Геннадий Старшенбаум
Все болезни от нервов? Психосоматика: краткий курс самопомощи. Психотерапия, кейсы, упражнения
Синдром телесного дискомфорта
Синдром телесного дискомфорта (СТД) характеризуется наличием беспокоящих телесных симптомов и чрезмерным вниманием человека к симптомам, которые могут проявляться при неоднократном контакте с медицинскими работниками. Симптомы могут быть специфическими (например, локализованная боль) или относительно неспецифическими (например, усталость). Симптомы иногда представляют собой нормальные телесные ощущения или дискомфорт, который обычно не означает серьезного заболевания. Если симптомы вызываются соматической болезнью, степень внимания явно чрезмерна по сравнению с ее характером и прогрессированием.
Расстройство, как правило, включает в себя множество физических симптомов, которые могут меняться со временем. Иногда имеется единственный симптом – обычно боль или усталость, который связан с другими особенностями расстройства. Избыточное внимание не снимается надлежащим клиническим обследованием и соответствующими заверениями врача. Симптомы со стороны тела постоянны, присутствуют почти постоянно в течение как минимум нескольких месяцев. Симптомы и связанные с ними напряженность и озабоченность оказывают, по крайней мере, некоторое влияние на функционирование человека (например, напряжение в отношениях, менее эффективная учебная или профессиональная деятельность, отказ от определенных видов досуга).
Чтобы быть уверенным в диагнозе, нужно провести дифференциальную диагностику.
Депрессивные расстройства обычно сопровождаются соматическими симптомами. Тем не менее, депрессивные расстройства отличаются от СТД пониженным или мрачно-раздражительным настроением и неспособностью испытывать удовольствие.
Люди с генерализованным тревожным расстройством беспокоятся о нескольких событиях, ситуациях, а также действиях, только одно из которых может относиться к их здоровью. Основное внимание обычно не направлено на соматические симптомы или на страх болезни, как при СТД.
При паническом расстройстве соматические симптомы и тревога о здоровье, как правило, наблюдаются во время панической атаки, в то время как при СТД эти нарушения более продолжительны.
При обсессивно-компульсивном расстройстве люди совершают связанные с симптомами повторяющиеся действия, направленные на снижение тревожности. При СТД повторяющиеся мысли о соматических симптомах или болезни менее навязчивы и не сопровождаются навязчивыми действиями.
Человек с дисморфическим расстройством чрезмерно обеспокоен формой тела и озабочен представлением о своих физических дефектах. При СТД забота о соматических симптомах отражает страх опасного заболевания, а не дефекта внешности.
При расстройстве диссоциативных неврологических симптомов наблюдается нарушение функций мышц или органов чувств (например, речевое или кожное онемение), в то время как в СТД акцент делается на чрезмерных мыслях, чувствах или поведении в отношении соматических симптомов или связанных с проблемами со здоровьем.
Происхождение. Расстройство развивается обычно у тревожно-мнительных личностей, отличающихся эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью и тревожной депрессивностью. Такие люди крайне чувствительны к вниманию окружающих, склонны к манипулированию и не доверяют врачам.
Тревожное внимание к своим соматическим функциям («забота вместо любви») возвращает в детство, когда мать заботилась в основном о телесных потребностях ребенка. Озабоченность происходящим в своем организме защищает человека от осознания своей малоценности, а телесные страдания становятся символическим искуплением какой-то вины. Враждебные чувства к другим подсознательно перенаправляются на тело и трансформируются в соматические симптомы.
Для человека его тело становится значимым партнером. Жалобы на симптом символизируют жалобы на обидчиков. Бессознательно разыгрывается и месть за недостаточное принятие себя, когда получаемое внимание и помощь врача отвергаются как неэффективные. Фиксация на своем здоровье помогает избегать межличностных конфликтов, но в результате поведение больного оказывается единственным общественным аспектом жизни человека.
Пациенты, как правило, недовольны медицинским обслуживанием и часто жалуются, что врачи не принимают их всерьез. В некоторых случаях эти жалобы могут быть оправданы, так как некоторые врачи реагируют на них пренебрежительно или недоброжелательно. Эти реакции могут иногда привести к ошибке в диагностике имеющегося на самом деле соматического заболевания.
Лечение. Традиционно используются растительные препараты (валериана, пустырник, персен, новопассит). Для быстрого купирования ведущего симптома показана симптоматическая фармакотерапия. Скорейшее облегчение состояния оказывает психотерапевтическое действие, поскольку снимает страх угрожающего неизлечимого заболевания и повышает доверие к врачу.
Кроме того, купирование ведущего симптома предупреждает хронизацию процесса. Так, быстрое и раннее купирование острых болей в спине не дает развиться стойкому мышечному спазму – важному патогенетическому механизму формирования хронических болей в спине. Раннее и успешное купирование панической атаки предотвращает развитие агорафобического синдрома и ограничительного поведения как основных факторов социальной инвалидизации больных с паническими расстройствами.
Препаратами выбора являются дневной транквилизатор грандаксин, антидепрессант венлафаксин, а также буспирон – одновременно противотревожный и антидепрессивный препарат. В связи с отсроченным развитием действия препарата и для усиления его действия буспирон можно комбинировать с грандаксином, седативными и снотворными препаратами (при бессоннице). Прием грандаксина в постоянном режиме, во-первых, уменьшает тревожные опасения, во-вторых, купирует вегетативные симптомы. Кроме того, грандаксин характеризуется умеренным стимулирующим действием, благоприятно влияет на коронарный кровоток и потребность миокарда в кислороде.
Психотерапия в большинстве случаев сводится к периодическим осмотрам врача, убеждающего человека, что он не покинут и его переживания воспринимаются всерьез. Врач в доступной форме дает ответы на тревожащие больного вопросы, как возникают подобные симптомы, насколько они опасны, какую роль играет «нервная почва», как можно избавиться от этого страдания. Чрезвычайно важно объяснить больному, что данное расстройство, несмотря на пугающие и «тяжелые» симптомы, не приводит к инсультам, инфарктам и т. п.
Длительный поддерживающий контакт с одним врачом позволяет заметно уменьшить число госпитализаций. Однако более эффективна когнитивно-поведенческая терапия, которая корректирует искажения или ошибки мышления и формирует более адаптивные стереотипы поведения. Психодинамическая терапия работает над бессознательными межличностными конфликтами как в прошлом, так и в настоящем. Групповая терапия обеспечивает эмоциональное взаимодействие и поддержку и переключает внимание с диалога с собственным телом на душевный контакт с близким человеком.
Язык тела
Упражнения
Если какое-то событие вызвало у вас соматические симптомы, попытайтесь понять: почему оно вызвало у вас такую реакцию? Почему были затронуты именно эти функции, органы и системы: какое символическое значение для вас они имеют? Ответы следует искать в вашей истории, особенностях личности и взаимоотношениях в семье и ближайшем окружении. Сделайте паузу, подумайте…
Часто бывает, что симптом возникает в случае какой-то одной выгоды (например, ухода от ответственности). Но, возникнув и укоренившись, он сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких).
Ответьте себе на следующие вопросы:
• Что значит симптом для вас?
• Что означает для вас избавиться от симптома?
• Как симптом помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от него?
• Чего симптом помогает вам избежать?
• Каким образом симптом предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?
• Какие чувства помогает вам выразить симптом?
• Каким вы были до того, как появился симптом?
• Что происходило в вашей жизни, когда появился симптом?
• Как все изменилось после того, как появился симптом?
• Что произойдет, когда не будет симптома?
• После того как болезнь исчезнет, какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет)?
Преимущества, которые вы оцените как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения симптома (по отдельности), скорее всего, и окажутся самыми главными, с которыми вам надлежит разобраться в первую очередь. Подумайте, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставил вам симптом: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь определить те правила и убеждения, которые мешают вам удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.
Падающая птица
Сядьте на стул, зажмурьтесь, подожмите губы, прижмите к груди подбородок, сожмите, напрягите бицепсы, прижмите локти к груди, натужьтесь (напрягите мышцы живота, спины и таза), сведите колени, прижмите к полу пальцы ног, зафиксируйте напряжение мышц всего тела. Как можно быстрее (желательно мгновенно) расслабьтесь – как изможденная долгим полетом птица камнем падает вниз, за время падения полностью отдыхает, максимально расслабляется, чтобы потом со свежими силами снова набрать высоту. Сейчас вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им.
«Белое безмолвие»
Запишите на диктофон приведенные ниже формулы самовнушения. Сядьте поудобнее, расслабьтесь, включите диктофон, мысленно повторяйте самовнушения и представляйте, о чем говорите.
«Я в лифте, буду опускаться с 10-го этажа на 1-й. Делаю глубокий вдох и нажимаю „ПУСК“. Медленно, на выдохе, сменяются цифры на табло: 10… 9… 8… Вот и 1. Делаю вдох и возвращаюсь в свое кресло. Какое мягкое, расслабленное стало тело… Ощущаю кончиками пальцев воздух в комнате… Теперь смотрю на черную классную доску… Любуюсь красным закатом солнца… Передо мной зеленый луг… Вверху – чистое голубое небо… Перед глазами – лиловая ткань… Свежевыпавший снег, белое безмолвие…»
Поза лотоса
Руки спокойно лежат на коленях, спина прямая, плечи расправлены. На вдохе почувствуйте, как живая энергия здоровья и любви вливается в вас. Направьте эту энергию во все уголки своего тела. Омывайте этим чистым светом больные места. Выдыхайте нездоровье, усталость, обиду, зависть, чувство неполноценности и т. п. Выполните три таких цикла дыхания.
«Скажите себе стоп»
Поставьте таймер на 15–20 минут. Удобно сядьте на стуле с высокой спинкой или прилягте. Закройте глаза и сосредоточьтесь на том, как вы дышите. Опишите, какие у вас есть ощущения в ногах, руках и груди, особенно в области солнечного сплетения. Определите, где вы чувствуете дискомфорт, и представьте, что вы выдыхаете в эти места. Этот выдох в дискомфортные области символизирует, что вы прогоняете эти ощущения. Продолжайте ровно, спокойно дышать и дайте вашему уму успокоиться. Позвольте вашим негативным эмоциям проявлять себя. Задержите внимание на этих мыслях на какой-то момент, а потом отпустите их. Представьте, что они улетают, как бабочки. Снова переведите фокус внимания на дыхание. Делайте глубокие вдохи и выдохи. Если эти негативные эмоции не уходят из вашего сознания, вернитесь к ним и снова отпустите их, словно бабочек. Продолжайте до тех пор, пока эти мысли не оставят вас. Переключите внимание на центр лба и спокойно дышите, пока не прозвучит таймер.
Ипохондрия
Диагностические критерии
А. Озабоченность наличием тяжелой болезни или возможностью заражения.
Б. Соматические симптомы отсутствуют или мало выражены. Если имеется какая-то болезнь или есть высокий риск для ее развития (например, выраженный семейный конфликт), озабоченность явно чрезмерна или несоразмерна.
В. Существует высокий уровень тревожности о здоровье, и человек вообще легко тревожится по поводу здоровья.
Г. Человек проявляет чрезмерную заботу о своем здоровье (например, неоднократно обследуется на наличие признаков болезни) или проявляет неадекватное избегание (например, отказывается от назначений врача и госпитализации).
Д. Озабоченность болезнью присутствует, по крайней мере, на протяжении шести месяцев, но представления о наличии конкретной болезни могут измениться в течение этого периода времени.
Е. Озабоченность болезнью нельзя объяснить другими психическими расстройствами, например такими, как расстройство соматических симптомов, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, дисморфофобия или обсессивно-компульсивное расстройство.
Дифференциальная диагностика
Тревога за здоровье является нормальной реакцией на серьезную болезнь и не является психическим расстройством. Преходящее беспокойство по поводу состояния здоровья также не диагностируется как озабоченность болезнью. Этот диагноз требует непрерывного сохранения чрезмерного беспокойства за здоровье в течение, по крайней мере, шести месяцев.
Некоторые депрессивные больные переживают за свое здоровье и чрезмерно беспокоятся о болезни. Отдельный диагноз – озабоченность болезнью – не ставится, если эти проблемы возникают только во время приступов депрессии.
При генерализованном тревожном расстройстве люди беспокоятся о множестве проблем, только одна из которых может относиться к здоровью. Тревожные проявления при этом преобладают над ипохондрическими, которые обычно появляются лишь во время приступов тревоги.
У людей с паническим расстройством может быть тревога в отношении здоровья, но их беспокойство обычно очень острое и эпизодическое. При озабоченности болезнью тревога и страхи обычно более упорные и стойкие. В то же время люди с озабоченностью болезнью могут испытывать панические атаки, которые вызваны обострением их тревоги за здоровье.
При ипохондрии могут быть навязчивые мысли о наличии болезни и навязчивое обследование. Однако это не есть обсессивно-компульсивное расстройство. Там в дополнение к навязчивым опасениям болезни обязательно бывают навязчивые мысли или действия другого содержания.
В отличие от расстройства соматических симптомов при ипохондрии мало соматических симптомов, тем более выраженных, и люди в первую очередь обеспокоены тем, что они больны. Пациенты чаще настаивают не на ликвидации симптомов, а на обследовании, чтобы подтвердить наличие воображаемой болезни. Если больные расстройством соматических симптомов могут употреблять избыточное количество лекарств, то ипохондрические пациенты обычно опасаются лекарств и их побочных действий.
Клиника. Ипохондрическое расстройство характеризуется стойким убеждением в наличии одного или нескольких определенных тяжелых прогрессирующих заболеваний или дефекта внешности. Симптомы чаще касаются желудочно-кишечных органов, сердечно-сосудистой системы, кожи и слизистых; одна из самых частых предполагаемых пациентами болезней – рак. Расстройство встречается чаще у мужчин, пик заболевания приходится на 40–60 лет.
Люди с ипохондрией часто делают неверные катастрофические интерпретации телесных признаков или симптомов, включая нормальные или обычные ощущения (например, опасаясь, что головная боль напряжения свидетельствует об опухоли головного мозга). Такие люди, как правило, имеют высокий уровень беспокойства о здоровье, часто проявляют повышенную бдительность в отношении телесных ощущений и симптомов и могут легко встревожиться своим состоянием здоровья, доходя от переживания тревоги до приступов паники.
Лица с ипохондрией могут повторно проходить ненужные медицинские осмотры и диагностические тесты, часто посещать врача и ухудшать отношения с ним. Они также могут тратить слишком много времени на поиск и чтение медицинских сайтов в Интернете.
И наоборот, люди с ипохондрией могут реагировать на свое беспокойство о здоровье, избегая напоминаний о его состоянии и соответствующих контактов, включая информацию, связанную со здоровьем, медицинские осмотры и медицинские учреждения.
Люди с ипохондрией могут озаботиться своим здоровьем, когда заболевает кто-то из их знакомых, когда они читают или слышат о болезни или в ответ на жизненные стрессоры. Забота о здоровье часто является центральной темой их разговора с другими.
Пациенты жалуются на тяжесть и стеснение в груди, давление и пульсацию в различных частях тела, озноб, расстройства аппетита, «разорванный» сон во второй половине ночи с ранним пробуждением. Свои жалобы на здоровье пациенты излагают весьма драматически, излишне детализировано и в то же время расплывчато, неточно и несогласованно по времени.
Пациенты сопровождают свои жалобы демонстрацией обширной медицинской документации, ссылаются на прочитанную в популярной литературе информацию. Они многократно пытаются убедить в этих диагнозах специалистов, занимаются самолечением. Эти люди нередко становятся профессиональными медиками или, наоборот, с подчеркнутым пренебрежением относятся к медицине и к собственному здоровью.
Течение. Ипохондрический синдром вначале может проявляться в контрфобической форме – как «ипохондрия здоровья». Последняя наблюдается у спортивных людей, любующихся своим телом, получающих удовольствие от ежедневных физических упражнений. Психотравмы, соматические болезни и резкое прекращение физических нагрузок приводят у них к появлению повторяющихся «ипохондрических раптусов» – вегетативно-эмоциональных приступов с внезапным кратковременным выявлением черт тревожной мнительности, фобическими и дисфорическими проявлениями, вегетососудистыми кризами.
Происхождение. С точки зрения когнитивно-бихевиоральной теории главным признаком первичной ипохондрии является постоянно сохраняющаяся тенденция искаженно интерпретировать безобидные соматические симптомы как доказательство соматического заболевания. Общепринятые объяснения безвредности подобных ощущений игнорируются. Переживаются яркие пугающие картины заболевания и его последствий.
Уровень тревоги о здоровье в каждом конкретном случае зависит от ряда факторов: степени уверенности пациента в наличии у него тяжелого заболевания и в наличии успешного метода лечения, а также от оценки пациентом вероятного исхода заболевания и влияния лечения как на него, так и на других больных. После появления тревоги о здоровье ее поддерживают несколько факторов, среди которых различные формы избегающего поведения. Наиболее часто встречаются избегание, проверки и поиск заверений.
Терапия. Прежде чем оценивать состояние больного, в процессе беседы с ним, а также во время изучения истории болезни врач должен четко удостовериться в том, что были проведены все необходимые исследования соматического состояния и ни одно из заболеваний не было пропущено. Беседа должна проходить без спешки, с сочувствием и завершаться тогда, когда пациент будет уверен, что все волнующие его моменты обсуждены. Необходимо заверить пациента, что все его опасения относительно состояния соматического здоровья реальны и воспринимаются серьезно. Пациенты, страдающие ипохондрией, зачастую думают, что их заболевание уникально, поэтому врач должен сказать пациенту, что у него уже были подобные случаи.
Затем пациента просят высказать собственные предположения о причинах его состояния. Если человек допускает, что оно может обусловливаться нарушениями в психической сфере, ему предлагают пройти краткосрочный курс психотерапии. Пациента просят наблюдать за эпизодами возникновения беспокойства о здоровье, отмечая «запускающие» его симптомы, уровень тревоги, негативные мысли о здоровье и предпринимаемые действия. Выслушивая отчеты пациента, психотерапевт указывает ему на когнитивные ошибки, присутствующие в его размышлениях, учит, как их распознавать и конструировать более рациональные реакции на определенные ситуации.
Членам семьи предлагают в ответ на многократные просьбы пациента предоставить ему заверения говорить: «Инструкция врача запрещает мне отвечать на такие вопросы». Необходимо попросить других специалистов, оказывающих пациенту медицинскую помощь, не проводить дополнительных исследований и анализов, поскольку они мотивированы тревогой, а не клиническими показаниями.
