Оксана Богдашевская
Энциклопедия женского здоровья. Контрацепция без последствий
© Богдашевская О.В., 2021
© ООО «Издательство АСТ», 2021
Список сокращений
FDA – Food and Drug Administration – управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
International Consortium for Emergency Contraception – Международный консорциум по вопросам экстренной контрацепции.
LARC – Long-Acting Reversible Contraception – длительно действующая обратимая контрацепция.
PAP-тест – цитологическое исследование мазка с шейки матки с окраской по Папаниколау.
WADA – World Anti-Doping Agency – всемирное антидопинговое агентство.
АД – артериальное давление.
БАД – биологически активная добавка.
ВЗОМТ – воспалительные заболевания органов малого таза.
ВИЧ-инфекция – инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека.
ВМК – внутриматочный контрацептив.
ВМС – внутриматочная система (спираль).
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения.
ВПЧ – вирус папилломы человека.
ВТЭ – венозная тромбоэмболия.
ГВ – грудное вскармливание.
ГСПГ – глобулин, связывающий половые гормоны.
ДЗГЛ – дезогестрел.
ДРСП – дроспиренон.
ИМТ – индекс массы тела.
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем.
КГК – комбинированный гормональный контрацептив.
КОК – комбинированный оральный контрацептив.
ЛНГ – левоноргестрел.
МЗ РФ – Министерство здравоохранения РФ.
МПА – медроксипрогестерона ацетат.
НГ – норэлгестромин.
ОМС – обязательное медицинское страхование.
ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.
ПМС – предменструальный синдром.
ППА – прерванный половой акт.
ПЦР – полимеразная цепная реакция.
РШМ – рак шейки матки.
ТТС – трансдермальная терапевтическая система.
УЗИ – ультразвуковое исследование.
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон.
ХГЧ – хорионический гонадотропин человека.
ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение.
ЭЭ – этинилстрадиол.
От автора
Я благодарю маму, Людмилу Сергеевну Рубан, за то, что собрала мои заметки и публикации на разных площадках под одну обложку и врача акушера-гинеколога, Римму Дмитриевну Жбанову, за скрупулезную проверку фактов, цифр и ссылок и профессиональную поддержку.
Основным средством регулирования рождаемости в давние благословенные времена было половое воздержание, поэтому приходилось использовать всевозможные ухищрения: в ход шли и фекалии крокодила, и отвары секретных трав. В начале XX века женщины надели брюки, сбросили «семейное иго» и даже сели за штурвал самолета и трактора. О непрерывной череде беременностей и родов с тех самых пор не может быть и речи!
К счастью, сегодня мы живем в мире доступной и безопасной контрацепции. Информационное поле переполнено сведениями о том, как избежать нежелательной беременности. Именно это и является проблемой – данных так много, что в них легко запутаться. Если бы адекватные контрацептивные рекомендации были доступны, телепроект «Беременна в 16» вряд ли благополучно находил героинь из сезона в сезон. Ведь очень просто нагуглить, что от противозачаточных таблеток толстеют, от «спиралей» становятся бесплодными, экстренная контрацепция смертельно опасна, а спермициды не помогают.
Эта книга – попытка собрать под одной обложкой информацию об особенностях разных методов контрацепции и развеять существующие мифы.
Глава 1. Рождаемость, смертность и аборты
С середины 1990-х годов до середины нулевых население России стремительно таяло – приблизительно на 850 тысяч человек в год. Самым страшным оказался 2001 год. Естественная убыль населения (родилось меньше, чем умерло) составила почти миллион! Первый в истории современной России год с положительным демографическим балансом – 2013-й. Рождаемость победила смертность на 24 013 человек. Радовались ли мы? Ну конечно! Ведь в этих цифрах есть и заслуга врачей – акушеров-гинекологов, репродуктологов, неонатологов.
Правда, радость наша оказалась крайне недолгой, поскольку уже в 2015 году число родившихся детей начало снижаться. По итогам 2016 года смерть снова обогнала рождение на 2286 человек, за первую половину 2017 года число родившихся снизилось еще на 107,3 тысячи. По итогам 2018 года население России впервые за 10 лет сократилось – на 99,7 тысячи человек (до 146 780 700 человек), а естественная убыль населения в 2018 году выросла на 67 % по сравнению с 2017 годом.
Причины происходящего очевидны: в репродуктивный возраст вступило немногочисленное поколение, рожденное в 1990-х годах (с 1991-го по 1999-й). Молодых женщин просто численно мало! В 2018 году в России заключено на 156 тысяч браков меньше, чем в 2017-м. А в первый год после регистрации брака ребенок рождается в 76–78 % семей. Мы по количеству браков рассчитываем на определенное пополнение. То, что браков становится меньше – прогностически плохой признак.
Осознавая масштаб демографической катастрофы, в нашей стране строят перинатальные центры, выхаживают недоношенных детей, родившихся с экстремально низкой массой тела, и выделяют огромные деньги на финансирование программ ЭКО за счет государства. России сегодня важен каждый ребенок. К сожалению, даже «ЭКО бесплатно каждому!» не поможет преодолеть демографический кризис. Никакие медицинские технологии не способны существенно повысить рождаемость.
Для выхода из кризиса существует всего три пути: значительное увеличение рождаемости, значительное снижение смертности и миграция. Легких решений, увы, нет.
Пути решения проблемы
Специалисты оценивают уровень рождаемости в стране с помощью ее суммарного коэффициента. Иначе говоря, среднее число рождений у одной женщины в гипотетическом поколении за всю ее жизнь.
По данным 2015 года, самый высокий суммарный коэффициент рождаемости в мире наблюдался в Нигере (6,76), а самый низкий – в Сингапуре (0,81). В России этот показатель на 2018 год – 1,579.
Специалисты полагают, что для преодоления демографического кризиса суммарный коэффициент рождаемости в нашей стране должен составлять 2,3. Соответственно, в каждой семье хотелось бы видеть не менее двух детей. Именно поэтому правительство постоянно продлевает и модернизирует программу «Материнский капитал», стимулируя россиян к деторождению.
Конечно, эта цель вполне достижима. Акушеры-гинекологи все чаще и чаще помогают женщине родить третьего и четвертого ребенка. Пятый ребенок в семье тоже перестал быть музейной редкостью. Но подобных семей по-прежнему недостаточно. Чтобы родить троих детей с разумным интервалом между беременностями, необходимо вовремя начинать. Основной возраст начала активного деторождения – 20–24 года. Однако в действительности средний возраст рождения первенца в России составляет 29 лет.
Статистические данные, опубликованные на сайте Росстата, демонстрируют увеличение репродуктивной активности у женщин в возрасте 30–39 лет. Молодежь выбирает отложенное материнство.
Иные недальновидные политики в качестве простого и понятного способа повышения рождаемости выдвигают запрет абортов. По данным Росстата1, в 2014 году было проведено 1 012 399 абортов. Страна недополучила более миллиона граждан, притом, что это лишь видимая часть айсберга. Некоторые женщины остались бесплодными, некоторые расстались с любимыми и больше не встретили мужчин, от которых бы захотели иметь детей.
Тем не менее акушеры-гинекологи хорошо знают, что запрет абортов – тупиковый путь. Более того, наша страна уже проходила это. Трагедия в том, что растет количество криминального прерывания беременности и, как следствие, женщины погибают. Поэтому сегодня на законодательном уровне закреплены разумные меры: «время тишины» и обязательная консультация клинического психолога. В сроке 4–7 и 11–12 недель на размышление предоставят 48 часов. Иными словами, время для принятия окончательного решения, когда еще не поздно передумать и подарить малышу жизнь. На сроке 7–10 недель выделяется 7 дней. В этот период беременности на УЗИ отчетливо видно, как бьется сердечко эмбриона, и можно различить ручки и ножки. Врачи обязательно показывают женщине на мониторе изображение плодного яйца и эмбриона.
Данное требование закона действительно производит мощный психологический эффект. В 2018 году количество прерываний беременности снизилось до 661 045.
Абортная история
Акушеры-гинекологи не любят обсуждать тему абортов в публичном пространстве. Здесь никому не угодить – набегут сторонники и противники, а врачи останутся крайними. Я хочу рассказать о том, почему акушеры-гинекологи последовательно выступают против запрета абортов, против любых ограничений, включая вывод услуги из системы ОМС.
Об абортных трагедиях в истории нашей страны2 стоит рассказать с единственной целью – объяснить, почему не правы в своей арифметике те, кто считает нерожденных младенцев. Почему запретить можно, но это не просто не поможет. Это значительно ухудшит ситуацию.
В XV–XVIII вв. «изведение плода во чреве» считалось тяжелейшим преступлением, женщине не разрешалось заходить в церковь от 5 до 15 лет. Алексей Михайлович Романов ввел за это злодеяние смертную казнь. В России XVII–XIX вв. за «умышленное детоубийство» карали и женщину, и того, кто произвел вмешательство, и всех пособников. По уложению 1845 года женщине полагалась ссылка в Сибирь на 6 лет, а врачу – каторжные работы. В 1903 году ссылку в Сибирь и каторгу заменили тюремным заключением на 3 и 6 лет. Тем не менее в 1914 году было выполнено около 400 тысяч абортов.
Революция 1917 года принесла на волне перемен и легализацию абортов в 1920 году. Совместное решение Наркомюста и Наркомздрава «высвобождало женщин для нужд народного хозяйства». К 1924 году установилась практика абортных комиссий, в состав которых входили врачи и представители женотделов. Первыми в очередь на аборт, в духе времени, записывали работниц заводов и фабрик. Со временем были введены ограничения: аборт разрешали только женщинам, имеющим детей, и не чаще, чем каждые 6 месяцев. Через несколько лет аборты стали платными (в 1931 г. – 18–20 руб., в 1933 г. – до 60 руб., в 1935 г. – 25–300 руб.).
Легализация абортов позволила решить главную задачу – материнская смертность от подпольных абортов снизилась с 4 до 0,28 %. Однако другие статистические показатели были удручающими. В 1934 году на 3 миллиона родившихся детей пришлось 700 тысяч абортов. Показатель рождаемости снизился на 23 %.
Это очень важный момент, позволяющий нам проводить определенные параллели с современностью. Сегодняшняя Россия достигла впечатляющих результатов в снижении количества смертей, связанных с беременностями и родами. По данным отчета МЗ РФ за период с 2012 по 2017 год удалось добиться снижения на 36,5 % (с 11,5 до 7,3 на 100 тысяч детей, родившихся живыми). Однако естественная убыль населения в 2018 году выросла на 67 % по сравнению с 2017 годом и достигла 224,5 тысячи человек.
Оправдывать снижение рождаемости исключительно абортами нелепо. Это актуально и для 1936 года, и для XXI века. Голод, коллективизация, репрессии, депортации внесли свою лепту в снижение рождаемости так же, как и лихие 90-е с разгулом бандитизма, безработицей, нищетой, пьянством и наркоманией.
В 1936 году аборты снова были законодательно запрещены ввиду несоответствия «темпов роста населения темпам строительства социализма». Статистика абортов была засекречена еще в 1930 году. Ужас ситуации заключался в том, что, запретив аборты, государство не оставило женщинам никакой альтернативы в виде контрацепции. Советский Союз захлестнула волна криминальных абортов, а с ними и материнских смертей. За 12 месяцев 1935 по 1936 год количество смертей удвоилось: с 451 случая до 910. Женщины боялись обращаться к врачам даже при явно неблагоприятных симптомах, опасаясь доносов, и умирали дома; выжившие оставались бесплодными.
С криминальной хроникой тех лет мы хорошо знакомы. Гибель Натальи из «Тихого Дона» Шолохова: «А вашу бабочку так разделали, что ей и жить не с чем… Матка изорвана, прямо-таки живого места нет. Как видно, железным крючком старуха орудовала». «Уксус, марганцовка, хина. Горчичную ванну пусть сделает, ноги попарит, и погорячее, до самой невозможности потерпит», – знание примитивных абортивных технологий демонстрируют герои Анатолия Рыбакова в «Детях Арбата». Книга Людмилы Улицкой «Казус Кукоцкого» полностью посвящена тысячам искалеченных женщин, пытавшимся прервать беременность спицами, ножницами, внутриматочными вливаниями йода, соды, мыльной воды, введением луковки.
Аборты вернули в правовое поле в 1955 году после смерти И.В. Сталина. То, что кажется очевидным специалистам, невероятно трудно донести до широких масс. Если женщина приняла решение прервать беременность, ее сложно переубедить. Мотивы могут быть разными: от «скрыть позор» до «не кормить лишний рот». Но если женщина решила, она найдет способ реализовать этот план, не оглядываясь на опасности и риски. Если не может помочь врач, поможет условная «бабка», «народное средство», найденный в Интернете рецепт. Врачи заплатили за это знание тысячами жизней, тысячами трагических историй. Любые ограничения приводят к тому, что женщина наплюет на безопасность и обратится туда, где беременность прервут «здесь и сейчас».
Эта простая истина хорошо известна экспертам ВОЗ, которые еще в 2003 году сформулировали концепцию «Безопасного аборта», обновив рекомендации в 2012 году3.
Первое и главное – прерывание беременности должно проводиться в медицинском учреждении под контролем профессионалов.
Второе – уже давно рекомендовано отказаться от выскабливаний полости матки острой кюреткой. Под хирургическим абортом эксперты ВОЗ подразумевают не «чистку», а вакуум-аспирацию содержимого полости матки, которая не требует агрессивного расширения цервикального канала. Именно расширение канала шейки матки и использование острых металлических кюреток создает высокий риск прободения матки и даже повреждения других внутренних органов. Многие страны, которые у нас принято называть развитыми, отказались от выскабливаний еще в конце конца 60-х годов прошлого столетия. В России для этого тоже есть все условия, кроме волевых усилий.
Третье – безопасность медикаментозного прерывания беременности доказана, но только при строгом соблюдении протокола
В мире по-прежнему выполняется 22 миллиона небезопасных абортов в год, что приводит к смерти 47 000 женщин и тяжелым осложнениям еще у 5 миллионов. При этом 13 % обусловленных беременностью смертей приходится на осложнения, связанные с небезопасным абортом, что соответствует приблизительно 67 тысячам смертей ежегодно. Не надо пополнять эти цифры жизнями граждан России.