Н. В. Тарабрина
Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы
Исследуется также влияние типа и количества постоперационного лечения (лучевой, гормональной и химиотерапии) на психологические последствия заболевания (Alter еt al., 1996; Shapiro et al., 1997; и др.). В исследовании Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002), например, наблюдалась обратно пропорциональная зависимость интенсивности симптомов вторжения от количества полученного постхирургического лечения. Представляют интерес результаты одного небольшого исследования, в рамках которого было показано, что у женщин, прооперированных по поводу рака молочной железы и принимающих тамоксифен в качестве гормональной терапии, риск развития ПТСР ниже, вероятно, благодаря ощущению защиты и контроля над рецидивом заболевания (Passik, Grummon, 1998). В то же время в литературе, как правило, отмечаются негативные психологические последствия послеоперационного лечения, каждый из этапов которого рассматривается как дополнительный стресс для больного.
Таким образом, один из аспектов специфичности механизмов стрессового воздействия онкологического заболевания состоит в том, что этот диагноз включает множество травмирующих моментов, и в этом случае намного труднее идентифицировать дискретный стрессор, чем при других травмах – природных бедствиях, катастрофах или насилии. Как показывают исследования людей, переживших другие виды травматических событий, состояние острого стресса продолжается в течение некоторого времени (до 3-х месяцев) по окончании воздействия стресс-факторов, после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние, и только у некоторой части развиваются признаки посттравматического стресса. И если пациенту не предоставляется социальная и психологическая помощь, а также соответствующее время, чтобы пройти через нормальный процесс адаптации, процент пациентов с установленным диагнозом будет завышен и диагноз будет иметь небольшую ценность (Cooper et al., 1989; Passik, Grummon, 1998). Но диагностика ПТСР при онкопатологии осложняется тем фактом, что рак – заболевание, которое сопровождается повторными травмами и имеет неопределенную протяженность, представляя собой не событие, а скорее переживание. В качестве стрессоров здесь могут выступать установление диагноза, знание о том, что болезнь может быть смертельной, хирургическая операция, подозрение, что признаки болезни повторяются, тяжелые и токсичные лечебные процедуры (химиотерапия, лучевая терапия) или самые разные непредсказуемые ситуации (например, случаи, когда умирает сосед по палате в больнице) (Любан-Плоцца и др., 1996; Gossarth-Maticek et al., 1997).
Таким образом, вопрос об адекватном времени диагностики ПТСР у онкобольных до сих пор остается нерешенным. В исследованиях ПТСР у онкобольных решение часто принимается исследователями в соответствии с целями проекта, но всегда отдельно оговаривается при описании результатов. Исследователями подчеркивается необходимость повторной оценки уровня симптомов посттравматического стресса, поскольку они могут проявляться и усиливаться как во время постановки диагноза и лечения, так и после его завершения и, возможно, при рецидиве заболевания.
Анализ результатов исследований, посвященных изучению динамики симптомов посттравматического стресса у онкобольных, позволяет сделать различные выводы. Полагают, что чем меньше времени прошло после установления диагноза (и, соответственно, чем ближе первоначальное переживание угрозы диагноза и лечения), тем более выраженными будут симптомы травмы. Подобные результаты были получены М. Кордова с коллегами (Cordova et al., 1995), обнаружившими, что более интенсивные симптомы травматического стресса были связаны с недавним окончанием лечения рака. Впоследствии интенсивность симптомов снижалась. А. Винокур с соавт. (Vinokur et al., 1990) также обнаружили существенное снижение оценок дистресса, вызванного заболеванием раком молочной железы, в период от 4 до 9,5 месяцев после установления диагноза.
Напротив, в исследовании Ч. Купмана с соавт. показатели симптомов ПТСР через 6 месяцев увеличивались. При первом обследовании у 12 % пациенток наблюдался клинически значимый уровень симптоматики вторжения, у 26,5 % – симптомов избегания и у 5,1 % – высокий уровень симптомов вторжения и избегания вместе. Через 6 месяцев у 15,4 % был обнаружен высокий уровень симптомов вторжения, у 22,2 % – избегания, и у 8,5 % – обоих симптомов (Koopman et al., 2002).
М. Андриковским с соавт. показано, что у 13 % пациентов наблюдается достаточно сильное увеличение симптомов ПТСР спустя 12 месяцев (Andrykowski et al., 1998).
Другие результаты были получены Г. Мануэлем с соавт. при катамнестическом исследовании пациентов с раком головы и шеи, в котором было показано, что связанные с ПТСР симптомы могут проявляться в разное время. При этом было подтверждено наличие симптомов вторжения и избегания вскоре после установления диагноза, во время лечения и после его завершения (Manuel et al., 1987). В некоторых исследованиях (Alter et al., 1996) не удается обнаружить связи между симптомами ПТСР и временем установления диагноза или завершения лечения.
Таким образом, проблема посттравматических стрессовых состояний у онкологических больных начала исследоваться сравнительно недавно, в связи с включением заболеваний, угрожающих жизни, в перечень травматических стрессоров (DSM-IV, 1994 г.). Именно в исследованиях этого направления рассматриваются специфические симптомы, возникающие в результате воздействия травматических стрессовых событий: навязчивые переживания по поводу травматического события, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о травмирующем событии, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, символизирующие травму.
Анализ литературы показывает, что эти реакции можно рассматривать в качестве основных характеристик психологических последствий перенесенного стресса – онкологического заболевания. Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации.
Что касается онкологических заболеваний, то к настоящему времени многие вопросы относительно природы и факторов риска развития ПТСР при раке остаются неизученными, однако отмечается перспективность развития этого направления, поскольку подтверждаются связи между показателями иммунитета у больных и развитием онкологической патологии, с одной стороны, и показателями иммунитета и интенсивности переживаемого стресса, с другой (Тарабрина, Генс и др., 2008; Srhussler, Schubert, 2001).
Глава 3
Посттравматический стресс у больных раком молочной железы
Среди опухолей всех прочих локализаций у женщин рак молочной железы встречается в наибольшем количестве случаев. По оценкам МАИР (Международного агентства по исследованию рака), из числа всех лиц обоего пола, заболевших злокачественными новообразованиями в 2000 г., рак молочной железы возник у 10,4 % больных (1050 тыс. человек) – что ставит его на второе место после рака легких по числу заболевших. По распространенности в мире рак молочной железы сегодня занимает первое место: из общего количества людей, у которых за 5 лет (1996–2000 гг.) возникли злокачественные новообразования, 17,2 % составляли лица, которым был поставлен диагноз рака молочной железы (3860 тыс. человек). Большая распространенность рака молочной железы частично объясняется и высокими показателями пятилетней выживаемости заболевших после установления диагноза. Так, по сведениям, которые приводит МАИР, в ряде стран сообщается, что величина этого показателя может превышать 80 % (Напалков, 2004).
Рак молочной железы представляет для исследователей особый интерес, поскольку это заболевание, занимая первое место по распространенности среди других злокачественных новообразований, отличается по интенсивности психотравмирующего воздействия: специфика постановки такого диагноза и лечения включает не только непосредственную угрозу жизни, но и исключительно «женский» характер заболевания и уродующие внешний вид последствия, т. е. лечение затрагивает медицинские, психологические, сексуальные и социальные аспекты жизни больной. По данным Т.Ю. Мариловой (1984), к факторам психической травматизации при этом диагнозе добавляется чувство утраты женственности и боязнь распада семьи. У больных РМЖ на первый план выступают психогенно обусловленные тревожно-депрессивные расстройства, сопряженные с предстоящей или перенесенной резекцией молочной железы (Касимова, Илюхина, 2007). У молодых женщин доминирует страх потери детородной функции, возникает чувство потери женственности и, как следствие, – неполноценности и ущербности. Больная ощущает угрозу для жизни, страх перед возможной социальной изоляцией и распадом семьи. Перед каждой такой больной встает задача приспособления к новой жизненной ситуации и формирования адекватного отношения к собственной личности и своему здоровью (Досталова, 1994; Гоулер, 1997).
И.В. Архипова и Н.П. Кокорина (2009) в своем исследовании отмечают, что диагноз РМЖ становится для заболевшей женщины «глубинной психогенией», так как его семантика вызывает в ряде случаев навязчивые тревожно-депрессивные ожидания и представления о мучительной боли, неизбежности смерти, косметического дефекта, инвалидизации. У большинства больных РМЖ снижаются психоадаптивные ресурсы, изменяется жизненный стереотип и развиваются психические расстройства, которые негативно отражаются на соматическом состоянии женщин не только в период лечения и после его завершения, но и когда их относят к категории «бывших онкологических больных».
Н. Тарриер с соавт. установили, что переживания, связанные с обнаружением и хирургическим лечением рака молочной железы, в 20–40 % приводят к депрессии, потере самоконтроля и другим формам психической дезадаптации (Tarrier et al., 1983). У пациенток может происходить смещение акцентов жизненных ценностей: боязнь утраты женственности и изменений в отношениях с другими людьми приобретает для больных первостепенное значение, вплоть до отказа от лечения. Возникает своеобразный парадокс: с одной стороны, огромные усилия онкологов направлены на излечение больной, а с другой – недооценка роли переживаний пациентки в процессе лечения приводит к тому, что стресс, вызванный таким заболеванием, становится непреодолимым и может стать фактором риска прогрессирования болезни (Чулкова, 1999).
Анализ исследований показывает, что симптомы посттравматического стресса часто фиксируются у женщин с таким диагнозом. Результаты первых исследований ПТСР при раке молочной железы показали, что развитие полного синдрома ПТСР происходит у 3–10 % больных. Однако субсиндромальные, даже клинически значимые посттравматические симптомы, такие как вторжение и избегание, являются относительно общими для всех больных. В исследовании Дж. Хантера с коллегами (Hunter et al., 1996) было показано, что больше 20 % пациенток с первично диагностированным раком молочной железы демонстрировали высокие уровни симптомов вторжения и избегания.
В исследовании Б. Грин с коллегами (Green et al., 1998) изучалось наличие симптомов ПТСР у женщин, больных РМЖ на ранних (I и II) стадиях. Было показано, что развитие полного синдрома ПТСР наблюдалось у 3–5 % пациенток. Однако следует отметить, что у 62 % женщин в исследовании Б. Грин лечение не включало калечащей операции – состояло в лампэктомии и лучевой или химиотерапии (т. е. большая часть женщин получила лечение, сохраняющее грудь). Возможно, этим объясняется сравнительно небольшой процент таких женщин, испытывающих посттравматические стрессовые реакции и трудности в адаптации к заболеванию.
Психофизиологическое исследование Р. Питмэна и др. (Pitman et al., 2001), проведенное на выборке больных РМЖ I–III стадии приблизительно через два года после постановки диагноза, подтвердило предположение, что опасное для жизни заболевание может повлечь развитие ПТСР: из 37 испытуемых, принявших участие в исследовании, 5 пациенток (13,5 %) страдали от ПТСР на момент обследования, а еще 8 пациенток (21,6 %) имели ПТСР в прошлом (после постановки диагноза РМЖ).
Двадцатилетнее проспективное исследование выживших после РМЖ показало, что большинство из них имело удовлетворительный уровень адаптации: 5 % сообщали о достоверном дистрессе, 15 % – о двух или более симптомах посттравматических стрессовых расстройств, 1–6 % испытывали рвотные позывы при любых упоминаниях о проведенном лечении, 29 % жаловались на сексуальные проблемы, 39 % – на лимфедему и 33 % – на потерю чувствительности. Сексуальные нарушения сохранялись на протяжении многих лет (Kornblith, Herndon, Weiss et al., 2004).
В одном из последних опубликованных исследований (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) анализируется выраженность признаков ПТСР, связанных с онкологическим заболеванием. Из 74 пациенток с диагнозом РМЖ, в возрастном диапазоне от 31 до 84 лет, наличие ПТСР показали 12 человек – 16,2 %, наличие отдельных признаков, субсиндромов ПТСР продемонстрировали 15 человек – 20,3 %, симптомы ПТСР отсутствовали у 47 человек – 63,5 %.
Приведенные результаты исследований подтверждают сложность и множественность стрессовых воздействий, переживаемых человеком с диагнозом «рак молочной железы», и позволяют говорить о том, что большое количество переменных вносит свой вклад в психологическое самочувствие больных. В настоящее время особое внимание исследователей направлено на изучение факторов, повышающих риск возникновения посттравматической симптоматики (предикторов), и факторов, ухудшающих процесс адаптации больных.
Глава 4
Исследования предикторов посттравматического стресса у онкологических больных
Первые исследования ПТСР у ветеранов Вьетнамской войны основывались на предположении, что в катастрофических обстоятельствах ПТСР может развиться практически у каждого человека (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Rundell et al., 1989). Последующие исследования не подтвердили это утверждение. Выявлено, что ПТСР возникает приблизительно у 1/5 части лиц, переживших ситуации травматического стресса (при отсутствии физических травм, повреждений). Следовательно, более сильное воздействие травмирующие события оказывают на определенную часть людей, у которых присутствуют факторы риска, делающие их особенно уязвимыми для развития признаков посттравматического стресса. Именно эти факторы – предикторы ПТСР – и являются предметом особого внимания специалистов в области травматического стресса.
Исследования по определению факторов риска возникновения ПТСР у онкологических больных весьма немногочисленны и проводились на небольших выборках (Eysenck, 1994 и др.). Можно предположить, что у онкологических больных факторы риска развития ПТСР могут совпадать с таковыми у жертв других видов травм. К числу основных предикторов развития ПТСР среди жертв различных травматических событий, в том числе и онкологических заболеваний, и факторов, ухудшающих процесс адаптации, относят непосредственно характеристики психотравмирующего события, генетические и биологические факторы риска, а также социально-демографические, социально-психологические, индивидуально-психологические и биографические характеристики (или характеристики жизненного пути личности). Рассмотрим их подробнее.
Характеристики психотравмирующего события. К ним относят интенсивность психической травмы, ее неожиданность и неконтролируемость; наличие физических повреждений. Эти характеристики называют первичными детерминантами реакций на травмирующие события. В случае онкологического заболевания эти факторы могут включать сам факт заболевания (осознание угрозы жизни), его неожиданность (Shapiro et al., 1997), локализацию, стадию и характер болезненного процесса, наличие метастаз, длительные тяжелые лечебные процедуры, наличие осложнений после лечения, рецидив заболевания, переживание боли и других физических симптомов и пр. Считается, что эти факторы могут значительно ухудшать процесс адаптации у части онкологических больных (Гнездилов, 1983; Тхостов, 2002; Psycho-oncology, 1998 и др).
Однако не только характер и объективная тяжесть онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений. Отечественными учеными замечено, что проявления психологических сдвигов и выраженность психических нарушений не всегда коррелируют с тяжестью заболевания. При этом заметной становится роль субъективно-психологических факторов, т. е. специфика отношения личности к событию (Бажин, Гнездилов, 1983).
В исследовании Ч. Купмана с соавт. (Koopman et al., 2002) было показано, что у пациентов, завершивших лечение по поводу первичного рака молочной железы, наблюдается более низкий уровень симптомов «вторжения» (навязчивых мыслей о болезни) по сравнению с больными метастатическим раком. Уровень же выраженности другого симптома ПТСР – «избегания» – был примерно одинаков как у больных первичным раком молочной железы, так и у пациенток с генерализованной его формой. Исследователи пришли к выводу, что при диагнозе первичного рака молочной железы по сравнению с диагнозом метастатического рака менее вероятно возникновение симптомов вторжения, что может быть обусловлено лучшим прогнозом, но оба они ведут к примерно равным уровням выраженности избегания.
В другом исследовании Дж. Ворден (Worden, 1989) высказал предположение о том, что при рецидиве рака возрастает вероятность появления стрессовых симптомов и эмоциональных нарушений. Им была проведена оценка психоэмоционального статуса у 102 больных с рецидивом рака различных локализаций (молочная железа, толстая кишка, легкие, лимфогрануломатоз, гинекологические опухоли и др.). Сравнивались больные с рецидивом рака и больные с первичной опухолью. Гипотеза не подтвердилась: для 30 % больных диагноз рецидива оказался менее травматичным, чем диагностирование первичной опухоли. Аналогичные результаты были получены Д. Селла с коллегами (Cella et al., 1990).
Результаты работ в этой области достаточно противоречивы – исследователи обнаруживают факты, как подтверждающие определенные гипотезы, так и опровергающие их. Так, в некоторых исследованиях получены данные о том, что наличие боли и других соматических проявлений заболевания сопряжено с интенсивностью симптоматики вторжения и навязчивых мыслей о заболевании. Психиатрические осложнения, наиболее часто отмечаемые у раковых пациентов, включая депрессию и тревожность, чаще всего фиксируются у тех, кто испытывает боль (Rowland, Massie, 1998). В исследовании же Ч. Купмана и др. (Koopman et al., 2002) не было обнаружено связей между частотой переживания боли и наличием психопатологических или посттравматических симптомов.
Некоторые исследования показали, что стадия рака молочной железы существенно влияет на выраженность симптомов посттравматического стресса и даже позволяет предсказать их (у пациентов с более сложными стадиями (III–IV) отмечалось более интенсивное ПТСР) (Amir et al., 1997; Jacobsen et al., 1998). В то же время существуют исследования, в которых таких связей обнаружено не было (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995). Таким образом, связи характеристик заболевания и интенсивности посттравматических стрессовых реакций нелинейны, и этот вопрос нуждается в дополнительных исследованиях и учете других переменных (Тарабрина, 2009; Temoshok, 1987).
Генетические и биологические факторы риска. Биологические конституциональные факторы риска развития ПТСР включают в себя семейную историю психических расстройств, способность к саморегуляции или факторы эндокринной уязвимости (такие как слабая реакция кортизола на стресс). Некоторыми авторами установлены такие генетические факторы, предрасполагающие к развитию ПТСР, как чрезмерно реактивная гормональная система и уменьшенный объем гиппокампа (Halligan, Yehuda, 2002).
Труе с соавт. (True et al., 1993) показали, что генетические факторы объясняют от 13 % до 30 % вариаций вероятности возникновения симптомов в кластере вторжения травматического материала, 30–34 % симптомов в кластере избегания и 28–32 % симптомов из кластера физиологического возбуждения в ответ на стимулы, символизирующие травматическое событие. Подобных исследований на выборках онкобольных не проводилось в силу сложностей организации такого рода работ, однако вклад этих факторов подтвержден на выборках людей, переживших другие виды психических травм.
Социально-демографические характеристики. Считается, что преодоление психотравмирующих событий труднее дается молодым и пожилым людям (Пушкарев, Доморацкий, Гордеева, 2000); среди онкологических пациентов возраст считается одним из наиболее важных факторов, способных продуцировать стрессовые расстройства. Так, с одной стороны, диагностирование рака молочной железы считается большей травмой для молодой женщины, чья привлекательность и способность иметь детей особенно значимы. Кроме того, ограничения, накладываемые онкологическим заболеванием, могут повлиять и на социальные отношения, возможность реализации жизненных, карьерных планов. В некоторых исследованиях удалось обнаружить, что пациентки молодого возраста демонстрируют более сильные симптомы травмы (Alter et al., 1996; Cordova et al., 1995; Green et al., 1997; Koopman et al., 2002). С другой стороны, существуют исследования, сообщающие о высоком уровне дистресса у женщин старшего возраста (старше 65 лет), который объясняется меньшими возможностями для получения социальной поддержки, более ограниченными возможностями получения необходимого лечения и пр. (Rowland, Massie, 1998).
В одном из исследований сравнивалось отношение к онкологическому заболеванию больных разного возраста. Было показано, что больные старшей возрастной группы чаще, чем молодые, предпочитали знать правду о своем заболевании, его прогнозе и перспективах лечения. Также они были более пессимистичны в отношении эффективности лечения и возможности возвращения к нормальной, привычной жизни (Sabol, Novosel, Tiska-Rudman, 1988). В целом анализ исследований позволяет заключить, что нельзя исключать из групп риска больных всего возрастного континуума.
Другими социально-демографическими характеристиками, которые могут играть роль предикторов ПТСР, считаются половые различия (у женщин при переживании травматических событий ПТСР развивается чаще); социальное положение и нестабильное финансовое положение (низкий уровень доходов), этнокультуральные особенности и некоторые другие. В ряде исследований показано, что нестабильное финансовое положение может быть связано с более плохой адаптацией к заболеванию и интенсивностью испытываемых посттравматических стрессовых реакций.
Женщины с невысоким уровнем семейного дохода при обнаружении рака молочной железы, а тем более при получении инвалидности и выходе на пенсию в связи с заболеванием, могут испытывать более сильный травматический стресс: в их случае диагноз рака может повлиять на привычный уклад жизни и значительно подорвать финансовое положение.
Так, М. Кордова с соавт. (Cordova et al., 1995) обнаружили, что уровень дохода отрицательно связан с интенсивностью проявления симптомов посттравматического стресса у женщин, болеющих раком молочной железы; одно из последних лонгитюдных исследований Р.А. Шелби, Д.М. Голден-Крейц, В.Л. Андерсена (Shelby, Golden-Kreutz, Andersen, 2008) показало, что ПТСР сильнее выражено у людей с более низким уровнем и качеством жизни, более низким статусом, а отдельные признаки ПТСР связаны с низкой занятостью и потребностью в психологической помощи.
Однако в других исследованиях (Koopman et al., 2002) наличия связей интенсивности симптомов ПТСР с уровнем доходов обнаружено не было, так же как не было обнаружено связей симптомов травматического стресса с возрастом и уровнем образования. Они заключили, что социально-демографические характеристики, такие как возраст, образование, уровень доходов, не являются достаточно надежными предикторами посттравматических стрессовых реакций.
Социально-психологические характеристики. Из социально-психологических факторов, влияющих на выраженность психических переживаний и патогенез психических нарушений при онкологической патологии, важным является «синдром изоляции». Считается, что наличие поддержки со стороны общества и особенно близких людей влияет на успешность преодоления последствий травматического стресса в наибольшей степени (Практикум по психологии посттравматического стресса, 2001; Тарабрина, 2009). Дж. М. Готчер (Gotcher, 1992) было зафиксировано, что успешность адаптации онкологических больных в первую очередь зависит от реакции значимых людей – прежде всего от супруга или партнера, а также семьи и друзей (Holmes, 1987). Социальным факторам (развод, смерть родственников, неадекватная социальная поддержка, одиночество, плохие отношения с супругами, неожиданное разрушение значимых отношений, отсутствие близости с родителями) приписывается значимое влияние как в этиологии онкологических заболеваний, так и в период реабилитации (Колосов, Шиповников, 1994). Д. Шпигель (Spiegel, 1992) получил эмпирические подтверждения того, что психосоциальная поддержка не только способствует более успешной адаптации больных, но и помогает продлить их жизнь.
