Коллектив авторов
Микрополяризации у детей с нарушением психического развития или Как поднять планку ограниченных возможностей
Глава 4
которая знакомит специалистов с достоверными изменениями нарушенной психической деятельности в разных группах детей в ходе ТМКП
Так называемая официальная медицина, как строгая наука, имеет дело с большим массивом данных: группами пациентов, объединенных по возрасту, полу, диагнозу, тяжести заболевания и другим критериям. Это важно для того, чтобы не «утонуть» в массе индивидуальных деталей, которыми обрастает каждая реальная история жизни. Несмотря на их изобилие, всегда есть общие тенденции: каковы самые частые причины отставания в развитии ребенка, в каком возрасте они возникают, как они протекают и т. п.
У нас еще будут возможности в главе 5 прочувствовать весь драматизм историй болезни маленьких пациентов. Сначала приведем статистически достоверные данные о положительных изменениях в развитии ВПФ и особенно речи в разных группах детей в ходе проведения курсов ТКМП.
4.1. Как мы это делаем
Обследованные нами дети с последствиями перинатального поражения нервной системы после лечения, активно проводимого в течение первого года жизни (традиционной фармакотерапии, физиотерапии, лечебного массажа и др.), в связи с нормализацией неврологического статуса обычно снимаются с учета в поликлинической сети. Но многие проблемы в развитии могут проявиться у таких детей в более поздний период времени. Они рассматриваются в существующей практике детской неврологии как отдаленные последствия перинатального поражения нервной системы (Ратнер, 1985, 1990; Пальчик, Шабалов, 2000; Барашнев, 2001).
В следующих таблицах указано количество проведенных нами исследований у данного контингента детей. Тестирование уровня развития высших психических функций (ВПФ – памяти, внимания, мышления и др.) выполнено специалистами Н. Ф. Бережной, Е. А. Пономаревой, А. Н. Соколовым, Л. А. Захириной, В. И. Семиволос, И. Н. Щетининой с применением стандартизированных методик, описанных в ряде монографий, руководств и методических пособий (Лурия, 1959–1978; Анастази, 1982; Мамайчук и др., 2002; Мамайчук, Ильина, 2004; Соколов и др., 2005). При логопедическом тестировании была использована речевая карта Г. А. Волковой (1993), для оценки умственного развития детей – стандартизированная карта С. Д. Забрамной (1995). Определение дизграфии и дислексии осуществлялось по методике А. Н. Корнева (1997) и дидактическому материалу Л. Г. Кобзаревой и Т. И. Кузьминой (2000).
ТКМП («центральная анодизация» – Пономаренко, 1999) у детей с на рушениями развития проводились с помощью серийного медицинского аппарата гальванизатора ПОТОК-1, включенного в Государственный реестр медицинской техники (сертификат соответствия № РОСС RU. МЕ27.В03541), а также «ЭЛФОР-проф» (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 29/06060701/2742-01). Использовались соответственно либо два стандартных свинцовых дисковых электрода диаметром 27 мм, либо электроды из токопроводной резины площадью около 3 см2. Они устанавливались на кожные покровы головы ребенка через 6–8 слоев фланелевой прокладки, увлажненной водопроводной водой. Электроды фиксировались на голове с помощью ЭЭГ-шлема (сетки из тонкой силиконовой трубки). Длительность одного сеанса ТКМП была постоянной – 20 мин, интервал между сеансами, как правило, 1 неделя (для иногородних пациентов в связи с временными ограничениями пребывания он мог быть сокращен по самочувствию до 2–5 дней). Продолжительность одного курса ТКМП в дошкольном возрасте варьировала от 3 до 6 сеансов при величине применяемого тока 60 – 130 мкА, в школьном возрасте – от 5 до 8 сеансов при значениях тока 100–200 мкА (плотность тока составляла соответственно 20–75 мкА/см2, что сопоставимо с поликлиническими параметрами физиотерапии). В отличие от известных схем ТКМП (Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Шелякин, Пономаренко, 2006; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2008) мы не удлиняем время воздействия до 30–60 мин, не проводим сеансы ежедневно и в дошкольном возрасте не планируем 10–15 сеансов на курс. Количество сеансов для дошкольников эмпирически установлено нами, исходя из принципа «возраст ребенка ±1». Для школьников средних и старших классов максимальное количество сеансов на курс 10–12. Таким образом, суммарная продолжительность воздействия на мозг ребенка при использовании наших схем сокращается в несколько раз.
Сдвиг в сторону нарастания или уменьшения числа сеансов зависел от того, какова степень нарушения развития, а также от того, насколько выражена склонность нервной системы к истощению вследствие стимуляции нарушенных функций и каковы компенсаторные возможности ребенка для уменьшения проявлений этого истощения. Учет совокупности описанных обстоятельств позволял максимально учесть индивидуальные особенности нарушения развития у ребенка и особенности динамики перестроек психических функций в ходе курса ТКМП.
Сокращение продолжительности воздействия при удлинении перерывов между сеансами привело к минимизации побочных эффектов. Они отмечены не более чем у 10 % детей и наблюдались в течение суток после первого сеанса.
Таблица 4.1
Группы обследованных детей с различными формами нарушений развития ВПФ и речи
Таблица 4.2
Распределение детей по половому признаку (в %)
Таблица 4.3
Количество проведенных ТКМП у детей дошкольного и младшего школьного возраста
Это могли быть жалобы на капризность, плаксивость, нарушения сна. Значительно реже присутствовали жалобы на головные боли: как и в работах упомянутых выше авторов, это случалось у некоторых детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Если они повторялись и после 2-го сеанса на более низких параметрах тока, тогда интервал между сеансами удлинялся до 2 недель. Если же пациенты были иногородними и их пребывание ограничено временем, в схему лечения включалась дегидратационная терапия (диакарб). Редкими были и жалобы на появление (возобновление) ночного энуреза. Как правило, они были однократными, а если энурез у ребенка до курса ТКМП был постоянным, по ходу лечебного процесса количество «сухих» ночей постепенно нарастало, и, по данным катамнеза, эта тенденция сохранялась и в отсроченный период времени.
В любом случае последующие ТКМП у таких детей проводились на более низких параметрах тока или менялась область воздействия. Удлинение перерыва между сеансами ТКМП не только уменьшало вероятность побочных эффектов, но позволяло также определить направление, в котором развивались перемены в отношении ВПФ, речи, коммуникативных функций – по скорости, объему и качеству изменений. Это, в свою очередь, позволяло планировать последующую программу воздействий: повторение ТКМП на ту же область в случае получения развернутого системного эффекта либо смену «мишени» воздействия, если эффект не достигался.
Положение первого электрода (анода) выбиралось нами на основе нейропсихологических данных (Цветкова, 2000) с учетом результатов психологологопедического тестирования, а также известного опыта применения ТКМП у детей с нарушениями развития (Богданов, 2001; Пинчук, 2007; Шелякин и др., 2001–2008; с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (Кропотов и др., 2002б; Чутко, 2004; Чутко и др., 2004; Кропотов, 2005). Выбор места наложения анода авторами чаще всего производился либо по целым областям («затылочная проекция», «переднелобная проекция» и т. п.), либо более локально с ориентирами по ЭЭГ – схеме 10–20.
Наш подход имеет ряд отличий, что позволило его запатентовать (патенты РФ № 224822721802452402973). Это дает нам возможность получать положительные психологические эффекты в развитии ребенка уже по ходу курса воздействия, в младшем возрасте – после 1–2 сеансов, что можно будет проследить по отдельным историям болезней.
В то же время местоположение 2-го электрода мы использовали такое же, как в цитированных работах: катод располагался либо на сосцевидном отростке, либо на затылочной кости рядом с затылочным отверстием одноименного (с положением анода) полушария на возможно более удаленном от анода расстоянии. Расположение электродов продольное.
Поскольку электроды при ТКМП накладываются на поверхность кожи головы, большое значение имеет точность их расположения. Это позволяет при необходимости воспроизводить повторные ТКМП на то же место или сравнивать эффекты одной и той же ТКМП у разных пациентов. Для уточнения проекций внутримозговых ориентиров (борозд и извилин коры больших полушарий) на поверхность головы использовались координаты схемы черепно-мозговой топографии Кренлейна, применяемой в оперативной хирургии (цит. по: Кованов и др., 2001).
Идеально, конечно, проведение МРТ перед курсом ТКМП, чтобы знать, насколько точно мы выбрали мишень для воздействия. Однако особенность пациентов детского возраста, особенно с нарушениями развития, такова, что лежать неподвижно на МРТ в течение необходимого времени они не могут (и многие из них «бьются» с медперсоналом за свободу передвижения весьма энергично). В таких случаях речь идет о проведении процедуры под общим наркозом. Для ребенка, отстающего в развитии, это не самое лучшее лекарство. Поэтому в ежедневной практике при наложении электродов мы все же используем упомянутую выше схему. Но при этом копим архивные данные, когда нашим детям МРТ под общим наркозом проводится по медицинским показаниям (врожденная гидроцефалия, подозрения на наличие кисты и т. п.).
Итак, воздействие проведено. Что дальше? Что считать положительным эффектом? Как он должен выглядеть? Кто будет его оценивать?
Оценка результатов проведения ТКМП складывается нами из нескольких компонентов. Во-первых, ребенка обязательно тестирует в ходе курса ТКМП психолог и логопед по отдельным психическим процессам (что ребенок умеет делать сейчас и потом, как много успевает, как долго выполняет задания и др.). Мы основываемся на принципе, используемом в психологии при определении дифференциальных порогов восприятия: постепенно понемногу меняется величина исходного света или звука – до тех пор, пока не видна отчетливая разница между исходным параметром и новым. Так и в отношении той или иной психической функции, речи, поведения: она изменилась настолько, что это заметно специалисту. Так, сегодня ребенок изо всех сил пытается втиснуть деревянный круг-вкладыш в форму-звездочку и не обращает никакого внимания на попытки психолога исправить безнадежную ситуацию, а через 2–3 дня начинает внимательно следить за действием-подсказкой и вскоре сам пробует подобрать соответствующее пособие.
Во-вторых, в истории болезни мы обязательно заполняем страничку субъективных отчетов родителей. Это особенно ценно в тех случаях, ко гда ребенок при тестировании упорно не идет на контакт с незнакомым человеком в незнакомом месте, а также тогда, когда изменения у ребенка происходят сначала не в процессе обучения, а в поведении в быту. Родители обычно описывают это так: перестал оставлять дверь в туалет открытой, начал давать знаки, что хочет в туалет или пора сменить памперс, впервые попросил добавки, стал больше пробовать новых продуктов и т. п.
Сделаем небольшое отступление. Справедливости ради надо отметить, что, несмотря на возможности Интернета в получении информации, уровень осведомленности отечественных родителей о болезни ребенка очень низкий. В порядке вещей заявки типа «а я хочу, чтобы он заговорил» – о 8-летнем мальчике с аутизмом, которого кормят с ложки, меняют памперс и ничем больше с ним не занимаются. И пока он не заговорит, все остальные перемены в психологической жизни ребенка упорно игнорируются: и то, что он начал пробовать сам выбрать еду в холодильнике, и то, что, не владея словом, начал тянуть за рукав маму на кухню, если ему что-то нужно, и то, что он начал «откликаться» на просьбы какими-то действиями. Это нам тоже приходится иметь в виду, когда беседа с родителями начинается с фразы «у нас ничего не изменилось». А ребенок на ваших глазах подсаживается к другим детям у телевизора, берет книжку и начинает ее листать, а не рвать, и не просто смотрит в пустоту, а начинает рассматривать предметы в кабинете, «угощается» сухариками из чужого пакета в руках такого же аутиста… Кстати сказать, есть у нас дети с аутизмом, у которых за несколько лет наблюдений мы ни разу не видели мам: ребенком занимаются бабушки, реже – отцы, а мама «очень, очень занята» уже который год. Но есть, конечно, и родители, которым достаточно маленькой перемены в ребенке, чтобы воспрять духом, и они сходу запоминают, на что нужно обращать внимание в поведении ребенка в ходе курса ТКМП, и тщательно все фиксируют. Мы вернемся еще к этой проблеме, когда будем описывать истории болезни.
Понятно выстраданное желание родителей, чтобы свершилось чудо и многолетняя проблема разрешилась сразу и насовсем без всяких усилий. Но нам, как опытным специалистам, должно быть ясно с самого начала, что речь не может сформироваться раньше, чем ребенок начнет проситься на горшок, понимать и реагировать на речь взрослого, исследовать мир вокруг себя и пр. А если ребенку далеко за 3 года, а он ничего этого не умеет и даже не пытается?.. Довольно трудно бывает при работе с родителями найти щадящий баланс между их желаниями и нашими возможностями на сегодняшний день.
И наконец, в третьих, если с ребенком дома специалисты занимаются индивидуально (логопед, дефектолог), просим их тоже описать изменения в обучаемости подопечного по ходу курса ТКМП и после его окончания. Случается, что специалисты в детском саду тоже могут сообщить аналогичную информацию.
Итак, результаты ТКМП определялись по следующим 5 функциональным блокам, каждый из которых для достоверного сравнения данных включал одинаковое количество оцениваемых психологических показателей (по четыре пункта).
I блок – блок регуляции тонуса и бодрствования (Лурия, 1978), мотивационно-энергетический компонент деятельности (Домишкевич, 2002). К этому блоку отнесены изменения, характеризующие общий уровень активности ребенка (неспецифический ее компонент) по ходу курса ТКМП:
♦ общая психомоторная активность: удлинение периода двигательной активности ребенка, освоение новых двигательных видов деятельности (игра в мяч, езда на велосипеде, плавание в бассейне), повышение координации движений, мелкой моторики (появление способности и желания рисовать);
♦ ориентировочно-исследовательский компонент деятельности: появление и рост желания рассматривать, трогать новые объекты (бытовые и учебные); при грубом отставании – появление указательного жеста;
♦ познавательный интерес: появление или рост числа вопросов «кто?», «что?», «зачем?», «почему?» и т. п.;
♦ работоспособность, продуктивность деятельности: увеличение числа правильно выполненных дидактических или игровых заданий, удлинение продолжительности эффективного (без отвлечений) обучающего процесса, в том числе за счет повышения усидчивости, концентрации внимания.
II блок объединял изменения речи как ведущей функции в формировании психики ребенка. Сюда входили:
♦ появление понимания речи (в случаях раннего детского аутизма) или рост понимания более сложных лексико-грамматических конструкций у детей с нарушениями речи;
♦ рост активного и пассивного словаря, в случаях грубого отставания – появление интонационно оформленных вокализаций, слогов; рост речевого сопровождения действий (оречевления) во время игры или занятия;
♦ повышение качества речи, дающее возможность посторонним людям понимать речь ребенка; выполнение артикуляторных упражнений при постановке и автоматизации звуков; улучшение грамматического строя речи: переход от простых предложений к более сложным грамматическим конструкциям, включающим прилагательные, предлоги и т. д.;
♦ появление или рост потребности в общении со сверстниками и взрослыми (в случаях аутизма – в сочетании с разрешением тактильного контакта и появлением зрительного контакта).
III блок включал блок ВПФ, в частности сенсорно-перцептивные процессы, эмоциональные особенности, память, мыслительные операции и др. (блок получения, переработки, хранения информации – А. Р. Лурия):
♦ в сенсорно-перцептивной сфере: переход от хаотичных, силовых проб к примериванию, зрительному соотнесению; уменьшение числа ошибок при дифференцировании цвета, формы и размера предметов;
♦ в эмоциональной сфере: оживление мимики, улучшение идентификации эмоционального состояния других людей (в том числе на картинках, в мультфильмах), повышение настроения, преобладание положительно окрашенных эмоций при снижении раздражительности, агрессивности, эмоциональной лабильности;
♦ в мнестической сфере: повышение объема запоминания зрительного и слухового материала, воспроизведение материала более раннего периода обучения («латентное научение»);
♦ в мыслительной сфере: повышение качества и количества выполненных тестов на мыслительные операции, а также повышение качества обоснования произведенных действий.
IV блок программирования, контроля и регуляции деятельности (А. Р. Лурия). В данном блоке оценивались следующие параметры:
♦ появление или нарастание эффективности волевых усилий при исходно недостаточном интересе к заданиям, признаках усталости и др., проявления самостоятельности и инициативы при выполнении деятельности;
♦ появление или расширение сферы принятия помощи со стороны взрослого – от игнорирования до периодического прислушивания и выполнения («зона ближайшего развития»);
♦ снижение капризов, агрессивности, неуправляемости поведения (полевого), в том числе за счет роста влияния регулирующей функции речи взрослого;
♦ изменение характера игр: появление или усложнение сюжета, в случаях грубого отставания в развитии – переход от бесцельных манипуляций к рассматриванию игрушек, элементарным игровым действиям.
V блок использовался, как правило, при оценке изменений в ходе ТКМП у детей с грубым отставанием в развитии и касался бытовых, гигиенических навыков (самообслуживания). Сюда входили изменения:
♦ процесса кормления: переход от жидкой пищи к твердой, от рожка для питья к чашке, расширение предпочтений в еде;
♦ в пользовании горшком: постепенный отказ от памперсов, формирование соответствующей просьбы к родителям;
♦ в одевании: переход от понимания того, что нужно надевать, к тому, какую часть тела для этого приготовить, попытки самостоятельного одевания;
♦ удлинение интервала времени между возникновением биологической потребности и ее реализацией (отсроченное удовлетворение, терпеливость).
В группе младших школьников данный блок по понятным причинам был заменен блоком школьных навыков (чтения, письма, счета). Изменения в показателях данного блока были представлены:
♦ повышением скорости выполнения школьных работ;
♦ повышением качества письма – уменьшение числа ошибок при письме, умение находить их и исправлять в письменных и устных работах;
♦ повышением качества чтения – скорости чтения (в том числе переход от послогового чтения к чтению словами), улучшение понимания прочитанного и возможности его пересказать, появление интонационной оформленности, выделение знаков препинания;
♦ повышением способности к счетным операциям, планирования их последовательности, проверки полученных результатов.
Полученная из протоколов информация обрабатывается следующим образом. У каждого ребенка после каждого сеанса по каждому из 4 пунктов в блоке ставится знак «+», если в протоколе специалистов и родителей отмечено положительное изменение. Если все остается без перемен, соответствующая клеточка в таблице остается пустой. Затем определяется частота возникновения позитивных психологических изменений по данному пункту как отношение суммы этих плюсов к количеству детей в группе (они перечислены в начале главы). Она, естественно, не превышает 1. Затем данные частоты по 4 пунктам суммируются в пределах своего блока, и в этом случае сумма может быть больше 1. Так, например, если итоговая сумма по I блоку психологических изменений равна 3, это значит, что у каждого ребенка данной группы положительные изменения были по 3 пунктам: он начал играть в мяч, стал дольше заниматься за столом без перерывов, стал сам приносить книжки с картинками и листать их. Оценка эффекта 1-го сеанса ТКМП производилась по отношению к исходному (до ТКМП) уровню развития ВПФ и речи, эффект каждого последующего сеанса курса оценивался относительно предыдущего. Поэтому для оценки достоверности такого количества параметров (группы детей, курс из нескольких сеансов, 5 блоков функций по 4 параметра) был выбран непараметрический S-критерий тенденций Джонкира (Сидоренко, 2004). Он позволяет проводить качественный анализ общих тенденций в ходе курса лечения, а не просто суммировать сапоги с пирогами и находить среднюю величину, когда статистика для отчета вроде бы есть, а совпадений с реальным положением дел в ней маловато.