Николай Вячеславович Лукьянов
Экономика и право в здравоохранении (косметологии)
Учебное пособие подготовлено в соответствии с действующим Государственным образовательным стандартом для слушателей (студентов) профессионального образования по специальностям «Сестринское дело», «Сестринское дело в косметологии» «Косметик эстетист» и «Косметик». Пособие содержит вопросы общей экономической теории, экономики здравоохранения, медицинского права и основ практической деятельности. Оно содержит тесты, контрольные вопросы и задачи. Оно предназначено для студентов, преподавателей системы медицинского профессионального образования; также может быть интересно и бакалаврам сестринского дела, студентам медицинских вузов, а также для всех, кто интересуется вопросами права, экономики и управления в здравоохранении. При разработке пособия использовались правовые акты по состоянию на 01.10.2019г.
Условные сокращения
ВВП – валовый внутренний продукт
ВНП – валовый национальный продукт
ЕТС – единая тарифная сетка
КСГ – клинико‑статистические группы
КТУ – коэффициент трудового участия
ЛПУ – лечебно‑профилактическое учреждение
МРОТ – минимальный размер оплаты труда
НД – национальный доход
НП – национальный продукт
НТП – научно‑технический прогресс
НТР – научно‑техническая революция
ООО – общество с ограниченной ответственностью
ОСОТ – окладная система оплаты труда
СПО – случай поликлинического обслуживания
ТК РФ – Трудовой кодекс Российской Федерации
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека;
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения;
ГК РФ – Гражданский кодекс Российской Федерации
ГПК РФ – Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации
ДМС – добровольное медицинское страхование;
ЗоЗПП – Закон РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей";
МВД РФ – Министерство внутренних дел РФ;
ОМС – обязательное медицинское страхование;
РАМН – Российская академия медицинских наук;
СМО – страховая медицинская организация;
СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита;
ТФОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования;
ФФОМС – Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;
УК РФ – Уголовный кодекс Российской Федерации
УПК РФ – Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации
Глава 1. Введение
Введение
Экономика косметологии и здравоохранения. Смысл каждого из этих слов интуитивно понятен любому человеку. Экономика – наука о правилах распределения ограниченных ресурсов и обмена благами при посредстве денег, об оптимизации соотношения выгод и издержек. Здравоохранение – отрасль, охватывающая людей и организации, которые оказывают населению медицинскую помощь: частнопрактикующих врачей и групповые врачебные практики, поликлиники, амбулатории, диагностические центры, больницы и т.п.
Объектом изучения в экономическом аспекте могут выступать очень многие сферы человеческой деятельности. Деятельность, осуществляемая в здравоохранении, с экономической точки зрения рассматривается как использование ограниченных ресурсов для получения результатов, соизмеряемых с затратами.
Для оказания медицинской помощи нужны подготовленные специалисты, оборудование для диагностики и оперативных вмешательств, помещения, транспортные средства, лекарственные препараты, финансы, на которые все это можно приобрести. Показателями использования этих ресурсов являются оказанные медицинские услуги, пациенты, получившие медицинскую помощь, и состояние здоровья потребителей этих услуг. Ресурсы всегда ограничены и могут применяться для оказания разнообразных видов медицинских услуг в разных объемах различным их потребителям.
Медицинские организации распределяют имеющиеся у них финансовые, материальные, трудовые ресурсы между видами услуг, оказываемых пациентам. При этом они соизмеряют их затраты с величиной доходов, которые могут получить от реализации своих услуг.
Оказывая медицинскую помощь, врач либо медицинская организация получают материальное возмещение своих затрат от пациента или его родственников, либо от страховщика или государства, оплачивающих его лечение. Другими словами, медицинские услуги покупаются у их поставщиков самими потребителями либо лицами, выступающими в их интересах. В этом обмене одних благ на другие каждая из сторон использует имеющиеся у нее ограниченные ресурсы для получения определенных результатов. Пациенты (страховщики, государство) расходуют деньги на получение необходимого лечения. Поставщики медицинских услуг оказывают медицинскую помощь, чтобы получить взамен деньги. При этом и те, и другие сопоставляют свои затраты с ожидаемыми результатами.
Итак, предметом экономического анализа в здравоохранении выступают два типа действий:
1) распределение ограниченных финансовых, материальных, трудовых и других ресурсов между альтернативными способами их использования для получения результатов, соизмеряемых с затратами этих ресурсов;
2) обмен одних благ на другие, в процессе которого стороны производят соизмерение своих затрат и результатов.
Но точно так же это будет предметом экономического анализа и в любой другой сфере деятельности. Что же новое или специфичное возникает в содержании двух объединенных понятий – «экономика» и «здравоохранение»? Не достаточно ли знания общеэкономических дисциплин и знакомства с курсом организации здравоохранения для того, чтобы иметь правильное представление о том, по каким правилам распределяются в отрасли ограниченные ресурсы и обмениваются блага? Что оправдывает существование экономики здравоохранения как самостоятельной научной дисциплины и как предмета данного учебного пособия?
Все дело в том, что процессы, отношения, правила (институты), в которых воплощены действия, интересующие экономистов (распределение ограниченных ресурсов, обмен одних благ на другие, соизмерение затрат и результатов), обладают применительно к сфере здравоохранения особенностями, которые требуют самостоятельного анализа.
Прежде всего, нужно отметить, что основная часть благ, создаваемых в здравоохранении, являются, с экономической точки зрения, доверительными благами. Данным понятием обозначают такие блага, оценка качества которых связана с большими издержками для потребителей даже после начала их потребления. Это обусловлено сильной информационной асимметрией между поставщиками и потребителями медицинских услуг.
Особенности отношений обмена между поставщиками и потребителями, следствием которых является производство благ в объемах, не обеспечивающих наиболее эффективное использование ресурсов (максимизацию отношения результатов к затратам), обозначаются в экономической теории понятием «изъяны рынка». Экономическим отношениям в здравоохранении присущ специфический «букет» таких изъянов. Помимо информационной асимметрии к ним относятся: неопределенность возникновения спроса, локальный монополизм производителей, ограничения в доступе на рынок медицинских услуг новых поставщиков, наличие внешних эффектов от оказания медицинской помощи. Эти факторы влияют на характер распределения ресурсов и обмена благами в здравоохранении.
Предметом экономики здравоохранения как научной дисциплины является изучение особенностей присущих данной сфере человеческой деятельности процессов, отношений, институтов, связанных с распределением ограниченных ресурсов и обменом одних благ на другие для получения результатов, которые соизмеряются с затратами.
Обеспечение прав и законных интересов российских граждан в сфере охраны здоровья представляет собой важнейшую социальную задачу. При этом уровень отечественного здравоохранения существенно отстает от мирового. Причины этого явления – монополизм государственной формы собственности в здравоохранении, недостаточность финансирования отрасли, социально-правовая незащищенность, как пациентов, так и врачей.
Правовая регламентация охраны здоровья человека является базой, фундаментом социально-экономических и медико-санитарных мероприятий, обеспечивающих достойную жизнь всех людей в обществе, поскольку каждый из его членов реально или потенциально является пациентом. В силу особого психофизиологического состояния, практически полной зависимости больного человека от лечащего врача, которому он доверяет самое дорогое – свое здоровье, юридическое обеспечение при оказании медицинской помощи, прежде всего, должно быть направлено на своевременное, четкое и последовательное соблюдение врачом прав пациента. Это особенно значимо, учитывая тот факт, что отношения "пациент – система здравоохранения" в нашей стране все больше переходят в сферу правового регулирования, в которой пациент должен выступать как их равноправный субъект.
Вследствие известного консерватизма медицинской отрасли, отсутствия достаточной правоприменительной практики, наличия большого числа специальных медико-юридических вопросов, для решения которых требуется опыт в области медицинского права, в ряде случаев преобладают устаревшие отношения между врачом и пациентом, когда больной находится в бесправном, зависимом положении от системы здравоохранения.
В связи с этим рассматриваемые в книге правовые основы медицинской деятельности функционирования системы медицинского страхования в нашей стране, права граждан в сфере охраны здоровья и механизмы их защиты представляются важными и актуальными в плане подготовки будущих специалистов – юристов и врачей.
Целью настоящего учебного пособия является представление в систематизированном виде наиболее важных результатов, полученных в экономике и праве здравоохранения, включая теоретические принципы, модели и конкретные экономико-правовые механизмы.
При выборе структуры изложения автор руководствовался следующей логикой. Первая часть содержит ключевые понятия и положения микроэкономики и экономики общественного сектора, рассматриваются формирование платежеспособного спроса на медицинские услуги, факторы, оказывающие на него наибольшее влияние, и вопросы о том, каким образом потребители делают свой выбор на рынке медицинских услуг.
Во второй части ключевые понятия медицинского права, вопросы правового регулирования здравоохранения в России, описываются основные права граждан в сфере охраны здоровья, рассматриваются права медицинских работников, а также гражданско-правовые отношения в сфере медицины и правовое регулирование оказания платных медицинских услуг.
Третья часть посвящена вопросам практической организации косметологических клиник и салонов красоты в нашей стране. Рассматриваются основные виды салонов красоты и их ключевые особенности, приводится нормативная база косметологического бизнеса, представлен механизм расчета емкости рынка косметологических услуг.
Глава 2. Основы экономики здравоохранения
2.1. Экономика здравоохранения. Общие понятия
Эконо́мика (от др.-греч.οἶκος «дом, хозяйство; хозяйствование» и νόμος «ном, территория управления хозяйствованием; правило, закон»; буквально «правила ведения домашнего хозяйства») – хозяйственная деятельность общества, а также совокупность отношений, складывающихся в системе производства, распределения, обмена и потребления.
Экономика как наука основывается на двух основных фактах:
– желания человека безграничны;
– имеющиеся ресурсы для удовлетворения этих желаний ограниченны.
И отвечает на два вопроса:
– «Что у нас есть?» – т.е. какие продукты и услуги производятся, а так же каким образом и кому они распределяются;
– «Что мы хотим?» – т.е. какие продукты и услуги должны быть произведены, и каким образом и кому должны быть распределены.
Экономика здравоохранения (1) – это отраслевая экономическая наука, изучающая экономические взаимоотношения, законы и категории в области производства, распределения, обмена и потребления медицинских товаров и услуг.
Экономика здравоохранения (2) – отраслевая наука о рациональном использовании ограниченных ресурсов общества для здравоохранения.
Объектом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся в процессе оказания медицинской помощи. Это могут быть отношения между врачом и пациентом, врачом и руководителем, врачом и медицинской сестрой, медицинским учреждением и страховой организацией и т.п.
В зависимости от того, на коком уровне внутри системы здравоохранения или вне ее рассматриваются экономические отношения, они могут быть разделены на макро-, микро- и мидиэкономические. На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом, что составляет суть внешнего аспекта экономики здравоохранения. Её внутренний аспект подразумевает рассмотрение взаимоотношений внутри отрасли здравоохранения (мидиуровень) и в отдельно взятом учреждении (микроуровень).
Предметом экономики здравоохранения является разработка методов рационального использования ресурсов для достижения целей в охране здоровья населения.
Методами экономики здравоохранения являются:
– анализ (от общего к частному) и синтез (интеграция частного);
– математико-статистический;
– балансовый (позволяющий обеспечить строго определенные количественные соотношения между какими-либо составляющими);
– прогнозирование (которое может быть основано на математических моделях и результатах экспертных заключений);
– экспериментальный (например, внедрение нового хозяйственного механизма).
2.2. Понятие об экономическом эффекте и эффективности в здравоохранении
Когда люди болеют (нетрудоспособны), компании и общество в целом несут экономические потери (экономический ущерб), которые разделяют на прямые и косвенные. К прямым экономическим потерям относят расходы на оказание медицинской помощи, выплату пособий по временной нетрудоспособности («больничные») и пенсий по инвалидности. К косвенным экономическим потерям относятся убытки в связи с непроизведенной продукцией, простоем оборудования и соответственно снижение уровня доходов компаний и государства в целом. На практике, как правило, косвенные потери во много раз превышают прямые потери, получаемые вследствие заболеваемости. Для предотвращения потерь проводятся различные медицинские профилактические мероприятия (вакцинация, профилактика травматизма, диспансеризация и т.п.). Разница между экономическим ущербом из-за заболеваний до и после проведения активных медицинских оздоровительных мероприятий составляет экономический эффект здравоохранения.
Само по себе проведение оздоровительных или профилактических мероприятий требует денежных затрат. Соотношение экономических выгод полученных в связи с проведением таких мероприятий и затрат на них является экономической эффективностью.
Медицинская эффективность – это степень достижения медицинского результата (отношение планируемого и полученного результата). В отношении больного это может быть достижение выздоровления или улучшение состояния здоровья. На уровне учреждений здравоохранения и отрасли в целом медицинская эффективность измеряется рядом статистических показателей.
Социальная эффективность – степень достижения социального результата. В отношении конкретного больного – это возвращение его к труду и активной жизни. По отношению к обществу – это улучшение показателей общественного здоровья, удовлетворенность медицинской помощью и системой здравоохранения в целом.
Глава 3. Финансирование здравоохранения
3.1. Модели финансирования здравоохранения в мире
В зависимости от преимущественных источников финансирования в мире выделяют три основные системы здравоохранения: государственную, страховую и частную. В государственной модели (модель Бевериджа) финансирование здравоохранения (а также его планирование, организация, контроль) осуществляется государством, а основным источником финансирования являются налоговые поступления (из общего бюджета часть средств выделяется на здравоохранение). Главные преимущества государственной системы: бесплатность и общедоступность, плановость развития, профилактическая направленность, экономичность. Отрицательными особенностями являются: ограниченность источников финансирования, низкая оперативность управления, отсутствие заинтересованности у медицинских работников в высоком качестве труда, у пациентов – и сохранении своего здоровья, низкая технологичность.
Страховая система (модель Бисмарка) основана на поступлении целевых взносов (преимущественно от работодателей) на медицинское страхование. Эта система является наиболее распространенной в мире. Она более технологична и оперативна, допускает ряд источников финансирования, предполагает вневедомственный контроль качества медицинской помощи, способствует заинтересованности персонала в результатах труда и осознанию населением экономической ценности здоровья.
Частная система (которая наиболее развита в США) предусматривает преимущественное финансирование личными средствами граждан. Эта система наиболее разорительна для страны и для граждан, наименее доступна для населения, мало нацелена на профилактику, но в то же время является наиболее динамичной и технологичной в силу выраженной конкуренции между производителями медицинских услуг.
Необходимо отметить, что в настоящее время во всех странах можно найти элементы каждой из перечисленных систем.
Отметим, что в России с 1918 г. функционировала государственная система здравоохранения, а в 1991 г. был принят (введен в действие в 1993 г.) Закон о медицинском страховании.
3.2. Источники финансирования здравоохранения в России
Финансирование здравоохранения в настоящее время осуществляется из нескольких источников, включающих:
– средства, поступающие из государственного бюджета и местных бюджетов, т. е. бюджетов всех уровней;
– средства системы обязательного медицинского страхования (ОМС);
– внебюджетные средства (от добровольного медицинского страхования – ДМС, из фонда социального страхования, благотворительные средства, личные средства граждан, кредиты, прибыль от ценных бумаг и другие источники, не запрещенные законом).
Средства системы ОМС формируются из бюджетных отчислений (на неработающее население) и взносов работодателей (за работников). Платежи из бюджета и взносы работодателей поступают в территориальные фонды ОМС (часть взносов – в Федеральный фонд ОМС), которые распределяют их по страховым медицинским организациям с учетом численности застрахованных граждан.
Из фондов ОМС финансируется медицинская помощь в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, которая утверждается органами исполнительной власти. В ней определены виды, нормативы объема медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, нормативы финансирования на одного человека, порядок формирования тарифов на медицинскую помощь, затраты в здравоохранении, которые финансируются из бюджета.
Например, за счет средств федерального бюджета финансируется дополнительная медицинская помощь, оказываемая специалистами участковой службы; медицинская помощь, предусмотренная федеральными законами для определенных категорий граждан; дополнительные мероприятия по развитию профилактического направления медицинской помощи (диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей‑сирот, находящихся в трудной жизненной ситуации, дополнительная диспансеризация работающих граждан, иммунизация граждан, ранняя диагностика отдельных заболеваний); скорая медицинская помощь.
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации предоставляются: специализированная (санитарно‑авиационная) скорая медицинская помощь; специализированная медицинская помощь, оказываемая в онкологических диспансерах (в части содержания), кожно‑венерологических, противотуберкулезных, наркологических диспансерах, лекарственные препараты в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний.
За счет средств местных бюджетов предоставляются скорая медицинская помощь, за исключением специализированной (санитарно‑авиационной); первичная медико‑санитарная помощь, оказываемая гражданам при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ.
Средства бюджета, фондов (ОМС, социального страхования), ДМС, средства, полученные по договорам с предприятиями, кредиты, спонсорские поступления относятся к внешним источникам финансирования здравоохранения. В то же время возможны и внутренние источники: средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, от операций с ценными бумагами, продажи технологий, а также сэкономленные средства.
На платной основе оказываются услуги, не включенные в Программу государственных гарантий (например, косметологические, услуги нетрадиционной медицины, проводимые по инициативе пациента, во многих случаях – стоматологическое ортопедическое лечение, аборты, бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности при лечении в стационаре и др.).
Выделяют также альтернативные источники финансирования, к которым относятся кредит, лизинг и факторинг.
Кредит (лат.creditum – заём от лат.credere – доверять) – экономические отношения, при которых одна сторона получает от другой стороны денежные средства и обещает предоставить возмещение (оплату) или вернуть ресурсы в будущем. Фактически, кредит является юридическим оформлением экономического обязательства.
Лизинг (англ.leasing от англ. to lease – сдать в аренду) – вид финансовых услуг, форма кредитования при приобретении основных средствпредприятиями или очень дорогостоящих товаровфизическими лицами.
Предметом лизинга могут быть предприятия, здания, сооружения, оборудование, транспортные средства и другое движимое и недвижимое имущество, которое предоставляется лизингополучателю во временное владение или пользование.
Хозяйствующий субъект, пользуясь лизинговыми услугами, может получить необходимые средства производства и начать свою деятельность, не имея достаточного количества средств на приобретение дорогостоящего оборудования. Получив в аренду предмет лизинга, лизингополучатель будет освобожден от уплаты имущественного налога на это оборудование, так как оно не будет числиться на его балансе, и сможет включать арендные платежи за пользование предметом лизинга в себестоимость продукции, снижая налогооблагаемую прибыль.
В лизинговой сделке участвуют три основных субъекта:
– лизингополучатель – лицо, получающее имущество в аренду;
– лизингодатель – лицо, передающее в аренду приобретенное имущество (лизинговая фирма или коммерческий банк);
– продавец лизингового имущества.
Выделяют два основных вида лизинга: оперативный (когда срок аренды имущества меньше установленного периода его полной амортизации) и финансовый (когда время аренды соответствует нормальному сроку амортизации, и стоимость выплачивается полностью в течение исполнения договора).
По истечении срока действия договора лизинга арендуемое имущество может быть возвращено лизингодателю или выкуплено у него по остаточной стоимости. Кроме того, возможен вариант заключения нового лизингового соглашения, но уже, как правило, на меньший срок и по льготной ставке.
Факторинг (англ.factoring от англ.factor – посредник, торговый агент) – это комплекс финансовых услуг для производителей и поставщиков, ведущих торговую деятельность на условиях отсрочки платежа.
В операции факторинга обычно участвуют три лица: фактор (факторинговая компания или банк) – покупатель требования, поставщик товара (кредитор) и покупатель товара (дебитор). В некоторых случаях, здесь может быть и четвёртая сторона-посредник, которая, например, предоставляет площадку или электронную платформу для совершения факторинговых сделок.
Основной деятельностью факторинговой компании является кредитование поставщиков путём выкупа краткосрочной дебиторской задолженности, как правило, не превышающей 180 дней. Между факторинговой компанией и поставщиком товара заключается договор о том, что ей по мере возникновения требований по оплате поставок продукции предъявляются счета-фактуры или другие платёжные документы. Факторинговая компания осуществляет дисконтирование этих документов путём выплаты клиенту 75−90 % стоимости требований. После оплаты продукции покупателем факторинговая компания доплачивает остаток суммы поставщику, удерживая процент с него за предоставленный кредит и комиссионные платежи за оказанные услуги.