получается».
Женщина в современном мире: менструации «устарели»?
Бурный рост «женских» заболеваний происходит потому, что организм не успевает подстроиться под современный стиль жизни. А существует ли выход?
– Откуда это все берется? – с горечью спрашивают пациентки с миомой матки, эндометриозом, онкологическими заболеваниями.
– Как же так, в космос летаем, а откуда эти болячки идут, до сих пор неизвестно?
– Ну почему неизвестно. До определенной степени известно, просто ответ на этот вопрос не всем нравится.
Доконтрацептивная жизнь
Для понимания происходящего понадобится небольшой экскурс в историю. Мы живем в прекрасное время, позволяющее легко заглянуть в прошлое, лет этак на 100–150 назад. Фотография, кинохроника, газеты тех лет дают нам прекрасную возможность отчетливо представить, как жили женщины в конце XIX – начале XX века.
Очень удобна для иллюстрации семья Ульянова-Ленина. В СССР все изучали биографию и труды В. И. Ленина. В школе, институте и даже немножко в детском саду. Ульяновы – обычная семья, типичные представители среднего класса второй половины XIX века. У Ильи Николаевича и Марии Александровны родилось восемь детей, двое из которых умерли в младенчестве. А уж о количестве выкидышей у Марии Александровны история и вовсе умалчивает, в те годы их никто особенно не считал. Соответственно, у Владимира Ильича было два брата и три сестры. Однако по тем временам семья Ульяновых многодетной не считалась и, как следствие, не имела льгот. Никто не представил Марию Александровну к званию матери-героини. Всего 150 лет назад иметь 8–10 родов за репродуктивный период было совершенно нормально и обыденно.
Вот типичный репродуктивный сценарий того времени: начало менструаций в 13–14 лет, замужество в 16 лет и дальше «9 месяцев беременность – 2 года лактация». Как только менструации восстанавливались, женщина снова беременела. Менопауза обычно наступала в 40–45 лет. Несложно подсчитать, что за весь репродуктивный период женщины того времени имели примерно 100–160 овуляций.
С биологической точки зрения эта ситуация совершенно оправдана. Обеспечение множественности потомства – основа сохранения вида. Так поступают рыбы, птицы, звери, насекомые и человек. Природой запланировано и зафиксировано в наших генах, что от первой менструации и до менопаузы женщина может быть либо беременной, либо вскармливать детеныша грудным молоком, либо готовиться к следующей беременности.
«Несовременная» овуляция
Очевидно, сегодняшние репродуктивные предпочтения значительно отличаются. Женщины рожают 1–2 раза в жизни, рождение первенца может быть отложено до возраста 30+, грудное вскармливание редко продолжается дольше 6–12 месяцев.
К сожалению, организму неведомо, что его хозяйка запланировала поступление в университет, достижение определенных карьерных успехов или просто находится в поисках принца. Организм прошел через горнило полового созревания, установил ритмичный менструальный цикл и подготовился к размножению. Он получает сигналы о том, что сексуальные отношения начались, и интенсивно трудится для обеспечения реализации репродуктивной функции. В яичниках созревает великолепный фолликул, своевременно происходит овуляция, эндометрий секретирует, готовясь принять плодное яйцо.
Однако организм и не подозревает, что женщина использует презерватив, а потому искренне недоумевает, почему не получилось. В следующем цикле он старается изо всех сил: фолликул замечательный, овуляция безупречна, матка бархатиста… А плодного яйца по-прежнему нет. Из цикла в цикл, из года в год он трудится, напрягая все силы, чтобы получилась беременность, ухитряется использовать малейшую зацепку, самую ничтожную погрешность, чтобы «порадовать» хозяйку беременностью.
Акушеры-гинекологи знают, как легко беременеют молодые женщины в самых невероятных ситуациях, когда по всем законам природы вероятность зачатия ничтожна. Тем не менее беременность наступает и развивается, наплевав на менструальные календари и графики базальной температуры. Хорошо, если незапланированная беременность будет сохранена.
Плата за несоответствие
Бо́льшую часть репродуктивного периода организм современной женщины работает вхолостую, обеспечивая 400–450 менструальных циклов. Это приблизительно в три раза больше биологически целесообразной нормы. А потому неудивительно, что врачи-гинекологи всего мира наблюдают рост гинекологических заболеваний. За последние десять лет заболеваемость эндометриозом выросла на 73 %, от него страдает каждая десятая женщина репродуктивного возраста14. 20 лет исследований накопили убедительные доказательства, что при малом количестве беременностей/родов значительно увеличивается риск развития миомы матки.
Несоответствие стиля и ритма современной жизни генетически детерминированной и работающей тысячелетия программе получило название эколого-репродуктивного диссонанса. Слишком быстро изменились условия окружающей среды. Слишком быстро – менее чем за 100 лет – в человеческой популяции изменилось репродуктивное поведение.
Механизм естественного отбора работает медленно и не успевает адаптировать наш биологический вид к новым условиям существования. Именно это приводит к скачкообразному росту заболеваемости, в том числе онкологическими заболеваниями. Теория эволюционного несоответствия, сформулированная антропологами, позволяет объяснить глобальное увеличение женских болезней во всем мире.
В Мали, на западе Африки, живет небольшое племя догонов, сохраняющее древний доземледельческий уклад. Изучая жизнь племени, ученые-антропологи подтвердили, что женщины рожают 8–9 детей, а бо́льшую часть репродуктивного периода проводят в состоянии лактационной аменореи – отсутствия менструаций во время грудного вскармливания. Регулярный менструальный цикл имеют только бесплодные догонки. За 2 года наблюдений представительницы племени в возрасте 20–34 лет менструировали не более 2 раз. Неудивительно, что рак молочной железы в этой маленькой популяции практически не встречается.
Быстрые изменения окружающей среды уже происходили на планете. И далеко не все биологические виды при этом сумели выжить. Динозаврам, к примеру, это не удалось. Homo sapiens как биологический вид в XXI веке переживает максимальное напряжение своих адаптационных возможностей. Именно поэтому увеличивается заболеваемость, в том числе злокачественными опухолями.
Ждет ли человечество судьба динозавров?
Возвращение женщины в «домашнее рабство» с бесконечными родами невозможно, да и не нужно. Частые беременности и роды истощают женский организм сильнее, чем длительная работа репродуктивной системы вхолостую. Современная наука предлагает два рациональных пути решения проблемы «лишних» овуляций. Во-первых, продолжительное грудное вскармливание. В нашей стране всего 42 % детей старше 3-месячного возраста получают материнское молоко. Вполне в наших силах продлить период грудного вскармливания до 1,5–2 лет.
Второй инструмент находится в руках акушеров-гинекологов уже более полувека. Применение комбинированных гормональных контрацептивов позволяет погрузить репродуктивную систему в состояние спокойного ожидания, устранив лишнюю нагрузку.
Именно на этом основано их онкопротекторное действие – мы можем предотвратить рак яичников, рак эндометрия (эффект сохраняется более 20 лет после прекращения использования), рак прямой кишки. Гормональная контрацепция устраняет болезненные менструации и уменьшает объем менструальной кровопотери, профилактирует кисты яичников и эндометриоз, на 50–60 % снижает вероятность развития воспаления придатков и на 20 % – риск развития трубного бесплодия, предотвращает развитие доброкачественных заболеваний молочных желез (данные постоянно подтверждаются с 1997 года)15.
Дело за малым – победить отечественную гормонофобию и дремучесть. До тех пор, пока мысль о применении гормональной контрацепции вызывает священный ужас, судьба динозавров будет отбрасывать зловещую тень на будущее человечества.
О послушных пациентках, о том, почему контрацепция иногда не работает и что можно с этим сделать
Эффективность различных методов контрацепции оценивают с помощью показателя Перля – индекса контрацептивных неудач. Что это такое, легко понять на примере эффективности прерванного полового акта. Если 100 женщин в течение одного года живут регулярной половой жизнью, а в качестве метода контрацепции используют прерванный половой акт, за год в этой группе наступает примерно 22 беременности16, т. е. индекс Перля составляет 22 %. Его рассчитывают для двух вариантов: при идеальном и типичном применении.
Идеальное применение: точнейшее соблюдение всех рекомендаций – максимально возможная эффективность. Типичное применение: обычная житейская история, когда забыли вовремя выпить таблетку, порвался презерватив, разрушили мылом нежную пленку спермицидов.
Самые эффективные методы обратимой контрацепции просто не позволяют пациентке ошибиться. Давайте сравним, как оценивает эффективность методов контрацепции ВОЗ17.
Методы, требующие высокой самоорганизации, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:
* со спермицидным кремом или гелем
Методы, требующие ответственного поведения, и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода:
Методы, эффективность которых не зависит от самодисциплины и % женщин с непланированной беременностью в течение первого года использования метода.
Чем реже пациентке приходится активно участвовать в контрацептивных мероприятиях, тем результативнее сама стратегия предупреждения нежеланной, а иногда и недопустимой (например, вскоре после кесарева сечения) беременности.
Комплаентность – относительно новый и модный термин, обозначающий приверженность пациентов к тому или иному виду лечения. К примеру, если препарат надо принимать пять дней один раз в день, большая часть пациентов следует рекомендациям врача, доводя курс лечения до логического завершения. Если же препарат назначен по 2 таблетки 3 раза в день на 3 недели – история совершенно иная: многие прекратят терапию досрочно, найдя массу оправданий – от забывчивости до плохой переносимости.
Для акушеров-гинекологов комплаентность не пустой звук. Особенно когда речь идет о контрацепции. Надо сказать, что общая приверженность к контрацепции в нашей стране печально невысока. К сожалению, россиянки предпочитают бесплатный, но малоэффективный прерванный половой акт, ересь «безопасных дней», в лучшем случае – презервативы.
Статистика прекращения приема КОК после 1–3 циклов приема огромна. Можно долго рассуждать о возможных причинах. Это и страхи, культивируемые малограмотными «специалистами», и бесконечные пугалки из Интернета, и нежелание помнить о ежедневной необходимости принять таблетку.
– Как вы предохраняетесь?
– Прерыванием.
– Вы знаете, что это неэффективный метод контрацепции?
– Да.
– Вы сейчас заинтересованы в беременности?
– Нет.
– Вы задумывались о возможности применения гормональной контрацепции?
– Гормоны?! Ни за что!
«Потом не сможешь забеременеть». «От них толстеют». «Нарушится цикл и гормональный баланс и потом не восстановится». «Моя мама принимала – волосы росли там, где не надо. И прыщи! Тебе оно надо?!» «Если забеременеть на фоне таблеток, это негативно скажется на ребенке».
Низкая комплаентность произрастает из этих страхов. Совершенно очевидно, что хорошее профессиональное консультирование в состоянии развеять большую часть страхов и повысить приверженность каждой конкретной пациентки следовать рекомендованному методу.
К сожалению, шесть из десяти более или менее широко используемых сегодня методик требуют от женщины высочайшей самодисциплины, предполагая ежедневное применение или использование перед половым актом или после него (барьерные методы, спермициды, препараты экстренной контрацепции).
Свыше 70 % женщин пропускают прием таблеток, нарушая предписанный режим. Как следствие, забывчивость значительно увеличивает случаи контрацептивных неудач. Почему это происходит, разбирались специалисты18.
Почему была пропущена таблетка?
• Находилась далеко от дома 12,9 % из 372 случаев пропуска таблеток.
• Забыла 12,9 %.
• Не было новой упаковки 10,5 %.
• Опоздала 9,9 %.
• Была в дороге 9,4 %.
• «Заработалась» 8,1 %.
• «Заучилась» 4,3 %.
• Тошнота или рвота 2,4 %.
• Побочные эффекты 1,3 % (5 из 372 случаев).
Очевидно, пропуск очередной таблетки в минимальной степени связан с плохой переносимостью препарата или развитием нежелательных эффектов. Пациентка будет долго и с удовольствием применять метод только в том случае, если это удобно для нее.
Удобство – понятие растяжимое. Для кого-то совершенно неприемлемо пить таблетку каждый день, кто-то с ужасом думает о внедрении в организм чего-то чужеродного. Существующее сегодня разнообразие методов вполне позволяет подобрать для каждой женщины именно «ее» самый лучший, безопасный и эффективный контрацептив.
Не стоит плавать в этом море самостоятельно. Ежегодно на рынке появляется все больше новых препаратов. Врач-гинеколог поможет сделать выбор, обойдя рифы и развеяв сомнения.