Николай Вячеславович Лукьянов
Экономика и право в здравоохранении (косметологии)

3.3. Способы оплаты амбулаторной и стационарной помощи

Для оплаты услуг по медицинской помощи используются следующие способы:

1. По смете расходов. Данный способ является наиболее простым для расчетов, но не учитывает изменение цены ресурсов, инфляционные процессы, не создает стимулов к интенсификации деятельности.

2. Глобальный бюджет – это совокупный платеж, установленный заранее для покрытия расходов на определенные услуги в течение определенного периода времени (например, в течение года). Глобальные бюджеты ограничивают рост цен на услуги и количества услуг и допускают гибкость при планировании и использовании средств в установленных рамках. При неправильном планировании и организации работы данный метод финансирования может привести к банкротству.

3. По фактически оказанным услугам. Данный способ позволяет максимально учесть все расходы, но стимулирует увеличение числа оказываемых услуг, что приводит к существенному удорожанию стоимости медицинской помощи. Кроме того, при этом способе оплаты возникает необходимость обработки большого объема экономических данных.

4. По числу фактически проведенных пациентом койко‑дней. При этом возможна раздельная оплата койко‑дня и не вошедших в его стоимость специфических услуг (операции, сложные диагностические исследования и пр.). Стоимость койко‑дня в каждом отделении рассчитывается заранее. Этот способ прост для расчета, но ведет к удлинению (часто необоснованному) сроков госпитализации.

5. По средней стоимости лечения одного больного на профильном отделении (за пролеченного больного). При этом, как правило, средняя длительность лечения определена заранее. Этот способ мотивирует к соблюдению регламентированной длительности лечения, но может вести к сокращению размера оказанной помощи.

6. За законченный случай госпитализации по согласованным тарифам. Одним из вариантов этого способа является оплата случаев госпитализации по КСГ (клинико‑статистическим группам), широко применяемая в США и странах Западной Европы, по медико‑экономическим стандартам. Данный способ позволяет дифференцировать объем и финансирование помощи с учетом характера заболевания и ряда других факторов, но его внедрение требует значительной подготовительной работы и постоянной коррекции прописанных стандартов лечения.

3.4. Финансовая среда ЛПУ

Финансовая среда ЛПУ – это совокупность субъектов финансовых отношений. К ним относятся:

Федеральное казначейство Российской Федерации – государственный финансовый орган, представляющий интересы государства и осуществляющий контроль системы исполнения федерального бюджета.

Органы Федерального казначейства РФ представляют собой централизованную систему, созданную по территориальному принципу. Управления Федерального казначейства Российской Федерации субъектов РФ обеспечивают выполнение схемы исполнения бюджета, предполагающей открытие лицевых счетов бюджетным учреждением.

Территориальные фонды ОМС – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов РФ.

Страховые медицинские организации – страховые организации, имеющие лицензию на осуществление деятельности в сфере медицинского страхования.

Фонд социального страхования (ФСС) – специализированное финансово‑кредитное учреждение, основной задачей которого является обеспечение гарантированных государством пособий.

ФСС обеспечивает выплату пособий по временной нетрудоспособности, беременности и родам, женщинам, вставшим на учет в ранние сроки беременности, при рождении ребенка, по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет, а также социального пособия на погребение, санаторно‑курортное обслуживание работников и их детей.

Пенсионный фонд Российской Федерации – самостоятельное финансово‑кредитное учреждение, обеспечивающее сбор и аккумуляцию страховых взносов, организацию и ведение персонифицированного учета застрахованных лиц, а также финансирование расходов, связанных с выплатой государственных пенсий, пособий по уходу за ребенком старше полутора лет, оказанием органами социальной защиты населения материальной помощи престарелым и нетрудоспособным гражданам.

Негосударственные пенсионные фонды – некоммерческие организации социального обеспечения, осуществляющие пенсионное обеспечение по обязательному пенсионному страхованию в соответствии с договорами об обязательном пенсионном страховании, по негосударственному пенсионному обеспечению.

Лизинговые компании (фирмы) – коммерческие организации, выполняющие в соответствии с законодательством и со своими учредительными документами функции лизингодателей.

Факторинговые компании – коммерческие организации, осуществляющие в интересах третьих лиц операции по приобретению права требования на выполнение обязательств в денежной форме за поставленные товары или оказанные услуги.

Банки – организации, осуществляющее операции по сосредоточению на своих счетах временно свободных средств (вклады) и их предоставлению во временное пользование (ссуды).

Фондовые биржи – организации, осуществляющие куплю‑продажу ценных бумаг.

Глава 4. Рыночные отношения в здравоохранении

4.1. Особенности рыночных отношений в здравоохранении

Рынок медицинских услуг – это совокупность медицинских технологий, медицинской техники, методов организации медицинской деятельности в условиях конкурентной экономики.

Рынок в здравоохранении включает следующие сегменты:

– рынок медицинских услуг;

– рынок лекарственных препаратов;

– рынок труда медицинского персонала;

– рынок научных разработок;

– рынок медицинского оборудования и техники;

– рынок ценных бумаг.

Рынок медицинских услуг имеет много специфических сторон:

1. Выраженная сезонность спроса.

2. Территориальные особенности спроса (определяемые демографическими особенностями и заболеваемостью населения).

3. Относительно высокая скорость оборачиваемости капитала, поскольку производство медицинской услуги представляет собой, как правило, короткий цикл.

4. Высокая изменчивость рыночной конъюнктуры.

5. Особенности оказания медицинской услуги, которые обусловлены личным контактом медицинского работника и пациента, что, с одной стороны, может вести к «форсированию» спроса, а с другой стороны, снижать его при наличии неудовлетворенности потребителя.

6. Сложная структура спроса на услуги здравоохранения, обусловленная индивидуальными особенностями человека.

7. Результат медицинской деятельности может быть определен только после потребления услуги и не всегда зависит от ее качества.

8. «Асимметричность» информации на рынке медицинских услуг. Недостаток медицинских знаний делает пациента как потребителя уязвимым по отношению к врачу, который может диктовать условия экономических отношений. Влияние врача и на спрос, и на предложение. Этим же определяется не всегда рациональное потребительское поведение пациента. Пациент стремится получить максимальный объем услуг, иногда настаивая на проведении ненужных обследований.

4.2. Ценообразование на медицинские услуги

Сложность ценообразования в сфере оказания медицинских услуг связана, во‑первых, с особенностями ведения бухгалтерского учета в бюджетной сфере вообще и здравоохранении в частности (отсутствие учета многих видов затрат, в том числе в отдельных подразделениях); во‑вторых, с невозможностью использования единой методики определения цены услуг в стационарах и поликлиниках; в‑третьих, с многообразием структуры даже однотипных ЛПУ, которое обуславливает разную величину издержек на одинаковые услуги.

Все издержки производства делятся на постоянные и переменные.

Постоянные издержки не зависят от количества оказанных услуг и включают затраты на содержание зданий, сооружений, коммуникаций, расходы на оплату труда управленческого персонала и др.

Переменные издержки изменяются с увеличением или уменьшением объема оказываемых услуг. К переменным издержкам относятся затраты на расходные материалы, питание, медикаменты, перевязочные средства, оплату труда работников.

Общие издержки – это сумма постоянных и переменных издержек.

Средние издержки определяются как отношение общих издержек к числу оказанных услуг.

Издержки можно также разделить на прямые материальные затраты (непосредственно связанные с производством услуг) и накладные расходы. К прямым затратам относятся стоимость медикаментов, перевязочных средств, питания (пациентов в стационаре), амортизации медицинского оборудования, износа малоценных и быстро изнашиваемых предметов. К накладным расходам относятся: канцелярские и хозяйственные расходы, амортизация немедицинского оборудования, оплата труда административно‑управленческого персонала, расходы на командировки.

Система цен на медицинские услуги включает в себя несколько групп.

Первая группа – бюджетные расценки, величина которых не зависит от величины реальных затрат и устанавливается административным образом. Бюджетные расценки используются для осуществления взаимных расчетов между учреждениями одной территории (внутрисистемные цены) или подразделениями одного учреждения (внутриструктурные цены). В основе их лежат статьи затрат (статьи калькуляции), они не распадаются на себестоимость и прибыль. Данные цены используются при финансировании целевых бюджетных программ.

Вторая группа – цены на платные медицинские услуги (прейскурантные цены). Эти цены включают все фактические затраты, а также прибыль. Такие цены используются для расчетов с населением – физическими лицами при оказании медицинской помощи.

Третья группа – договорные цены. Они утверждаются прямыми договорами между медицинскими учреждениями и заказчиками услуг.

Четвертая группа – тарифы на медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию. Тарифы отражают денежные суммы, определяющие уровень возмещения расходов медицинских учреждений по выполнению территориальной программы ОМС и состав этих расходов (в них также не выделяется себестоимость и прибыль). Они регулируются нормативаим Федерального фонда ОМС, утверждаются руководителями органов управления здравоохранением.

Пятая группа – свободные цены.

Глава 5. Оплата труда в здравоохранении

5.1. Продолжительность рабочего дня медицинских работников. Работа в ночные часы и праздничные дни

В здравоохранении основным методом оплаты труда является – повременная. Поэтому необходимо точно знать, каковы временные нормы нагрузки различных категорий работников здравоохранения. Они определяются Постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности».

Это Постановление состоит из трех приложений, в каждом из которых сгруппированы перечни должностей и (или) специальностей медицинских работников и соответствующее им количество рабочих часов в неделю, более которого медицинские работники, подпадающие под действие того или иного приложения, не имеют права работать.

В первом приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 36‑часовая рабочая неделя.

К этой категории, относятся работники:

– инфекционных больниц (отделений, кабинетов);

– кожно‑венерологических диспансеров (отделений, кабинетов);

– психиатрических (психоневрологических), нейрохирургических, наркологических ЛПУ, отделений, кабинетов;

– станций скорой и неотложной помощи;

– физиотерапевтических ЛПУ, отделений, кабинетов;

– другие.

Во втором приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 33‑часовая рабочая неделя. В указанный перечень включаются:

– медицинские работники лечебно‑профилактических организаций, учреждений (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, медицинских пунктов, станций, отделений, кабинетов), осуществляющие исключительно амбулаторный прием;

– персонал физиотерапевтических лечебно‑профилактических организаций, учреждений, отделений, кабинетов, работающих полный рабочий день на медицинских генераторах ультракоротковолновой частоты «УКВЧ» мощностью свыше 200 Вт;

– врачебный персонал стоматологических лечебно‑профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов).

В третьем приложении приводится перечень должностей и (или) специальностей медицинских работников, для которых установлена 30‑часовая рабочая неделя.

Отдельно в Постановлении устанавливается 24‑часовая рабочая неделя для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма‑терапию и экспериментальное гамма‑облучение гамма‑препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.

Все остальные категории работников в соответствии с Конституцией имеют 40‑часовую продолжительность рабочей недели. Для руководителей (заместителей), главных бухгалтеров установлен ненормированный рабочий день.

Работа в ночное время регулируется ст. 96 ТК РФ. Ночным считается время с 22 ч до 6 ч утра. Оно фиксируется в табелях учета рабочего времени итоговым количеством за месяц. Час ночной работы оплачивается в повышенном размере, предусмотренном коллективным договором организации, но не ниже размеров, установленных законодательством. К работе в ночное время не допускаются: беременные женщины и женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет; работники моложе восемнадцати лет; другие категории работников в соответствии с законодательством.

Порядок работы в праздничные дни содержится в ст. 112, 153 ТК РФ. В эти дни допускаются работы, приостановка которых невозможна по производственно‑техническим условиям.

Оплата за работу в праздничные дни производится:

– работникам со сдельной заработной платой – по двойным сдельным расценкам за фактически изготовленную продукцию;

– работникам с часовыми и дневными тарифными ставками – в двойном размере;

– работникам с месячным окладом – в размере двойной часовой или дневной ставки сверх оклада, если работа производилась сверх месячной нормы времени, и одинарной сверх оклада, если работа выполнялась в пределах месячной нормы.

С согласия работающего денежная компенсация может быть заменена предоставлением другого дня отдыха, но с оплатой в одинарном размере.

ТК РФ регламентирует и другие вопросы, связанные с оплатой труда. Однако в соответствии с действующим законодательством предприятия и организации любой организационно‑правовой формы имеют право самостоятельно устанавливать формы, системы и размер оплаты труда, а также другие виды доходов работников. Это означает, что ТК РФ определяет лишь основные принципы оплаты труда и минимальные размеры компенсационных выплат, обязательные для всех организаций и предприятий.

5.2. Оплата труда работников федеральных государственных учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании

Существовавшая длительное время система оплаты труда на основе единой тарифной сетки (ЕТС) предполагала расчет суммы должностного оклада путем умножения ставки первого разряда на тарифный коэффициент, соответствующий присвоенному работнику разряду оплаты, который определялся должностью, квалификацией и сложностью выполняемых работ (всего насчитывалось 18 разрядов). Разряд руководителя определялся по группам оплаты труда: в амбулаторно‑поликлинических учреждениях он определялся в зависимости от числа врачебных должностей; в стационарах – в зависимости от числа сметных коек.

Принципы оплаты труда работников бюджетных медицинских организаций в настоящее время определяются Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 августа 2008 г. №583 «О введении новых систем оплаты труда работников федеральных бюджетных учреждений и федеральных государственных органов, а также гражданского персонала воинских частей, учреждений и подразделений федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, оплата труда которых в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки по оплате труда работников федеральных государственных учреждений». Данное Постановление предусматривает единые принципы оплаты труда работников учреждений здравоохранения, находящихся на бюджетном финансировании, и порядок формирования должностных окладов (ставок), а также выплат компенсационного и стимулирующего характера, предусмотренных действующим законодательством.

Системы оплаты труда работников учреждений устанавливаются и изменяются с учетом:

а) единого тарифно‑квалификационного справочника работ и профессий рабочих;

б) единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих;

в) государственных гарантий по оплате труда;

г) перечня видов выплат компенсационного характера в федеральных бюджетных учреждениях, утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно‑правовому регулированию в сфере труда;

д) перечня видов выплат стимулирующего характера в федеральных бюджетных учреждениях, утверждаемого федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно‑правовому регулированию в сфере труда;

е) примерных положений об оплате труда работников учреждений по видам экономической деятельности, утверждаемых федеральными государственными органами и учреждениями – главными распорядителями средств федерального бюджета;

з) мнения представительного органа работников.

Размеры тарифных ставок, окладов (должностных окладов), ставок заработной платы устанавливаются с учетом обеспечения их дифференциации в зависимости от требований к профессиональной подготовке и уровню квалификации, сложности выполняемых работ на основе профессиональных квалификационных групп профессий рабочих и должностей служащих, утверждаемых федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно‑правовому регулированию в сфере труда.

В положениях об оплате труда работников учреждений необходимо предусматривать конкретные размеры тарифных ставок, окладов (должностных окладов), ставок заработной платы по должностям работников, отнесенным к соответствующим профессиональным квалификационным группам и квалификационным уровням профессиональных квалификационных групп.

В трудовом договоре работника следует предусматривать конкретный размер тарифной ставки, оклада (должностного оклада), ставки заработной платы, устанавливаемый за исполнение трудовых (должностных) обязанностей за календарный месяц либо за установленную норму труда (норму часов педагогической работы на ставку заработной платы).

Размеры выплат компенсационного характера не могут быть ниже размеров, установленных трудовым законодательством и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, содержащими нормы трудового права.

Размеры и условия осуществления выплат стимулирующего характера устанавливаются коллективными договорами, соглашениями, локальными нормативными актами на основе формализованных критериев определения достижимых результатов работы для всех категорий работников учреждений, измеряемых качественными и количественными показателями.

В трудовые договоры включаются условия о следующих выплатах стимулирующего характера:

– выплаты за интенсивность и высокие результаты работы;

– выплаты за качество выполняемых работ;

– выплаты за стаж непрерывной работы в учреждении, выслугу лет;

– премиальные выплаты по итогам работы.

В случаях, когда выплаты стимулирующего характера и их размеры зависят от установленных в учреждении показателей и критериев, в трудовом договоре работника допускается ссылка на локальный акт, регулирующий порядок осуществления таких выплат.

Заработная плата руководителей учреждений, их заместителей и главных бухгалтеров состоит из должностного оклада, выплат компенсационного и стимулирующего характера.

Должностной оклад руководителя учреждения определяется трудовым договором и устанавливается в размере, не превышающем 5‑кратного размера средней заработной платы работников, включенных в перечни должностей и профессий работников учреждений, относящихся к основному персоналу по видам экономической деятельности, утверждаемые федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно‑правовому регулированию в сфере труда.

Должностные оклады заместителей руководителей и главных бухгалтеров учреждений устанавливаются на 10–30 % ниже должностных окладов руководителей этих учреждений.

Фонд оплаты труда работников учреждения формируется на календарный год, исходя из объема лимитов бюджетных обязательств федерального бюджета, субсидий из федерального бюджета, средств бюджетов государственных внебюджетных фондов и средств, поступающих от приносящей доход деятельности.

Средства на оплату труда, поступающие от приносящей доход деятельности (по решению федерального государственного органа, являющегося главным распорядителем средств федерального бюджета, также средства государственных внебюджетных фондов), направляются государственными учреждениями на выплаты стимулирующего характера, если иное не установлено федеральным законом.