Илья Квашенов
Медицинский ликбез. База
Илья Квашенов
Медицинский ликбез. База
© Квашенов И. А., 2023
© ООО «Издательство АСТ», 2023
* * *
0. Медицинская грамотность и с чем ее едят
Будущее принадлежит медицине предупредительной.
Н. И. Пирогов, основоположник военно-полевой хирургии
…именно эта цитата была написана крупными буквами в одном из учебных корпусов Нижегородской государственной медицинской академии – моей alma mater. Я читал эти слова и, постигая медицинскую науку, с каждым годом всё больше убеждался в правоте Николая Ивановича. Этим словам уже больше двух столетий, но только сейчас мы постепенно вступаем в эру по-настоящему профилактической медицины. Современные технологии позволяют определять всевозможные болезни на ранних стадиях и успешно лечить от них. Никогда еще в истории человечества медики не располагали настолько точными диагностическими методиками, как сегодня. Самое главное, все эти высокотехнологичные прелести доступны почти каждому и почти везде! Даже если мы не говорим о сложных устройствах типа аппарата МРТ, КТ или операционной с современным оборудованием, все возможные виды медицинской помощи в наше время куда более доступны, чем услуги одного-единственного человека с высшим медицинским образованием сто лет назад. На сегодняшний день отсутствие в населенном пункте врача или хотя бы фельдшера с оборудованным рабочим местом – это дикость, а тогда это была суровая реальность. Почитайте «Записки врача» Вересаева или «Записки юного врача» Булгакова и убедитесь сами.
Но и это еще не всё. Научно-технический прогресс не стоит на месте, и в ближайшие несколько десятков лет достижения генной инженерии позволят медикам полностью проверять геномы каждого человеческого эмбриона и его родителей, чтобы избавить человечество от наследственных заболеваний. Детям больше не нужно будет страдать от генетических патологий, а их родителям – нести такое тяжкое бремя. Уже сейчас разрабатываются технологии по печати человеческих органов на 3D-принтере, и ученые не исключают, что в будущем проблема нехватки донорских органов полностью исчезнет. Быть может, операции по трансплантации будут проводиться уже не для спасения жизни, а с профилактической целью – примерно так, как сегодня мы заменяем запчасти у автомобиля. Раз уж я упомянул 3D-печать, не могу не отметить, что уже сегодня на 3D-принтерах печатают протезы конечностей. Это удобно сразу по ряду причин. Во-первых, такой протез можно идеально подогнать под индивидуальные особенности, и это обойдется дешевле, чем индивидуальный анатомический протез, изготовленный по старой технологии. Во-вторых, скорость изготовления и доставки быстрее. В первую очередь речь именно про доставку: модель протеза можно отправить для печати куда угодно. Если у вас в городе есть организации, специализирующиеся на 3D-печати, можно обратиться к ним, и не придется ждать доставки протеза почтовыми службами. В-третьих, эта технология позволяет легко создавать протезы с интересным функционалом, про который мы поговорим в отдельной главе. В общем, преимуществ масса, и они существуют прямо здесь и прямо сейчас. Это ли не чудо? Нанотехнологии, которые особенно активно обсуждались лет 7–10 назад, прямо сейчас применяются в вакцинах от коронавируса (нет, не чипы, хех). Также на помощь докторам пришли современные нейросети: эти компьютерные программы обучаются на огромном массиве данных, а затем помогают ставить диагноз, например по рентгеновскому снимку. Технология пока что обкатывается, но даже в сыром виде эти программы ставят верный диагноз с очень высокой точностью, порой делая это лучше специалистов из плоти и крови. А уж как легко стало жить в наше время людям с сахарным диабетом! При этом заболевании (вернее, при одном из его видов) человеку необходимо регулярно проверять уровень сахара в крови и регулировать его при помощи инъекций инсулина. Самостоятельно организм таких людей с этой задачей не справляется, и раньше, буквально лет 20–30 назад, людям с диабетом приходилось регулярно страдать, укалывая себя в разные части тела. Сейчас существуют многоразовые глюкометры, которые крепятся на коже пациента на длительный срок, а при необходимости уровень сахара можно посмотреть прямо на своем телефоне. Инсулин же можно настроить на регулярную автоматическую подачу с помощью инсулиновой помпы, которая также крепится на теле пациента на длительный срок. Удобно, правда? Особенно учитывая, что раньше наличие заболевания определяли, проверяя мочу… на вкус. Я не шучу. Она при этой патологии становится сладковатой. Косвенно это отражено в названии болезни на латинском языке: diabetes mellitus. И диагноз этот нужно ставить как можно раньше, чтобы заболевание не успело дать осложнения, испортив человеку зрение, почки или образовав незаживающие язвы на ногах. С современными же технологиями диабет стало настолько удобно держать под контролем, что его всё чаще называют образом жизни, а не болезнью.
Все-таки в замечательное время мы живем! Однако есть одно НО. Прямо сейчас перед человечеством стоит огромная проблема, не решив которую мы не сможем полноценно вступить в эру профилактической медицины. И проблема эта – тотальная медицинская неграмотность. Подавляющее большинство людей с медицинскими проблемами либо обращаются за помощью к медикам слишком поздно, либо и вовсе годами доводят себя до такого состояния сами. Не в плане членовредительства – нет, конечно! Они всего лишь не отдают себе отчет в том, что делают, и не представляют себе реальных последствий. Курильщики видят фразу «Курение вредит вашему здоровью» каждый раз, когда покупают пачку сигарет, но это их не останавливает. А о вреде сидячего образа жизни мы обычно задумываемся в двух случаях: после уже случившегося инфаркта либо после выскочившего геморроя. Как ни странно, вторая ситуация большинство людей мотивирует куда больше… Пока гром не грянет, мужик, как говорится, не перекрестится.
Если вы думаете, что это проблема исключительно наша, российская, спешу вас огорчить: такое происходит везде, даже во вроде как цивилизованной Европе. Результаты Европейского исследования медицинской грамотности это прекрасно демонстрируют. Повсеместная любовь к «вредной пище», высокая распространенность курения, низкая физическая активность – всё это наблюдается почти у половины населения европейских стран. И каждая из этих вещей гарантированно ведет к опасным для жизни заболеваниям. Только, пожалуйста, не подумайте, что я собираюсь заниматься пропагандой здорового образа жизни. Вы и без меня прекрасно знаете, что такое хорошо, а что такое плохо. Не мне вас учить. Я лишь привожу один из множества примеров недостаточной осведомленности широких масс. Все знают, что курить плохо, но мало кто понимает, почему это плохо и насколько.
Нам доступны знания, инструменты и возможности, которые могут продлить жизнь нам и нашим близким. С ними мы можем улучшить наше качество жизни как таковое. Как говорится, лучше быть богатым и здоровым, чем бедным и больным. Осталось только взять эти знания и воспользоваться ими, применить их по прямому назначению! Но не тут-то было: наша человеческая природа не очень-то этому способствует. Элементарная лень и физическая неспособность разглядеть огромную выгоду в долгосрочной перспективе мешают нам регулярно выделять чуточку сил на сохранение нашего собственного здоровья. Чтобы уберечь его, придется сопротивляться этим факторам, прилагая некоторое количество усилий и уделяя этому немного времени. Первым шагом в этом направлении может стать прочтение этой книги.
Кому она может оказаться полезной? Очевидно, каждому, кто заботится о здоровье своей семьи, своих детей и своих родителей. Прочитав книгу до конца, вы получите все необходимые для современного человека знания по части медицины. Вы сможете отличать неэффективные и сомнительные лекарства от действительно работающих. Вы будете понимать, чем отличается хороший врач от посредственного специалиста. Вы перестанете тратить деньги на бесполезные препараты, которые навязывают нам маркетологи. Вы больше не будете ходить к шарлатанам, применяющим нерабочие медицинские и псевдомедицинские методики. Вы узнаете, как работает эффект плацебо, чем он отличается от эффекта ноцебо, а также о том, как с их помощью улучшить прогноз своего заболевания. Вам будет проще найти общий язык с вашим лечащим врачом, и, вполне возможно, вы даже избавитесь от страха посещения стоматологического кабинета! В конце концов, после прочтения этой книги у вас элементарно улучшится качество жизни.
Чтобы было понятнее, объясню на максимально доступном примере – на деньгах. Я как-то подсчитал с одним своим товарищем, какая сумма у него раньше уходила на ненужные препараты и процедуры в среднем за год. Учитывая, что у него есть маленький сынишка, который, как и все нормальные дети, болеет банальной простудой 7 – 10 раз в год, сумма вышла немаленькая. Плюс, пока он болеет, кто-то из родителей вынужден брать больничный, то есть в дополнение ко всем расходам на лекарства временно уменьшается еще и общий доход семьи. И скорее всего, от ребенка заражается сначала один родитель, а затем другой. После того, как мы просуммировали все расходы на прописанные участковым педиатром и терапевтом лекарства и вычли из них расходы на действительно необходимые препараты, получилось, что ежегодно у семьи из трех человек ненужных трат набегало аж на несколько десятков тысяч рублей! Эти деньги они могли бы дополнительно вложить в свой отпуск, обновить что-то из бытовой техники или элементарно побаловать себя новым айфоном или шубой. Вместо этого мой друг долгое время тратился на абсолютно ненужные ему вещи, пока я не объяснил ему, что к чему.
Кстати, по поводу участковых педиатров и терапевтов, которые назначали его семье бесполезные таблетки заодно с нормальными, работающими. Я не могу их винить: они всего лишь делают то, чему их научили в свое время их преподаватели. После получения диплома врачу обязательно требуется дальнейшее изучение медицины. А с современными тоннами бюрократических бумажек этим зачастую просто некогда заниматься. Разве что жертвуя собственным сном и, следовательно, своей продуктивностью на рабочем месте. Именно поэтому эта книга изначально написана и составлена таким образом, чтобы быть полезной не только обывателю, но и человеку с медицинским образованием. Уверен, мои коллеги смогут освежить уже имеющиеся знания и почерпнуть что-то новое. Я регулярно общаюсь с другими докторами на раскрытые в этой книге темы, и мне часто приходится видеть удивление на их лице, поскольку они не слышали о том или ином факте. Да, вы всё правильно поняли: даже некоторым медикам не хватает медицинской грамотности. Не знать чего-либо не стыдно. Стыдно не хотеть знать больше.
Название для книги выбрано не случайно. Ликбез – это ликвидация безграмотности у населения, активно проводившаяся в первой половине ХХ века. Обучение чтению и письму было остро необходимо в те годы для страны, проходящей индустриализацию. В итоге с 1917 по 1937 год грамоте были обучены десятки миллионов человек. Подобно тому, как сто лет назад людям было необходимо обучиться грамоте, чтобы позаботиться о себе и стать конкурентоспособными, так и сейчас каждый взрослый самостоятельный человек должен быть медицински грамотным. Это в его нтересах. Это в интересах нашего общества. Это в интересах страны.
Перефразируя крылатое выражение, хочу закончить это вступление следующими словами: «Только массовые ликбезы спасут Родину!»
Часть I
Основа, так сказать, БАЗА
Глава 1
Доказательная медицина
Помнишь тот момент в детстве, когда отец учил тебя плавать и бросил в самую глубокую часть бассейна? Ну так вот, плыви!
Сериал «Клиника»
Итак, доказательная медицина. Она же evidence-based medicine («основанная на доказательстве»). Это парадокс современного мира. Медицина не может быть не доказательной. Препарат, методика, способ диагностики должны в первую очередь проверяться на безопасность (помним заповедь «Не навреди»), а затем и на эффективность. То, что небезопасно и неэффективно, в медицине не применяют. Применять такое может кто угодно, как угодно и где угодно, но только не в медицине.
Но в последние пару-тройку десятков лет в мире появилось вот такое ответвление. Медицина, именуемая доказательной. Многим это не нравится, многие не согласны, что это хорошо, и вообще считают это всего лишь маркетинговым ходом. Что ж, в последнем они отчасти правы. А факт появления этого направления говорит лишь об одном: в современном мире, несмотря на всю его научно-прогрессивность, в лечебных и диагностических целях применяется огромное множество бесполезных и бестолковых вещей. Вещей, не имеющих никакого отношения к науке, но претендующих на мнимое существование доказательств их эффективности. И чтобы подчеркнуть, что не всё так радужно в современной медицине, существует эта самая доказательная медицина.
Сам факт того, что ваш врач ориентирован на научно обоснованные методики в лечении пациентов, не должен вас шокировать. Это нормально, что он будет прибегать только к рабочим средствам, даже не вспоминая о тех, которые не работают. Вы же именно этого ожидаете от него, верно? Никто в здравом уме не ждет, что ему намеренно будут прописывать неэффективное лекарство или проводить бесполезную операцию, так ведь? Но в силу своей неосведомленности, или даже из-за дезинформированности коллегами, поразительно много врачей не осознают, что применяемые ими средства не работают от слова «совсем». Назначая неработающий препарат, врач не хочет навредить своему пациенту. Напротив, он искренне ищет всевозможные способы помочь ему. Он поступает так, как его научили более грамотные, на его взгляд, коллеги. Это тот самый случай, когда благими намерениями действительно вымощена дорога в ад. Врач может искренне заблуждаться в своих убеждениях, несмотря на годы изучения фармакологии, патологической физиологии, анатомии и других интересных наук.
А простым смертным ошибиться еще проще. У них нет опоры на базовые знания в этой области, на которые они могли бы положиться. Но этот момент легко поправим. Всего-то нужно потратить несколько месяцев своей жизни на зубрежку учебников. Но есть вещи и пострашнее… Вещи, которые влекут за собой почти все беды человечества. Вещи, с которыми почти невозможно бороться. К ним не готовят заранее. О них никто не предупреждает. Даже будущим врачам в медвузах о них не рассказывают. Враг, которого ты не знаешь в лицо, представляет куда большую опасность… и я вас с ним обязательно познакомлю. Мы препарируем этого засранца, отметив все его слабые места и болевые точки, чтобы вы были во всеоружии, когда встретитесь с ним, – а вы с ним встретитесь, можете не сомневаться! Но перед этим немного истории.
Лимоны на службе у Ее Королевского Величества
Давайте перенесемся – внезапно – в XVIII век! Эпоха Великих географических открытий уже прошла, человечество вовсю осваивает планету, плавает по морям и океанам – короче, колониализм процветает. Это было время, когда все понимали: кто будет главным в море, будет главным и во всем мире. Самые могущественные империи тянули свои щупальца ко всем доступным участкам суши. Ведь каждый остров будет принадлежать тебе по праву, если ты просто первым поставишь на нем свой флаг! Ну, и сможешь потом удержать его при помощи своей армии, но это уже мелочи.
И в те времена на пути цепких лап императоров к заветным новым землям вставала большая проблема: моряки в дальних плаваниях начинали страдать от жутких болезней, которые прекращались, стоило им вернуться на берег. У одних появлялись кровоточащие и незаживающие раны по всему телу. У других без видимой причины начинали выпадать зубы. Третьи страдали от невероятной слабости, которую было просто невозможно преодолеть, поэтому они целыми днями не вставали с постели. Хуже всего было то, что причины этих недугов никто не знал. Но главное, никто из живущих в то время людей даже не догадывался, что на самом деле всё это симптомы одной болезни – цинги.
Сейчас каждый знает, что цинга возникает вследствие дефицита витамина С и что лучшим ее лечением будет просто употребление этого витамина в пищу. Если спросить случайного прохожего на улице, чем лечат цингу, почти каждый ответит вам: апельсинами и лимонами. На самом деле цитрусовые хоть и содержат витамин С в существенных количествах, но до рекордсменов типа шиповника, облепихи или черной смородины им далеко. Но пока не об этом. Лучше скажите мне, что вы думаете о профессии хирурга? Вроде круто звучит, да? Уважаемая, серьезная и порой даже опасная работа. Чтобы стать хирургом, нужно не только много учиться, но и обладать определенными качествами характера, которые позволят тебе выполнять операции на живых людях. Одним словом, солидно! Но это сейчас… А в XVIII веке хирурги были кем-то вроде парамедиков. И это еще мягко говоря: по сути, от мясников их отличало лишь то, что кромсали они не мертвых животных, а живых людей. Представления об обезболивании были крайне скудные, о предоперационной подготовке больных никто знать не знал, да и основной работой хирургов тогда были ампутации конечностей. И ввиду чуть ранее сказанного лучшим хирургом считался тот, кто успеет отрезать конечность больному прежде, чем тот потеряет сознание от болевого шока или кровопотери. И вот как раз таким молодым «почтиврачом» был герой нашей истории – Джеймс Линд, судовой врач, несший службу на корабле «Солсбери» в 1747 году.
Джеймс был в самом расцвете сил, любопытен и любознателен. Он был достаточно образованным молодым человеком и даже знал несколько языков, что хирургу, как вы понимаете, в то время было абсолютно ни к чему. И то ли юношеский максимализм, то ли просто огромные амбиции сподвигли его попытаться решить главную проблему медицины того времени – найти причину и лечение странных болезней, поражающих моряков. Как мы с вами уже обсудили выше, цинга возникает из-за дефицита в рационе витамина С. Так как это водорастворимый витамин, его запасы в организме заканчиваются относительно быстро: буквально за месяц-два. На корабле хорошо есть могли разве что офицеры, а фруктами могли себя побаловать только весьма состоятельные лица. Простые моряки питались в лучшем случае мясом, пока оно не начинало гнить настолько, что даже с зажатым носом его не проглотишь. Основу же рациона составляли галеты – до тех пор, пока всякие личинки не начинали разъедать их раньше моряков. Хранилось всё это добро в темном трюме корабля, и дабы не отбить себе аппетит и съесть хоть что-то, что придаст сил, освещать обеденный стол моряки не особо любили. Но почему-то всё это считалось вполне нормальным явлением, и никто не связывал проблемы с питанием с возникающими на судне болезнями…
Причину недугов объясняли самыми разными способами. Сами моряки думали, что из водных глубин вдали от берега поднимается вредный воздух. Самые суеверные из них были уверены, что всё дело в проклятии. Врачи же, будучи людьми более образованными, выдвигали другие гипотезы. Например, что во всем виновато некое «защелачивание» организма, и лечить моряков они, следовательно, предлагали разными кислотами: серной и уксусной. Кое-кто был ближе всех к правде, предлагая в виде экспериментального лечения есть цитрусовые… но верить им особо никто не хотел, поскольку даже в формате эксперимента такое лечение было не из дешевых. Когда на корабле «Солсбери» началась цинга, Джеймс Линд решил разобраться в эффективности всех существующих вариантов лечения самостоятельно.
Он отобрал двенадцать добровольцев, объяснил им всю важность эксперимента и после получения согласия разделил их на шесть групп по два человека в каждой. Первой группе он давал по литру яблочного сидра каждый день. Вторая группа каждый день полоскала рот витриоловым эликсиром и трижды в день принимала его внутрь. Третья группа получала две ложки уксуса в день, четвертая выпивала по стакану морской воды. Пятая группа была самой довольной, потому что добрый капитан корабля расщедрился и разрешил выделить им аж по два апельсина и одному лимону в день. Шестая группа принимала сложное лекарство, которое обычно назначали «настоящие врачи» и в состав которого входили горчица, чеснок, хрен, перуанский бальзам и всякое другое. Помимо этой группы добровольцев, Линд также наблюдал еще за несколькими моряками, которые не получали никакого лечения вовсе.
Спустя несколько дней Линд отметил явные признаки улучшения у пятой группы, которая ела цитрусовые. Состояние одного из моряков позволило ему помогать другим больным, а второй смог даже вернуться на службу, так как полностью выздоровел. Также было небольшое улучшение у первой группы матросов, которая выпивала по литру сидра ежедневно: видимо, из-за того, что в яблочном сидре может содержаться небольшое количество витамина С. Совсем крошечное, но его оказалось достаточно, чтобы у матросов прошел авитаминоз. Состояние матросов, полоскавших полость рта витриоловым эликсиром, в целом оставалось без изменений, за исключением уменьшившихся язвочек во рту. Видимо, раствор сработал как местный антисептик. Остальные три группы не отмечали абсолютно никакого изменения в своем самочувствии. Их состояние было точь-в-точь таким же, как и у тех матросов, которые не получали никакого лекарства.
Надолго Джеймс Линд на флоте не задержался: вскоре после проведенного эксперимента он решил заняться частной врачебной практикой, а также пожелал правильно оформить результат своих трудов. Спустя несколько лет, в 1753 году, он выпустил «Трактат о цинге», который успешно… проигнорировала медицинская общественность. Что, в принципе, было ожидаемо: мало кто захочет читать, что там думает о цинге какой-то хирург. Но Линд не сдался: он знал, что нашел действенное средство против этой напасти, и продолжил исследования. Достать цитрусовые было довольно нелегко, поэтому было бы здорово заменить их чем-то более дешевым. Чем-то, что государство согласится закупать для простых работяг.
После еще нескольких экспериментов с апельсиновым сиропом, квашеной капустой и кресс-салатом («микрозелень» по-нашему) в 1762 году он выпускает «Очерк Линда о наиболее действенных средствах сохранения здоровья моряков». Удивительно, но спустя эти полтора десятка лет Линд всё еще не догадался об истинной причине цинги. Он не знал, что всё дело в недостатке одного-единственного вещества, но при этом сумел подобрать эффективный способ лечения. Все именитые доктора того времени считали утверждения Джеймса Линда вздором, а его доказательства называли анекдотическими.
Точно так же в XVIII веке большая часть медицинской общественности даже слышать ничего не хотела о критике кровопускания. Это была многовековая медицинская манипуляция, которая считалась абсолютно безопасной. В ее пользе также никто не сомневался: в то время в медицине главенствовала гуморальная теория, согласно которой все болезни якобы возникают из-за нарушения баланса пяти жидкостей в организме. Выпустив некоторое количество крови, можно, как считали тогда медики, восстановить утраченный баланс, и человек выздоровеет. Это сейчас кровопускание – удел «специалистов», которые не то что не учились в медицинском – даже мимо него не проходили. А в XVIII веке такой подход считался грамотным, правильным и научным.