Игорь Воронов
Записки детского невролога
– Пойдем? – спросил он. – Пойдем, – ответила она. – Странная ты! – сказал он. – Ты даже не спросила, куда? – Все равно, – сказала она, – лишь бы с тобой…
Хороший врач должен быть философом.
Гален
Врач видит человека во всей его слабости, юрист – во всей его подлости, теолог – во всей его глупости. Артур Шопенгауэр
© Воронов И.А., текст, иллюстрации
© ООО «Издательство АСТ»
* * *
В 2008 году я выпустил первый сборник своих рассказов «Житейский калейдоскоп», и только в 2018-м вышел второй – «Мысли вслух, или Опусы доктора», где были рассказы на разные темы, в том числе и на медицинские. И людям, с которыми я общался, наиболее понравились автобиографичные истории «Записки бывшего студента-медика» и «Записки детского невролога».
И вот, прочитав в 2017 году книгу британского нейрохирурга Генри Марша «Призвание», я призадумался. Это произведение меня слегка удивило. Я увидел взгляд врача из другой системы жизни, другого общества, другой медицины. Книга показалась мне даже несколько циничной или чрезмерно прагматичной, и там встречались очень откровенные моменты, о которых в нашей стране стараются не говорить широкой публике. Возможно, Марш был так искренен потому, что уходил на пенсию, возможно, были другие причины, но книга стала бестселлером.
А через некоторое время я прочитал книгу израильского уролога Исраэля Левина «Хроника запрещенного секса» – тоже очень прямолинейно написано.
Все это подтолкнуло меня выпустить сборник новелл сугубо на медицинскую тему, которые вам и представлены.
Неврология детского возраста – это клубок не только неврологических нарушений, а еще педиатрических (соматических), психологических, психосоматических и даже психиатрических. Когда ко мне приходят пациенты, я в начале приема спрашиваю их: какие есть жалобы?.. И довольно часто, особенно когда приходят с новорожденными, грудными и маленькими детьми, в ответ слышу: «А какие должны быть жалобы?» – «А вы говорите все, – отвечаю им я, – а там я буду разбираться».
Ведь в хирургии хоть и есть элементы психологии и так называемой психосоматики, но в большей степени фигурируют конкретные анатомические органы и конкретные нарушения, которые нужно устранить. А в детской неврологии скальпелем ничего не удалишь, там надо во многом разбираться.
Давайте попробуем вместе вместе.
О чем расскажет рисунок ребенка
Ребенок – это концентрация непредвиденного.
Милан Кундера
Еще будучи молодым врачом, я прочитал пару переводных книг по психологической оценке детского рисунка. И на протяжении своей работы периодически предлагаю ребенку нарисовать свою семью, дом, в котором он живет, дерево, животное, которое не существует и т. п. Оценка таких картинок – достаточно тонкий и, я бы сказал, субъективный, противоречивый метод, в ряде случаев напоминающий гадание на кофейной гуще. Однако некоторые моменты и рисунки я хочу вам показать.
Такие «рисовальные» тесты я обычно предлагаю малышам 4–7 лет, родители которых обращаются ко мне с жалобами на истерики, страхи, неправильное поведение. Однако со временем я стал просить сделать рисунки детей разного возраста и с разными проявлениями.
С жалобами на истерики и возбудимость ко мне обратились родители 4-летнего ребенка. Я попросил малыша нарисовать его семью (рис. 1). Там слева папа, посередине мальчик и справа от него мама. Ребенок и мама держатся за руки, а вот отец стоит в стороне и даже несколько зловеще нависает над женой и сыном.
Рисунок 1
Конечно, дети чаще и в большей степени ассоциируют себя с мамой – она ежечасно находится с ними, она кормит ребенка, ухаживает за ним, а отец (как нередко в России) работает, домой приходит поздно и меньше уделяет ему внимания.
Следующая ситуация (рис. 2). Там мальчик стоит между мамой (слева) и папой (справа), все улыбаются, но… У них у всех нет рук. Я расценил это так, что ребенок чувствует нехватку внимания, ему необходимо больше тактильных ощущений, его необходимо обнимать и гладить. Надо любить сыновей и дочек в детстве, и когда они станут взрослыми, тоже будут любить своих детей.
А вот мой коллега расценил этот рисунок так:
– Ребенка бьют, и он поэтому не нарисовал родителям руки, а отец вообще стоит на пьедестале и возвышается над мамой и сыном.
Я спросил его:
– А тогда почему нет рук и у ребенка?
– Потому что он не хочет их бить в ответ.
Рисунок 2
Анализ детского рисунка требует неспешного взгляда, не надо сразу делать радикальные выводы. Малыш сегодня нарисовал так, а завтра нарисует совсем по-другому. Мне известен случай, когда против отца семейства возбудили уголовное дело, потому что психолог по рисункам ребенка дал заключение, что отец совершал над ним насильственные сексуальные действия… Так что не стоит горячиться и торопиться. А если психолог ошибся? Возможно, следствие будет строить обвинение только на результатах этого заключения, и тогда… возможна и судебная ошибка.
Теперь рассмотрим рисунок 3. На нем слева изображены дети, а справа – мама и папа. У родителей руки не тянутся к детям, хотя те их протягивают. Родители подняли руки вверх и отклонились несколько вправо, как бы не особенно пытаясь общаться с детьми. В руке у мамы какой-то предмет, который мне напомнил ленточку, применяемую в художественной гимнастике, но скорее всего это волосы мамы. Это так видит и чувствует ребенок, причем на данный момент. Ведь он только что (до того, как ему предложили сделать рисунок) слышал жалобы на него от мамы. Малыш завтра может нарисовать совсем другое, а возможно даже через несколько часов или минут.
«Какой бред!» – скажете вы. Возможно. Пофантазируйте сами и дайте свою характеристику рисунку. Поразмыслите, почему ребенок так нарисовал. Просто подумайте о его душевном состоянии.
Рисунок 3
И самое главное, с моей позиции, – понять: есть или нет у ребенка психологический, если хотите, душевный дискомфорт.
А вот посмотрите на эту замечательную семью (рис. 4), причем все эти люди живут в одном месте. У всех улыбки, все тянут руки друг к другу, у всех нарисованы уши (кроме крайнего справа) и волосы.
Дети с расстройством аутистического спектра плохо вступают в контакт (тем более, сразу), и у них отмечается разный уровень психического развития. Но среди таких пациентов бывают дети с интересными художественными способностями.
Рисунок 4
Однажды ко мне на прием пришел 9-летний мальчик с расстройством аутистического спектра. Он был тревожным, находился в напряжении, не мог спокойно сидеть на стуле, постоянно вставал и ходил по кабинету. И раз пять он сказал мне, что умрет в десять лет (потом мама сказала, что, когда они шли на прием, сын говорил ей, что «обманет доктора, сказав ему, что умрет в десять лет»). Так вот, я попросил его нарисовать то, что он хочет. Он сделал это (рис. 5), и я спросил:
– Что это?
– Это Бяка.
Рисунок 5
«Бяка» выглядит вроде бы угрожающе, но при подробном рассмотрении смотрится беззащитным и даже милым. Есть рога, но они зачеркнуты, есть зубы, но оскала нет, а Бяка улыбается. И глаза добрые, и в целом, по крайней мере, для меня, он имеет позитивный оттенок.
В этот же день, когда был ребенок с расстройством аутистического спектра, ко мне обратилась мама с 15-летним сыном. Жалобы на неконтролируемую агрессивность по отношению к людям, возбудимость, раздражительность. Мальчик сказал, что у него есть аутоагрессия (причем этот термин он озвучил сам), страхи, которые он называл галлюцинациями. Мама говорила, что сын стал постоянно врать, приходит в школу и не идет на уроки, а уходит в туалет и там сидит несколько часов, что это «его блажь». Мол, у него нет проблем, сам все себе выдумал. И сложности у парня начались из-за какой-то патологической любви к девочке, которая недавно пыталась покончить жизнь самоубийством.
– Мой муж, – продолжала монолог мама, – работает в правоохранительных органах, и он сразу видит, когда кто-то врет. Он говорит, что мальчик обманывает.
Тут важно отметить, что этот «правоохранитель» является для мальчика отчимом, и со слов парнишки у них не слишком близкие отношения (а по словам мамы, сын все выдумывает и у него с отчимом хороший контакт).
Я попросил подростка нарисовать то, что он называет своими галлюцинациями (рис. 6). И скажу, что я не ожидал такого… В этом рисунке кто-то увидел определенный персонаж сериалов…
Есть у парня галлюцинации или нет, есть ли у него депрессия или другие нарушения – тут надо разбираться. Несомненно одно: у мальчика явные проблемы. Вполне вероятно, что он лжет, но этому должна быть причина. Кстати, он сам обратился к школьному психологу, а она направила его к неврологу. Я назначил ему обследование и предварительное лечение… Однако тут надо еще заниматься и психологу (причем со всей семьей), а возможно, необходима даже консультация психиатра.
Рисунок 6
И, по всей видимости, маме подростка не понравилось мое мнение, она считала, что у мальчика все нормально, что он сочиняет и ничего делать не надо, то же самое она хотела услышать от меня. Повторно на прием они не пришли… Здесь моя недоработка: я не смог объяснить маме, что у мальчика сложности. И это бывает нередко: иногда очень трудно подобные вещи донести до родителей.
Еще один случай. Привели девочку, у которой отмечались тики и некоторые невротические нарушения. В семье два месяца назад родились двойняшки: Вера и Дима. Я попросил малышку нарисовать ее семью (рис. 7). Девочка начала справа налево: мама, папа, девочка (пациентка), Вера, Дима. Со слов ребенка, на платье у мамы и на юбке у девочки изображено солнце, все улыбаются и держатся за руки. Однако мама – несколько вдалеке: ведь она недавно родила и много уделяет внимания двойне. Но девочка не изобразила ее возле новорожденных. А вот нашей пациентке сестренка Вера более интересна, чем братик Дима, что мама мне подтвердила. Посмотрите на рисунок и дайте свое заключение.
Рисунок 7
Далее. На приеме – 7-летний мальчик. Родители в разводе, жалуются на неусидчивость, инфантильность ребенка, мама говорит, что он не хочет взрослеть, хочет оставаться маленьким.
Я попросил ребенка нарисовать свою семью (рис. 8). Он начал с того, что представлено слева. Я спросил его – что это? Мальчик ответил, что это подарок, который ему сделали. Он очень долго рисовал этот подарок, и когда я напомнил ему о семье, стал рисовать маму (справа от подарка). Она изображена в профиль, и даже можно определить округлое образование, которое ребенок назвал грудью, но мама смотрит анфас (повернула голову). Сам мальчик изображен несколько ниже в наряде, похожем на клоунский, и вокруг кистей его рук какие-то шары, которые ребенок назвал перчатками. Попробуйте сами оценить ситуацию и дать рекомендации.
Меня попросили проконсультировать 15-летнюю пациентку с жалобами на прогрессирующее падение остроты зрения, сужение полей зрения, атрофию дисков зрительных нервов. Девочку осматривали в различных офтальмологических клиниках, проводили множество обследований, предположили атрофию дисков зрительных нервов Лебера, и ей рекомендовали в том числе посетить невролога.
Рисунок 8
Подобные симптомы могут наблюдаться при различных заболеваниях – от опухоли головного мозга до различных демиелинизирующих заболеваний центральной нервной системы. И в одном (офтальмологическое заболевание), и в другом случае (неврологическое заболевание) – это очень серьезные нарушения. В первом примере со временем формируется слепота, а во втором – различные неврологические проявления и в дальнейшем летальный исход.
Я попросил девочку нарисовать сказочное животное, которого не существует в природе (рис. 9). Получилась очень добрая и симпатичная зверушка, совершенно не имеющая никаких средств защиты (ни иголок, ни рогов) – и это рисовала девочка, которая раньше серьезно занималась дзюдо! Она совсем беззащитна перед недугом… Однако после установления диагноза мы будем бороться вместе с ее заболеванием. Она нуждается в поддержке не только родителей и врачей, но и родственников, друзей и всех, всех…
Рисунок 9
Ко мне на прием пришла 13-летняя девочка, мама которой озвучила жалобы на немотивированный страх (дочь чего-то боялась, постоянно тревожилась, но не могла объяснить, что именно ее беспокоит). Выдвигались ипохондрические жалобы (девочка подозревала у себя различные заболевания).
Я попросил пациентку нарисовать свой страх. Она стала мяться и говорить, что не знает, как это изобразить. Тогда я предложил ей сделать рисунок фантастического животного (рис. 10).
Я спросил у девочки:
– Это фантастическое животное или твой страх?
– Мой страх…
Рисунок 10
9-летняя девочка в классе почувствовала себя плохо, потемнело в глазах, но потери сознания не было. Пришла с родителями ко мне после большого количества обследований, которые были в пределах нормативных значений…
Пациентка училась во втором классе, у нее была дисграфия – сложности с написанием слов. Кроме обучения в школе, она дополнительно занималась с логопедом и репетитором по русскому языку. Очень большая нагрузка. Девочка ответственная и впечатлительная, боялась опоздать в школу и получить отрицательную отметку, и потому с ней произошел этот казус.
Я попросил ее нарисовать сказочного зверя или птицу, она это сделала (рис. 11), изобразив совершенно беззащитное животное, готовое улететь в случае малейшей опасности.
Рисунок 11
Однако мои пациенты рисуют не только страшные и грустные картинки. Например, посмотрите на робота Ваню (рис. 12), а теперь попробуйте отгадать, что изобразил 5-летний ребенок (рис. 13). Это кошка!
Рисунок 12
Рисунок 13
А поглядите, как нарисовал свой страх 9-летний мальчик (рис. 14).
Рисунок 14
Ко мне обратилась женщина с 9-летней дочерью. Она жаловалась на головные боли, вялость, утомляемость ребенка, сложности при обучении в школе. У девочки отмечались головные боли напряженного типа.
Я попросил ребенка нарисовать дом, в котором она живет (рис. 15). Дом имеет трубы, из которых идет дым – это хороший признак. У дома есть крыльцо, рядом – клумба с цветами (хотя на момент обращения была зима). Однако, рассмотрев рисунок, я сказал маме:
– А девочка закрытая…
– Да, это так, – подтвердила мать.
Рисунок 15
А теперь посмотрите, как нарисовал свой дом (рис. 16) 12-летний мальчик с подобными жалобами. После воспроизведения картинки мама тут же сказала, что дома ребенок так не рисует. И я подумал про себя: а как часто родители вообще видят рисунки своих 12-летних детей? Когда вашему ребенку было двенадцать – тринадцать, вы видели его рисунки?
Рисунок 16
На приеме бабушка и дедушка 4-летнего малыша. Ситуация следующая. Была семья: мама, папа, ребенок… И вот месяц назад мама ушла. Она встретила свою первую (школьную) любовь и бросила семью. Конечно, это событие произошло не одномоментно, а зрело постепенно. Но в конце концов она оставила и мужа, и сына, и совсем не встречается с ними. Папа мальчика (сын обратившихся) много работает, домой приходит поздно, и ребенка забрали к себе жить бабушка с дедушкой. Отец же живет в своей квартире и, по словам бабушки, видится с ребенком. У мальчика появились плаксивость, раздражительность, истеричность…
Я попросил малыша нарисовать его семью. Он это выполнял в зеркальном отображении – вверх ногами, головой вниз (что символично: в этой семье действительно все с ног на голову), этот рисунок я перевернул (рис. 17). На переднем плане слева направо: дедушка, бабушка, мама. Дед улыбается, бабушка улыбается шире, мама совсем не улыбается, а папы на рисунке нет. У всех нет рук и ушей. На заднем плане сам грустный мальчик.
Я спросил ребенка:
– А кто-то еще есть в твоей семье?
Мальчик замялся. И тут бабушка спросила:
– Ну, кого ты любишь больше всего?
Он показал на бабушку и сказал, что ее… а она хотела услышать, что папу.
Ребенок очень страдает, и в большей степени страдает от того, что его бросила мать.
Рисунок 17
На приеме – родители с 3-летней дочкой. Мама много говорит, озвучивает множество жалоб на гиперактивность ребенка, отказ от дневного сна, неусидчивость, истерики и т. д. И самое главное – проявляется ревность девочки к появившемуся в семье ребенку, которому на тот момент было восемь месяцев. Мама говорила много, эмоционально, меня не слышала.
Когда я пытался ей советовать, как исправить ситуацию, она продолжала жаловаться на ребенка и рассказывать о своем видении этой ситуации (у меня даже закралась мысль: она пришла, чтобы узнать, как это исправить или просто рассказать, не дожидаясь конкретных рекомендаций?). Отец семейства молчал, ни слова не сказал при потоке слов и эмоций жены, а только улыбался и иногда кивал.
Девочка была гиперактивной и очень контактной. Я попросил нарисовать ее семью (рис. 18).
Рисунок 18
В середине рисунка – мама: она, подобно спруту, протянула ко всем свои руки. Справа внизу папа, справа вверху – девочка-пациентка. Они все (отец и старшая дочь) смотрят на мать, тянутся к ней – она в центре рисунка, она рулит. Папа, как наиболее согласный с мамой, тянет к ней три конечности! А вот мама смотрит на младшую дочку.