Геннадий Старшенбаум
Энциклопедия начинающего психолога
Правила игры
Тот, кто нарушает договор, освобождает от всякого обязательства другую сторону.
Пьер Буаст
На супервизии довольно часто выясняется, что психолог работает с клиентом без терапевтического договора. И это притом, что клиент жалуется на свою «безалаберность», неумение соблюдать границы в отношениях, выполнять принятые решения. Нередко эти же проблемы обнаруживаются и у психолога. Им обоим оказывается полезным структурировать работу.
На первой встрече расскажите клиенту в общих чертах об условиях работы, необходимых для ее эффективности. Опишите методы, которые вы собираетесь использовать в работе с ним. Приведите примеры их удачного использования. Объясните необходимость пробного периода и оговорите его продолжительность. Подчеркните важность активной позиции клиента, его откровенности на сессиях и продолжения работы с собой между сессиями. В заключение дайте клиенту с собой предварительный текст рабочего договора.
РАБОЧИЙ ДОГОВОР
Гр. _________________________________________________, именуем___ в дальнейшем «Клиент», и ______________________________________, именуемый в дальнейшем «Психолог», заключили настоящий договор о следующем:
1. Цель договора – обеспечение Клиентом и Психологом благоприятных условий для совместной работы Клиента и Психолога.
2. Психолог обязуется:
2.1. Соблюдать конфиденциальность Клиента и сведений о его действиях и состоянии, если они не связаны с угрозой жизни Клиента, Психолога или третьих лиц.
2.2. Провести диагностическое обследование Клиента.
2.3. Обсудить с Клиентом диагностическое заключение.
2.4. Ознакомить Клиента с современными методами психологической помощи.
2.5. Своевременно информировать Клиента о необходимости получения Клиентом консультации другого специалиста.
2.6. Составить вместе с Клиентом план совместной работы Клиента и Психолога, в котором указать:
а) цель работы;
б) задачи, необходимые для достижения цели работы;
в) средства, имеющиеся у Клиента для решения этих задач (психологические и материальные возможности, время, поддержка близких людей);
г) форму помощи Психолога (с учетом вышеупомянутых пунктов);
д) распределение ответственности за достижение цели работы.
2.7. Обеспечить Клиенту место и время для совместной работы:
2.7.1. находиться на рабочем месте 45 минут от начала сессии, если Клиент ее не отменил;
2.7.2. во время сессии не отвлекаться на личные дела;
2.7.3. договариваться о переносе времени сессии за 24 часа или раньше;
2.7.4. извещать о предстоящем отпуске за 15 дней;
2.7.5. предоставить Клиенту возможность зафиксировать постоянное время сессий;
2.7.6. предоставить Клиенту право отменить абонированное время сессии без оплаты за 24 часа до начала сессии или раньше.
3. Психолог вправе:
3.1. Отказаться от исполнения настоящего договора и совместной работы с Клиентом в случае:
а) если результаты диагностики не позволяют предложить Клиенту форму помощи Психолога;
б) выявления своей неспособности разрешить проблему Клиента после начала совместной работы;
в) нарушения Клиентом какого-либо из взятых на себя обязательств по настоящему договору.
3.2. Не отвечать на звонок Клиента по домофону раньше оговоренного начала сессии.
3.3. Закончить сессию через 45 минут после оговоренного начала сессии.
3.4. Получить оплату за пропущенную сессию, если Клиент не отменил ее за 24 часа (за исключением всеобщих катастрофических – форс-мажорных обстоятельств). При этом внезапная болезнь Клиента и ДТП с участием Клиента анализируются как возможная психосоматическая реакция Клиента и бессознательное саморазрушающее поведение Клиента и не относятся к форс-мажорным обстоятельствам по настоящему договору.
3.5. Отменить фиксированное время сессий после одного пропуска сессии Клиентом.
3.6. Повысить размер гонорара, предупредив об этом Клиента за месяц.
4. Клиент обязуется:
4.1. Правдиво, без утайки рассказывать о своих делах, взаимоотношениях и чувствах, в том числе чувствах, испытываемых к Психологу.
4.2. Ни с кем не обсуждать свои чувства к Психологу за его спиной.
4.3. Принимать важные решения в личной и профессиональной сфере после обсуждения с Психологом.
4.4. Обсуждать с Психологом необходимость получения Клиентом консультаций других специалистов и результаты таких консультаций.
4.5. Разделять с Психологом ответственность за эффективность совместной работы.
4.6. Принимать решение о частоте встреч, прерывания или прекращения работы после обсуждения с Психологом.
4.7. Посещать Психолога с оговоренной частотой в течение оговоренного времени.
4.8. Отключать мобильный телефон на время сессии.
4.9. Предупреждать об отпуске за 15 дней.
4.10. Оплачивать сессию после ее окончания.
4.11. Оплатить пропущенную сессию, не отмененную Клиентом за 24 часа или раньше.
4.12. Предупреждать по телефону об опоздании или пропуске сессии.
5. Клиент вправе:
5.1. Познакомиться с документами, удостоверяющими профессиональную подготовку Психолога.
5.2. Ознакомиться с диагностическим заключением Психолога после 5 первых сессий.
5.3. Участвовать в составлении плана работы.
5.4. Получить фиксированное время посещения Психолога.
5.5. Отменить сессию за 24 часа или раньше без ее оплаты.
5.6. Отказаться от исполнения настоящего договора в случае повышения Психологом размера гонорара.
5.7. Прекратить работу с Психологом после обсуждения возникших проблем.
Утро вечера мудренее. По крайней мере одна ночь должна пройти между вашим предложением начать терапию на определенных условиях и решением клиента. За эту ночь, между прочим, может появиться предупреждающее сновидение, привлекающее внимание к тем вещам, которые вначале ускользнули от вашего внимания. И неважно, появилось оно у вас или потенциального клиента.
С проблемным пациентом договоритесь, что в случае необходимости вы посоветуете родственникам организовать консультацию психиатра – например, если пациент с суицидоопасной депрессией перестанет принимать антидепрессанты. В процессе работы задавайтесь следующими вопросами.
• Делает ли клиент различие между ситуацией, мыслями и эмоцией или он путает эти три понятия?
• Согласен ли клиент с тем, что его переживания вызываются не ситуацией, а отношением к ней?
• Понимает ли он негативное влияние своих убеждений на свою жизнь или же считает, что его мысли не имеют никакого отношения к тому, что он чувствует и как себя ведет?
• Понимает ли клиент необходимость анализа полезности и ложности своих убеждений или полностью доверяет своим представлениям о реальности?
• Удалось ли клиенту найти центральные убеждения, связанные с его эмоциональными реакциями? Убеждения, в которых он отдает себе отчет, зачастую являются лишь поверхностными мыслями, обычно приходится в течение нескольких сеансов исследовать убеждения клиента, чтобы выявить центральное.
• Может ли клиент успешно проанализировать свои утверждения и принять решение об их полезности и ложности?
• Принял ли он идею о том, что если мысль логически неверна, ее лучше изменить?
• Имеется ли у клиента мотивация к внутренним изменениям или он просто плывет по течению безо всякого желания работать с собой?
• Продолжает ли клиент работать с собой между сессиями или работает только во время сессий?
• Готов ли клиент работать в течение длительного периода времени, а не только тогда, когда он находится в кризисе?
• Не являются ли ожидания клиента относительно эффективности работы завышенными или заниженными?
• Не думает ли он о том, что другой подход или другой психолог больше ему поможет?
• Не могут ли ваши усилия быть неэффективными потому, что клиент их саботирует?
Договориться, в принципе, можно всегда и со всеми. Главная трудность заключается в том, чтобы договор потом соблюсти.
(Юрий Татаркин)
Время
Чтобы контролировать то, что находится вовне, нужно что-то делать, а не просто думать или хотеть, а действия требуют времени.
Дональд Винникотт
Неопытный клиент рассчитывает получить спасительный рецепт за одну встречу. Предупредите, что не успеете разобраться в его проблемах за 45 минут. Предложите сделать первую сессию двойной – то есть 90-минутной. Супружеская или семейная сессия всегда занимает 90 минут. А вот беседа с младшим школьником не должна длиться более получаса, с дошкольником – не более 20 минут.
Чтобы у клиента в конце сессии не возникло чувства, что его выгоняют, оставьте несколько минут на завершающую фазу работы. Можно выразительно посмотреть на часы или предупредить: «Нам пора заканчивать». После этого предложите подвести итоги, сделайте какие-то выводы или договоритесь, к чему стоит подготовиться на следующий раз. Иногда полезно дать клиенту домашнее задание – например, записывать, в каких ситуациях возникают проблемы и как он справляется с ними.
Если вы делаете записи во время сессии, к концу встречи закройте тетрадь и отодвиньте ее в сторону. Не поддерживайте больше разговор, встаньте и пойдите к выходу. Молча подождите клиента у двери и пропустите вперед. Клиента, который часто затягивает сессию, спросите (разумеется, не в прихожей), что он испытывает, когда сессия подходит к концу.
Нередко клиент придерживает самое главное до конца сессии. С одной стороны, он оттягивает прикосновение к больной теме и сокращает время «операции». С другой, сознательно или бессознательно надеется занять ваше личное время. И наконец, получает возможность для недовольства: вы не помогли ему. Скажите клиенту: «Жаль, что у нас не осталось времени для такого важной темы. Подождете до следующей сессии или встретимся раньше?»
Если вы с клиентом не зафиксировали постоянное расписание встреч, а клиент не записывается на следующий раз, напомните ему, что будете ждать его звонка. Если вы не сможете провести очередную сессию в фиксированное время, скажите об этом во время сессии, а не при прощании. Оставьте клиенту возможность выразить свою реакцию и проработать ее с вами. Проанализируйте и свои чувства, испытанные в этой ситуации, особенно если она возникает с этим клиентом не один раз.
Оставляйте 10–15 минут между сессиями. За это время завершите запись проведенной сессии. Если не сделать этого сразу, важная информация может быть безвозвратно утеряна. Подготовьтесь к встрече со следующим клиентом. Для этого прочитайте запись последней сессии, проведенной с ним. Таким образом вы обеспечите мозгу активный отдых и переключитесь с одного клиента на другого.
Если по вашей оплошности два клиента пришли на сессию в одно и то же время, извинитесь и предложите поработать с каждым по полчаса – по 15 минут вы сможете добавить в следующий раз. Другой вариант: одному из них прийти сегодня, когда у вас появится окошко или сразу после окончания вашего рабочего дня. Пусть клиенты сами определятся, кто останется сейчас, или кинут жребий. Ваш выбор может выглядеть как предпочтение одного другому и наверняка спровоцирует реакцию переноса у обоих клиентов.
Обязательно разберитесь, с чем связана ваша оплошность. Нечетко договорились с одним из клиентов? Не является ли это негативной контрпереносной реакцией? Не стали ли вы в последнее время забывчивым из-за перегрузки и не сократить ли вам тогда число клиентов или взять небольшой отпуск?
Клиент с хроническими проблемами интересуется, сколько времени займет работа.
• Над симптомами меньше, чем над их корнями. Однако, если оставлять корни, снова вырастают какие-нибудь симптомы. Приходится возобновлять работу.
• Авось не вырастут. За какое время вы сможете привести меня в норму?
• Это будет зависеть от скорости работы. А она будет зависеть не только от моих возможностей, но и от вашей активности, частоты встреч, позиции окружающих, ну и от непредвиденных обстоятельств.
Вернитесь к этому вопросу в конце диагностической стадии, при уточнении плана работы. Предложите клиенту выбрать программу-минимум, ориентированную на симптомы, или программу-максимум. Напомните, что скупой платит дважды. Если в процессе работы клиент так и не заключил с вами договор о программе-максимум, на последней сессии искренне пожелайте ему самостоятельно справиться с хроническими проблемами. И предупредите, чтобы он все же не тянул до последнего, иначе придет без сил, необходимых для длительной работы.
В работе с нарушенными личностями в состоянии декомпенсации лучше ограничиться проблемно-ориентированным консультированием. Это помогает избежать регресса и формирования эмоциональной зависимости от психолога. Имейте лишь в виду, что, если встречаться с клиентом реже одного раза в неделю, забывается содержание предыдущей сессии, трудно установить терапевтический контакт и обеспечить непрерывность процесса работы. Такой режим укрепляет готовность клиента использовать психолога как скорую помощь, работа с собой при этом не планируется.
Пациенты без выраженного расстройства личности, находящиеся в тяжелом психологическом состоянии или перенесшие в детстве тяжелые психические травмы, нуждаются в длительной психодинамической терапии с частотой не менее двух, а то и трех сессий в неделю. Объясните клиенту, что одной встречи в неделю недостаточно для непрерывности аналитического процесса. Основное время встречи уйдет на обсуждение того, что накопилось за целую неделю. Если у клиента сейчас нет возможности для интенсивной работы, лучше отложить ее до тех пор, пока он подготовит все необходимые условия. А сейчас ограничиться консультированием.
Для краткосрочной психодинамической терапии подходят психически устойчивые личности, склонные к самонаблюдению, способные выделять и описывать свои чувства, выдерживать фрустрации, понимать интерпретации и быстро устанавливать доверительные отношения. По возможности следует встречаться как можно чаще. Переход от 3–4 сессий в неделю к 2 возможен тогда, когда клиент научился самостоятельно работать с полуосознанным материалом и больше не подавляет его. Такой режим возможен на завершающей стадии работы, когда нужно закреплять достигнутое и переходить в автономный режим.
Пробный период. После окончания диагностического периода переходите к пробному. В течение оговоренного числа пробных сессий (5–10) уточните предварительный диагноз и вместе с клиентом решите, подходит ли ему выбранный метод терапии, сможете ли помочь клиенту вы сами или понадобится другой специалист. В сомнительных случаях можно продлить пробный период еще на 5 сессий.
Если вы решили продолжить работу, уточните с клиентом ее цель и задачи, методы и примерные сроки. В дальнейшем план работы может измениться с учетом выявленных новых обстоятельств или неожиданного изменения ситуации. Главное – не беритесь за то, что вам не по силам, из опасений травмировать пациента отказом. Оставьте у него доверие к терапии в других условиях и постарайтесь обеспечить их.
Длительность работы зависит не только от диагноза и ресурсов клиента, но и от профессионального уровня психолога. Нередко начинающий психолог затягивает дело. Это может происходить по нескольким причинам: отсутствие навыков завершения работы, страх остаться без клиентов, материальные соображения, перфекционизм, потребность спасать, зависимость клиента. Не менее часто наблюдается и преждевременное прекращение работы. Этому виной могут быть следующие установки психолога.
• Профессиональный нигилизм, когда психолог опускает руки из-за пессимистического настроя и убеждения, что он не сможет помочь клиенту.
• Диагностическая ошибка, когда психологу не удалось выявить и адекватно проработать психологические процессы, что завело работу в тупик.
• Пассивность методов, когда психолог недостаточно активно выполняет свои функции.
• Недостаток уверенности в себе при попытке вести трудного клиента.
• Перегруженность психолога, который мечтает об уменьшении нагрузки.
• Мягкотелость, выражающаяся в недостаточно настойчивом предложении продолжать работу до ее завершения, из-за опасения выглядеть навязчивым.
Критерии завершения работы: клиент чувствует облегчение симптомов, они воспринимаются как нечто чуждое, клиент понимает свои характерные защитные механизмы, он способен понять и признать свои характерные реакции переноса. Клиент продолжает работу с собой в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов.
Напомните клиенту о приближении намеченного срока завершения работы. Помогите точнее и конкретнее обозначить изменения, которые произошли в процессе вашей работы. Проведите обзор его достижений и сделайте вывод о выполнении рабочего договора. Предложите встречаться реже, чтобы клиент постепенно привыкал самостоятельно справляться со своими проблемами.
На фоне предстоящего расставания клиент вновь переживает чувства, связанные с детской психотравмой. У него возникает проблема остатков переноса и замещения психолога. Определите вместе с ним разочарования, границы и неудавшиеся аспекты терапии, обсудите возможность повторного обращения за помощью и планы на будущее. При необходимости направьте клиента к другому специалисту, дав ему возможность выбрать одного из нескольких.
Уход клиента. Вечером перед сессией клиентке очень не терпелось скорей приехать ко мне, а утром она встала с решением прекратить терапию. Ей не хватает времени на себя, хоть бы один день отдохнуть! А ей даже в воскресенье надо куда-то ехать. Она не знает, что ее подгоняет, но она не может так быстро. Всё, хватит!
Клиенты уходят из терапии, чтобы:
• устранить свое беспокойство;
• посмотреть, действительно ли обеспокоен психолог;
• попытаться выявить положительное отношение психолога к клиенту;
• дать понять психологу, что клиент не чувствует себя понятым;
• показать психологу, что клиенту лучше помогает что-то или кто-то другой;
• наказать психолога морально или причинить ему материальный ущерб.
Нетерпеливого психолога может раздражать медленный прогресс терапии. Если он к тому же еще не уверен в себе и самолюбив, то начинает подгонять клиента. Ослабив давление, вы достигнете лучшего результата. Если работа все же буксует из-за нерешительности клиента, договоритесь о конечном сроке принятия решения. Этот срок не должен превышать реальных возможностей вашего подопечного, но и не должен преуменьшать их.
У нас не хватает времени быть самими собой. Хватает только на то, чтобы быть счастливыми.
(Альбер Камю)
Деньги
Клиентку прислала старшая сестра, уставшая опекать ее, как маленькую. Клиентка после рождения второго ребенка не работала, ее семью содержала сестра. Она пообещала разделить с клиенткой расходы на терапию. От второй сессии в неделю клиентка отказалась, «чтобы не напрягать сестру». Когда клиентка устроилась на работу, первую получку она потратила на новую люстру, вторую – на шторы. Пришлось договориться с сестрой, что терапия будет продолжаться без ее материального участия.
Психолог – помогающая профессия. Клиент выступает как работодатель, психолог – как наемный работник. Нередко клиент требует за свои деньги гарантированного результата. Объясните, что вы получаете деньги не за результат, а за то, что помогаете клиенту в работе. Гарантировать вы можете только свою добросовестность и профессионализм.
Многие клиенты сверхценно относятся к деньгам. Одни используют оплату терапии для манипуляции родственниками, как в приведенном случае, пытаются уйти, не заплатив, забывают дома кошелек, не хотят оплачивать пропущенную сессию. Другие, напротив, предлагают оставить сдачу в счет следующей сессии или заранее оплатить ее, стесняются давать деньги в руки, кладут их в конверт, оставляют на видном месте.
Клиент может оставить самое важное на конец сессии и попросить продлить ее за дополнительную плату. Не соглашайтесь на это – договор дороже денег. Пусть клиент заранее планирует работу, а не подчиняется своим импульсам и не пытается вас купить. Между прочим, чтобы не чувствовать себя в финансовой и психологической зависимости от клиента, неплохо иметь дополнительный заработок, а то и профессию.
Размер гонорара сообщайте клиенту во время первого телефонного разговора. Соотносите его с гонораром коллег. Сразу объясните, что оплата сессии, пропущенной без своевременного предупреждения, – не санкция, а справедливое возмещение ваших убытков. Ведь вы могли бы в это время принять другого человека. Проясните также, что вы будете считать форс-мажором (см. «Договор с клиентом»).
О повышении гонорара (из-за инфляции и роста вашей квалификации) предупреждайте за месяц. Связывать гонорар с материальным положением клиента не советую, как и работать в счет долга или услуг клиента. С двух работающих супругов за парную сессию берите больше, чем с матери и ребенка. С семьи берите независимо от числа участников, но больше, чем с пары. Плата за участие в групповой сессии должна быть вдвое ниже стоимости индивидуальной сессии, хотя длится групповая встреча в два раза дольше. Стабильности участия в группе способствует месячный абонемент, который стоит дешевле разовых посещений. Пропуск групповой встречи не оплачивается, но анализируется группой, если участник не предупредил о пропуске заранее.
Клиент молча входит, молча бьет аналитика в ухо и так же молча уходит. Аналитик в недоумении: «И чего приходил? Может, сказать чего хотел?»
