Мира Сентилингам
Путь заражения. Как распространяются болезни и почему человечество не может это остановить

Полная версия

Meera Senthilingam

Outbreaks and Epidemics

Battling infection from measles to coronavirus

Все права защищены. Книга или любая ее часть не может быть скопирована, воспроизведена в электронной или механической форме, в виде фотокопии, записи в память ЭВМ, репродукции или каким-либо иным способом, а также использована в любой информационной системе без получения разрешения от издателя.

Копирование, воспроизведение и иное использование книги или ее части без согласия издателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

© 2020 Icon Books Ltd

© Суворкова Н. В., перевод на русский язык, 2020

© Оформление. ООО «Издательство „Эксмо“», 2021

Вступление
Комната 911

Каждая вспышка имеет свой источник, свое происхождение и своего нулевого пациента. Всегда есть место и человек, давшие начало истории. В 2003 году вспышка тяжелого острого респираторного синдрома, ТОРС, – атипичной пневмонии, – которая позже превратилась в пандемию, угрозу общественному здоровью мирового масштаба, началась с доктора в популярном туристическом отеле.

Двадцать первого февраля доктор Лю Цзяньлунь (Liu Jianlun) заселился в номер 911 отеля «Метрополь» в городском районе Гонконга Коулун. Лю приехал увидеться с родными, но чувствовал себя очень уставшим после нескольких утомительных месяцев работы в госпитале в Гуанчжоу, в Китае. Неожиданная вспышка инфекции, похожей на пневмонию, поразила портовый город Гуанчжоу, где совместно с провинцией Гуандун с ноября предыдущего года насчитывалось более 1500 случаев заболевания. Лю и сам чувствовал себя неважно во время отправления, но все же продолжил путешествие. После прибытия в Гонконг он решил прогуляться и посмотреть город, сильно изменившийся с момента его последнего визита. Однако на следующий день, 22 февраля, Лю почувствовал себя больным. У него поднялась температура, появилось затрудненное дыхание и резко упал уровень кислорода в крови. Он обратился в ближайший госпиталь Kwong Wah, где и умер девять дней спустя.

Таким образом, Лю стал кораблем, на котором убивший его вирус и начал свое путешествие по миру. Только в Гонконге заразились 1755 человек. Уже к июлю 2003-го, всего лишь пять месяцев спустя, более 8000 человек в 32 странах и регионах по всему миру были заражены, 810 из них умерли.

Профессор Юэн Квок-Юнг (Yuen Kwok-yung), председатель кафедры по инфекционным заболеваниям Гонконгского университета и доктор госпиталя Queen Mary, находящегося в городском районе острова Гонконг, был вызван для проверки «очень странного пациента». «Пациент был сильно болен, и меры контроля инфекционных заболеваний в больнице уже начали проводить», – сказал Юэн. Вскоре после контакта с Лю (нулевым пациентом, инфекция которого привлечет внимание органов здравоохранения) с похожими симптомами был помещен в тот же госпиталь и муж сестры Лю, житель Гонконга. Изначально у обоих мужчин была диагностирована простуда неизвестного происхождения, и им прописали соответствующие лекарства. Однако положительного эффекта они не дали, и команда доктора Юэна приступила к поиску ответа на загадку.

ВСЕГО ОДИН ЧЕЛОВЕК МОЖЕТ СДЕЛАТЬ ТАК, ЧТО ОПАСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЗАРАЗИТСЯ ВЕСЬ МИР.

В госпитале в Гуанчжоу, где работал Лю, более 100 медицинских работников заразились во время лечения пациентов. Юэн решил, что это очень странно: «Обычно простуду очень просто контролировать, например используя маски, но в этот раз все было по-другому». Биопсия легкого, сделанная Лю, выявила, что в игру вступила ранее не известная болезнь. Вскоре мир узнает ее как тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), вызываемый коронавирусом, это семейство также включает в себя и обычные ОРВИ. Мы не знаем, от какого животного ТОРС передался людям, но подозреваем, что это были циветы^[1], в свою очередь, заразившиеся от летучих мышей.

Попытки контролировать вирус начались мгновенно и из-за пребывания Лю в отеле превратились в мировую гонку на опережение. Вирус проник в тела, а потом на самолеты и оказался в странах, далеко находящихся друг от друга, таких как Сингапур и Канада. В каждой впоследствии будет зарегистрировано более 200 случаев.

От болезни не существовало вакцины или лечения. Однако значительное мировое внимание к проблеме и координация работы, направленной на размещение людей с выявленными случаями на карантин и отслеживание их контактов, позволили вспышке, которая сейчас считается пандемией, закончиться пятью месяцами спустя.

Но в конце 2019 года внимание переключилось с ТОРС на его «родственника», который посеял еще больший хаос по всей планете. Новый коронавирус зародился на рынке морепродуктов в китайском городе Ухань – опять от неизвестного источника животного происхождения – и менее чем за месяц заразил более 9800 человек и убил более 210. Болезнь, названная COVID-19, вызывала жар, слабость и сухой кашель, а у некоторых людей и затрудненное дыхание. За первый же месяц она распространилась на 19 стран. Однако большинство случаев – более 9700 – было выявлено в Китае, где вирус молниеносно разлетелся по всем провинциям, хотя Хубэй продолжала оставаться эпицентром.

Ухань закрыли, основные авиаперевозчики отменили полеты в Китай, туристы, находящиеся в стране в это время, были возвращены на родину усилиями правительств своих стран, границы для китайских граждан закрыли, и по всему миру начали проводить проверки в аэропортах. Мобильность осталась в прошлом, а ВОЗ предупреждал о зарождающихся предубеждениях в отношении китайского населения.

Однако Китай и весь мир уже извлекли уроки из ситуации с ТОРС: страны усилили системы здравоохранения, а китайское правительство для сдерживания распространения готово было сделать все, включая принятие мер по строительству дополнительных мобильных госпиталей для разгрузки переполненных больниц. К марту случаи заражения превысили 90 000 (80 000 из которых были в Китае), но этот момент стал также поворотным для распространения болезни: показатели день ото дня начали снижаться, хотя оставались вопросы по поводу достоверности официальных данных и того, в каких случаях болезнь считалась подтвержденной.

В то же время новые очаги возникали в других частях света, в особенности в Южной Корее, Италии и Иране, в которых уже к началу марта насчитывалось 4800, 2400 и 1500 случаев соответственно. Семьдесят две страны сообщали о заражениях, а круизный лайнер Diamond Princess встал на карантин у берегов Японии: среди пассажиров выявили 706 зараженных. Страны были вынуждены отправлять самолеты для возвращения граждан на родину. ВОЗ предписывала принять все необходимые меры по подготовке, которые позволили бы справиться с потоком заболевших людей, как приехавших из-за рубежа, так и заразившихся внутри своей страны. Лаборатории должны были подтверждать случаи, подпадающие под подозрение, а госпитали – изолировать и лечить пациентов.

Множество регулярных рейсов было отменено, ввели карантинные зоны, закрыли границы, системы здравоохранения были переформированы. В то же время предпринимались попытки исследований, разработок вакцины и терапевтических методов. Эксперты полагали, что в других странах возможно повторить опыт Китая и достичь спада заболеваемости после прохождения пика путем сдерживающих мер. Однажды. Пока же мир замер в ожидании появления и распространения вируса в своих регионах.

Родственные заболевания, вызванные коронавирусами, призвали мир к ответственности. ТОРС стал мировым прецедентом, научив нас тому, что для инфекций не существует границ и мировое сообщество должно объединить усилия в борьбе с пандемией, а в идеале предотвратить ее. Спустя почти 20 лет COVID-19 показал: мы все еще не готовы действовать настолько эффективно, насколько требуется, чтобы не позволить локальной вспышке заболевания перерасти в глобальную.

1
Инфекции XXI века

«Новый вирус заражает тысячи в один день. Корь вызывает чрезвычайное положение в стране. О еще большем количестве случаев Эболы сообщается в Демократической Республике Конго.

Прогнозируется, что заболевания сезонным гриппом повлекут за собой тысячи смертей этой зимой».

В наши дни в большинстве регионов вспышки заболеваний попадают в сводки новостей, и о них можно прочесть вскоре после их возникновения, особенно когда количество заразившихся достаточно велико, сама болезнь опасна или обширно место ее распространения. Сегодня мы встречаем множество потенциальных инфекционных угроз: новые и старые, неизвестные и переродившиеся. Однако их постоянное присутствие и наша осведомленность не делают инфекционные заболевания менее страшными, когда те стучатся в дверь. У большинства людей вспышки продолжают вызывать панику. Вирусы, бактерии, грибки, паразиты и другие микроорганизмы обладают способностью с легкостью преодолевать человеческие защитные механизмы и пробиваться сквозь них с единственной целью – атаковать даже тогда, когда за ними пристально наблюдают.

СКОЛЬКО БЫ МЫ НИ СЛЕДИЛИ ЗА ВИРУСАМИ, МИКРОБАМИ И ДРУГИМИ МИКРООРГАНИЗМАМИ, ОНИ НЕ ПЕРЕСТАНУТ ЗАРАЖАТЬ НАС, ВЕДЬ ЭТО ИХ ЦЕЛЬ – РАЗМНОЖАТЬСЯ.

Столетиями человечество боролось с заражениями, усердно работая над тем, чтобы установить, искоренить или предотвратить заболевания, но успех был ограниченным, краткосрочным, а любой прогресс встречался натиском новых противников либо тех же врагов, но в иных доспехах. Война продолжается и сегодня, и единственное сражение, которое мы выиграли, было против оспы – древнего вируса, которого страшился весь мир. Считается, что сведения о нем встречались еще в третьем тысячелетии до н. э. в Египте. Вирус убил 300 миллионов человек только в XX веке, а победа над ним считается величайшим достижением в области всемирного международного здравоохранения. Большинство экспертов знают, что одержать еще одну победу такого масштаба будет непросто, скорее всего невозможно, потому что оспа оказалась сравнительно легкой задачей. Множество усилий, прилагаемых в борьбе против других вирусов, не дали результата: сначала против анкилостомы^[2], потом тропической гранулемы^[3], затем малярии, а в данный момент попытки излечить еще два заболевания – полиомиелит и дракункулез (ришта)^[4] – отстают на десятилетия.

Однако успех в лечении оспы позволил миру начать движение по новой траектории, на которой заболевание может быть уничтожено, в данном случае путем использования ценного стратегического оружия – иммунизации. Скорее всего, мы не истребим все инфекции в мире, но у нас хотя бы появилась мотивация попробовать.

Начало конца

Чаще всего мы представляем себе вспышку заболевания как волну, проходящую по населению, сметающую каждого на своем пути и имеющую крайне изнурительные и часто смертельные симптомы. Так было в случае с оспой, известной как «бич человечества», поэтому защита мира от нее была в приоритете.

Вирус, вызывающий оспу, поражал почти всех, кто вступал с ним в контакт, провоцируя температуру, а затем и характерную сыпь. Наполненные жидкостью пустулы, содержащие инфекцию, покрывали тело, многим принося смерть и оставляя шрамы выжившим. Заболевание убивало примерно трех из десяти инфицированных. Официально мир избавился от оспы в 1980 году после применения интенсивной вакцинации в очагах инфекции, которая была начата за 13 лет до этого. Также можно утверждать, что начало победы над заболеванием было положено за 200 лет до 1980 года и связано с восьмилетним мальчиком по имени Джеймс Фиппс.

Фиппс был сыном садовника, который работал на Эдварда Дженнера, английского врача и ученого, ставшего потом известным как отец иммунологии. Годами до Дженнера доходили слухи, что доярки, которые подверглись воздействию вируса коровьей оспы, оказывались естественно невосприимчивыми к вирусу натуральной. Инфицирование тем и другим видом выглядело похоже, и считалось, что люди, переболевшие первым, болели в более мягкой форме вторым и вскоре выздоравливали, поскольку у них вырабатывался иммунитет против более смертельного собрата этой болезни.

Поскольку эксперименты в то время были неконтролируемыми и неограниченными, Дженнер решил протестировать теорию, что вирус коровьей оспы может быть использован для людей в качестве средства защиты, и доказал это на Фиппсе. В мае 1796 года Дженнер нашел доярку Сару Нелмс, недавно переболевшую коровьей оспой. По всей видимости, Нелмс подхватила вирус от коровы по кличке Блоссом (чей рог теперь выставлен на обозрение в доме Дженнера в Беркли, Глостершир, а шкура хранится в библиотеке Медицинской школы имени святого Георгия (St George’s Medical School) в Тутинге, в южном Лондоне). Дженнер взял образец пробы вируса из пораженного участка и заразил им молодого Фиппса. У мальчика появились небольшой жар и потеря аппетита, но спустя десять дней он выздоровел. Два месяца спустя, в июле, Дженнер заразил Фиппса оспой, но у того не наблюдалось ни симптомов, ни сыпи – он был защищен. В течение двух лет Дженнер успешно повторял свой эксперимент на большем количестве людей, таких же бедных рабочих, их детях или заключенных работных домов. Однако в последующие годы люди всех классов были привиты, и прививки стали всеобще признаны (само слово vaccination произошло от латинского vacca – корова).

Возникла идея, что наши тела могут быть защищены от инфекции с помощью другой инфекции. Таким образом, победа над оспой в конце концов стала целью всемирного здравоохранения, как и создание биологического щита, который однажды будет защищать всю планету; но достичь этого не так уж просто.

Избавляясь от оспы

В 1967 году началась интенсивная программа по искоренению оспы, в то время все еще насчитывалось более 10 миллионов случаев заболевания в 43 странах. После первых попыток остановить заболевание, организованных ВОЗ в 1959 году, болезнь уже была ликвидирована. Это означало, что она больше не распространялась в определенных географических регионах – в Северной Америке и Европе. Программа была сфокусирована на массовой вакцинации – хотя бы 80 % населения каждой страны, чтобы достичь порога коллективного иммунитета – уровня защиты, когда шансы заболеть для непривитых людей ничтожно малы. (Этот порог отличается для каждой болезни в зависимости от того, насколько легко инфекция передается.) Южная Америка, Азия и Африка продолжали регистрировать миллионы случаев заболевания, в то время как Европа и Северная Америка – лишь ввезенные, которые особенно участились с развитием авиапутешествий. Таким образом, правительства всех стран были заинтересованы победить болезнь, что требовало изменить стратегию.

АВИАПУТЕШЕСТВИЯ – ОЧЕНЬ ПРИЯТНАЯ И ОЧЕНЬ ОПАСНАЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКИ ВЕЩЬ.

«Мало внимания уделялось регистрированию и контролю случаев и вспышек заболевания, что, по нашему мнению, было самым важным», – сказал позже в своем интервью доктор Дональд А. Хендерсон. Хендерсон, который умер в 2016 году в возрасте 87 лет, руководил международной командой по борьбе с оспой, несмотря на критиков, говоривших, что это невыполнимая задача. Он подчеркнул, что вакцинация каждого человека от оспы или любого другого заболевания не всегда возможна, и, следовательно, это не должно быть единственной стратегией. Команды общественного здравоохранения должны понимать серьезность ситуации – как много человек пострадало и где, – чтобы рациональнее распределять свои ресурсы, а также ограничивать перемещения заболевших с целью предотвращения дальнейшего распространения заболевания. «Мы отстаивали свою точку зрения о том, что необходимо отслеживать отдельные случаи и их локализацию», – сказал Хендерсон.

Вскоре под руководством Хендерсона эпидемиолог Уильям Фёге (William Foege) внедрил стратегию наблюдения и локализации, и было достигнуто значительное снижение показателей. Например, в процессе работы в Восточной Нигерии в 1967 году команда доктора Фёге использовала ограниченные ресурсы для фокусирования исключительно на районах, пораженных вспышками, выявляя случаи и вакцинируя всех в определенном радиусе от эпицентра, что называется кольцевой вакцинацией. Это сократило вспышку за пять месяцев, несмотря на то что всего 750 000 человек из 12 миллионов, живущих в регионе, получили вакцину.

Метод доказывал свою эффективность снова и снова и был гораздо лучше, чем попытки охватить всех сразу, считает доктор Дональд Хопкинс, который возглавлял команду по контролю за распространением оспы в 1967 году в Сьерра-Леоне. По словам Хопкинса, болезнь обычно обнаруживалась максимум у 5 % населения, поэтому цель состояла в том, чтобы определить эти 5 % и сосредоточить свои усилия на них. Используя этот подход, команда Хопкинса заметила результаты в Сьерра-Леоне уже через пару месяцев, а через пару лет во всем Западно-Африканском регионе в целом, хотя он имел худшую инфраструктуру в мире, в которой ученым доводилось работать.

Хопкинс отмечает, что ситуация была куда хуже в густонаселенной Индии, где врачи не видели улучшений даже спустя четыре года после успеха в Западной Африке. Команды от правительства собирались посетить каждую семью в стране в течение десяти дней в 1973 году, чтобы определить истинное положение вещей и быстрее остановить распространение заболевания. В некоторых областях обнаружилось в 20 раз больше случаев, чем сообщалось ранее. Когда это стало известно, пришлось перераспределять ресурсы, и в итоге последний случай оспы в Индии был зарегистрирован примерно год спустя. С тех пор подход, основывающийся на наблюдении, стал базой контроля за вспышками заболеваний.

«Концепция заключалась в том, что, если бы мы начали обнаруживать случаи быстрее, чем раньше, команды сдерживания могли бы прерывать цепочки передачи заболевания», – сообщил ВОЗ Хендерсон, объясняя, что команды могли бы прерывать эти цепочки, вакцинируя возможные контакты в районах, где происходили случаи заражения. Дополнительные факторы также способствовали успеху глобальной кампании по ликвидации заболеваемости: например, общественные команды приезжали к людям вместо того, чтобы ожидать, пока те сами придут в медицинские учреждения. Таким образом, они могли охватить всех, даже в наиболее отдаленных районах. Введение в 1968 году расщепленной иглы – тонкого металлического стержня с двумя зубцами, содержащими дозу вакцины для более эффективной инъекции, – также способствовало дальнейшему улучшению ситуации. Прелесть этого оригинального изобретения была в его простоте по сравнению с безыгольными шприцами, которые использовались ранее. Это позволило использовать до 100 доз из одного флакона.

Однако, несмотря на все силы, которые были брошены на то, чтобы незамедлительно сократить количество случаев, путь к искоренению заболевания занял 12 лет. В игру вступали социальные и политические факторы: гражданские войны, экстремальная непогода, неразвитая инфраструктура. Но, что более важно, людей нужно было убедить в безопасности вакцины. Когда эти препятствия были преодолены и количество случаев оспы уменьшилось, возросла необходимость в ресурсах для выявления оставшихся случаев. Стоимость лечения каждого отдельного пациента значительно увеличилась, поскольку командам теперь приходилось добираться довольно далеко в поисках пары оставшихся больных. Но они их находили.

Двадцать шестого октября 1977 года эксперты обнаружили и локализовали последний случай естественного заражения оспой у 23-летнего повара больницы Али Маау Маалин (Ali Maow Maalin). Маалин, родом из Мерка, Сомали, помогал с вакцинациями от оспы, но остался не вакцинирован сам из-за страха перед иглами. Он подхватил вирус, пока объяснял дорогу водителю, доставлявшему двух зараженных детей в ближайший изолятор. Девять дней спустя у Маалина появились симптомы. Ему велели находиться дома, пока специально обученная команда делала прививки семьям, живущим по соседству, и успешно вакцинировала более 54 000 человек за две недели. Маалин выздоровел, и на этом оспа закончилась. Почти.

Два последних случая заражения оспой датированы 1978 годом и связаны с Джанет Паркер, медицинским фотографом, и ее матерью. Считается, что Паркер подхватила вирус в Медицинской школе Университета Бирмингема, где проводились исследования вируса. Она заболела 11 августа, 15 августа у нее появилась характерная сыпь, но диагноз «оспа» ей поставили лишь девять дней спустя. Она умерла 11 сентября. Ее мать, заботившаяся о дочери, также заразилась, но выжила. Дэвид Хейманн, профессор кафедры эпидемиологии инфекционных заболеваний Лондонской школы гигиены и тропической медицины, который два года работал по программе искоренения вируса, говорит, что у Джанет был доступ к архивам, где содержались образцы оспы. Но остается неясным, заразилась она в этой лаборатории или через вентиляционную систему, которая могла перенести вирус в ее офис, расположенный в том же блоке.

Данный случай спровоцировал начало программы консолидации или уничтожения оставшихся образцов вируса. Это происходило во времена холодной войны, и странам предложили либо передать оставшиеся образцы оспы Соединенным Штатам Америки или СССР, либо уничтожить их самостоятельно, согласно протоколу. Обе страны, и США, и Россия, продолжают сохранять полученные образцы под ВОЗ по соглашению от 1979 года. В США образцы хранятся в Центре по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, а в России – в исследовательской лаборатории в Сибири. Оба объекта проверяются ВОЗ каждые два года.

НА ДАННЫЙ МОМЕНТ, НЕСМОТРЯ НА ВСЕ НАУЧНЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ, МЫ ВРЯД ЛИ СМОЖЕМ ПОЛНОСТЬЮ ЛИКВИДИРОВАТЬ ПОЛИОМИЕЛИТ И СТОЛБНЯК.

Обсуждение необходимости уничтожения этих двух последних образцов оспы ведется уже несколько десятилетий. Исследования вирусов продолжаются и сегодня, после терактов в Соединенных Штатах в 2001 году, во время которых споры сибирской язвы были отправлены почтой в информационные агентства и офисы конгресса. Этот инцидент привел к развитию программ готовности к биотерроризму, которые включают в себя исследования оспы и поиск более эффективных диагностических тестов, противовирусных лекарств и безопасных вакцин. Однако генные технологии позволяют полностью секвенировать ДНК вируса оспы, и это означает, что он может быть реконструирован для исследовательских целей. Поэтому некоторые эксперты, в том числе Хейманн, считают, что это устраняет необходимость хранения запасов живых вирусов. Всемирная ассамблея здравоохранения, директивный орган ВОЗ, многократно запрашивала обзор исследований с использованием живого вируса оспы начиная с 69-й Ассамблеи, призывающей Консультативный комитет рассмотреть этот вопрос в мае 2016 года. На 72-й Ассамблее в 2019 году комитет постановил, что исследования с использованием вируса все еще необходимы для дальнейшего развития противовирусных препаратов от оспы, поэтому образцы до сих пор сохраняются.

Однако официально считается, что болезнь ликвидирована, а Али Маау Маалин стал последним представителем пандемии оспы, которая преследовала наш мир на протяжении тысячелетий. Ликвидация заложила основы для плановых программ вакцинации, которые реализуются сейчас во всем мире по расширенной программе ВОЗ по иммунизации, защищая детей от множества болезней, в том числе от кори, полиомиелита и столбняка. А могут ли и эти заболевания быть ликвидированы? Большинство экспертов утверждают, что нет, но сейчас прилагаются усилия в отношении ликвидации полиомиелита. «Даже будучи близки к окончанию кампании по искоренению оспы, старшие сотрудники никогда не говорили о возможности ликвидации любого другого заболевания», – сказал Хендерсон представителям ВОЗ.

В случае с оспой было много факторов, позволивших добиться результата: вакцина была термостабильна и не требовала охлаждения при хранении; для иммунизации нужна была только одна доза вакцины; каждый заболевший легко определялся по характерной сыпи и, следовательно, мог быть своевременно изолирован, а люди, контактировавшие с ним, – привиты. Другие заболевания не имеют такого благоприятного сочетания обстоятельств. У некоторых есть несколько элементов из списка, но чаще всего один или два. А как команды могут надеяться на избавление мира хотя бы от некоторых пандемий и чрезвычайных ситуаций в области всемирного здравоохранения, если частота их возникновения увеличивается?