Коллектив авторов
Психология кризисных и экстремальных ситуаций. Психодиагностика и психологическая помощь
Под редакцией д-ра психол. наук, проф. Я. С. Хрусталёвой
Авторский коллектив:
раздел I – Э.Б.Карпова, А.В.Цымбал;
раздел II – А.М.Ялов, Н.С.Хрусталёва (II.1, II.2, И.4.1, II.5.1), Т. Н.Беркалиев (II.3); В. А. Чулкова (П.4.2), О. С. Мазнева, В. А. Чулкова (11.4.3), Е. Н. Петрова (II.5.2), Н. Г. Васильева (II.5.3); В.В.Потявина (II.6.1), И. Г. Подгайская (II.6.2, II.7.1); Н. В. Тарабрина, (II.7.2, II.7.3), М. В. Вагайцева (II.7.4), Е. И. Лебедева (II.8)
Рецензенты:
д-р психол. наук, проф. Н. В. Тарабрина (Ин-т психологии РАН);
д-р психол. наук, проф. Л. А. Цветкова (С.-Петерб. гос. ун-т)
Печатается по постановлению Редакционно-издательского совета факультета психологии С.-Петербургского государственного университета
Предисловие
Данное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности 030302 – Клиническая психология, специализация: «Психология кризисных и экстремальных ситуаций», а также для практических психологов, чья деятельность связана с оказанием психологической помощи в кризисных и экстремальных ситуациях.
Оно посвящено двум ведущим задачам психологии кризисных и экстремальных ситуаций, одной из которых является проблема диагностики кризисных и экстремальных психических состояний и их последствий, а второй – оказание психологической помощи как в таких ситуациях, так и в процессе реабилитации после нахождения в них.
В пособии рассмотрены вопросы психодиагностики экстремальных и кризисных состояний, описываются ведущие психодиагностические задачи, выделены особенности психологической диагностики, общие для этих состояний, и отражена специфика психодиагностики кризисных и экстремальных состояний, что имеет принципиальное значение для определения необходимости оказания психологической помощи, ее форм, объема, используемых методов.
Рассмотрен психологический инструментарий, в том числе направленный на обнаружение травматических событий в анамнезе у испытуемого, уровня выраженности симптоматики постравматических расстройств и других последствий травматического опыта.
В пособии приведены методические источники, необходимые для проведения диагностического обследования.
Далее рассмотрены вопросы оказания психологической помощи в кризисных и экстремальный ситуациях. Сформулированы и описаны принципы и механизмы психологической помощи.
Рассматриваются особенности оказания психологической помощи в различные временные периоды.
Описана экстренная психологическая помощь, рассмотрена кризисная интервенция, как один из видов экстренной психологической помощи, описана специфика оказания дистанционной экстренной психологической помощи «Телефон доверия».
Подробно описаны методы психологической помощи, такие как решение-фокусированная психотерапия и метод нарративного интервью при работе с кризисными и экстремальными состояниями, метод биологической обратной связи.
Рассмотрены методологические основы реабилитации и специфика реабилитации лиц, находящихся в кризисном или экстремальной состоянии.
В пособии отражены особенности специальной психологической помощи для преодоления последствий кризисных и экстремальных ситуаций, например, таких как психологическая помощь при химических зависимостях, психологическая помощь при посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР).
Отдельный подраздел посвящен актуальной проблеме оказания психологической помощи в паллиативной медицине.
Пособие подготовлено коллективом авторов: Карповой Э.Б., Цымбал А. В. (раздел I), Яловым А.М., Хрусталёвой Н.С., Чуйковой В. А, Тарабриной Н. В., Лебедевой Е. И., Беркалиевым Т.Н., Потявиной В. В., Мазневой О. С., Подгайской И. Г., Вагайцевой М.В., Васильевой Н. Г., Петровой Е. Н. (раздел II).
Раздел I
Психодиагностика экстремальных и кризисных состояний
1.1. Психодиагностические задачи в области психологии кризисных и экстремальных ситуаций
В связи с высокой вероятностью потенциальной травматизации экстремальные и кризисные ситуации правомерно исследовать с позиций клинической психологии, в задачи которой входит диагностика, психопрофилактика и психокоррекция патологических состояний.
Основные психодиагностические задачи в области психологии экстремальных и кризисных состояний, как и в клинической психологии, носят как прикладной, так и научно-исследовательский характер.
К прикладным задачам можно отнести задачу определения актуального психического состояния человека и связанную с ней задачу получения данных для дифференциальной диагностики между психофизиологическими реакциями, соответствующими доклиническому уровню, и психогенными реактивными расстройствами, а также задачу прогнозирования эффективности восстановления или развития психических нарушений – выявления и квалификации болезненных состояний и нарушений психической адаптации.
К научно-исследовательским задачам относится изучение функционирования человека в экстремальных и кризисных ситуациях. Обобщение данных, полученных с помощью клинико-психологических и экспериментально-психологических методов, позволяет не только установить закономерности функционирования психики в критических ситуациях, но и в целом расширить знания о механизмах психической регуляции. К одной из научно-исследовательских задач относится выявление предикторов развития травматизации людей, переживающих экстремальные и кризисные состояния. Научно-исследовательскими задачами являются также задачи методологические, включающие уточнение предмета изучения, категориальной базы, а также отработку и апробацию новых методов и техник.
Таким образом, к общим психодиагностическим задачам в области психологии кризисных и экстремальных состояний относятся:
• определение актуального психического состояния,
• дифференциальная психодиагностика,
• психопрофилактические задачи,
• исследовательские задачи.
Реализация перечисленных психодиагностических задач сопряжена с рядом особенностей, связанных со спецификой кризисных и экстремальных состояний, как общих для обоих, так и характерных для каждого из них.
1.2. Особенности психологической диагностики, общие для экстремальных и кризисных состояний
Экстремальные и кризисные состояния правомерно рассматривать как самостоятельные категории, имеющие, вместе с тем, и общие объединяющие их сущностные характеристики, которые определяют особенности психодиагностики этих состояний.
Общим для экстремального и кризисного состояния, является предельная интенсивность сопровождающих их переживаний. Сущностная для обеих категорий характеристика «предельности» возможностей человека обусловливает высокую вероятность психической травматизации, что выдвигает на первый план психодиагностическую задачу, направленную на психопрофилактику. Иными словами, психодиагностически важным является не столько констатация этих состояний (они носят ярко окрашенный характер и, как правило, представлены и субъективно, и объективно), сколько обнаружение признаков возможных психопатологических последствий, распознание признаков развития состояния по пути «травматизации». В то же время умение распознать маркеры травматизации тесно связано и с решением задачи дифференциальной диагностики – различение так называемого нормального психофизиологического реагирования (доклинического уровня проявляемых реакций) и прогностически опасных реактивных состояний.
Однако за психологической помощью к специалистам часто обращаются люди не на пике переживания экстремальной или кризисной ситуации, а спустя тот или иной период времени. Как правило, при обращении предъявляется ряд соматических и невротических жалоб, которые самим человеком могут не связываться с пережитым ранее состоянием. В таких случаях речь также идет о психодиагностике актуального психического состояния, но здесь на первый план выступают задачи дифференциальной психодиагностики. Следует отметить, что часто решение этих задач представляет существенную трудность и требует от специалиста высокой квалификации. Психические нарушения, возникающие вследствие психической травматизации – от психогенных дистимий до реактивных психических расстройств – далеко не всегда легко отнести к одному диагностическому классу. Например, сниженное настроение, чувство вины, нарушение межличностного функционирования могут свидетельствовать и о реактивной депрессии, и о расстройствах адаптации, и об остром стрессовом и постстрессовом расстройствах.
Трудность использования в психодиагностике экстремальных и кризисных состояний формализованных методов, построенных на самоотчете, вызвана еще одной общей для них характеристикой – измененной функцией сознания отражения ситуации и себя в этой ситуации. Несмотря на то, что оба состояния являются осознанными, т. е. представлены в сознании и субъективном опыте (экстремальное состояние – как экстраординарное событие, кризис – как переломный момент в жизни, субъективно переживаемый чувством безысходности, тупика), их рефлексия часто носит искаженный характер.
Спецификой грамотно построенной психодиагностики экстремальных и кризисных состояний является также имманентное присутствие в ней психокоррекционной работы. Этот постулат верен как для работы с человеком, непосредственно находящимся в одном из этих состояний, так и при возвращении его к пережитому опыту.
Особенность решения исследовательских задач связана с тем, что, переживая на протяжении жизни экстремальные и кризисные состояния, большинство людей справляются с ними самостоятельно. В сферу внимания исследователей чаще попадают, как уже отмечалось, те, для кого это состояние оказалось травматичным, и те, кто не смог самостоятельно справиться с их последствиями. Вследствие этого практически вне исследовательского поля оказываются люди, которые переживают эти состояния «благоприятным» для себя образом (исключение составляют возрастные кризисы, которые позволяют изучение в сенситивных по отношению к ним возрастных периодах как конструктивного, так и деструктивного их течения). Вместе с тем изучение таких состояний могло бы представлять самостоятельный научный интерес не только для клинической психологии, но и для других прикладных и общетеоретических психологических дисциплин.
Наряду с общими каждое из рассматриваемых состояний имеет характерные для него особенности.
В соответствии со специфическими для экстремальных и кризисных состояний характеристиками реализация общих задач имеет ряд специфичных для каждой из них трудностей психодиагностики.
1.3. Особенности психодиагностики экстремальных состояний
Экстремальное состояние – своего рода демаркационная линия нормального функционирования психики, до пересечения которой человек испытывает чувства предельной интенсивности, действует необычным для него образом, мгновенно принимает интуитивно или инстинктивно подсказанные решения, а по другую сторону ее механизмы саморегуляции психики оказываются неспособными адекватно выполнять свою основную функцию – отражение реальности, что приводит к психической травматизации. Вследствие травматизации психика человека нуждается в самовосстановлении (от нескольких часов до нескольких лет) или восстановлении с помощью специалистов. Экстремальное состояние характеризуется, временным дисбалансом психики, не позволяющим человеку функционировать, привлекая привычные для него способы эмоционального реагирования, принятия решений или алгоритмы поведения. Экстремальное состояние – кратковременное. Экстремальное состояние практически всегда вызвано внешними обстоятельствами. Экстремальные состояния при определенных внешних обстоятельствах (например, сверхсильных воздействиях катастрофического характера) возникают у любого человека и в этом смысле «личностно интактны».
Рассмотрим следующие особенности и проблемные стороны психодиагностики экстремального состояния:
• трудность объективации экстремального состояния,
• отсутствие квалифицированного наблюдателя,
• вероятность обретения массового характера.
Трудность объективации экстремального состояния связана с тем, что, для него характерно включение необычных, непривычных для человека психологических механизмов, что зачастую недоступно стороннему взгляду. Строго говоря, в полном объеме только сам субъект может констатировать, насколько идентичен он себе в своих проявлениях и переживаниях. Конечно, исключение составляют неадекватные, ярко выраженные аффективные реакции, которые доступны стороннему наблюдению. Однако в этих случаях речь идет чаще всего не об экстремальном состоянии, а о манифестации психической травмы. В то же время трудность констатации субъектом «неидентичности» в собственном поведении заключается в том, что, как уже отмечалось выше, способность к рефлексии в этом состоянии снижается или утрачивается. В экстремальном состоянии психика человека функционирует по «нештатным» алгоритмам, все психические функции мобилизованы для того, чтобы справиться со сверхсильным для нее воздействием или дезорганизованы под его натиском, и рефлексия – это то, что одной из первых покидает поле сознательного функционирования. В этом еще одно отличие экстремального состояния от кризисного, при котором рефлексия оказывается сверхактивной – искаженной на высоте негативных переживаний в процессе его протекания, и активным инструментом в его преодолении. Таким образом, особенность функционирования психики в экстремальном состоянии снижает достоверность информации, полученной из самоотчетов.
Психологическая диагностика актуальных экстремальных состояний в исследовательских целях затруднена также тем, что они, как правило, возникают в чрезвычайных обстоятельствах. Внезапность возникновения, стремительность развития и скоротечность этих состояний чаще всего делают их недоступными наблюдению специалистами-психологами. В случае масштабных катастроф в эпицентр ЧС направляются психологические бригады, но и они попадают на место происшествия спустя часы, а то и сутки после возникновения ситуации. Кроме того, масштабный характер таких ситуаций не позволяет отследить состояние всех попавших в них людей и заметить всю палитру переживаний ситуации в ее начальном периоде.
Здесь следует отметить, что люди, пережившие экстремальное состояние, оказавшись в ситуации локального, а не масштабного, характера, не имевшей общественного резонанса, а следовательно, и организованной помощи со стороны МЧС, чаще всего выпадают из поля внимания исследований. Вместе с тем эти люди безусловно входят в группу риска, связанного с вероятностью психической травматизации и развития отдаленных ее последствий. Часто возникающее чувство «личной ответственности» за случившееся, вина, стыд могут повысить вероятность развития нежелательных психических последствий у человека, пережившего такую ситуацию.
В тех экстремальных ситуациях, когда рядом с человеком, переживающим экстремальное состояние, оказывается специалист-психолог, в качестве психодиагностического инструментария неуместно использовать методики и тесты. Наиболее адекватными методами психологической диагностики являются методы наблюдения и беседы. Основной целью наблюдения является обнаружение признаков, свидетельствующих о возможных психических нарушениях, и показания к оказанию соответствующей экстренной психологической помощи. Психологически грамотно построенное наблюдение дает возможность не только квалифицировать признаки угрозы «травматизации», но и расширять феноменологию экстремальных состояний, решая тем самым наряду с практической (диагностической, психопрофилактической) и исследовательскую задачу. Наблюдение за эмоциональным состоянием, когнитивными функциями, поведением человека, находящегося в экстремальном состоянии, пополняет научные представления о работе психики, о ее функциональных возможностях, о сопротивлении потенциально разрушающим воздействиям, о защитных механизмах, позволяющих сохранить целостность психики в момент наибольшей для нее угрозы.
Наблюдение может быть дополнено и уточнено информацией, полученной из самоотчетов людей, находящихся в экстремальном состоянии, в тех случаях, когда это представляется возможным – включение беседы возможно при частичном или полном восстановлении психического баланса. Здесь нельзя не напомнить, что специфические задачи психодиагностики экстремальных состояний решают одновременно и специфические для них психокоррекционные задачи. Уже на этапе наблюдения важен поиск «островков» в дезинтегрированной личности, которые могут стать опорой для восстановления обычного психического состояния и предотвращения развития психической травмы. В процессе беседы, при концентрации внимания человека на обращенных к нему вопросах, относящихся к его состоянию, рефлексирующая психика как бы возвращается к своей основной функции – отражению и оценке реальности и себя в ней. Такое переключение внимания человека на его состояние само по себе может сыграть важную роль в предотвращении травматизации.
Как уже отмечалось, чаще всего в фокусе внимания исследователей оказываются те из переживших экстремальную ситуацию, для кого такой опыт оказался психотравмирующим. Наиболее разработанным поэтому является психодиагностический инструментарий, предназначенный для выявления признаков посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) как одного из наиболее специфичных последствий психической травмы. Тщательно сконструированные клинические интервью, многочисленные опросники, построенные на основе симптомов, соответствующих критериям ПТСР, описанных в МКБ-10 и в DSM-IV, позволяют осуществлять психодиагностику психических расстройств или его признаков у людей, переживших психическую травму.
Поиск психологических предикторов развития ПТСР, психологических причин, по которым экстремальное состояние оказалось «невозможным» для человека и развилось по «травматическому» сценарию, привело к многочисленным исследованиям представителей профессий, осуществляющих свои обязанности в условиях, предъявляющих сверхсильные требования к психике, или больших групп людей, оказавшихся в эпицентре чрезвычайных ситуаций. К наиболее масштабным исследованиям такого рода можно отнести изучение психического состояния ветеранов войн, спасателей, беженцев. Скрининговые исследования позволяют выделить в исследуемых группах людей с признаками ПТСР и сопоставлять с теми, кто, пережив сходный жизненный инцидент, оказался «нетравмированным». Полученные в результате таких исследований отличительные характеристики (возраст, интеллект, способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания, повышенный самоконтроль, ригидность, высокая личностная тревожность, низкая самооценка, алекситимия и др.) являются чрезвычайно важными для выделения групп риска относительно развития ПТСР. Важно отметить, что наряду с поиском предикторов травматизации, актуально также выявление психологических характеристик, опорных для благоприятного, с точки зрения психических последствий, выхода из экстремальной ситуации.
Однако следует помнить, что нельзя с определенностью ответить на ставший уже традиционным методологический вопрос, являются ли установленные психологические характеристики пре-морбидными или они манифестируют нарушения в функционировании психики, которые появились вследствие травмы.
Кроме, того, нельзя не отметить, что за рамки такого подхода выходят «живые» переживания людей с травматическим опытом, возможность увидеть произошедший эпизод в контексте всего жизненного пути конкретного человека. Было бы наивным полагать, что какой-то совершенный психодиагностический метод в полной мере может отвечать этим требованиям, но в наибольшей степени этой задаче отвечают клинико-психологические методы: беседа, интервью, биографический метод и т. д.
Резюмируя, можно выделить следующие направления в решении психодиагностических задач экстремальных состояний:
✓ Психодиагностика актуального состояния
– непосредственно в момент травматического события,
– ретроспективно (воспроизведение состояния в момент травматического события),
– в процессе динамики психических нарушений,
– у лиц, ранее переживших травматическое событие.
✓ Изучение психологических характеристик, способствующих благоприятному выходу из экстремальных ситуаций, и факторов риска развития психических нарушений
– у лиц, находящихся в неостром состоянии,
– у лиц без нарушения психических функций.