Л. А. Габуева
Оплата труда персонала медицинских организаций: эффективный контракт
© Габуева Л. А., 2014
© Зимина Э. В., 2014
© ООО «Проспект», 2014
Эффективно управлять качеством медицинской помощи, образовательных программ, научных исследований можно только опираясь на авторитет профессиональной среды. Восстановление профессиональной морали, самоуправление и самоочищение профессиональных коллективов – это то, на что вправе рассчитывать общество, пересматривая свои отношения с медицинским, учительским, научным сообществом.
В. Путин
Нормативные правовые документы
1. Федеральные законы, Кодексы
Федеральный закон от 29 октября 2010 г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326).
Федеральный закон от 8 мая 2010 г. № 83-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (далее – Федеральный закон № 83-ФЗ).
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 323).
Федеральный закон от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг».
Федеральный закон Российской Федерации от 3 ноября 2006 г. № 174-ФЗ «Об автономных учреждениях».
Федеральный закон от 1 декабря 2007 г. № 315 «О саморегулируемых организациях» в ред. № 93-ФЗ от 25.06.2012).
Бюджетный кодекс Российской Федерации от 31 июля 1998 г. № 145-ФЗ (принят Государственной Думой Российской Федерации 17.07.1998), ред. от 01.12.2007, с изм. от 06.12.2007, с изм. и доп., вступившими в силу с 01.01.2011.
Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ (в ред. изм., вступивших в силу с 01.01.2012).
2. Указы Президента Российской Федерации
Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».
Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения».
3. Распоряжения Правительства Российской Федерации, постановления Правительства Российской Федерации
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2009 г. № 2128-р «Об утверждении “Концепции реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактики алкоголизма среди населения Российской Федерации на период до 2020 года”».
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 23 сентября 2010 г. № 1563-р «Об утверждении “Концепции осуществления государственной политики противодействия потреблению табака на 2010–2015 годы и план по ее реализации”».
Распоряжение Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. № 1873-р «Об утверждении “Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года”».
Распоряжение Правительства РФ от 26 ноября 2012 г. № 2190-р «Программа поэтапного совершенствования системы оплаты труда в государственных (муниципальных) учреждениях на 2012–2018 гг.»
Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. № 2599-р. План мероприятий («Дорожная карта») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».
Постановление Правительства РФ от 2 сентября 2010 г. № 671 (ред. от 29.10.2012 № 1110) «О порядке формирования государственного задания в отношении федеральных государственных учреждений и финансового обеспечения выполнения государственного задания» (вместе с Положением о формировании государственного задания в отношении федеральных бюджетных и казенных учреждений и финансовом обеспечении выполнения государственного задания).
Постановление Правительства РФ от 18 марта 2008 г. № 182 «Об условиях и порядке формирования государственного задания в отношении автономного учреждения, созданного на базе имущества, находящегося в федеральной собственности, и порядке финансового обеспечения выполнения государственного задания».
Постановление Правительства Российской Федерации от 10 ноября 2011 г. № 917 «Об утверждении перечня видов образовательной и медицинской деятельности, осуществляемой организациями, для применения налоговой ставки 0 процентов по налогу на прибыль организаций».
Постановление Правительства Российской федерации от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».
Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. № 1074 «Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 и на плановый период 2014 и 2015 годов».
Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
4. Ведомственные нормативные документы Минздрава России, Федерального фонда обязательного медицинского страхования
Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения».
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2003 г. № 230 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения» (в ред. приказа Минздрава РФ от 19.12.2003 г. № 607).
Приказ Минздравсоцразвития России от 11 сентября 2008 г. № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи».
Приказ Минздравсоцразвития России от 13 августа 2009 г. № 588н «Об утверждении порядка исчисления нормы рабочего времени на определенные периоды времени (месяц, квартал, год) в зависимости от установленной продолжительности рабочего времени в неделю».
Приказ Минздравсоцразвития России от 23 декабря 2010 г. № 1165н «Об утверждении ведомственного перечня государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) федеральными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в качестве основных видов деятельности» и уточнения в данный документ, внесенные приказом Минздравсоцразвития России № 1733н.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 27 августа 2010 г. № 765н «Об утверждении порядка составления и утверждения плана финансово-хозяйственной деятельности федеральных государственных учреждений, подведомственных Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте РФ 16.03.2011 № 20139).
Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Приказ ФФОМС от 22 февраля 2011 г. № 40 «О порядке формирования и формы заявки на получение финансовых средств на внедрение стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами».
Приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Приказ ФФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».
Приказ Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1664 «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (зарегистрировано в Минюсте РФ 24.01.2012 № 23010).
Приказ Минздрава 2012 г. № 555н «Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи», установивший новое соотношение профилей медицинской помощи и профилей коек.
Письмо Минздрава России и ФФОМС от 20 декабря 2012 г. № 14-6/10/2-5305 «Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)».
Приказ Минздрава России от 28 июня 2013 г. № 421 «Методические рекомендации по разработке органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления показателей эффективности деятельности подведомственных государственных (муниципальных) учреждений, их руководителей и работников по видам учреждений и основным категориям работников».
Приказ Минтруда России от 26 апреля 2013 г. № 167н «Об утверждении рекомендаций по оформлению трудовых отношений с работником государственного (муниципального) учреждения при введении эффективного контракта».
Письмо ФФОМС от 27 мая 2013 г. № 4269/21-и «О направлении рекомендаций по внедрению в субъектах Российской Федерации эффективных механизмов вознаграждения медицинских организаций».
Приказ Минтруда и соцразвития № 173 2013 г.
Раздел I
Общие принципы инноваций в кадровой политике: преемственность трудового права при переходе на «эффективный контракт»
Повышение качества оказываемых населению бесплатных медицинских услуг невозможно обеспечить без наличия высококвалифицированных специалистов. При этом для оценки уровня достижения квалификации и профессиональных навыков и умений в организациях здравоохранения должны предусматриваться системные мероприятия.
Нам представляется, что обеспечить их возможно, последовательно реализовывая инновационные преобразования в кадровом менеджменте медицинских организаций соответственно условиям и особенностям субъектов РФ.
Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597, 598 предусмотрен комплекс целевых показателей развития здравоохранения, которые должны быть обеспечены с принятием «дорожных карт», ведомственных программ и проектов. Правительство Российской Федерации, Министерство здравоохранения РФ, Министерство труда и социального развития РФ подготовили основу для формирования комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами и совершенствованию оплаты их труда.
В менеджменте современных организаций здравоохранения требуется научно-практическое обоснование связи проводимых преобразований с инновациями в кадровой политике.
1.1. Общие принципы трудовых отношений при инновационных процессах развития общественного сектора и сферы услуг
Различают несколько видов инноваций:
• технические (появление в производстве продукции с новыми или улучшенными свойствами);
• технологические (применение более совершенных способов изготовления продукции);
• информационные (рациональная организация информационных потоков, повышение достоверности и оперативности информации);
• организационно-управленческие (оптимизация организации производства, транспорта, сбыта, снабжения);
• социальные (улучшение условий труда, новые формы образования, здравоохранения, культуры, новые виды занятости населения).
Состояние рынка труда, подготовка и переподготовка высококвалифицированных кадров включены в Перечень показателей для оценки эффективности деятельности высших должностных лиц субъектов Российской Федерации по созданию благоприятных условий ведения предпринимательской деятельности до 2018 года[1], а именно:
– общая численность безработных, в процентах к экономически активному населению;
– темп прироста реальной среднемесячной заработной платы, в процентах к предыдущему году с учетом индекса потребительских цен;
– удельный вес численности высококвалифицированных работников в общей численности квалифицированных работников в регионе, в процентах.
В современных условиях развития рыночных отношений в здравоохранении партнерские взаимовыгодные отношения государства и частника затрагивают вопросы трудовых отношений, выделяя следующие механизмы государственно-частного партнерства в этой сфере:
– аутсорсинг кадров системы здравоохранения;
– использование «заемного труда», в том числе иностранных специалистов;
– лизинг рабочей силы;
– проведение аккредитации (аттестации, допуска к профессии и др.) силами частных кадровых агентств;
– решение трудовых споров с привлечением частных медиаторов.
Остановимся на обосновании возможностей данных инноваций в современной системе здравоохранения.
Все более широкое распространение получает специализация того или иного производства, проекта на конкретных функциях и задачах. Крайне популярным для современных бизнес-процессов является сохранение за компанией-заказчиком той части бизнеса, которая является ее явным конкурентным преимуществом, и передача отдельных частей узкоспециализированным компаниям по схеме аутсорсинга.
Аутсорсинг (outsoursing) – бизнес-технология, предусматривающая передачу сторонним специализированным компаниям (аутсорсинговым компаниям) процессов или функций внутри своего бизнеса вместе с ответственностью за результат выполнения этих процессов.
Современный бизнес невозможно представить без аутсорсинга. Для этого существуют минимум две причины:
1. Большинство современных компаний стремится к использованию всех новейших достижений науки, техники и технологий, чтобы выпускать качественную и конкурентоспособную продукцию, наилучшим образом отвечающую потребностям покупателей.
2. Современные технологии, знания и опыт находятся, как правило, в руках специалистов, которые с выгодой для себя и клиента предоставляют необходимые услуги компаниям на условиях аутсорсинга. Это удобно для обеих сторон, так как каждая из них может сосредоточить собственные ресурсы на развитии своих сильных сторон и перспективных направлений деятельности. Это приводит к существенному сокращению расходов на производство конечного продукта, так как каждая сторона выполняет именно ту работу, которую лучше всего умеет делать, не прикладывая дополнительных усилий и не вкладывая дополнительных средств в освоение новых видов деятельности. Наконец, это соответствует интересам потребителей, так как они получают продукт наилучшего качества по доступной цене.
Одним из направлений аутсорсинга бизнес-процессов является аутсорсинг кадров, который включает не только сотрудничество с кадровым агентством в области подбора персонала. Здесь имеется в виду, что предприятие-аутсорсер оформляет сотрудника у себя и становится его фактическим работодателем (начисляет ему заработную плату, рассчитывает налоги, оформляет больничные, компенсации, следит за выполнением трудового законодательства, соблюдением норм охраны труда), т. е. берет на себя функции кадровой службы и бухгалтерии предприятия.
С точки зрения оценки эффективности расходов учреждений здравоохранения, направляемых на содержание персонала, не имеющего непосредственного отношения к оказанию медицинской помощи, такая форма аутсорсинга, как аутстаффинг (вывод персонала за штат), вполне реальный путь к сокращению неэффективных расходов. При применении аутстаффинга учреждение-заказчик выводит собственный персонал за штат, и работодателем для этого персонала становится компания-провайдер. В результате учреждение здравоохранения «арендует» персонал, стоимость которого может оказаться ниже, чем оплата труда собственного персонала, вследствие применения компанией-провайдером упрощенной системы налогообложения. Кроме того, в отношении персонала может применяться лизинг, т. е. компания-провайдер самостоятельно подбирает, проводит обучение и подготовку персонала, а затем передает его «в аренду» учреждению-заказчику.
В качестве примера можно привести тот факт, что в настоящее время в России широкое распространение получил вариант аренды команды медицинских представителей одной фармацевтической компанией у другой. Такие услуги пользуются популярностью в период запуска новых препаратов или когда нужно временно усилить штат сотрудников в связи с сезонной активностью. Ряд западных компаний, не имеющих пока в России представительств и желающих занять свою нишу на российском фармацевтическом рынке, прибегают к услугам кадрового аутсорсинга, получая представление о перспективах продвижения конкретного продукта в регионах России, потребностях в открытии филиалов, численности сотрудников.
Одним из важных моментов аутсорсинга выделяют возможность решения проблемы дефицита кадров в различных отраслях экономики.
Здравоохранение выделяется по проблеме обеспеченности кадрами из многих отраслей народного хозяйства. В табл. 1 представлена динамика изменений потребности в кадрах за последние 5 лет.
Таблица 1
Изменение динамики обеспеченности кадрами и потребности в них по отраслям экономики России в 2008–2012 гг.
Обеспеченность кадрами и ресурсами в сфере здравоохранения связана с общей отрицательной тенденцией динамики численности населения России (табл. 2) и одновременным ростом количества граждан, которые приходятся на одного врача (табл. 3).
Таблица 2
Компоненты изменения общей численности населения[2] (тыс. человек)
Таблица 3
Динамика численности населения на одного врача и одну койку в сравнении 2000 и 2011 гг.
Следует отметить, что численность врачей за последние годы (2000–2011 гг.) имеет неустойчивую и неравномерную тенденцию изменения в разрезе специальностей, создавая дефицитные и избыточные рабочие места в здравоохранении (табл. 4).
Таблица 4
Динамика численности врачей в 2000–2011 гг.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости инноваций в кадровой политике в здравоохранении. Однако сложившиеся сегодня методы управления трудом врача свидетельствуют, что не всегда учитывается правильно статистика обеспеченности и потребности в медицинских кадрах для целей принятия управленческих решений.
В современной инновационной экономике результат создания общественно потребляемых услуг (работ) исполнителями-медиками не всегда может быть втиснут в рамки обычной количественной осязаемой оценки, не всегда требует стационарного рабочего места, не всегда нуждается в постоянном контроле и учете отработанного, но всегда должен иметь критерии оценки качества и результативности с точки зрения удовлетворения потребностей населения.
Отметим и наметившиеся тенденции выведения на первый план регулирования трудовых отношений так называемых договорных способов заключения контракта. Это само по себе содержит инновационный переход к правовому регулированию трудовых отношений, предложение начать делать трудовой договор реальным соглашением сторон – эффективным контрактом, что явилось бы фактической переориентацией соотношений публичного и частного в трудовом праве. Повышение роли договорного способа регулирования трудовых отношений призвано отвечать и духу гражданского общества, в котором доля участия государства (публичной власти) в регламентации общественных отношений, коллективных, групповых, индивидуальных связей значительно сужается.
Инновационные решения в трудовом праве, предложения по совершенствованию трудового законодательства прямо или косвенно опираются на систему самостоятельных и независимых от государства общественных институтов и отношений, обеспечивая условия для реализации частных потребностей индивидов и их коллективов[3].
Отсюда поиски способов ограничения применения метода государственного регулирования трудовых отношений в пользу договорного по максимальному перечню вопросов организации труда и управления персоналом представляются нам кардинальной задачей трудового права.
В качестве одного из законопроектов, обладающих инновационными признаками, отметим здесь общий проект российского союза промышленников и предпринимателей (РСПП) и Минздравсоцразвития России – двух сторон Трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (ст. 351 ТК РФ), – содержащий поправки к действующему ТК РФ о заемном труде – трудоправовой процедуре сдачи работника в аренду третьим лицам («лизинг рабочей силы»)[4].
В этом же контексте рассматриваются и возможности привлекать высококвалифицированных иностранных специалистов в Россию, что основано на общемировых тенденциях, но на нашем рынке труда появилась у работодателей или заказчиков работ (услуг) относительно недавно[5].
Сейчас привлекать труд иностранцев могут работодатели, являющиеся: российскими коммерческими организациями; российскими научными организациями, образовательными учреждениями профессионального образования, учреждениями здравоохранения, а также иными организациями, осуществляющими научную, научно-техническую и инновационную деятельность, экспериментальные разработки, испытания, подготовку кадров в соответствии с государственными приоритетными направлениями развития науки, технологий и техники Российской Федерации, при наличии у них в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, государственной аккредитации.
В этой связи важны гарантии по оплате труда, стаже и отраслевых льгот и компенсаций. Часто отмечается, что кадровые инновации в использовании рабочей силы в сфере здравоохранения нарушают уровень квалификационных требований и процедуры аккредитации. В рамках развития новых форм кадрового обеспечения в сфере здравоохранения предполагается более полное применение в организации труда в общественном секторе принципов самоорганизации, самодисциплины, этики и новые подходы «допусков» к труду с учетом оценки профессиональных навыков и умений со стороны профессиональных объединений, участвующих в процедурах аттестации и аккредитации работников образовательных и медицинских организаций.
Своеобразным ориентиром перспективы развития социально-трудовых отношений в этом направлении может служить девиз, лежащий в основе движения саморегулирования, определенный как расширение самостоятельности профессиональных объединений в вопросах привлечения работников к труду.
Следует подчеркнуть важность перевода в статус саморегулируемых организаций существующую в трудовом праве практику организации работ в сфере охраны труда, в том числе аттестацию рабочих мест. Первый шаг в этом направлении уже сделан: новый порядок аттестации рабочих мест устанавливает солидарную ответственность работодателя и аттестующей организации за качество проведения аттестации рабочих мест. В плане реализации общегосударственной задачи по борьбе с коррупцией и бюрократией в государственном аппарате отметим инициативы о передаче отдельных вопросов надзора и контроля за соблюдением трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права, осуществляемых ныне государственными органами (гл. 57 ТК РФ), в руки саморегулируемых, альтернативных организаций.
Данное предложение находится в логической связи с сегодняшней практикой привлечения к осуществлению государственных (судебных) функций альтернативных саморегулируемых организаций. Так, наряду с традиционным судопроизводством в целях содействия развитию партнерских деловых отношений, формированию этики делового оборота, гармонизации социальных отношений создаются правовые условия для альтернативной процедуры урегулирования споров, в том числе споров, возникающих из трудовых правоотношений, создается механизм досудебной процедуры привлечения посредника независимого лица – медиатора[6].
Таким образом, современный этап развития здравоохранения характеризуется инновациями в кадровом менеджменте, что затрагивает вопросы эффективных форм организации труда и занятости медицинских и иных работников отрасли. Требуется серьезный мониторинг, проводимых преобразований трудовых отношений, а также научно-практическое обоснование и методическое сопровождение реформ по совершенствованию оплаты труда работников здравоохранения.