Людвиг Бинсвангер
Два случая: Эллен Вест и Лола Фосс

В начале нового года, 3 января, терапевт решительно вмешивается, запрещает продолжение анализа, с чем пациентка соглашается, и советует ее переезд в санаторий Белльвью в Крейцлингене. 7 января она пишет младшему брату с просьбой простить, что пишет ему так прямо, но она больше не может ему лгать, она хочет рассказать ему, что полна страха, хотя даже не знает, перед чем. «Жизнь тучей нависла надо мной». Во время подготовки к поездке наступает все возрастающая депрессия и возбуждение. Поездка, которая происходит 13–14 января, совершается в состоянии страха, чувств голода и депрессии.

Пребывание в Крейцлингенском санатории с 14 января по 30 марта 19__г.

В пояснительной записке терапевта утверждается, что в течение нескольких лет у пациентки отсутствует менструация и что ее слюнные железы немного увеличены. Конечно, из этого следует, что также имеют место эндокринные нарушения. Невроз сам по себе выражается в течение многих лет в навязчивых идеях, особенно в страхе стать слишком толстой и позже – в компульсивном желании есть много и без разбору. Исключительно умная, развитая пациентка разрывается между этими противоположными чувствами. В июле предыдущего года к этому прибавилась очень тяжелая циклотимия – депрессия с обострениями примерно раз в месяц, сильными чувствами тревоги и периодическими суицидальными идеями. В течение периодов усиленных депрессий навязчивые мысли отходили на задний план. В клинике ее состояние резко улучшилось во время постоянного присутствия мужа, который очень благоприятно влиял на нее. Ее вес заметно повысился при первоначальной диете 70 кал/кг, и в настоящее время постепенно дошел до 114 фунтов (≈52 кг) на диете 50 кал/кг. По причине ее последней депрессии ей был предписан продолжительный отдых, настоятельно рекомендованный Крепелином в нашем учреждении. Помещение ее в закрытое лечебное учреждение представляется необязательным.

Второй аналитик в своем детальном отчете утверждает, что пациентка страдает от тяжелого невроза навязчивости в сочетании с маниакально-депрессивными осцилляциями (колебаниями). Он убежден, что пациентка на пути к выздоровлению. Об этом свидетельствует также изменение физиогномики; в то время как в течение лета она была отталкивающе некрасива, теперь она становится все более женственной и почти хорошенькой. В целом отчет подтверждает вышеприведенный анамнез, но также содержит некоторые важные дополнения и оценки психоаналитика. Он рассматривает депрессию как «сильно и целенаправленно преувеличенную». Однажды пациентка утверждала, пишет он, что ее отец не понимал ее навязчивых идей, но проявлял полное понимание ее депрессии. Она боялась, что, растолстев, она разочаровала бы своего предыдущего возлюбленного (студента), в любом случае быть стройной она приравнивала к более высокому интеллектуальному типу, а быть толстой – к буржуазно-еврейскому типу. После расторжения помолвки первое, что она предприняла со вздохом облегчения, – опустошающий налет на собственную кладовую запасов пищи! Но когда она узнала из заключения гинеколога, что не может иметь детей, то теперь, несмотря на свой отказ от возвышенной интеллектуальности (в своем браке она, выставляя это напоказ, занималась домоводством и переписыванием кулинарных рецептов, особенно в присутствии жены младшего брата – привлекательной блондинки, увлекающейся искусством, имеющей детей и пр.), решила «жить ради своей идеи» без всяких ограничений и начала принимать большие дозы слабительных. Поскольку она определила личность своего аналитика как «блондин» – более высокий тип по ее классификации, то первая консультация прошла у него довольно успешно (факт, который ее муж также подтверждает). Она также демонстрировала явные истерические черты характера, заметно рассчитанные на то, чтобы произвести впечатление на мужа. Длительное время терапия была сосредоточена на анальном эротизме. Она поняла связь между любовью к шоколаду и анальным эротизмом, также, как и тождество: «Питание = быть оплодотворенной = беременность = становиться толстой». Тогда перенос стал столь очевиден, что однажды она совершенно неожиданно села на колено аналитика и поцеловала его, что, несмотря на их предшествующие дружеские отношения, было крайне необычно. В другой раз у нее было желание положить ему голову на плечо, а он бы называл ее «Эллен-дитя». С начала декабря анализ стал постепенно затухать, и это было последствием их обсуждения отцовского комплекса, который, однако, мог быть проработан только частично. Она уяснила для себя, что «ее навязчивая идея» означала бегство от отцовского (еврейского) типа. Что касается желания инцеста, никакого материала, даже из ее снов, получено не было. К сожалению, никакой анализ не позволил преодолеть амнезию на события детства.

Во время предварительной беседы в санатории 14 января после нескольких слов пациентка начала громко рыдать и долго не могла успокоиться, но все же поведала отрывочные и бессвязные фрагменты из истории своей болезни. Она охотно ушла в сопровождении мужа в свою комнату и одновременно была рада, что у нее будет возможность пересказать подробности своей болезни. Позже она обстоятельно рассказывает основные моменты развития ее страдания от его начала, произошедшего 13 лет назад, до новейших событий в университетском городе. Крепелин отверг утверждение аналитика о неврозе навязчивости, предположил врожденную меланхолию и пообещал ей, что навязчивые мысли наверняка исчезнут вместе с меланхолией; что случится после этого с ее «идеей-фикс» будет видно. Даже теперь она отделяет навязчивую идею постоянно думать о еде от «идеи-фикс», единственной цели – не потолстеть. Она сообщает, что в течение последних недель почувствовала небольшое улучшение, но в действительности несчастлива и безрадостна. Сюда она прибыла с тысячью правильных решений, но уже по пути испытала ужасную безнадежность. Теперь каждый пустяк кажется ей непреодолимым препятствием. У нее такое чувство, что если один из ее симптомов улучшается, то другой становится еще хуже. «Я опять чувствую необходимость собственной беззаботности во время еды; для меня каждый прием пищи – внутренний конфликт. Я постоянно думаю, что если кто-то действительно любит меня, то он не должен позволять мне продолжать эту жизнь». По ее словам, в клинике она в конце концов стала всех бояться, поскольку каждый раз ожидала, что они заговорят с ней о ее внешнем виде: «Все меня волнует, и я переживаю каждое волнение как чувство голода, даже если я только что поела». В настоящий момент у нее ощущение, будто вся жизнь в ней умерла, что все нереально, бессмысленно. Она также охотно говорит о своих суицидальных попытках. Даже теперь она ничего так не желает, как того, чтобы ей позволили заснуть и не проснуться, так как она даже не мечтает о том, что сможет когда-нибудь снова выздороветь. После второй суицидальной попытки она постоянно думала только об этом; только бы поскорее вернулся ее муж, иначе она бросится под любую машину; когда он уезжал, она все время его ждала. Она испытывает особую неприязнь к психоанализу. Однако ее муж утверждает, что она совершенно добровольно позволяет себя анализировать и что, несомненно, отнюдь не отвергала второго аналитика.

Дальнейшие выдержки из описания случая.

16 января. После обсуждения ежедневного распорядка дня, как то: отдых, прогулки и пр. и вопроса питания – первая ночь прошла хорошо, благодаря мягкому успокоительному. Пациентке позволено есть в ее комнате, но она охотно приходит с мужем к послеполуденному кофе, в то время как раньше она резко сопротивлялась этому на основании того, что она не ест, а набрасывается на пищу, как дикое животное, – что и демонстрировала с крайним натурализмом.

Проверка ее физического состояния не показала ничего необычного. Это женщина среднего роста, адекватно упитанная, с тенденцией к пикническому облику, чье строение тела характеризуется в данном случае как мальчикоподобное. Однако признаки явной мужской стигматизации отсутствуют. Череп описан в истории болезни как относительно большой и массивный, но тем не менее признаки акромегалии отсутствуют. Форма лица овальная и хорошо смоделированная. Слюнные железы заметно увеличены с обеих сторон. Щитовидная железа не пальпируется. Более раннее гинекологическое обследование говорит об обнаружении «инфантильных генеталий». На ключице мозольное образование на месте старого перелома. Внутренние органы без особенностей. Наполнение пульса мягкое, но ритм нестабильный. Месячные отсутствуют в течение нескольких лет. Неврологическое обследование не показало ничего особенного, кроме очень слабого коленного рефлекса и совершенного отсутствия тремора рук.

21 января. Выражение ее лица очень непостоянно, что соответствует частым колебаниям аффективного состояния, однако в общем оно какое-то застывшее и пустое, ее взгляд то пустой, то чувственно чрезвычайно насыщенный. Поза тоже какая-то застывшая, походка – прямая и очень быстрая. Ее поведение очень дружелюбно, она ищет контактов, но без заметного эротизма. Основной фон настроения: безнадежное отчаяние. Даже в этот период у меня складывалось такое впечатление, что она скорее страдает не от врожденного депрессивного аффекта, а от того, что чувствует себя физически опустошенной и мертвой, совершенно пустой и страдает именно от того, что не способна ничего чувствовать. Имеет место сильное чувство болезни, в смысле падения ее психической энергии. Она всерьез жаждет смерти. На первом плане раздражительность и страдание из-за навязчивого стремления всегда думать о еде, что порождает в ней ощущение собственной деградации. Поражает объективность, с которой она отмечает те факторы, от которых и следует ожидать облегчения сильного аффекта. Мыслительный процесс не показывает ни скачки идей, ни дисперсии; но у нее трудности в концентрации, так как ее мысли вращаются вокруг ее «комплекса». Она все еще не позволяет мужу ей читать. Способности понимания, внимания и памяти, однако, не повреждены. К сожалению, тест Роршаха в то время провести было невозможно, его результат представлял бы очень большой интерес, экспериментально отразив картину целостного взгляда на мир пациентки.

22 января. Ночи проходят вполне спокойно благодаря мягким успокоительным. Только во вторую ночь она так разволновалась, что мужу пришлось вызвать главную сестру. День ото дня происходят колебания настроения, нередко оно меняется по нескольку раз за день. В целом она спокойнее: случаются незначительные приступы тревоги, которые начинаются с «трепетания» в области сердца, «будто это летучие мыши». Ест почти все, что предлагают, иногда случаются затруднения по поводу десертов. За последнюю неделю потеряла один фунт веса, затем с этого времени стала есть лучше. Во. время прогулок с относительной легкостью забывает о своем страдании. Хотя в детстве в целом ее мнение было вполне независимым, теперь она полностью зависит от того, как другие отзываются о ее внешности и ее «потолстении».

Поскольку все теперь зависело от нашей формулировки точного диагноза, я попросил пациентку и ее мужа поработать над точным анализом – работа, которая заметно успокаивает пациентку.

8 февраля. Она сильно страдает от навязчивых импульсов наброситься на пищу и поедать ее на полу, как животное (что подтверждается наблюдениями). Однажды ночью с жадностью съела подряд 7 апельсинов. В противоположность этому во время регулярного приема пищи проявляются аскетические импульсы, побуждающие ее отвергать то или другое, особенно десерты. Она наименее скована во время прогулок, но также совершенно нормально держится с другими пациентами, однако никак не может отключиться от самой себя и постоянно пребывает во власти чувства, «что среди людей она как мертвая».

15 февраля. Уже отмеченные в отчете терапевта наблюдения снова ясно обнаруживаются: чувство голода, «волчий аппетит» и «компульсивные мысли» о еде, вытесняемые тяжелым депрессивным унынием, может быть, отчаянием. К этому сегодня прибавились суицидальные импульсы, самоукоры по поводу того, что она опять начинает лежать. Недавно приняла за один день 6 таблеток слабительного, но в ответ на прямой вопрос солгала врачу, сказав, что ничего не принимала.

26 февраля. Возбуждение, снова быстро стихающее. Она привязалась к элегантной, очень худой и стройной пациентке. Поразительно очевиден гомоэротический компонент. Сны очень живые и всегда посвящены пище или смерти; до этого снились очень забавные сны, ощущает ужасный голод, но в то же время компульсивное желание не позволять себе есть. Ниже представлено содержание снов о смерти:

Сон 1. «Во сне я видела нечто удивительное: кончилась война, я вышла в поле и попрощалась с каждым с радостным предвкушением, что скоро я умру. Я рада тому, что под конец могу есть все. Я съела большой кусок пирога».

Сон 2. В полудремоте ей снится, что она жена художника, который не может продать свои картины. Она сама должна заниматься шитьем или чем-то подобным, но не может этого делать, так как чувствует себя больной, и они оба вынуждены голодать. Она просит его достать револьвер и застрелить их обоих. «Ты слишком труслив, чтобы застрелить нас; другие два художника уже застрелились».

Сон 3. Во время заокеанского путешествия она спрыгнула в воду через иллюминатор. Ее первый возлюбленный (студент) и ее муж, оба пытаются сделать ей искусственное дыхание. Она съела много шоколадных конфет и упаковала свои дорожные чемоданы.

Сон 4. Она заказывает гуляш, говорит, что очень голодна, но хочет только маленькую порцию, жалуется своей старой служанке, что люди очень сильно ее мучают. Хочет сжечь себя на костре в лесу.

По психотерапевтическим причинам анализ ее снов не проводился.

Во время утреннего возбуждения в полусонном состоянии она говорит об умершем, который обрел вечный покой, в то время как она все еще мучается; говорит о своих похоронах. Не ест апельсин, так как ее мужу предстоит беседа с врачом. Предлагает фермеру 50 000 франков, если он быстро застрелит ее. Говорит о своем младшем брате, который оставил Нью-Йорк, т. к. мучился день и ночь из-за жужжания мух. Ей самой в ее мучительном состоянии не позволено «переехать за океан», но она должна продолжать жить. Если она не узнает другого способа умирания, то бросится в огонь или разобьет себе голову об оконное стекло. Она говорит, что мы все садисты, и нам приносит удовольствие мучить ее, включая доктора.

Ее муж очень легко устанавливает с ней раппорт¹⁶ не только когда она пребывает в полусонном состоянии, но и во время ее полного сна.

9 марта. После 14 относительно хороших дней наступили пять дней возбуждения, которое вчера достигло своего пика. На первом плане «колоссальная прожорливость», которой, однако, она не уступает. Она говорит, что не может дождаться, когда же вылечат ее «меланхолию». Ужасно, что у ее мужа такое «плохое» влияние на нее, поскольку в его присутствии невозможно самоубийство. Она хочет посмотреть на закрытые отделения, возможно, перейти туда.

«Я чувствую себя совершенно пассивной, будто я сцена, на которой сражаются две враждебные силы». У нее чувство, что она совсем ничего не может с этим поделать и вынуждена пребывать в полной беспомощности.

11 марта. Ее посещение закрытых отделений имело довольно неожиданный эффект. «Я хотела бы немедленно удариться о массивное оконное стекло». Опять переживает из-за своей прожорливости, «будто дикое животное набрасывается на пищу». Полна самоукоров за то, что слишком много съела. Хочет просить разрешения у доктора на самоубийство. Настойчиво пытается убедить мужа и доктора в правильности этого направления мысли, отвергает любой контраргумент.

Даже будучи молодой, она не могла спокойно оставаться дома, и всегда должна была куда-то уходить, что даже тогда поражало окружающих ее людей. В 18 лет она написала подруге. «Меланхолия покрывает мою жизнь, как крылья черной птицы, которая сторожит где-то позади, дожидаясь момента, чтобы подкрасться и убить меня». Теперь ей представляется, что во всем, что она делает, таится дух, способный убить ее, или она только ожидает того момента, когда «придет психическая болезнь и, тряся черными космами, схватит меня и швырнет в зияющую пропасть». Месячные отсутствуют в течение четырех с половиной лет, сексуальная жизнь не поддерживается в течение трех лет; ранее сексуальные отношения были нормальными.

21 марта. Суицидальные угрозы становятся более серьезными. Хочет только дождаться консультации, назначенной на 24 марта. «Если бы было вещество, содержащее питание в самой концентрированной форме, благодаря которому я оставалась бы стройной, тогда я все же была бы рада продолжить жизнь… Я хотела бы становиться худее и худее, но я не хочу постоянно следить за собой, и я не хочу ни от чего отказываться – вот он, разрыв между желанием быть стройной и все-таки нежеланием отказаться от той пищи, которая разрушает меня… Я пребываю в здравом уме и рассудке в отношении всего, кроме этого единственного момента, который делает меня ненормальной; я изнемогаю в борьбе против собственной натуры. Судьба хотела, чтобы я была толстой и крепкой, но я хочу быть худой и изящной». Все больше ей хочется наслаждаться весной, но в не меньшей степени возрастают ее страдания во время еды.

Второе примечание к анамнезу: она говорит, что у нее уже бывали депрессивные настроения до первого появления в 21 год «идеи-фикс». В ее дневнике за несколько месяцев до возникновения этой идеи она удивляется, что внезапно что-то подавило ее благодушное настроение, так что она ощутила желание заплакать. Она спрашивает себя, не слишком ли она чувствительна для большой жизненной борьбы. «Как часто я хорошо начинаю утро, мое сердце полно рассвета и надежды, и пока мне еще невдомек, отчего я так счастлива, нечто извне подавляет мое настроение. Что-то совершенно незначительное – возможно, холодный тон голоса человека, которого я люблю, или другая незначительная вещь, разочаровывает меня. Я вижу, как омрачается мир перед моим замутненным взглядом».

В ответ на мою просьбу муж собирает воедино следующий материал по теме суицида: желание смерти проходит через всю ее жизнь. Даже в детстве она считает, что фатальный несчастный случай – например, разбиться об лед, катаясь на коньках, – «интересен». Во время ее увлечения верховой ездой (в возрасте 19–21 год) она совершает легкомысленные трюки, падает и ломает ключицу. При этом она не довольна, что дело не кончилось смертельным исходом; на следующий день она снова вздыбливает своего коня и продолжает кататься верхом в той же манере. Еще в детстве во время болезни она каждый раз разочаровывается, что лихорадка проходит, и болезнь отступает. Когда в 22 года она училась у Матура, ей хотелось, чтобы ее учитель верховой езды снова и снова повторял фразу: «Те, кого любят боги, умирают молодыми». Она докучала этим учителю и в конце концов он отказывается от этого. Если она узнает о смерти подруг, она им завидует, и ее глаза сияют при известии о смерти. Работая в детском доме, несмотря на предупреждения воспитателей, она посещала детей, больных скарлатиной, и целовала их в надежде, что тоже заболеет. Также она пыталась заболеть, выходя обнаженной на балкон после горячей ванны, окуная ноги в ледяную воду или стоя у окна автобуса при восточном ветре, когда у нее была повышенная температура. Первый аналитик на первой консультации в конце декабря 19___ г. называет ее поведение «затяжной суицидальной попыткой».

22 марта. Вчера во время прогулки она была очень приветлива; в полдень совершенно спокойно села за еду, но потом, как всегда, вдруг как бы преобразилась. Затем она вдруг удивляется, что смогла себя заставить что-то оставить на тарелке. Все более возбуждается по мере продолжения еды. «Все во мне дрожит, желание все съесть яростно борется во мне с решением не есть ничего, пока я не вскакиваю и не отбрасываю все, что оставила, чтобы не поддаться искушению в конце концов все доесть». Затем она почувствовала себя разбитой, совершенно опустошенной, все ее тело покрывается сыпью, все ее члены болят, как будто ее высекли кнутом: ей бы хотелось застрелиться. Только спустя некоторое время (один-два часа) это состояние проходит.

24 марта. Консультация с проф. Е. Блейлером и иностранным психиатром.

Предварительные заключения к этой консультации: ввиду все возрастающего риска суицида дальнейшее пребывание пациентки в открытом отделении было неоправданным. Я должен был предложить мужу альтернативу: либо дать разрешение на перемещение его жены в закрытое отделение, либо покинуть с ней учреждение. Муж отнесся к моему предложению весьма разумно и воспринял его правильно, но сказал, что может дать такое разрешение, только если ему пообещают излечение или по крайней мере длительное улучшение состояния жены. Поскольку исходя из анамнеза и моих собственных наблюдений я должен был диагностировать прогрессирующий шизофренический психоз (шизофрения симплекс), то мог оставить мужу очень мало надежды. (Если бы тогда существовала шоковая терапия, то был бы предложен временный выход из этой дилеммы и определенная отсрочка, но нет сомнений, что в конечном итоге ничего бы не изменилось.) Так как было ясно, что выписка из учреждения наверняка означает суицид, я посоветовал мужу в свете его ответственности не ограничиваться только моим мнением, в котором я был уверен, но, с одной стороны, добиться консультации проф. Блейлера и, с другой – иностранного психиатра, который в своих взглядах несколько отходил от теории шизофрении Крепелина–Блейлера. На суд консультантов были представлены полный анамнез (выдержки из которого даны в следующем разделе), равно как и наше заключение по истории болезни.

Результат консультации: оба джентльмена полностью согласны с моим прогнозом и сомневаются в любой терапевтической пользе принудительного лечения еще более энергично, чем я. Для Блейлера наличие шизофрении несомненно. Второй психиатр считает, что шизофрения может быть диагностирована, только если существует интеллектуальный дефект. В нашем случае он определил бы это расстройство как психопатическое конституциональное прогрессирующее развитие. «Идею» желания быть худой он правильно описал не как бредовую (так как отсутствует логическая мотивация), а с меньшей оправданностью как сверхценную идею (мы вернемся к этому). Мы все трое согласны, что это не случай невроза навязчивости и не маниакально-депрессивный психоз и что нет определенной надежной терапии. Поэтому мы решили поддержать требование пациентки о выписке.

30 марта. Пациентка чувствует заметное облегчение от результата консультации, объявила, что теперь сама будет распоряжаться своей жизнью, но была сильно потрясена, когда увидела, что, несмотря на свои наилучшие намерения, не может справиться со своей дилеммой относительно еды. Внешне хорошо себя контролирует и спокойна, но внутренне очень напряжена и возбуждена. Она перебрала многочисленные варианты того, что теперь делать, и наконец решает ехать домой с мужем в тот же день. Она до мельчайших деталей воспроизводит привычный ей образ жизни, так как любое изменение ее смущает и полностью сбивает с толку. Вплоть до последнего момента она сильно страдает от своей идеи. Вес при выписке примерно тот же, что и при поступлении – 104 фунта (≈47 кг).