Игнат Викторович Богдан
Лояльность персонала медицинских организаций: теория и практика
Глава III. Лояльность: прикладные рекомендации
3.1. Внедрение мониторинга лояльности: общие положения
Рассмотрев теоретическую модель исследования, наше понимание лояльности, подходы к ее измерению, а также релевантные практические исследования, мы подошли к финальному вопросу нашей монографии – как работать с лояльностью медицинского персонала, как внедрить существующие наработки? Стоит подчеркнуть, что поскольку база данных исследований лояльности находится в процессе составления и аналитика носит во многом предварительный характер, сложно давать окончательные «рецепты» и рекомендации. Несмотря на это, ряд наработок все же есть, и данный опыт может быть принят во внимание теми, кому интересна тема управления лояльностью.
В целом внедрение методологии лояльности нам видится необходимым рассматривать не как самоцель (внедрение ради внедрения), а как средство для достижения ключевых целей управления здравоохранением, среди которых – повышение удовлетворенности потребителей услуг и качества медицинской помощи.
Такая постановка задачи видится, с одной стороны, значимо более сложной, чем формальное внедрение методики, которое мы могли встречать в ряде организаций[294]; с другой стороны, только обоснованный подход к управлению лояльностью способен принести ту реальную пользу, ради которой методика и разрабатывалась, например, в виде создания канала получения ценнейшей информации (обратная связь) и вовлечения «мудрости толпы» в виде сотрудников в управленческий процесс, что помогает эффективнее выявлять и устранять «болевые» для организаций точки.
Опять же, поскольку областью экспертизы авторов является московское здравоохранение, разговор в главе будет идти об уровне организаций и городском уровне. Однако данные идеи, как видится авторам, могут быть масштабированы и на более высокие уровни, например, на уровень страны.
Среди ключевых предлагаемых нами основ системы мониторинга мы видим необходимость обеспечения его централизации и независимости (минимизации конфликта интересов). Грамотная централизация (или, как минимум, стандартизация процессов) позволит повысить качество данных путем минимизации ошибок измерения, а независимость, помимо повышения качества данных путем «равного» подхода к организациям, позволит предлагать решения, в большей степени учитывающие интересы всех вовлеченных в процесс участников.
Исходя из такой основы, во внедрении системы управления лояльностью мы видим три ключевых шага:
1. Создание единого признанного, высококвалифицированного центра компетенций в данной области, обладающего определенной степенью независимости.
2. Методическая проработка вопросов организации мониторинга лояльности на уровне города (региона/страны) и отдельных организаций и утверждение единых стандартов в этой области.
3. Собственно, внедрение системы мониторинга, его «калибровка». Принятие соответствующих решений на основании мониторинга (управление лояльностью).
Первый шаг не является предметом данной монографии и скорее лежит в политической плоскости, когда лица, принимающие соответствующие решения на уровне региона, должны осознать для себя необходимость решения данной задачи и решить, кому она будет делегирована. Третий же шаг будет в основном зависеть от решений, принятых на шаге 1 и 2.
Этап, на котором мы хотели бы сосредоточиться в данном разделе, – этап разработки стандартов и основ для всего мониторинга (минимально затрагивая другие этапы). Как итог исследований последних нескольких лет, помимо приведенных ранее данных, авторы могут предложить следующие продукты методического осмысления тематики лояльности персонала:
1. Методические рекомендации по работе с лояльностью на уровне организаций, позволяющие сделать шаг к унификации процессов управления лояльностью в городе.
2. Информационная платформа, агрегирующая исследования по лояльности в здравоохранении, в России и за рубежом, которая может выступить основой для единой «базы знаний» по данному вопросу и отчасти на первых этапах заменять центр компетенций.
3. Концепт программного обеспечения, помогающего управлять лояльностью медицинских организаций на уровне города (в рамках выработки принципов управления лояльностью).
Данным продуктам и будут посвящены следующие разделы. Авторы не считают, что предложенный ими подход к построению мониторинга лояльности является единственно верным, но надеются, что предложенные идеи могут иметь ценность (как практическое руководство или вдохновение) при разработке аналогичных систем мониторинга как в Москве, так и в других регионах России и даже в других странах мира.
3.2. Методология мониторинга лояльности персонала на уровне медицинских организаций: основные положения для стандартизации[295]
3.2.1. Ключевые предпосылки мониторинга
Авторам видится, что инициативный мониторинг лояльности персонала медицинской организации не имеет смысла без соответствующей сформированной культуры у ее руководства. Такая культура как минимум должна проявляться в двух следующих положениях:
1. Руководитель должен понимать высочайшую ценность качественной обратной связи, в том числе негативной, и, как следствие, должен быть открыт к ней – готов воспринять ее не лично, а как часть работы. На самом деле, как правило, самая ценная обратная связь – негативная. И даже если она «не обоснована», «неправильная», «некомпетентная», она отражает восприятие сотрудника. А значит, должна стать предметом интервенций (например, информирования о настоящем положении дел, выхода на диалог и т. д.). Недопустимы игнорирование, обиды или даже «месть» сотрудникам за то, что они выражают мнение, которое руководителю неприятно. Прекращение трудового договора может быть также выходом, однако такие решения, как видится, в любом случае не должны приниматься импульсивно.
2. Любой запрос обратной связи крайне желательно сопровождать в конечном итоге обратной связью для респондентов – что было сделано, как были данные использованы. Респонденты должны ощущать, что их мнение действительно важно, его услышали, а не просто формально провели опрос. В ином случае это чревато разочарованием персонала в опросах, снижением их желания тратить на это время и давать полезную информацию (что нередко встречается сегодня в медицине), особенно в случае упомянутых санкций для несогласных. Важна реальная готовность руководителя к действиям, а не просто декларации о важности учета обратной связи.
Внедрение данных принципов является менее критичным в случае централизованного опроса, когда негативные последствия несформированной культуры открытости сглаживаются внешним контролем. Однако формирование такой культуры в любом случае значительно повысит эффективность работы с лояльностью и на уровне организации, и на уровне города.
Сформировав данные предпосылки, можно приступать собственно к работе над инструментарием.
3.2.2 Инструментарий исследования
Ранее в разделе 1.1.6 было приведено обоснование выбора нами методики Ф. Райхельда, применение которой мы рассматриваем в данных разделах. Инструментарий измерения лояльности достаточно четко формализован самими авторами методики[296], единственные корректировки в самих вопросах, которые можно рассматривать, – это нюансы перевода и применения его для сотрудников именно медицинских организаций.
Как уже было отмечено, по сути, опросный этап методики состоит из двух вопросов – оценка лояльности и ее причины (как правило, открытый вопрос). Уровень лояльности замеряется через косвенный вопрос о готовности порекомендовать организацию в качестве места работы. Авторами предложена следующая модификация вопроса для сотрудников медицинских организаций:
С какой вероятностью по шкале от 0 до 10 Вы могли бы рекомендовать свое отделение в качестве места работы друзьям/знакомым/коллегам с соответствующей квалификацией? («0» – никогда не стал бы рекомендовать; «10» – рекомендовал бы обязательно)
И шкала следующего вида (Рисунок 16):
Рисунок 16. Вид шкалы для измерения eNPS.
Приписка про квалификацию была добавлена ввиду того, что без нее среди респондентов встречались высказывания, что они не могут порекомендовать работу не медицинским работникам.
Мы использовали слово «отделение» вместо «организация», так как это позволяет, исходя из нашего опыта, обращаться к более непосредственному опыту работы сотрудника (и работать с конкретными проблемами отделения), тогда как восприятие всего учреждения может быть подвержено искажениям в виде, например, слухов или быть излишне абстрактным, что будет мешать выработке конкретных рекомендаций. Такой подход может несколько противоречить изначальному, маркетинговому пониманию лояльности как отношению к «бренду» организации, поэтому прибегать к нему или нет – остается на усмотрение исследователя. Также при активных перемещениях сотрудников между отделениями организации может быть целесообразней в любом случае использовать вопрос о лояльности к организации в целом, как, например, это было сделано в упомянутом пандемическом исследовании в ГКБ № 52.
Таким образом, нюансы окончательной формулировки вопроса, замеряющего уровень лояльности, могут зависеть от нюансов исследования, в первую очередь от его задач.
После закрытого вопроса (с фиксированными вариантами ответов) задается второй вопрос, открытый (в свободной форме): «Какова основная причина такой оценки?», направленный на измерение собственно факторов лояльности (потенциально в дальнейшем и этот вопрос может в ряде случаев быть переведен в закрытый вид с вариантами ответа).
При необходимости дополнительного анализа по группам (например, для исследования лояльности в разрезе категорий работников), число вопросов может быть увеличено. Например, в наших исследованиях мы зачастую включаем в анкеты вопросы так называемой «паспортной части»: о поле, должности, стаже, возрасте респондентов. Что касается последнего вопроса, имеет смысл давать его не в открытой форме, а в закрытой с указанием возрастных интервалов. Например, вы можете предложить респонденту на выбор для самоотнесения три возрастных интервала: молодежь (18–35), средний возраст (36–55), пожилой возраст (55+) или любые другие возрастные интервалы, исходя из логики того, как вы планируете анализировать в дальнейшем связь лояльности или других переменных с возрастом.
При этом стоит отметить, что авторы методики предостерегают от чрезмерного увеличения анкеты[297]. Также есть ряд ограничений, например, ощущение меньшей анонимности при выявлении большого количества информации о респонденте в маленьких отделениях (например, в случае просьбы указать конкретный возраст, а не возрастной интервал), и методических нюансов, таких, как, например, продумывание порядка вопросов[298]. При необходимости читатель может более подробно их изучить, обратившись к приводимым ссылкам. По мере накопления опыта также исследователь начинает видеть, какие вопросы более информативны для него, а от каких можно отказаться.
Также важно не забывать о необходимости получения согласия от респондентов на запись разговора (если она подразумевается) и на обработку персональных данных (например, номера телефонов или ФИО), если это релевантно данному опросу, а также подчеркнуть добровольность опроса, что обязательно с точки зрения современных этических требований к проведению такого рода исследований[299].
В целом при разработке расширенного инструментария, внесении методических изменений (и в целом при проведении мониторинга) рекомендуется привлекать к работе профессиональных исследователей, так как «вопросы, разработанные непрофессионалами, страдают от значимых недостатков – не учитывается весь спектр ответов, вопросы задаются непонятно, не валидны или не входят в зону компетенции респондента»[300]. Они могут включать в себя наводящие вопросы, вопросы с несколькими основаниями и т. д.[301], что, в свою очередь, в конечном итоге может приводить к некорректным выводам на основании исследования.
3.2.3. Сбор данных
3.2.3.1. Расчет выборки
Для проведения исследования надо понять, кого мы опрашиваем и как.
Что касается первого вопроса – необходимо определить генеральную совокупность опроса, т. е. группу, мнение которой мы хотим понять: это вообще все работники организации, только медицинские работники или, может быть, узкая группа персонала, например, новые сотрудники.
После этого важно решить, будет ли опрос выборочным или сплошным. При прочих равных условиях сплошной опрос всегда является предпочтительным, однако в случае ограниченных ресурсов, сроков и большого контингента персонала рациональнее склониться к выборочному опросу, так как выигрыш в качестве данных при сплошном опросе может быть несопоставим с ростом затрат на его проведение.
Если в случае сплошного опроса ситуация в целом ясна, то в случае выборочного есть много нюансов, некоторые из которых рассмотрены в уже указанных методических рекомендациях[302]. Здесь же нам видится важным обозначить общие положения, которые нам видятся критичными при опросах, и, как правило, именно эти нюансы зачастую трактуются ошибочно:
1. Основной вопрос при работе с выборкой – не «сколько?» (сколько человек опросить, чтобы было «репрезентативно»), а «как?» – как мы формируем выборку. Именно от подхода к формированию выборки будет в первую очередь зависеть, насколько репрезентирующими мнение генеральной совокупности получатся результаты.
2. Есть различные типы выборок, но «эталоном» является простая случайная выборка. Стоит подчеркнуть, что случайность здесь понимается в смысле того, что каждый респондент имеет равный шанс попасть в выборку. Например, если вы реализуете опрос по случайно отобранному почтовому адресу из базы рабочих почт сотрудников и у значимого числа сотрудников нет такой почты, лишение их шанса попасть в выборку не дает говорить о реализации полноценной случайной выборки из всей совокупности сотрудников. Другое дело, если исследователь берет актуальный поименный список всех сотрудников организации (1), с помощью генератора случайных чисел отбирает необходимое число людей для опроса (2), а затем опрашивает конкретных отобранных респондентов (3).
Простая случайная выборка – не единственный возможный подход к выборке и не всегда самый оптимальный. Например, возможен случайный отбор не людей, а отделений, с последующим сплошным/выборочным опросом в них (кластерная выборка). С одной стороны, это значимо экономит ресурсы, с другой – усложняет процесс расчета выборки и снижает точность результатов за счет таких явлений, как, например, дизайн-эффект[303]. Однако, опять же, методические нюансы построения выборок не являются предметом данной монографии и для ознакомления с рядом нюансов построения выборок читатель при необходимости может обратиться к предыдущим ссылкам, а также к специализированной литературе.
3. После решения вопроса «как?» можно наконец перейти к вопросу «сколько?». Для случайной выборки существуют формулы, позволяющие оценить степень ее соответствия генеральной совокупности. В случае простой случайной выборки число опрошенных зависит в от двух параметров – приемлемой для нас ошибки выборки (обычно берется 5 %) и приемлемой для нас доверительной вероятности (обычно берется 95 %). Что означают данные цифры? Приведем пример: если при указанных значениях мы получили, что у нас в выборке 50 % «промоутеров», то это значит, что с вероятностью 95 % (доверительная вероятность) число промоутеров среди всей генеральной совокупности варьируется в пределах 5 % (50 % ± 5 %), т. е. от 45 % до 55 %.
Формула случайной невозвратной[304] выборки следующая (Рисунок 17):
Рисунок 17. Формула для расчета случайной невозвратной выборки
где t – коэффициент, зависящий от выбранной доверительной вероятности (при 95 % он составляет 1,96);
s – доля респондентов, имеющих рассматриваемый признак (если она не известна, берется максимальное значение – 0,5);
Δ – предельная ошибка выборки в долях (зависит от приемлемой для нас ошибки выборки);
N – размер генеральной совокупности.
Для удобства существуют уже созданные калькуляторы выборки, использующие данную формулу, которыми можно воспользоваться при необходимости[305].
Парадоксальной на первый взгляд особенностью данной формулы является то, что начиная с определенного момента численность выборки не зависит от размера генеральной совокупности и, например, при заданных параметрах (95 % и 5 %) при любом размере генеральной совокупности теоретически будет достаточно 385 единиц наблюдений. С другой стороны, теория не всегда совпадает с практикой из-за искажений, связанных, например, с неответами респондентов и другими сложностями в реализации идеальной случайной выборки. Также объем выборки обычно увеличивают для того, чтобы подгруппы, по которым планируется анализ, были представлены в объеме, необходимом для достоверного анализа. Например, за необходимый минимальный размер интересующих нас подгрупп в выборке можно взять 30 наблюдений (как границу размера малых выборок) и с опорой на это оценивать необходимый объем всей выборки. Исходя из всего вышесказанного, увеличение объема случайной выборки приветствуется.
Стоит отметить, что обычно указанная формула или расчеты на ее основании встречаются в литературе и на нее ссылаются как на обоснование репрезентативности выборки. При этом авторы таких публикаций зачастую не упоминают, что формула относится исключительно к случайной выборке и если, например, вы опросили просто 400 сотрудников, без рандомизации (обеспечения случайности) их отбора, говорить о «репрезентативности» выборки со ссылкой на данную формулу нельзя.
Из-за сложности в реализации случайной выборки, несмотря на ее «эталонность», как правило, она не часто встречается в реальных исследованиях. Обычно исследователи ограничиваются лишь привнесением элементов случайности (например, случайный отбор точек опроса), а целом реализуют уже различные виды неслучайных выборок, например, квотную выборку. Суть последней в том, что при отборе участников опроса группы респондентов набираются в той же пропорции, в которой они представлены в генеральной совокупности (например, если в генеральной совокупности 40 % мужчин, такой же процент мужчин мы набираем в выборку), исходя из презумпции, что внутри квотируемых групп ответы респондентов будут достаточно однородны. Близкой процедурой является взвешивание выборки после опроса, когда «перекос» по определенным параметрам (квотам) устраняется путем того, что при расчетах дается больший «вес» недостаточно представленным группам и меньший – избыточно представленным.
3.2.3.2. Выбор метода сбора данных
Второй обозначенный нами вопрос касался методов сбора данных. Возможными вариантами получения данных могут выступать устный опрос с привлечением интервьюеров, а также самозаполнение: бумажное и электронное анкетирование.
Каждый из подходов обладает своими недостатками и преимуществами, и во многом выбор подхода будет определяться имеющимися ресурсами, а также спецификой опроса[306]. Здесь же мы кратко рассмотрим указанные виды анкетирования.
Среди возможных видов реализации бумажного анкетирования (самозаполнение) может быть:
• формат «ящика предложений» (закрытая коробка и стопка анкет для всех желающих),
• раздача анкет на общей конференции,
• раздача по отделениям и сбор анкет через старших медсестер и заведующих отделениями.
Каждый из подходов обладает своими достоинствами и недостатками[307], однако в целом бумажное анкетирование предпочтительно для опроса более пожилых сотрудников и иных групп граждан, плохо владеющих электронными устройствами. Оно также может способствовать более подробному заполнению анкет, ввиду большего удобства для ряда групп граждан писать от руки, чем печатать на электронном устройстве. Также, в отличие от электронного анкетирования, бумажные анкеты обычно сложнее фальсифицировать из-за необходимости подделывать подчерк, наконец, их сложнее проигнорировать, по сравнению, например, с получаемой по почте ссылкой на опрос (последнее справедливо в первую очередь в случае личной передачи бумажной анкеты для заполнения).
К минусам данного типа сбора данных можно отнести потенциальные потери и искажения при переносе данных в электронный вид для обработки (например, из-за невнимательности «перебивщика» или неразборчивого подчерка респондента). Кроме того, бумажные анкеты с большей вероятностью могут быть утеряны: их может забыть сдать сам респондент (особенно без напоминания о необходимости это сделать), или же они могут теряться при передаче исследователю.
Также в случае раздачи анкет через руководителей существенным недостатком оказываются риски нарушения анонимности (реальные или субъективно воспринимаемые), следствием которых может быть снижение мотивации давать честную обратную связь, а также риск сокрытия «неудобных» данных самими руководителями. Особенно это актуально в ситуации фактического конфликта интересов, когда анкета включает в себя вопросы по оценке руководителя сотрудниками.
Электронное анкетирование (самозаполнение) может производиться среди прочего:
• путем распространения ссылки на опрос по базе контактов в мессенджерах или по почте,
• путем размещения ссылки на сайте организации/в личном кабинете.
Самозаполнение электронной анкеты предпочтительно для более мотивированных к участию сотрудников, а также может быть более оптимальным в случае карантинных мероприятий (например, «красные зоны» в период пандемии COVID-19). Оно экономит усилия и ресурсы на распространение анкет, а также на перевод их в электронный вид.
С другой стороны, как уже говорилось, его легче проигнорировать, и в целом его процедура сложнее для контроля, а также в определенных ситуациях возникают дополнительные требования обеспечить защиту персональных данных, которую предоставляют не все программные продукты для электронного опроса. Кроме того, такая форма анкетирования может дополнительно приводить к смещению выборки и/или менее развернутым ответам, поскольку не все люди активно пользуются гаджетами, и это особенно актуально, как уже было указано, для людей старшего возраста.
Также у метода самозаполнения (как электронного, так и бумажного) есть такой недостаток, что оно может восприниматься как «тестирование» с правильными ответами, когда сотрудники начинают «решать тест». В ряде случаев близка к этому и ситуация, когда респонденты пишут заказчику «коллективное письмо», согласовывая свою позицию или «правильные» ответы. Другой вносящий искажения недостаток – факты делегирования заполнения, например, когда врач делегирует заполнение анкеты медсестре вместо себя. Такие практики полностью не искореняются даже дополнительными инструкциями, и обычно о них просто необходимо помнить и советующим образом «вычищать» из базы данных.
В целом указанные практики искажения данных обычно достаточно легко увидеть, например, в повторяющихся формировках ответов на открытые вопросы. Здесь опять же актуальна рекомендация привлечения к исследованию опытных в данной области специалистов, которые имеют хороший опыт выявления фальсификаций и смещений в ответах, связанных с действиями со стороны респондента.
Устное интервьюирование, несмотря на то, что оно во многом является стандартом опроса (обычно больший отклик; при определенных видах устного интервью, таких как телефонные опросы, – большая стандартизация, больше возможностей контроля выборки, получения дополнительных данных и т. д.), как правило, крайне сложно применимо для опроса сотрудников конкретной организации, например, из-за значительной рассредоточенности сотрудников по территории или сложностей с доступом к персональным данным сотрудников. Более того, существующие практики привлечения некомпетентных в опросах и немотивированных сотрудников к интервьюированию (например, принуждение медицинских работников или студентов выступать интервьюерами) приводят к негативным для качества исследования последствиям, существенно превышающим потенциальные достоинства такого метода[308]. Не всегда меняет ситуацию и привлечение профессиональных интервьюеров, ряд из которых, при отсутствии необходимого квалифицированного контроля за их деятельностью, также склонен к фальсификации данных. Наконец, важно учитывать и то, что на некоторые сенситивные вопросы легче ответить в письменной форме, чем интервьюеру лично[309].
Таким образом, сегодня более подходящими методами для опроса сотрудников конкретной организации авторам видятся самозаполнение анкеты в бумажной или электронной форме. Выбор между данными методами должен определяться имеющимися ресурсами и задачами исследования. При этом смешение разных видов анкетирования, несмотря на выигрыш в охвате, – методически спорный ход, к которому не рекомендуется прибегать без достаточного методического обоснования, так как оно может порождать искажения, связанные с различной спецификой ответов при каждом из типов опроса.
Вне зависимости от выбранного метода сбора данных, если вы вводите в анкету новые вопросы, в стандарты проведения опросов входит проведение пилотного исследования (например, опрос 15–20 незнакомых человек по вашей анкете). Желательно делать это в устной форме, чтобы на основании ремарок респондентов и/или прямых вопросов с вашей стороны составить впечатление о понятности анкеты. Зачастую по итогам пилота исследователь видит, что людям непонятны «очевидные» для него вопросы. Поэтому, во избежание лишней траты ресурсов на работу с данными, собранными с использованием некорректного инструментария, пилотирование анкеты и внесение в нее при необходимости изменений видится важнейшим этапом исследования.
Также должны быть определены сроки исследования. Более предпочтительными в большинстве случаев будут являться более сжатые сроки (например, несколько дней или неделя), что позволит снизить искажения, связанные с факторами, значимо зависящими от времени. Также в ряде случаев может быть важно само время опроса (например, при устном опросе важно учитывать сменность работ в ряде медицинских организаций).