Н. В. Тарабрина
Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы
Глава 2
Стресс, посттравматический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство у онкологических больных
Круг проблем, возникающих при взаимодействии медицинских и психологических наук, имеет тенденцию к расширению и изменению, что обусловлено как научными достижениями, так и запросами со стороны общества. Одной из «новых» (драматические последствия влияния катастрофических ситуаций на психику человека известны с древних времени) проблем в отечественной клинической психологии последних десятилетий стала необходимость включения в свое предметное поле исследований психологических последствий воздействия на человека стрессоров высокой интенсивности.
Вероятность оказаться в травматической ситуации (военные и насильственные действия, антропогенные и техногенные катастрофы, угрожающие жизни болезни, террористические акты и т. п.) для любого человека в современном мире непрерывно возрастает. Это ставит перед специалистами разного профиля множество задач: комплексного медико-психологического изучения последствий таких ситуаций, разработки адекватных методов диагностики и лечения возникающих патологических проявлений. Количество исследований, посвященных изучению психологических последствий пребывания человека в травматической ситуации, за последние десятилетия стремительно возрастает (Бехтерев, 1915; Ганнушкин, 1927; Александровский с соавт., 1991; Анцыферова, 1994; Моляко, 1992; Идрисов, Краснов, 2004; Абабков, Перре, 2004; Бодров, 2006; Смирнов, 1999; Тарабрина, Лазебная, 1992; Практикум по психологии посттравматического стресса 2001; Тарабрина, 2004, 2009; Krystal, 1968, 1978; Pitman, Orr, 1987; Van der Kolk et al., 1996; Keane, 1988). Однако многие теоретико-методологические аспекты этой проблемы остаются либо нерешенными, либо дискуссионными.
Традиционно эти проблемы, в основном, изучались специалистами в области психологического стресса, которые включали в перечень стрессоров критические жизненные ситуации. Большинство современных авторов склонны рассматривать психологический стресс как транзактный процесс, отражающий взаимодействие человека с окружающим миром. Такое определение психологического стресса правомерно и обоснованно, однако при этом остаются вопросы, которые относятся, прежде всего, к необходимости установления дифференцирующих критериев последствий воздействия стрессоров, весьма различных как по своей интенсивности, так и по феноменологии.
Главным импульсом к систематическому изучению последствий воздействия стрессоров высокой интенсивности послужили многочисленные наблюдения и клинико-психологические исследования психических отклонений у ветеранов боевых действий, что в итоге привело к выделению в Американском психиатрическом классификаторе психических расстройств DSM-III в 1980 г. отдельной нозологической единицы: посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Это, в свою очередь, стимулировало клиницистов и психологов к разработке клинических и психологических методов диагностики ПТСР, а также к поиску эффективных методов его лечения. Возникла новая междисциплинарная научная область – исследования травматического стресса или, как считают некоторые специалисты, психотравматология.
Введение ПТСР в классификаторы (DSM, а позднее и МКБ) неоднозначно оценивалось различными клиницистами в разных странах; наряду с заметным прогрессом исследований в этой области повышается дискуссионность проблем, с ними связанных. Особенно это касается семантического поля травматического стресса, проблем модели зависимости уровня реакции от интенсивности стрессора (dose-response model), внесения чувства вины в регистр посттравматических симптомов, возможного влияния мозговых нарушений, эффекта стресс-гормонов, искажений памяти при диагностировании ПТСР, возникшего в результате сексуального насилия в раннем детстве, влияния социально-политической обстановки в обществе на постановку диагноза ПТСР и т. п. (Krystal, 1978; Pitman, Orr, 1993; Breslau, Davis, 1991; McFarlain, 1988; Everly, Horowitz, 1989). Количество стран, применяющих в клинической практике диагноз ПТСР, к 2002 г. достигло 39 (Figueira et al., 2007). Выявленная тенденция увеличения числа исследований в области ПТСР связана, прежде всего, с ростом международной террористической активности.
Большая часть работ по ПТСР посвящена эпидемиологии, этиологии, динамике, диагностике и терапии ПТСР. Исследования проводятся на самых разных контингентах испытуемых: участниках боевых действий, жертвах насилия и пыток, антропогенных и техногенных катастроф, больных с угрожающими жизни заболеваниями, беженцах, пожарных, спасателях и т. д.
Основные понятия, которые используют исследователи, работающие в этой области, – это «травма», «травматический стресс», «посттравматический стресс», «травматические стрессоры», «травматические ситуации» и «посттравматическое стрессовое расстройство».
Однако, как указывают многие исследователи, последствия пребывания человека в травматических ситуациях не ограничиваются развитием острого стрессового расстройства (ОСР) или ПТСР (которому, как правило, коморбидны депрессия, паническое расстройство и зависимость от психоактивных веществ); диапазон клинических проявлений последствий сверхэкстремального воздействия на психику человека, безусловно, шире и требует дальнейших комплексных и междисциплинарных исследований.
Посттравматический стресс, характеристики которого соответствуют клинической картине ПТСР, возникает как затяжная или отсроченная реакция на ситуации, сопряженные с серьезной угрозой жизни или здоровью. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию или отражаться в клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при полном отсутствии явной личностной предрасположенности. Лица, страдающие ПТСР, могут попасть в поле зрения врачей различного профиля, поскольку его психологические проявления, как правило, сопровождаются психосоматическими нарушениями.
Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили причиной психологических и психосоматических нарушений. Имеет значение лишь то, что эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх за свою жизнь, ужас и ощущение беспомощности.
Как показано в исследованиях различных контингентов травмированных людей, наличие ПТСР приводит к ухудшению социального функционирования человека и различным формам психической дезадаптации. Специфика посттравматического стрессового расстройства состоит в том, что если для нормальной реакции на стресс характерно угасание первоначально сильных негативных эмоций со временем, то при ПТСР этого не происходит. Эмоциональные проявления не исчезают со временем, а, наоборот, могут становиться все более интенсивными. При этом первичное проявление симптоматики ПТСР может носить отсроченный характер. В небольшой части случаев ПТСР, обнаруживая хроническое течение на протяжении многих лет, может переходить в хроническое изменение личности (МКБ-10: F 62.0), что значительно осложняет адаптацию пациента и оказание ему медицинской и психолого-психиатрической помощи (Вид, Попов, 2000).
Непрерывный рост количества научно-практических исследований особенностей травматических и посттравматических состояний привел к выделению области изучения травматического стресса и его последствий для человека в самостоятельную междисциплинарную область науки. В нашей стране, несмотря на высокую актуальность этой проблемы, ее разработка находится на начальной стадии, хотя имеются отдельные научные коллективы психологов и психиатров, которые занимаются изучением посттравматических состояний у людей, подвергшихся различным видам психической травматизации.
Таким образом, актуальность изучения посттравматического стресса очевидна: она обусловлена, во-первых, высокой социально-экономической значимостью проблемы в современном обществе; во-вторых, потребностью в целостном теоретико-методологическом анализе и интеграции различных направлений в области изучения психологических последствий пребывания человека в травматических ситуациях и дифференцированном подходе к пониманию этого феномена; в-третьих, необходимостью разработки научно обоснованной классификации посттравматических когнитивно-эмоционально-личностных изменений в психике человека, что особенно важно при выборе мишеней психокоррекционной и психотерапевтической работы (Тарабрина, 2009).
Изучение воздействия психологических факторов на возникновение соматических и психических заболеваний (психогений) и влияния соматических расстройств на психику человека (соматогений) относится к числу важнейших проблем клинической психологии (Поляков, 1996).
Одним из основных достижений отечественной клинической психологии является, на наш взгляд, конструирование психологической картины отдельного психического расстройства, основанное на теоретико-эмпирическом изучении его клинических проявлений.
В отечественной психологии разработан синдромально-психологический подход (на материале локальной патологии мозга), который успешно доказал свою эффективность как в теоретических, так и в практических работах (Выготский, 1982; Лурия, 1978). Обсуждая проблемы клинической психологии, В.Ф. Поляков в качестве одной из основных ее задач видит распространение этого подхода в область клинико-психологических исследований психических расстройств, предлагая рассматривать психологический синдром как «новообразование», влияющее на жизнедеятельность человека и затрудняющее его социально-психологическую адаптацию (Поляков, 1996).
Одной из основных задач в клинико-психологических исследованиях является определение психологической специфики отдельных заболеваний, поэтому представляется перспективным и правомерным рассмотрение совокупности эмпирически выделенных и взаимосвязанных характеристик, отражающих последствия воздействия на человека стрессоров высокой интенстивности (травматических) как «психологического синдрома».
В данной работе предпринята попытка применить этот подход к анализу эмпирических исследований посттравматического стресса у больных РМЖ.
Диагностирование рака и связанные с этим переживания вызывают сильнейший психологический дистресс у каждого человека, который может послужить причиной последующей дезадаптации больных. В исследованиях онкологических больных фиксируется широкий спектр психологических реакций и психических нарушений, возникающих в результате переживаемой угрозы жизни и под влиянием всех психотравмирующих ассоциаций, с которыми в сознании человека связан диагноз «рак». Дж. Холланд и Дж. Роуланд отмечают, что относительно общие, «нормальные» эмоциональные реакции при постановке онкологического диагноза – шок, оцепенение, отрицание, отчаяние и беспомощность (Holland, Rowland, 1989). В дальнейшем переживание угрозы жизни, страх перед болезнью, крушение жизненных планов становятся источником психологического дистресса, способного привести к развитию посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) или его симптомов.
Сообщения об исследованиях посттравматических реакций, вторичных по отношению к медицинским заболеваниям, представляющим потенциальную угрозу для жизни, появились сравнительно недавно. В DSM-III ПТСР характеризовалось как тревожное расстройство, которое развивается в ответ на серьезную психическую травму, выходящую за пределы обычного человеческого опыта, когда индивид был свидетелем чьей-либо смерти, или его собственная жизнь находилась под угрозой. Такая формулировка ведущего критерия (А) для ПТСР в DSM-III не позволяла включить онкологический диагноз в перечень травматических стрессоров, поскольку определение ПТСР подразумевало наличие внешнего травмирующего события, угрожающего жизни человека. В случае онкологического диагноза психотравмирующая ситуация характеризуется тем, что угроза жизни имеет пролонгированный, не событийный характер, она не связана с непосредственным, «видимым» восприятием опасности и характеризуется несколько меньшей интенсивностью прямого воздействия на психику.
В 1992 г. были опубликованы данные исследования Р. Роса, Р. Спенса и А. Манистера (Roсa, Spense, Munister, 1992), установивших диагноз ПТСР у 7 % госпитализированных пациентов с ожоговыми повреждениями; по прошествии 4 месяцев их количество увеличилось до 22 %. Подобным же образом Перри с соавт. и др. (Perry, Difede, Musngi, 1992) обнаружили увеличение количества ожоговых пациентов с посттравматической симптоматикой – от 35 % через 2 месяца после события до 45 % через 12 месяцев. Р. Эпштейн (Epstein, 1993) в исследовании уцелевших после серьезных повреждений в результате несчастных случаев обнаружил, что у 40 % пациентов симптомы соответствуют критериям для постановки диагноза ПТСР в течение 9 месяцев после события и что у трети пациентов с ПТСР симптоматика появляется отсроченно, через 2–3 месяца после события. Эти исследования показали, что ПТСР может возникать как последствие физических повреждений в результате несчастных случаев, однако подобные стрессоры традиционно признавались как способные повлечь за собой развитие ПТСР, поскольку в этих ситуациях человек подвергался воздействию внешнего события в прошлом, даже если последствия этого воздействия отсрочены во времени. Такой тип событий более схож с боевым опытом и переживанием катастроф, нежели с медицинскими заболеваниями, угрожающими жизни.
Первые исследования угрожающих жизни болезней как потенциальных стрессоров, способных вызвать развитие ПТСР, проводились в контексте последствий инфаркта миокарда и онкологических заболеваний, причем причиной травмы и ПТСР первоначально рассматривались медицинские процедуры (операция, интенсивное и токсичное лечение и пр.) (Grassi, Epstein, et al., 1993; Green et al., 1998).
Одной из причин повышенного интереса к психологическим последствиям воздействия онкологического диагноза явился рост числа онкобольных (на тот момент из 8 млн онкобольных в США 5 млн человек были диагностированы за последние 5 лет, а прогресс в лечении онкозаболеваний привел к тому, что увеличилось количество выживших пациентов, для которых рак стал хронической болезнью). При этом клиницистами отмечалось, что процесс установления диагноза, лечения и последующей адаптации у части пациентов сопровождался значительными проблемами в психологическом самочувствии. Возникающие при этом симптомы были сходны с симптомами, наблюдаемыми у индивидов, переживших воздействие экстернальных стрессоров – боевых действий, несчастных случаев, природных катастроф и других травматических событий. В ряде публикаций у онкологических пациентов фиксировалось наличие дистресса, а также отмечались основные симптомы, обусловленные стрессом или травмой и характеризующие ПТСР: навязчивые переживания по поводу болезни, стремление избегать любых ситуаций, напоминающих о заболевании, повышенная физиологическая реактивность организма и эмоциональная возбудимость в ответ на стимулы, ассоциирующиеся с ним (Kornblith, Anderson, Cella et al., 1990; O'Leary, 1990; Chen et al., 1995).
В некоторых исследованиях онкологических больных авторы выделяли группу пациентов, страдающих ПТСР, несмотря на тот факт, что онкологический диагноз еще не был признан как стрессор, соответствующий критерию А для диагностики ПТСР (Davidson, 1991). Например, Р. Шварц с коллегами (Schwartz et al. 1989) установили, что более чем у половины выборки женщин с историей рака молочной железы отмечались навязчивые мысли и нарушения сна, которые они связывали с лечением рака; у 15 % этих женщин, по мнению исследователей, симптомы соответствовали критериям для установления диагноза ПТСР. У пациентов с гинекологическими типами рака у 62 % отмечены симптомы вторжения, и более трети из этих женщин демонстрировали симптомы достаточно высокой интенсивности и тяжести для постановки им диагноза ПТСР.
При последнем пересмотре критериев DSM-IV для ПТСР, опубликованных в 1994 г., была изменена формулировка ведущего критерия (А), направленного на выявление травматического события в жизни обследуемого человека: индивид находился под воздействием травмирующего события, причем должны выполняться оба приведенных ниже пункта: 1) индивид был участником, свидетелем либо столкнулся с событием (событиями), которые включают смерть, или угрозу смерти, или угрозу серьезных повреждений, или угрозу физической целостности других людей (либо собственной); 2) реакция индивида включает интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности.
Сформулированный таким образом ведущий критерий в диагностическом руководстве стал применим к психологическим последствиям более широкого регистра травматических стрессоров. В результате, в 1994 г. болезни, угрожающие жизни, в том числе и онкологические заболевания, были внесены в перечень травматических стрессоров, способных вызывать развитие ПТСР.
В 1999 г. был опубликован обзор М. Смита с соавт., посвященный анализу исследований ПТСР при заболевании раком. В нем рассматривались эмпирические основания для включения рака в перечень травматических стрессоров. Им было обнаружено всего девять опубликованных исследований ПТСР при раковых заболеваниях. Исследования проводились преимущественно на малых (n<100) выборках. Это были дети и взрослые, больные раком, а также родители больных раком детей. Анализировались различия в типах и стадиях рака, а также в формах лечения. Анализ показал, что, несмотря на то, что всего лишь в трех исследованиях использовались валидизированные методики диагностики ПТСР, основания для постановки диагноза ПТСР были обнаружены во всех работах, кроме одного исследования детей, больных раком (Smith et al., 1999).
Первые исследования ПТСР у онкобольных фокусировались на оценке распространенности этого расстройства у больных различными видами рака. Посттравматические симптомы фиксировались у пациентов, страдающих раком молочной железы (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Jacobsen et al., 1998; и др.), болезнью Ходжкина (Kornblith et al., 1990), пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга (Jacobsen et al., 1998), и др. (Alter et al., 1996). Кроме того, исследователями было зафиксировано, что симптомы психической травмы могут развиваться как непосредственно у пациентов, проходящих лечение, так и у членов их семей (Stuber et al., 1994).
В целом результаты исследований распространенности ПТСР среди онкологических больных сопоставимы с данными, получаемыми при обследовании жертв других травматических событий. В крупнейшем эпидемиологическом исследовании ПТСР – Общенациональном исследовании проблем реадаптации вьетнамских ветеранов (NVVRS) – было выявлено, что 15,2 % ветеранов страдают ПТСР (Kulka et al., 1990). Исследования гражданского населения (см., напр.: Breslau et al., 1991), пережившего различного рода травмирующие события (такие как несчастные случаи, физическое насилие или повреждения, известие о серьезной травме, неожиданной смерти близкого человека и т. д.), показывают, что ПТСР развивается приблизительно у 25–30 % травмированных людей.
В отечественном исследовании выраженности посттравматических стрессовых состояний на момент обследования (2002 г.) ПТСР был диагностирован у 19,7 % ликвидаторов аварии на ЧАЭС и у 17,2 % ветеранов войны в Афганистане (Тарабрина и др., 2004, 2009).
Таким образом, результаты эпидемиологических исследований показывают, что приблизительно у 15–35 % индивидуумов, переживших воздействие травматических событий, включая онкологические заболевания, развиваются симптомы ПТСР. Однако психологическое сопровождение и помощь онкобольным, несомненно, имеет свою специфику, поскольку механизмы стрессового воздействия онкологической патологии и ее последствия значительно отличаются от воздействия событийных стрессоров.
Исследователями было отмечено, что «угроза», связанная с раком, первоначально воспринимается как информация о том, что существует болезнь, которая может угрожать жизни. Т. е. стрессором является понимание того, что болезнь может угрожать жизни. Такое воздействие опосредовано процессом когнитивной переработки информации, и в этом смысле диагноз «рак» сходен с радиационной или токсической угрозой; его воздействие определяется рациональным знанием человека об опасности для жизни. Такие стрессоры относят к так называемым «невидимым» стрессорам. Механизм развития ПТСР при действии «невидимого» стрессора отличается от аналогичного механизма в случае явно воспринимаемых, событийных стрессоров, и основное различие лежит в плоскости уровней восприятия и интериоризации травматического переживания. Исследований, посвященных изучению проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие воздействие «невидимых» стрессоров, проводилось очень немного (Моляко, 1992; Тарабрина и др., 1994; Tarabrina еt al., 1997).
Специфика угрожающих жизни болезней состоит также и в том, что угроза исходит не из внешней среды, как при других травмах, а изнутри организма – ее нельзя «отделить» от индивида, ее нельзя увидеть, а на начальных этапах заболевания и ощутить. И, в отличие от событийных видов травм, которые, как правило, являются событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее (хотя реальная угроза жизни уже миновала), опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека. Поэтому злокачественные новообразования представляют для пациентов не только угрозу жизни, но и пролонгированную угрозу качеству жизни, поскольку для многих заболевание становится хроническим (Gossarth-Maticek et al., 1997). Соответственно, специфические симптомы ПТСР – навязчивые мысли о травматическом событии – могут не быть воспроизведением актуальных событий, таких как диагностирование рака или воздействие токсичного лечения, но быть более ориентированными в будущее (Green et al., 1997).
Эти факты, по мнению исследователей, качественно отличают переживания человека, у которого диагностировали онкологическое заболевание, от чувств людей, перенесших событийный стресс, и обусловливают специфичность механизмов развития посттравматических состояний. Исследователями отмечается, что и клинико-психологическая картина посттравматического стресса у людей с заболеваниями, угрожающими жизни, отличается от людей, подвергшихся воздействию событийных травматических стрессоров.
Р. Брайант и А. Харвеем при качественном сравнении посттравматического состояния у онкобольных и людей, подвергшихся воздействию других видов стрессоров, было показано, что у пациентов с раком молочной железы симптомы избегания отмечались практически в два раза чаще по сравнению с жертвами автомобильных аварий в течение 2 недель после установления диагноза/аварии (27 % и 18 % соответственно). Напротив, симптомы вторжения у жертв несчастных случаев наблюдались в два раза чаще (25 % против 12 %) по сравнению с пациентами с раком молочной железы (Bryant, Harvey, 1996).
В то же время следует отметить, что некоторые аспекты онкологических заболеваний и процесса их медицинского лечения – операция, прохождение постоперационной терапии – также могут выступать в качестве событийных стрессов и являться дополнительным или самостоятельным источником стрессового воздействия (Green et al., 1997). Оперативные (хирургические) вмешательства в онкологической практике являются одними из основных этапов терапии, вследствие этого они выступают дополнительным фактором, влияющим на психопатологическое симптомо- и синдромообразование. В комплексе оперативного вмешательства существенную роль для психики могут играть как сопутствующие ему анестезиологические манипуляции и возможность непосредственного патогенного воздействия на деятельность мозга, так и психологическая значимость радикальных хирургических операций с удалением органа или формированием определенного косметического дефекта (Менделевич, 2005). В настоящее время перед исследователями стоит задача выявления вклада различных методов лечения в переживаемый дистресс.
Изучению психологических последствий хирургической операции и постоперационного лечения на физическое, эмоциональное самочувствие и социальную жизнедеятельность больных посвящено много исследований. Особенно активно изучается воздействие хирургического вмешательства при раке молочной железы, поскольку операция при этом диагнозе отражается как на внешнем виде женщины, так и на различных аспектах ее жизнедеятельности (психологическом, сексуальном, социальном и др.) (Amir et al., 1997; Cordova et al., 1995; Cohen et.al., 1992). Исследования показывают, что от 10 % до 56 % больных через 1–2 года после операции испытывают некоторое ухудшение в самочувствии и/или социальной жизнедеятельности. Однако у больных, которые были хорошо адаптированы прежде, до операции, через год качество жизни возвращается к прежним показателям. Большинство пациентов сообщает об улучшении эмоционального и физического самочувствия через какое-то время, но для 20–25 % проблемы могут сохраняться в течение двух лет после лечения (Rowland, Massie, 1998).
