Марк Гиллинов
Сердце. Справочник кардиопациента
Другие антихолестериновые лекарства
Эзетимайба (зетия) и виторин
Как быть, если вы придерживаетесь здоровой диеты, делаете физические упражнения, принимаете свой статин, а ваш холестерин ЛПНП остается слишком высоким? Каков ваш следующий шаг? Этот вопрос возникает у врачей, их пациентов и конечно же у крупных фармацевтических компаний, которые разрабатывают следующее суперсердечное лекарство.
В то время как статины работают на уровне печени, эзетимайба уменьшает всасывание холестерина из кишечника, снижая ЛПНП на дополнительные 15–20 %. Эзетимайба доступна в двух формах, как отдельный препарат (зетия) и как комбинация с симвастатином (виторин). Как зетия, так и виторин еще не доступны в виде дженериков и стоят относительно дорого.
СТАТИНЫ, ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС И С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК
Хотя многие считают ишемическую болезнь сердца простой проблемой блокирования артерий, вызываемой холестерином, она гораздо сложнее. Ряд других факторов способствует ее развитию, в том числе и воспалительный процесс. Бостонский исследователь Пол Ридкер подтвердил связь между ишемической болезнью сердца и воспалением, когда продемонстрировал, что высокий уровень в крови С-реактивного белка (СРБ), вещества, относящегося к воспалению, связан с повышением вероятности инфаркта.
Чем выше уровень СРБ у вас в крови, тем больше у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний. Мы считаем значение 1 идеальным, от 1 до 2 – промежуточным, а значения более 2 – показателем высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний. К счастью, мы можем лечить высокий уровень СРБ, и оказалось, что лучшее лечение такое же, как для лечения высокого уровня холестерина ЛПНП, – статины. В дополнение к снижению уровня холестерина ЛПНП статины снижают уровень С-реактивного белка, и многие ученые считают, что такой противовоспалительный эффект статинов способствует их позитивному воздействию на здоровье сердечно-сосудистой системы.
Нужно ли вам знать свой уровень СРБ? Может быть. На основе результатов исследования под названием «Юпитерское испытание» мы измеряем уровень СРБ у пациентов, чей ЛПНП и другие факторы риска ставят их на грань необходимости приема статинов – например, пятидесятипятилетнего мужчину с ЛПНП 120, высоким давлением и низким уровнем ЛПВП. Некоторые врачи назначили бы статин, а некоторые – нет. Мы воспользуемся СРБ, чтобы принять решение. Если его СРБ является низким (менее 1), мы отложим лечение статинами и сосредоточимся на факторах образа жизни. Если СРБ явно повышен (больше 2), мы выпишем статин помимо изменения образа жизни.
Хотя эзетимайба кажется логичным выбором для снижения холестерина, этот препарат вызвал серьезные споры. В клинических испытаниях эзетимайба снижает уровень ЛПНП, но снижение риска развития инфаркта или инсульта не было продемонстрировано, а также не удалось замедлить развитие бляшек в сонных артериях на шее. Это вызвало вопросы об элементарной эффективности препарата в улучшении здоровья сердца.
Сегодня мы редко используем зетию как первичный препарат и только у больных, которые не могут переносить статины из-за побочных эффектов, а также в качестве вторичного препарата у тех, кто не может достичь своей нормы ЛПНП, несмотря на максимальные дозы мощного статина. Мы никогда не используем комбинированный виторин: просто не рационально комбинировать статин средней мощности, такой как симвастатин, с зетией, когда в нашем распоряжении имеются более мощные статины. Зачем использовать сочетание дорогих продуктов с неопределенной пользой, когда легко доступен хорошо изученный дженерик?
Как увеличить свой холестерин лпвп
Хотя действующие национальные нормы сосредоточены на снижении холестерина ЛПНП, на протяжении нескольких десятилетий мы знали, что низкие уровни ЛПВП, или «хорошего» холестерина, связаны с повышенным риском развития ишемической болезни сердца. Мы, как правило, хотим, чтобы у мужчин уровень ЛПВП был более 40 или 45, в то время как женщины должны стремиться к уровню выше 45 или 50. Национальные нормы не настаивают на лечении низкого уровня ЛПВП, ссылаясь на отсутствие высококачественных испытаний, подтверждающих пользу его повышения, и отмечая, что для этого у нас имеется лишь несколько лекарств. Некоторые врачи также ссылаются на недавние противоречивые исследования, в которых высказывается предположение, что, если у вас уровень ЛПНП достаточно низкий, ваш уровень ЛПВП не так уж и важен. Мы не согласны с концепцией игнорирования ЛПВП.
Как изменить образ жизни, чтобы увеличить ЛПВП
Итак, каким образом вы можете увеличить ваш ЛПВП? Начнем с образа жизни, так как физические нагрузки являются ключевым элементом. Аэробные упражнения могут повысить уровень ЛПВП на 10 %, причем уровень ЛПВП увеличивается пропорционально количеству упражнений. Если у вас в настоящее время сидячий образ жизни, ходьба продолжительностью 30 минут в день приведет к ощутимому росту вашего уровня ЛПВП; дальние прогулки или занятия более напряженными упражнениями, такими как бег, езда на велосипеде, плавание, повысят уровень ЛПВП еще больше. А вот упражнения на сопротивление, такие как поднятие тяжестей, не помогут вам поднять уровень ЛПВП.
Если у вас избыточный вес, снижение его также может повысить уровень ЛПВП. Потеря всего лишь 3–4 килограммов может увеличить ваш ЛПВП на 1 мг/дл. Если у вас чрезмерно большой вес и вы теряете от 10 до 15 килограммов, то заметите существенное увеличение вашего уровня ЛПВП. Однако не расстраивайтесь, если эффект не по явится немедленно, уровень ЛПВП может действительно снижаться в период активного снижения веса, но он в конечном итоге повышается, когда ваш вес стабилизируется на более низком уровне.
Ваш рацион также влияет на уровень ЛПВП. Пищевые жиры повышают уровень ЛПВП, но вам нужны правильные жиры. Это оз начает, что вам следует сфокусироваться на полиненасыщенных и мононенасыщенных жирах из растительных источников, таких как оливковое и рапсовое масла. Избегайте трансжиров и ограничьте насыщенные жиры, содержащиеся в мясе и цельномолочных продуктах. Если ваш ЛПНП низкий, вы также должны уклоняться от модных диет с ультранизким содержанием жиров, диет с высоким содер жанием углеводов, так как они будут реально снижать и уровень ЛПВП.
Бросайте курить! Отказ от курения может увеличить ваш ЛПВП максимум на 10 %. Но вам можно время от времени выпивать. Было показано, что умеренное потребление алкоголя (одна порция в день для женщин, одна-две в день для мужчин) увеличивает уровень холестерина ЛПВП. Это означает, что если вы употребляете алкоголь, то можете продолжить (в умеренных количествах), но мы не выписываем людям рецепт на алкоголь для лечения низкого уровня ЛПВП.
Лекарства для повышения ЛПВП?
Когда диеты, физических упражнений и отказа от курения недостаточно, чтобы повысить ЛПВП пациента до приемлемого уровня, врачи часто прибегают к лекарственной терапии. Проблема здесь заключается в относительном отсутствии вариантов и отсутствии доказанной медицинской целесообразности тех немногочисленных повышающих ЛПВП лекарств, которые имеются в нашем распоряжении. В отличие от статинов, которые могут значительно понизить уровень холестерина ЛПНП, лекарства, предназначенные для повышения ЛПВП, имеют ограниченную эффективность, а некоторые обладают опасными побочными эффектами. Статины могут увеличить ЛПВП на 5—10 %. Есть небольшие, но потенциально важные различия в воздействии различных статинов на ЛПВП. Для пациентов, близких к норме ЛПВП, переход с одного статина на другой может помочь достичь этой цели.
Один из витаминов группы В, никотиновая кислота, повышает уровень ЛПВП до 25 % (а также снижает уровень триглицеридов) при приеме в высоких дозах. Таким образом, до недавнего времени мы часто выписывали ниаспан, рецептурную форму никотиновой кислоты, для повышения ЛПВП у пациентов с очень низким уровнем. Недавнее исследование поставило эту практику под вопрос. Национальный институт здоровья опубликовал результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, направленные на изучение воздействия никотиновой кислоты на пациентов с низким уровнем ЛПВП. Более 3 тысяч пациентов с сердечно-сосу дистыми заболеваниями, низким уровнем ЛПВП и высоким уровнем триглицеридов были рандомизированы либо на никотиновую кислоту, либо на плацебо в дополнение к статину, который они уже принимали. Никотиновая кислота действительно повышала ЛПВП, как и ожидалось, но это не уменьшало число инфарктов и, возможно, даже немного увеличило риск инсульта. Исходя из этого вывода, Совет безопасности данных и мониторинга остановил это исследование на восемнадцать месяцев раньше запланированного срока. Мы сократили практику назначения добавок с никотиновой кислотой, чтобы повысить уровень ЛПВП, в ожидании публикации обзора данного исследования.
Иногда врачи используют другой класс препаратов для повышения ЛПВП – производные фибриновой кислоты (фибраты). Они включают гемфиброзил (лопид), фенофибрат (трикор и другие) и фенофибриновую кислоту (трилипикс). Фибраты повышают ЛПВП на 10–15 %, что звучит привлекательно. К сожалению, клинические испытания не смогли продемонстрировать убедительные доказательства сокращения проблем с сердцем с помощью фенофибрата, наиболее часто используемого препарата в этом классе. Гемфиброзил, еще один фибрат, связан с повреждением мышц при использовании статинов. По этим причинам мы не используем фибраты для повышения ЛПВП у наших пациентов.
НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПОВЫШЕНИЯ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПВП
Мы несколько продвинулись со снижением холестерина ЛПНП с помощью статинов. Разрабатываются новые мощные способы терапии для дальнейшего снижения ЛПНП, но они будут полезны только для небольшого числа пациентов, которые не могут добиться нормы, используя современные лекарства.
Тем не менее многие ученые осторожны в прогнозах по поводу разработки новых лекарственных средств для повышения уровня холестерина ЛПВП.
До сих пор поиск препаратов для повышения ЛПВП был эмоциональным и научным чередованием взлетов и падений. После пятнадцати лет исследований, на которые было потрачено более миллиарда долларов, компания «Пфайзер» решила, что получила ответ в виде препарата под названием торцетрапиб. В экспериментах на животных и предварительных исследованиях препарат работал, как ожидалось. Он поднимал ЛПВП на 60–80 %. Но в клинических испытаниях с участием 15 тысяч человек этот препарат на самом деле повышал риск смерти и проблем с сердцем – это тупик для этого медицинского средства.
Когда эксперимент «Пфайзера» оставил нас в разочаровании почесывающими голову, мы не сдались. Некоторые лекарственные средства в процессе разработки выглядят многообещающими. В недавнем исследовании более 1600 пациентов одно из этих новых лекарств более чем вдвое увеличивало уровень ЛПВП, одновременно снижая уровень ЛПНП на 40 %. Если на следующем этапе более развернутое исследование для оценки влияния препарата на здоровье сердца будет успешным, мы сможем увидеть очередной хит терапии для пациентов с заболеваниями сердца.
Высокий уровень триглицеридов и метаболический синдром
После ЛПНП и ЛПВП уровень триглицеридов является третьим наиболее важным показателем вашего анализа крови на липиды. Что такое триглицериды? Проще говоря, они жиры. Жиры в вашем организме и жиры в пище существуют в основном в виде триглицеридов. Когда мы потребляем избыток калорий в любой форме, наш организм вырабатывает триглицериды, которые потом хранятся в жировых клетках. Хотя мы включаем уровень триглицеридов крови в каждую липидную панель, врачи спорят о необходимости этого.
Конечно, у нас есть параметры нормальных значений. Мы считаем уровень выше 150 повышенным, а уровень более 500 особенно проблемным. Что же означает высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? По сравнению с нашим пониманием взаимозависимости между ЛПНП и болезнью сердца доказательства связи между высоким уровнем триглицеридов и ишемической болезнью сердца являются относительно слабыми. Тем не менее, основываясь на косвенных доказательствах, мы рекомендуем лечение высокого уровня триглицеридов у некоторых больных с диагностированной ИБС и у пациентов с высоким риском развития болезни сердца.
Почему мы измеряем и лечим высокий уровень триглицеридов для здоровья сердца? Этот вопрос относится к сильной взаимосвязи между высоким уровнем триглицеридов, ожирением, сахарным диабетом и низким уровнем ЛПВП. Некоторые специалисты считают сочетание низкого уровня ЛПВП и высокого уровня триглицеридов одной из основных причин развития болезней сердца у многих пациентов без высокого уровня холестерина ЛПНП. Эти липидные нарушения являются составляющими кластера факторов риска, которые уже окрестили метаболическим синдромом.
Поскольку метаболический синдром связан с развитием сердечных заболеваний и диабета, Национальное руководство по нормам холестерина включает его в качестве вторичной цели для обеспечения здоровья сердца. Это означает, что наряду с тем, чтобы контролировать ваш уровень холестерина ЛПНП, вам к тому же нужно будет контролировать и этот фактор риска.
В следующий раз, когда вы пойдете к врачу, убедитесь, что уйдете с показателями каждого из этих факторов; конечно, окружность талии вы можете измерить себе самостоятельно. Сравните ваши показатели с приведенными в таблице выше. Если три или более относятся к вам, у вас метаболический синдром.
Абдоминальный жир (на животе) уже давно считается ключевым фактором метаболического синдрома. Контроль веса и другие изменения образа жизни, не лекарства, должны быть главным направлением для больных с метаболическим синдромом и высоким уровнем триглицеридов. Диета и физические упражнения снижают уровень триглицеридов и риск метаболического синдрома. Средиземноморская диета с ее широким выбором здоровых жиров – это лучший диетический выбор. Низкожировые диеты, такие как диета Притыкина, на самом деле поднимают уровень триглицеридов, потому что избыточные углеводы преобразуются в триглицериды.
Если повышенный уровень триглицеридов сохраняется после изменения рациона, некоторые специалисты рекомендуют добавки с рыбьим жиром, которые содержат две жирные кислоты Омега-3 – эйкозапентаеновую кислоту (ЭПК) и докозагексаеновую кислоту (ДГК). Для снижения триглицеридов на 20 % или более, вы должны употреблять достаточно добавок с рыбьим жиром, чтобы получать от 2 до 4 граммов этих жирных кислот Омега-3 в день. Более действенный рецепт – препарат, содержащий рыбий жир, ловаза, который может снизить уровень триглицеридов еще больше, до 50 %. Фибраты и никотиновая кислота также снижают уровень триглицеридов. Тем не менее нет доказательств того, что снижение триглицеридов полезно с биохимической точки зрения и действительно улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Наше применение этих препаратов может выдавать желаемое за действительное.
Вы и ваш уровень холестерина
Наука о холестерине сложная. По мере того как исследователи расширяют наше понимание механизмов, с помощью которых липиды влияют на болезни сердца, методы нашего лечения будут развиваться, становясь все более и более целенаправленными. Но сейчас мы располагаем достаточной информацией, чтобы помочь вам защитить ваше сердце. Убедитесь, что вы знаете свои липидные показатели – вашего ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Затем воспользуйтесь информацией, которую мы дали, чтобы определить свой оптимальный целевой уровень. Наконец, проконсультируйтесь с вашими врачами, чтобы выработать наилучшую стратегию для достижения ваших целей. Не бойтесь принимать статин. Вы извлечете пользу из величайшего достижения в медицине за последние сто лет.
RX: ХОЛЕСТЕРИН
Ваша печень вырабатывает большую часть холестерина в вашем организме – только 20 % поступает с пищей. Основной целью является холестерин ЛПНП. Знайте свой нормальный холестерин ЛПНП:
• если у вас есть ишемическая болезнь сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 70 мг/дл или менее. Если у вас есть основные факторы риска развития ишемической болезни сердца, ваш холестерин ЛПНП должен быть 100 мг/дл или менее;
• ЛПНП более чем 130 мг/дл является нездоровым, даже если у вас нет болезни сердца.
Снижайте свой уровень ЛПНП:
• выбирайте поли– и мононенасыщенные жиры и продукты с высоким содержанием волокон;
• избегайте насыщенных и трансжиров;
• не забывайте о физических упражнениях.
• Статины:
• убедитесь, что вы принимаете правильное лекарство в правильной дозировке.
• ЛПВП-холестерин:
• держите его высоким. Чем выше, тем лучше: более 40 мг/дл для мужчин и более 45 мг/дл для женщин.
• Повышайте свой уровень ЛПВП:
• больше двигайтесь;
• худейте;
• бросайте курить.
Глава 4
Ваш вес и ваше сердце: как лишние килограммы создают лишний риск
Общая картина
Прямо сейчас 55 % американцев пытаются сбросить вес. Но во многих случаях они садятся на диету по неправильным причинам. Их цель – выглядеть лучше в новом купальнике или вписаться в те любимые джинсы, которые идеально сидели в прошлом году, но сейчас стали немного узки. Этим «диетчикам» нет смысла прилагать усилия для потери веса.
Избыточный вес представляет большую угрозу, нежели неэстетичный внешний вид, – он угрожает вашей жизни. Сегодня две трети американцев имеют избыточный вес или ожирение (избыточный вес – это когда индекс массы тела, или ИМТ, больше 25, а ожирение – когда ИМТ больше 30). Самый тяжелый среди нас потеряет от пяти до пятнадцати лет жизни как следствие своих лишних килограммов. Затраты на эпидемию ожирения, охватившую общество, влияя на производительность труда, составляют миллиарды долларов в сфере здравоохранения, и здесь нет простых решений.
Даже те, кто, страдает ожирением в умеренной степени, подвергаются повышенному риску ранней смерти. Какова же главная угроза для здоровья, вызванная ожирением? Вы уже догадались – это болезнь сердца. Ожирение стало одной из наиболее важных обратимых причин заболеваний сердца. Когда человек теряет вес, его факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний почти всегда уменьшаются. Ожирение можно и предотвратить, и лечить, но немногих пациентов ждет успех в долгосрочной перспективе.
Джим финнеган: большой человек
Когда Джим Финнеган в колледже играл в футбол, его товарищи по команде окрестили его Большим человеком, потому что он разыгрывал прекрасные комбинации как нападающий, хотя ростом был 180 сантиметров, а весом всего 86 килограммов, он казался карликом по сравнению с огромными судьями на линии.
Слишком маленький для Национальной футбольной лиги США[5], Джим удовлетворился карьерой маклера после своего знаменитого опыта колледжа. Общительный и симпатичный, он потчевал клиентов историями о своих футбольных матчах. Его рабочая неделя была полна встреч с клиентами, часто происходящих за стейком рибай в 500 граммов или на поле для гольфа, где Джим успевал сыграть пару-тройку раз в неделю.
Мы встретились с Джимом, когда ему было 52 года, а его футбольные дни уже тридцать лет как в прошлом. Джим обратился к нам за сердечным клиренс-тестом перед операцией по замене коленного сустава. Этот вид исследований потребовался, чтобы оп ределить, сможет ли его сердце перенести нагрузку такой операции.
Джим больше не был похож на звезду футбола колледжа. Теперь он нес 110 килограммов на своем костяке ростом 180 сантиметров, прибавляя по килограмму-два в год начиная с окончания колледжа. Изменения из года в год в телосложении Джима были незначительными, но с течением лет общий эффект оказался огромным. Что отразилось и на талии Джима.
Джим сказал нам, что он не посещал врача десять лет. Мы сделали несколько базовых анализов и не удивились результатам. Давление у Джима было 160/90 – довольно высокое. Глюкоза крови достигала 130 мг/дл – сахарный диабет. Холестерин ЛПНП был 160 мг/дл – повышенный уровень. Его жена сообщила, что он стал громко храпеть, и простой тест подтвердил, что у него бывает апноэ во сне. Когда мы представили Джиму результаты его анализов и новый диагноз, он ответил: «Я был здоров, пока не встретил вас, ребята. Теперь у меня все эти болезни. Что произошло?»
Мы объясняли, что причиной всего был двадцатипятикилограммовый набор лишнего веса. Диабет, гипертония, высокий уровень холестерина и апноэ во сне – все это было прямым результатом его располневшей талии. Кроме того, лишний вес, вероятно, подвергал чрезмерному напряжению суставы и способствовал развитию артрита в колене. Поскольку у него также возникали боли в груди при быстрой ходьбе на поле для гольфа, мы провели радионуклидный стресс-тест, который показал поразительно недостаточный приток крови к части левого желудочка, основной насосной камеры сердца. При катетеризации сердца мы обнаружили ишемическую болезнь сердца с тяжелыми завалами бляшек во всех трех сердечных артериях – еще один новый диагноз для Джима.
Мы рассказали обо всем этом Джиму в больничной палате. Он воспринял эту новость с волнением: «Теперь у меня болезнь и сердца тоже? Невероятно!» Наша следующая рекомендация понравилась ему еще меньше: ему нужна операция шунтирования. Джим взревел: «Вы имеете в виду операция на открытом сердце?» Жене удалось его успокоить, и мы договорились обсудить детали на следующий день.
На следующее утро Джим появился в нашем кабинете с блокнотом, заполненным аккуратным, старательным почерком. Он положил его нам на стол и сказал: «Это план». Он распланировал следующий год своей жизни, начиная с операции аортокоронарного шунтирования, продолжив заменой коленного сустава и заканчивая Джимом, который снова в боевой форме. Он собирался немедленно изменить свой рацион, перенеся деловые встречи в ресторан в средиземноморском стиле, где подают салаты, рыбу и куриные блюда. После того как пройдет операция на колене (через три месяца после операции на сердце), он планировал начать осуществление программы физических нагрузок, начиная с ходьбы и постепенно добавляя плавание и езду на велосипеде. Не было необходимости бросать гольф, но ему нужно было добавить несколько более энергичных упражнений.
Джиму провели операцию на сердце и еще одну по замене коленного сустава. Обе прошли хорошо. Он придерживался своего плана, попросив нас повторить все анализы через год. Когда Джим зашел в наш кабинет, чтобы узнать о результатах, он был в отличной форме и излучал энергию. Его показатели были хорошими: вес 92 килограмма, артериальное давление 130/80, сахар крови 70 мг/дл, холестерин ЛПНП 65 мг/дл. И его жена сообщила, что он больше не храпит – апноэ во сне прекратилось.
Ежегодная прибавка всего пары килограммов веса после окончания колледжа способствовала целому букету заболеваний, включая ишемическую болезнь сердца и диабет. Но Джиму удалось повернуть все вспять. За счет улучшения образа жизни он достиг постепенного и устойчивого снижения веса и улучшения здоровья по всем статьям. Вы можете сделать то же самое. Самое подходящее время, чтобы начать, – сейчас.