Мира Сентилингам
Путь заражения. Как распространяются болезни и почему человечество не может это остановить
Когда достичь нуля
Искоренить болезнь – навсегда удалить все следы ее возбудителя, будь то вирус, бактерия, паразит или любой другой инфекционный микроорганизм. Это означает снижение количества патогенов, найденных в любой точке планеты, до нуля, а потом удержание их на таком уровне навсегда. Как бы нам ни хотелось достигнуть этого для каждой болезни, реальность такова, что необходимы определенные научные и политические условия, чтобы даже просто попытаться, и только очень немногие инфекции подходят под эти условия. В настоящий момент международная целевая группа по искоренению заболеваний определила восемь таких инфекций: дракункулез, полиомиелит, паротит[5], краснуха, лимфатический филяриатоз[6], цистицеркоз[7], корь и тропическая гранулема.
Согласно научным критериям, заболевание должно быть эпидемиологически уязвимым для атаки, то есть трудно распространяться и легко диагностироваться, либо инфекция должна приводить к пожизненному иммунитету тех, кто выживает. Также необходима возможность эффективного вмешательства, такого как вакцинация или использование лекарств, чтобы остановить болезнь. Кроме того, необходимы доказательства, что болезнь уже была побеждена в каком-то конкретном регионе (это подтверждало бы возможность избавления от нее в большем масштабе). Оспа подходила по всем пунктам, за исключением критерия о трудном распространении.
С политической же точки зрения правительства по всему миру должны быть взволнованы проявлениями этого заболевания, его влиянием и возможными рисками. Усилия по его искоренению должны быть доступными и мало затратными. Помимо этого, в долгосрочной перспективе полное исчезновение заболевания должно иметь значительное преимущество по сравнению с его постоянным контролированием. «Мотивации стран играют в этом свою роль», – объясняет Дональд Хопкинс.
В идеальном мире усилия по искоренению заболевания входили бы также и в другие программы здравоохранения, чтобы обеспечить максимальную пользу для здоровья людей. Принимая это все во внимание, эксперты целевой группы выявили вышеназванные восемь заболеваний как потенциально пригодные для искоренения. Однако в настоящий момент только два из них имеют официально действующие программы: дракункулез и полиомиелит, с 1980 и 1988 годов соответственно.
ПОСЛЕ ЗАРАЖЕНИЯ ДРАКУНКУЛЕЗОМ В ТЕЛЕ ЧЕЛОВЕКА РАЗВИВАЮТСЯ МЕТРОВЫЕ ЧЕРВИ, А ГОД СПУСТЯ ОНИ ПРОРЫВАЮТСЯ НАРУЖУ ПРЯМО СКВОЗЬ КОЖУ.
Тропическая гранулема – хроническая, изнурительная, бактериальная инфекция, которая поражает кожу, костную и хрящевую ткань. В 1950-х годах она шла в числе первых болезней на искоренение, поскольку могла быть излечена недорогими антибиотиками, но успех был довольно ограниченным. «Программа так никогда по-настоящему и не была завершена», – говорит Дэвид Хейманн из Лондонской школы гигиены и тропической медицины. «Я думаю, все остановилось из-за недостаточной заинтересованности мирового сообщества в ликвидации этой болезни», – добавляет он, подчеркивая, что случаи заболевания были разбросаны по всему миру и инфекция обычно поражала социально неблагополучные слои населения, такие как пигмеи из Центральной Африки. Попытки по искоренению заболевания были возобновлены ВОЗ в 2012 году, но тропическая гранулема по-прежнему достаточно распространена. В 2018 году насчитывалось более 80 000 случаев подозрения на заболевание, но только 888 из них были подтверждены с использованием лабораторных анализов. Пятнадцать стран продолжают оставаться эндемичными в отношении этого заболевания, то есть передача инфекции там не прекращается.
Дракункулез является одним из самых ужасных заболеваний, которые можно себе представить. Употребление зараженной воды приводит к развитию в теле человека одного или нескольких метровых червей, которые год спустя прорываются сквозь кожу наружу. (Больше информации об этом заболевании будет далее в книге.) Его легкая диагностика, возможности для профилактики с помощью простого вмешательства (предотвратить употребление людьми зараженной воды), а также экономические выгоды избавления от него сделали дракункулез главным кандидатом на истребление вскоре после победы над оспой. Однако недавно сделанное открытие, что паразит также заражает и собак, поставило идею о возможности скорейшего избавления под сомнение.
Полиомиелит также был многообещающим кандидатом, поскольку имелась эффективная вакцина, иммунитет к заболеванию вырабатывался на всю жизнь, а болезнь поражала только людей: не потребуется лечить еще и животных, которые могли бы переносить и распространять болезнь, как, например, в случае с дракункулезом. К тому же полиомиелит был ликвидирован в Северной и Южной Америке, что являлось прецедентом успешной остановки распространения заболевания. Однако полностью избавиться от него не так просто: вакцина не термоустойчива и требуются повторные прививки.
Помимо этих программ, у Всемирной организации здравоохранения в работе есть также ряд других – с целью устранения, а не искоренения таких заболеваний, как бешенство, проказа (да, она все еще существует) и приводящая к слепоте трахома. «В целом устранение не означает достижение нулевых показателей, так что это уже более легкая цель», – говорит Хопкинс. Он указывает, что многое зависит от того, как мы определяем устранение. Будет ли это блокирование болезни на конкретной территории или снижение до уровня, на котором ее можно контролировать. Хопкинс считает самым важным уменьшить количество страданий. В некоторых случаях для этого достаточно просто контролировать заболевание, в других – устранить его, а в немногих оставшихся необходимо полное искоренение, однако это дорого и сложно. Каждое заболевание уникально, и поэтому для человечества важно знать своего врага, выбирать поле битвы, знать, когда подписать соглашение, бороться регионально или объявлять мировую войну.
Это чрезвычайная ситуация
Примерно 100 лет назад, с 1918 по 1920 год, мир боролся с самой тяжелой и смертоносной пандемией в новейшей истории. Вирус гриппа H1N1, предположительно передавшийся от птиц, пронесся по планете, заразив 500 миллионов человек – одну треть населения мира на тот момент, – и убил 50 миллионов человек, согласно данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США. Это была пандемия испанского гриппа, который способен убивать молодых и здоровых взрослых, а не только пожилых и больных людей, как бывает при обычном сезонном гриппе. Ударив в тот момент, когда вакцины и лечение были недоступны и надвигалась мировая война, вирус имел разрушительные последствия, поскольку единственным оружием борьбы с ним были изоляция и карантин совместно с попытками популяризации привычек здоровой гигиены. H1N1 навсегда оставил свой страшный след в истории. Вирус исчез в 1920 году, и нет каких бы то ни было ясных объяснений, что его остановило.
В 1957 году в Восточной Азии возник другой штамм гриппа, H2N2, вызвав пандемию, известную как «азиатский грипп». Впервые он был зарегистрирован в Сингапуре и распространился вплоть до Соединенных Штатов, убив приблизительно 1,1 миллиона человек в мире. Еще один штамм, H3N2, начал распространяться в США в 1968-м, убив один миллион человек по всему миру. Две последние пандемии менее широко известны, хотя также нанесли значительный ущерб.
В 2003 году мы видели, как ранее неизвестный вирус, атипичная пневмония, прошелся по незащищенному населению, инфицировав тысячи человек в Азии и охватив все уголки земного шара. Шесть лет спустя, в 2009-м, мы снова вспомнили о силе гриппа, когда новая форма H1N1 зародилась в Мексике, вскоре достигнув Соединенных Штатов, Канады, а затем и остального мира. Тяжесть пандемии была ниже предсказанной, но 214 стран сообщали о случаях заражения, и как минимум 18 500 человек погибли, хотя, по некоторым исследованиям, масштабы бедствия недооценены. Так, согласно одному исследованию CDC[8], умерло в 15 раз больше людей – приблизительно 284 000. На этот раз у мировой общественности уже были как противовирусные препараты с технологиями вакцинирования, так и международные соглашения, чтобы помочь странам работать вместе над сдерживанием распространения заболеваний. Но в нашей общественной жизни появилась и новая реальность – мобильность населения. Люди – переносчики вируса – путешествовали на поездах и самолетах по всем направлениям до того, как узнавали, что больны, и тем самым помогли H1N1 оказаться на шести континентах всего за девять недель после его первичного обнаружения.
БОЛЬНЫЕ ЛЮДИ ПЕРЕЛЕТАЮТ ИЗ ОДНОГО КОНЦА ПЛАНЕТЫ В ДРУГОЙ БЫСТРЕЕ, ЧЕМ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ИХ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ПОЭТОМУ НЕВОЗМОЖНО ОГРАНИЧИТЬ ЕГО РАСПРОСТРАНЕНИЕ.
Совсем недавно, на рубеже 2019 и 2020 годов, в китайском городе Ухань появился новый коронавирус, заразив более 90 000 человек и к началу марта убив более 3000. И хотя большинство случаев было зарегистрировано внутри страны, международное распространение вируса быстро стало проблемой, ускорившись за счет того, что вспышка случилась во время китайского Нового года. Более 10 000 случаев было зарегистрировано за пределами Китая в 72 странах. Развитие технологий помогло идентифицировать вирус в течение нескольких недель, а множественные попытки создать вакцину, используя ДНК вируса, уже были на стадии реализации. Китаю пришлось бороться с худшей вспышкой заболевания в своей истории. Как, впрочем, вскоре и многим другим странам, в частности Италии, Южной Корее и Ирану. В результате воздушное сообщение было ограничено. Тем же, кто уже находился в зараженных областях, правительства и органы здравоохранения предписывали вернуться и самоизолироваться. Случаи заболевания в Китае повлекли за собой появление очагов заболевания в других странах, из которых носители вируса вскоре отправились еще дальше.
По данным шведской службы полетной информации Flightradar24, по всему миру ежедневно происходит более 200 000 рейсов, а Всемирная организация туризма зарегистрировала прибытие на границы более 1,3 миллиона международных туристов в 2017 году. Мир становится единым, пусть и большим, пространством, которое людям все легче исследовать. Регулярно путешествуя по новым местам на длительные и короткие сроки, люди взаимодействуют с новыми для них микроорганизмами, которые сеют хаос среди ничего не подозревающего и незащищенного населения. Скорость, с которой воздушные суда переносят людей даже из одного конца планеты на другой, короче инкубационного периода большинства инфекционных заболеваний, и это означает, что кто-то может заразиться и оказаться среди уязвимых людей, распространяя инфекцию до того, как проявятся симптомы.
Воздушные путешествия были ключевым фактором в развитии пандемии атипичной пневмонии в 2003 году. В результате вирус достиг ряда новых стран в течение нескольких дней после появления. В 2005 году пандемия привела к пересмотру Международных медико-санитарных правил, международного соглашения между 196 государствами – членами ВОЗ, впервые реализованных в 1969 году, когда сфера их влияния была ограничена только четырьмя инфекционными заболеваниями: холерой, чумой, желтой лихорадкой и оспой. Согласно ВОЗ, поправки 2005 года были направлены на удовлетворение современных потребностей с целью предотвращения острых угроз для здоровья населения, связанных с заболеваниями, которые имеют потенциал пересекать границы и угрожать людям во всем мире. Правила включают положения о вспышках, которые можно отнести к чрезвычайным ситуациям в области общественного здравоохранения международного значения (PHEIC), когда инфекция пересекает границы и, таким образом, становится международной проблемой, требующей координированного ответа разных стран. Решение о PHEIC принимается на основе решения чрезвычайного комитета, состоящего из соответствующих международных экспертов. Декларация означает, что страны должны быть готовы к совместной работе, чтобы остановить вспышку, предоставляя вакцину, команды на местах, финансирование или ресурсы для предотвращения закрытия границ с целью избегания пагубных последствий для экономики стран.
С тех пор как атипичная пневмония застала врасплох население планеты, стало известно о еще шести чрезвычайных ситуациях международного масштаба. Первой была пандемия свиного гриппа H1N1 в 2009 году, затем полиомиелит в 2014, эпидемия вируса Зика 2015 года, две вспышки Эболы (первая ударила по Западной Африке в 2014 году, а вторая случилась в восточном регионе Демократической Республики Конго в 2018-м) и новая эпидемия коронавируса, которая началась в конце 2019 года в Китае. Четыре разных семейства вирусов, учитывая, что возбудитель атипичной пневмонии также относится к семейству коронавирусов, которые без надлежащего контроля представляют значительный риск для мирового сообщества. Воздушные передвижения и развитие транспорта сыграли ключевую роль в их распространении, но повлияли и повышение глобальных температур, увеличивающаяся мобильность людей, а также рост населения городов и пригородов. Люди часто живут близко друг к другу в местах со слабо развитой инфраструктурой и недостаточно развитыми медицинскими службами. Густонаселенная, плохо спланированная городская среда обеспечивает идеальную экосистему для возникновения и процветания инфекций, как объясняет доктор Майк Райан, исполнительный директор программы по чрезвычайным ситуациям в области здравоохранения в ВОЗ.
Райан отмечает, что существует множество чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, о которых стоит беспокоиться, а не только те, которые были провозглашены как международная проблема. Он говорит, что его отдел извещают примерно о 7000 случаев угроз общественному здравоохранению каждый месяц, причем большинство относится к вспышкам инфекций. В 2018 году 481 случай посчитали достаточно важной ситуацией, чтобы оказать помощь со стороны ВОЗ, начиная от незначительной административной поддержки и заканчивая полномасштабными мерами. В любой момент команда ВОЗ противостоит десяткам чрезвычайных ситуаций, две трети которых происходят на территории нестабильных государств на Ближнем Востоке и в Африке. Наиболее часто встречаются вспышки холеры, кори, дифтерии и желтой лихорадки. Райан упоминает о кори и дифтерии с тревогой, ведь имеется дешевая и эффективная вакцина против этих заболеваний и они не должны быть опасны, но слабые системы здравоохранения и плохо структурированные национальные программы этих систем вкупе с нарастающим предубеждением против вакцин способствуют возвращению инфекций, чего можно было бы избежать.
Кроме того, озабоченность вызывают вспышки, связанные с животными, которые распространяют заболевания и процветают в густонаселенных областях, в том числе заболевания, переносимые комарами. Это лихорадка денге, желтая лихорадка и чикунгунья[9]. В некоторых случаях, таких как Эбола, вспышки происходят из-за диких животных, живущих вблизи сельского населения, хотя в дальнейшем «ситуация ухудшается из-за самой системы здравоохранения», по словам Райана, ввиду отсутствия применения элементарных практик по контролю инфекций и недостатка ресурсов.
В КОРЕЕ ПОПУЛЯРЕН «ВРАЧЕБНЫЙ ШОПИНГ». ПАЦИЕНТЫ ВСЕГДА ХОТЯТ ЗНАТЬ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ МНЕНИЕ, ПОЭТОМУ, ДАЖЕ ЗАРАЗНЫЕ, ХОДЯТ ОТ ОДНОГО СПЕЦИАЛИСТА К ДРУГОМУ.
Необычные, только зарождающиеся заболевания представляют собой особый предмет для беспокойства у чиновников общественного здравоохранения, так как элемент неожиданности, который болезни привносят, означает, что странам не хватит эффективных лекарств и вакцин и они будут не готовы в случае удара. Атипичная пневмония и COVID-19, вызванный вирусом SARS-CoV-2, – прекрасные примеры этого. В попытке подготовиться к будущим сюрпризам ВОЗ ведет список новых болезней, которые считает приоритетными для исследования и развития ввиду того, что они «могут послужить причиной возникновения экстренной ситуации в области общественного здравоохранения, а профилактические и лечебные решения для них либо недостаточны, либо полностью отсутствуют». В настоящий момент в список входят конго-крымская геморрагическая лихорадка[10], вирусные заболевания Эбола и Марбург[11], лихорадка Ласса[12], коронавирус ближневосточного респираторного синдрома (MERS-CoV), атипичная пневмония (SARS), вирус Нипах и хенипавирусные заболевания[13], лихорадка долины Рифт[14] (RVF), болезнь вируса Зика и «болезнь Х» (абсолютно новое, ранее не встречавшееся инфекционное заболевание, такое как COVID-19 на момент его возникновения).
Названные заболевания значительно различаются по своему воздействию, способу передачи и тяжести. Подобные Эболе легко передаются от человека к человеку при близком контакте, их воздействие стремительно и смертельно. В то же время болезнь вируса Зика передается через укусы комаров и вызывает скорее длительное заболевание, чем смертельно опасное. Атипичная пневмония распространяется быстро и часто приводит к смерти, примерно в 10 % случаев, тогда как MERS не распространяется так легко, но более фатален для тех, кого поражает. COVID-19, судя по всему, передается довольно легко, но менее смертелен. Также стоит отметить, что список полностью состоит из вирусных инфекций. Некоторые эксперты объясняют это тем, что вирусы часто меньше по размеру и их распространение через капли при кашле и чихании наиболее вероятно, чем других микроорганизмов.
У MERS довольно необычная история вспышки. Акроним от ближневосточного респираторного синдрома (по-английски Middle East Respiratory Syndrome), данный коронавирус является родственным атипичной пневмонии и COVID-19. Как видно из названия, MERS чаще всего встречается на Ближнем Востоке, где он и был впервые зарегистрирован в 2012 году. Однако первая вспышка, признанная глобальной угрозой, произошла в 2015 году, когда вирус подхватил корейский мужчина во время командировки в регион заражения. Он вернулся домой в Южную Корею, вызвав эпидемию, которая поразила 186 человек, убив 33 из них. Вспышка оказалась полной неожиданностью для представителей мирового здравоохранения, так как в Южной Корее хорошая система здравоохранения, объясняет доктор Сильви Бриан, директор группы управления инфекционными угрозами в ВОЗ.
Проблема здесь крылась в панике, которая произошла во время вспышки атипичной пневмонии десять лет назад, а также в медленном выявлении и изоляции заболевших и контактировавших с ними. Кроме того, по словам Бриан, повлиял такой культурный феномен, как «врачебный шопинг». Корейцы часто посещают нескольких докторов для получения альтернативного врачебного мнения и таким образом распространяют свою инфекцию по учреждениям здравоохранения. В дополнение к традиционному эпиднадзору и профилактике команда ВОЗ посоветовала правительству Южной Кореи попросить людей прекратить посещать нескольких врачей. Она также организовала Корейский центр по контролю распространения заболеваний – агентство, специализирующееся на вспышках заболеваний, которое в сочетании с более подготовленным сектором здравоохранения способствовало тому, что импортированный в 2019 году случай оперативно попал под контроль. Вспышка 2015 года стоила экономике Южной Кореи двух миллиардов долларов, поскольку поездки в страну сократились, люди перестали посещать рестораны и участвовать в других развлекательных мероприятиях, школы закрылись, а родители продолжали оставлять детей дома даже после открытия школ.
На вопрос, стали ли вспышки заболеваний, а соответственно, и глобальные пандемии более частыми, и Бриан, и Райан отвечают «да». «Общество развивается быстро, и нам нужно продолжать адаптироваться», – говорит Бриан, добавляя, что масштабы распространения заболевания «на самом деле зависят от его возбудителя». Некоторые очень заразны, в то время как другие требуют наличия переносчиков инфекции, например насекомых, таких как комары. В подобных случаях влияние болезни будет зависеть от количества переносчиков. Однако Бриан надеется, что новые технологии помогут сдержать их раньше. Она говорит: «Это вопрос баланса между естественными явлениями и мерами, которые мы можем принять для смягчения воздействия этих явлений». Она добавляет, что общество продолжит развиваться, и мы не можем повернуть все вспять, поставить на паузу такие вещи, как урбанизация. Большие города – центры мобильности с вокзалами, аэропортами, автобусными станциями, где все находится в постоянном движении; таким образом, «важна готовность».
ЛЮДИ САМОСТОЯТЕЛЬНО СОЗДАЛИ ИДЕАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ВСЕМИРНОГО РАСПРОСТРАНЕНИЯ НОВЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
По данным комиссии по контролю глобальных эпидемий на май 2019 года, более чем у 100 стран во всем мире низкий либо средний уровень национальной подготовки в борьбе против пандемий. Только 19 стран имеют высший уровень подготовки, который означает, что 90 % национальных ресурсов направлено на управление различными факторами, начиная от зоонозных (животных) заболеваний и устойчивости к противомикробным препаратам, заканчивая законодательством, сетью национальных лабораторий, ответными операциями на чрезвычайные ситуации и информированием о рисках. Этот список из 19 стран включает Австралию, Канаду, Китай, Южную Корею, Соединенные Штаты Америки, Кубу, Финляндию и Великобританию.
И хотя системы здравоохранения становятся более сильными и подготовленными, а вспышки заболеваний не происходят в том же количестве, как это было в последние годы, их число все же растет, объясняет Райан. «Картина ясна, – говорит он, – нестабильные государства, неадекватность систем здравоохранения, неуверенность населения в необходимости вакцинаций, патогены, устойчивые к лекарствам, применяемым для их лечения, мобильность населения и изменения климата устанавливают новые модели реальности, а мы не успеваем их догонять». Он считает, что мир начинает осознавать реальность изменения климата, но еще не успел осознать новую экосистему, вытекающую из него. Райан объясняет, что «мы создали идеальные условия для всемирного распространения новых болезней».
Он говорит, что его команда, используя доступные технологии, будет продолжать бороться с чрезвычайными ситуациями в области общественного здравоохранения, чтобы смягчить их влияние, а также отмечает, что «где-то за углом, который нам пока не виден, прячется следующая пандемия, новая атипичная пневмония». Сейчас его команда ведет мировую борьбу против COVID-19.
На вопрос, был ли мир готов к ней, Райан отвечает, что нет. «Мы могли бы быть гораздо более подготовленными, если бы захотели», – говорит он, утверждая, что мы просто не восприняли угрозу всерьез. До сих пор это так.