Геннадий Старшенбаум
Психотерапия. Подробный самоучитель для начинающих

Полная версия

Соматоформные расстройства^[9]

Из утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» исключите симптомы, которые не сильно беспокоили пациента в течение последнего месяца. Исключите также симптомы, которые имеют не психогенную, а соматическую природу. Исключите симптомы пунктов 6 и 7, если они появляются только во время панических атак, и симптомы пунктов 13 и 14 – если они связаны с расстройством настроения или тревожным расстройством. Если ни один симптом не отмечен как соматоформный, переходите к разделу «Ипохондрическое расстройство».

44. Среди утвердительных ответов на вопросы 1–15 «Опросника пациента» тяжесть жалоб и степень снижения социального функционирования в отношении трех и более симптомов не могут быть объяснены соматическими причинами.

45. Были ли у вас на протяжении последних нескольких месяцев эти или какие-то другие симптомы или жалобы, которые ваш доктор затруднялся объяснить? Если да, ставится диагноз «Соматоформное расстройство», если нет – «Недифференцированное соматоформное расстройство»^[10].

46. Есть ли среди симптомов 1–7 «Опросника пациента», отмеченных как «соматоформные», хотя бы один болевой? Если нет, переходите к № 49.

47. Мешала ли эта боль или эти боли вашей жизни или работе более половины всего времени за прошедшие 6 месяцев? При положительном ответе ставится диагноз «Хроническое соматоформное болевое расстройство».

48. Беспокоила ли вас мысль о том, что вы серьезно больны? Как вы думаете, что это за болезнь? При отрицательном ответе или в случае, если утвердительный ответ обусловлен наличием соматической болезни, выходите из данного раздела.

49. Есть ли что-то такое, что постоянно заставляет вас думать о себе и что сильно вас беспокоит? При отрицательном ответе выходите из данного раздела.

50. Объясняли ли ваши врачи когда-либо причину вашего состояния, пытались ли изменить ваш взгляд на беспокоящие вас проблемы? Если нет, выходите из раздела.

51. Что они говорили? При отрицательном ответе выходите из раздела.

52. Пациент постоянно озабочен и расстроен не имеющей реальных оснований мыслью о наличии серьезного соматического заболевания даже после того, как врач попытался переубедить его. При отсутствии этого симптома, наличия у пациента оснований для обеспокоенности своим соматическим состоянием или непонятной реакции пациента на объяснения врача причин его состояния выходите из раздела.

53. Испытывали ли вы беспокойство по этому поводу на протяжении шести месяцев или дольше? При утвердительном ответе ставится диагноз «Ипохондрическое расстройство».

Психотерапевт обычно имеет дело с состояниями, не доходящими до степени психоза, при котором исчезает способность к тестированию реальности, не различаются отдельные аспекты внешнего и внутреннего, «Я» сливается с представлениями о других людях. Если психотические объектные отношения преимущественно внутриличностные, то невротические – трехсторонние, а пограничные между неврозом и психозом – парные. Невротический уровень психических расстройств характеризуется эдиповым конфликтом, пограничный – анальным конфликтом (сепарация – индивидуация^[11]), психотический уровень проявляется оральным (симбиотическим)^[12] конфликтом. Невротическая тревога связана со страхом наказания и потери контроля, пограничная – со страхом сепарации, психотическая – со страхом уничтожения. В ситуации реальной или воображаемой угрозы используются бессознательные психологические защиты.

Невротические пациенты используют зрелые защиты:

• Альтруизм – замещающее удовлетворение от безотказного служения другим.

• Идентификация – заимствование психических качеств у важных людей, например идентификация с агрессором для защиты от своего страха перед ним.

• Интеллектуализация – замена тревожного содержания переживания абстрактно-логическими рассуждениями.

• Компенсация – стремление скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехами в другой.

• Морализация – попытки оправдать свое сомнительное поведение моральными принципами.

• Перенос – перемещение чувств к важному человеку на более безопасный объект, например на терапевта.

• Поворот отрицательных эмоций на себя – изменение направления негативного импульса с другого человека на себя.

• Подавление – попытки тормозить неприемлемые импульсы усилием воли.

• Психосоциальное соглашение – устраивающий обоих бессознательный уговор по умолчанию.

• Рационализация – попытки обосновать свое невротическое поведение разумными мотивами.

• Реактивное образование (формирование реакции, обратное чувство) – изменение неприемлемого мотива деятельности на противоположный, например мазохизм вместо скрываемого садизма.

• Реверсия (лат. reversio – возврат) – переключение на активную роль с пассивной позиции, которая навязывается партнеру.

• Сексуализация – замена негативных чувств к объекту на эротические.

• Символизация – замещение явного содержания скрыто ассоциирующимся с ним понятием.

• Смещение – перенаправление неприемлемого импульса с важного объекта на менее важный или безопасный.

• Сублимация – удовлетворение потенциально предосудительного импульса социально приемлемыми средствами.

• Экстраверсия – ориентация на других с перекладыванием ответственности на них.

• Юмористическое осмысление сложной ситуации – созерцательное отстранение от нее, позволяющее найти в ней что-то смешное.

У пограничных пациентов преобладают незрелые психологические защиты:

• Аннулирование (отмена, уничтожение сделанного) – символически уничтожается уже сделанное, чтобы восстановить утраченное; например, проигравший деньги друга навязчиво высказывает свое сожаление по этому поводу.

• Аскетизм – избегание чувственных удовольствий с чувством морального превосходства над другими.

• Аффектация — преувеличенно выражается чувство, отвлекающее от пугающей или неприятной эмоции и привлекающее к себе внимание окружающих.

• Вытеснение – неприемлемое содержание удаляется в подсознание и проявляется скрыто.

• Гиперкомпенсация – стремление добиться успеха именно в той области, в которой отмечается несостоятельность.

• Девальвация – обесценивание важного человека с презрительным отношением к нему.

• Изоляция – защитное отделение неприемлемых аспектов переживания; при изоляции аффекта неприемлемые чувства, связанные с определенной мыслью, подавляются, а аффект может сместиться на другие мысли.

• Интроекция (лат. intro – внутрь, jactio – бросать) – заимствуются черты внешнего объекта и отношения с ним заменяются отношениями с его образом, интроектом^[13], чтобы символически контролировать данный объект в своем внутреннем мире.

• Ипохондрическая фиксация – убеждение в наличии опасной болезни или уродства.

• Контрфобия — невыносимый страх блокируется эйфорическим ощущением своего бесстрашия.

• Отреагирование – импульсивный прорыв бессознательного конфликта в поведение без учета последствий с частичным или временным облегчением.

• Отыгрывание действием – неконтролируемое двигательное отреагирование чувств, испытываемых к важному человеку, на другом объекте или деятельности.

• Проекция – другому приписываются собственные отрицаемые мысли, чувства и побуждения.

• Проективная идентификация — проекция на человека своих психических качеств для идентификации с объектом и его поглощения.

• Расщепление (англ. splitting) – изоляция друг от друга противоречивых образов «Я», что предотвращает тревогу при их столкновении.

• Регрессия – возвращение на более раннюю, устойчивую стадию психической организации.

• Ритуалы – неприемлемые мысли и чувства нейтрализуются диаметрально противоположными символическими действиями.

• Саботажное поведение — скрытое, пассивное сопротивление авторитетным фигурам.

• Самоидеализация – нарциссическая защита от чувства стыда и неполноценности.

У психотических пациентов доминируют примитивные защиты:

• Аутистическое фантазирование – фантазии, определяемые лишь желаниями субъекта без учета окружающей среды или реалистического восприятия пространства и времени.

• Всемогущество – магическая вера в возможность мысли или желания изменить внешний мир.

• Галлюцинаторно-бредовая проекция – восприятие реальности замещается патологическими образами и идеями.

• Диссоциация – психические функции или личность в целом разделяется на отдельные составляющие с их независимым функционированием; при этом сохраняется контакт с реальностью, достаточный для обеспечения безопасности пациента.

• Компартментализация (лат. com – со, pars – часть, mens – ум, разноплановое мышление) – сосуществование двух противоречивых идей без осознания этого противоречия.

• Конверсия — символическое превращение психических симптомов в псевдоневрологические двигательные и сенсорные нарушения.

• Магическое мышление – убежденность в материальной силе мыслей и слов.

• Отрицание – игнорирование неприемлемых аспектов в целом осознаваемой реальности.

• Примитивная идеализация – важный человек наделяется идеальными чертами с безграничным стремлением вовлечь его в разнообразные виды совместной деятельности, которая может устранить собственную амбивалентность.

• Примитивная изоляция — уход от неприемлемой реальности в аутистическое фантазирование.

• Симбиоз – полное слияние собственной и чужой идентичности, что является самой примитивной формой идентификации.

• Соматизация – бессознательный конфликт символически выражается вегетативными дисфункциями.

• Схизис (греч. shizo – раздробляю) – фрагментация «Я», приводящая к дезинтеграции личности и сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики.

Учитывайте уровень мотивации к психотерапии^[14] (он может меняться даже в течение одной сессии).

1. Конструктивный. Реалистическое доверие к себе: с помощью терапевта я мобилизую все силы для самостоятельного разрешения конфликта и своего роста.

2. Симптоматический. Настрой лишь на ликвидацию симптомов: я готов вместе с терапевтом поработать над улучшением своего состояния.

3. Манипулятивный. Попытка использовать возможности психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод.

4. Инфантильный – терапевт будет заботиться обо мне как о любимом ребенке и решит все мои проблемы.

5. Демобилизующий – с отказом от психотерапии, оппозицией и саботажем терапии.

Уровень мотивации к терапии зависит от силы «Я». На невротическом уровне оно дистанцируется от неприемлемой потребности, но не так уж боится признать ее. На пограничном уровне слабое «Я» просто отрицает пугающую потребность, защищается морализацией, интеллектуализацией, самоиронией.

Постарайтесь понять, какую фрустрированную потребность^[15] пациента удовлетворяет клинический симптом, что было бы с ним без этого симптома. Навязывать клиенту свои ценности и ориентиры в терапевтической работе – значит потерять его. Вскройте внутренние конфликты пациента и помогите ему:

• пересмотреть свое прошлое;

• найти ресурсы в себе и взаимоотношениях;

• сделать осознанные выборы;

• запланировать будущее и работу с собой;

• сформировать новые вкусы и ценности;

• начать тренировать недостающие навыки;

• отслеживать положительные изменения;

• организовать новые значимые отношения.

Каждый нормальный человек на самом деле нормален лишь отчасти.

Зигмунд Фрейд

Гипноз и НЛП

Трудно переоценить значение гипнотизма для развития психоанализа. Психоанализ управляет тем теоретическим и терапевтическим наследством, которое он получил от гипнотизма.

Зигмунд Фрейд

У клиентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов императивным прямым внушением в бодрствующем состоянии сознания, без предварительного внушения сна. Внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна.

Перед проведением гипнотерапии определите внушаемость пациента с помощью таких приемов, как внушенное падение назад или вперед, внушение сцепленных пальцев рук, определение внушенных запахов и др. На первом сеансе не давайте терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько ему удается реализовать постгипнотические внушения, а также закрепить фиксатор в качестве включателя гипнотического сна и тем самым еще более повысить его внушаемость и гипнабельность^[16]. В качестве постгипнотических внушений используйте мигание при взгляде на фиксатор и постгипнотическую амнезию (диссоциированное состояние^[17], необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем применяйте быстрый способ гипнотизации. При достаточно продолжительном курсе гипнотерапии гипнабельность повышается, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.

Выжным понятием в психотерапии является «гипносуггестия» (греч. hypnos – сон, лат. suggestio – внушение): терапевтическое внушение в гипнозе. В клинической практике обычно ориентируются на три стадии гипноза: сонливость, гипотаксия (малоподвижность) и сомнамбулизм.

Существует несколько вариантов гипносуггестивной терапии.

• Гипнокатарсис используется для лечения расстройств, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Искусственно вызванная диссоциация позволяет пациенту оживить, проработать и интегрировать утраченное воспоминание в сознание. Особенно эффективен гипнокатарсис в тех случаях, когда пациент готов отказаться от симптома, но нуждается в снятии с него моральной ответственности за симптом и эффектном вмешательстве.

• Гипнотерапия позволяет с помощью ободряющих внушений повысить уверенность пациента в своих возможностях справляться с невротическими симптомами.

• Гипносуггестивное моделирование заключается во внушении проблемной ситуации с вызыванием у пациента нормальных психофизиологических реакций с постгипнотическим внушением, что он так же будет реагировать в реальности.

• Гипносуггестивное программирование направлено на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций.

Льюис Вольберг (1965) описывает 4 этапа краткосрочной гипносуггестивной психотерапии.

1. Поддерживающая фаза, во время которой достигается гомеостаз благодаря «заживляющему» влиянию отношений с терапевтом, плацебо-эффекту терапевтического процесса (ожиданию улучшения) и облегчающему эффекту катарсиса (эмоционального отреагирования).

2. Апперцептивная фаза, характеризующаяся способностью к пониманию, даже минимальному, смысла симптомов в терминах актуального конфликта, основных личностных потребностей и психологических защит.

3. Фаза действий, заключающаяся в изменении определенного невротического паттерна, проявляющемся затем в различной перспективе.

4. Интегративное переучивание, которое происходит после окончания терапии на основе цепи реакций, начавшейся во время терапии.

Для ускорения терапевтического процесса автор применяет следующие процедуры.

• Установление раппорта (безусловного доверия к терапевту).

• Описание области проблемы как фокуса для вскрытия.

• Выделение с клиентом рабочей гипотезы о психодинамике его трудностей.

• Интерпретация сновидений.

• Максимально быстрое преодоление сопротивления.

• Выделение в качестве терапевтических мишеней таких симптомов, как чрезмерное напряжение, тревога и подавленность, навязчивые страхи и иррациональные убеждения.

• Обучение клиента достижению инсайта как корригирующей меры.

• Составление клиентом плана действий для достижения желаемых изменений.

• Поиск элементов переноса и разрешение его прежде, чем он укрепится.

• Поддержка развития жизненной философии.

У истероидных личностей при гипнотизации возможны такие осложнения, как возбуждение, припадки, спонтанный сомнамбулизм, потеря контакта с бессознательным клиента (раппóрта, фр. rapporter – возвращать), переход сомнамбулизма в непробудный сон (гипнотическую летаргию). Описана также невротическая гипномания (зависимость от гипнотического состояния, напоминающая наркотическую) и гипнофобия (навязчивый страх гипноза). У пограничных личностей может развиться некритический эротический перенос. У параноидных больных могут усилиться идеи воздействия. Нарциссические и шизоидные пациенты впадают в выраженную зависимость от гипнотерапевта, приписывают ему всемогущество. Соматические больные нередко отказываются от необходимых лекарств и позволяют себе чрезмерные физические нагрузки, что приводит к усложнению основного заболевания. Прекращение гипнотерапии может сопровождаться синдромом отмены (абстиненции) с колебаниями настроения от тоски до агрессии, обострением первичной симптоматики, а в отдельных случаях – развитием острых психотических состояний.

Большинство описанных отрицательных последствий гипнотерапии возникает вследствие недостаточной профессиональной компетентности гипнотерапевта, поэтому не так давно гипнотерапией могли заниматься лишь прошедшие соответствующую специализацию врачи (как правило, психиатры). Приведу самые необходимые рекомендации для начинающих гипнотерапевтов.

У пациентов с выраженной внушаемостью можно устранить ряд остро возникших симптомов без внушения сна. Терапевтические внушения, ориентированные на хронические проблемы, лучше реализуются в состоянии гипнотического сна. На первом сеансе не следует давать терапевтических внушений. Важнее выяснить, как пациент будет выходить из состояния гипнотического сна, насколько удается ему реализовать постгипнотические внушения. В качестве постгипнотических внушений используется мигание при взгляде на фиксатор (блестящий металлический шарик на ручке) и постгипнотическая амнезия (диссоциированное состояние, необходимое для бессознательной реализации внушений). Если гипнабельность оказывается высокой, в дальнейшем можно применять быстрый способ гипнотизации. Гипнабельность обычно повышается при достаточно продолжительном курсе гипнотерапии, что позволяет перейти к быстрому способу усыпления.

Моей подопечной предстояло кесарево сечение, а она не переносила новокаина и прочих обезболивающих. Общий наркоз дать было нельзя из-за ребенка. Я ввел ее в транс и внушил ей сноговорение для сохранения раппорта (обратной связи), и до конца операции она отвечала на мои вопросы, что ее ничто не беспокоит. После операции пациентка ничего не помнила, и, чтобы узнать, не беспокоила ли ее боль во время операции, через несколько дней я внушил ей в гипнозе, что она вновь находится в операционной, может осознать все свои ощущения и рассказать мне о них. Оказалось, что к концу операции пациентка несколько раз ощущала жжение в области операционного разреза кожи как от пореза перочинным ножом (к сожалению, я забыл о краях операционного поля). А в остальном у нее было чувство, как будто все происходит не с ней, а с другим человеком, она лишь наблюдает со стороны, как и было внушено. То есть она не осознавала неприятных ощущений, и они не были для нее болезненными. Оставшись без ее внимания, они не были и сильными.

Гипнотерапия остается высокоэффективным методом лечения диссоциативной амнезии, диссоциативного расстройства идентификации (расстройства множественной личности), заикания, энуреза, курения, булимии и ожирения, соматоформных расстройств, психосоматических болезней, сексуальных дисфункций, а также для снятия болевого синдрома и тревоги в акушерстве, когда фармакологические средства могут повредить плоду.

Аутотренинг^[18] (АТ) по сравнению с гетеросуггестивной терапией требует более активной установки пациента, исключает его зависимость от терапевта. Лечебный механизм аутотренинга связан с развивающейся в результате мышечной релаксации нейтрализацией стрессового состояния и уменьшением общей тревожности. Выделяют две ступени АТ: низшая АТ-1 (вегетативная саморегуляция) и высшая АТ-2 (аутогенная медитация, психическая саморегуляция в состоянии транса).

АТ-1 состоит из шести стандартных упражнений Иоганна Шульца (1985), которые выполняются в позе кучера на облучке, полулежа или лежа: 1) тяжесть в конечностях; 2) тепло в конечностях; 3) регуляция сердечного ритм; 4) регуляция дыхательного ритма; 5) тепло в области живота; 6) прохлада в области лба.

Работа над каждым упражнением занимает примерно две недели, весь курс АТ-1 длится около 3 месяцев. Упражнения выполняются путем мысленного повторения соответствующих формул самовнушения.

АТ-2 является по сути аутопсихоанализом в состоянии медитации и состоит из 7 упражнений «высшей школы» Шульца: фиксация спонтанных цветовых представлений; вызывание определенных цветовых представлений; визуализация конкретных предметов; сосредоточенность на зрительных образах – символах абстрактных понятий; концентрация пассивного внимания на произвольно вызываемых эмоционально значимых ситуациях; вызывание образов других людей; «ответ бессознательного» на вопросы «Чего я хочу?», «В чем моя проблема?» и т. п. Бессознательное отвечает потоком образов, в которых пациент видит себя со стороны в различных ситуациях. В результате наступает катарсис и аутогенная нейтрализация, то есть излечение.

Современная техника гипносуггестии позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента, используя его скрытые ресурсы. Взамен директивных симптомоцентрированных формул (направленных на устранение или ослабление симптомов) классической гипнотерапии используются расплывчатые формулировки, позволяющие клиенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к скрытым ресурсам обеспечивают приемы идентификации с «образом достижения», «путешествие во времени», «наложение образов». Широко используется рассказывание клиенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Милтон Эриксон (1999) разработал современную технику гипносуггестивной терапии, которая позволяет подстраиваться к индивидуальным особенностям пациента и использовать его саногенные ресурсы (sanus – здоровый, лат.). Применяются следующие способы наведения транса: вербальная и невербальная подстройка и ведение, последовательное наложение сенсорно-репрезентативных систем (зрительной, слуховой, двигательной), воспроизведение предшествующего транса, метод «якоря», описание обычно наблюдающихся реакций при погружении в транс, рычажное поведение, разрыв шаблона, метод перегрузки, двойное наведение с использованием котерапевта^[19]. Причем последний не только участвует в наведении транса, но и контролирует ситуацию при возникновении трансовых состояний у ведущего терапевта, что позволяет использовать неизбежные трансовые состояния гипнотерапевта для раскрепощения его интуиции, повышения сенсорной восприимчивости и эмпатической подстройки к пациенту.

Современная техника гипносуггестии основывается на использовании расплывчатых формулировок, позволяющих пациенту интуитивно наполнять их наиболее полезным для себя содержанием. Доступ к саногенным ресурсам и генетическим инсайтам обеспечивают приемы идентификации с «образом достижения», «путешествие во времени» («хрустальные шары»), «маятник», «наложение образов». Широко используется рассказывание пациенту, находящемуся в состоянии легкого транса, историй со «встроенными сообщениями и командами», которые выделяются голосом, жестом или прикосновением.

Эриксон описывает 4 метода краткосрочной гипнотерапии.

1. Замена симптома: больной представляет ситуацию, в которой невозможна коррекция вызывающей причины, а терапевт заменяет нарушение функции сравнительно безобидным симптомом, который принимается больным.

2. Трансформация симптома: терапевт использует невротическое поведение, трансформируя личностные намерения, которые оно изначально обслуживало, без коренного изменения самой симптоматики.

3. Улучшение симптома: терапевт оставляет весь синдром, но смягчает его.

4. Коррекция эмоциональных реакций: больной включается в интенсивные эмоциональные проблемы, терапевт создает атмосферу для изменений эмоциональных реакций.

Современным направлением постэриксоновской психотерапии является нейролингвистическое программирование (НЛП) (Бэндлер, Гриндер, 2014). В основе метода лежат следующие постулаты.

1. Стереотипы поведения формируются под влиянием внушения значимых других лиц и в трансовых состояниях во время переживаний стресса.

2. Основная часть программы кодируется в неосознанных языковых структурах и проявляется в формальной организации речи и невербальных реакциях человека.

3. Симптомы выполняют защитную функцию и в результате самопрограммирования в трансе могут смениться новыми, более адаптивными стереотипами.

4. Для позитивных изменений достаточно индивидуальной «подстройки» к пациенту и эффективной технологии взаимодействия с ним (работа с метамоделью).

В НЛП применяются специфические методы диагностики: БИАС-тест определения репрезентативных систем, калибровка глазодвигательных сигналов и невербальных ответов «да – нет». Коррекционные техники НЛП базируются в основном на трансовых состояниях пациента. Наиболее известная техника – рефрейминг (здесь – переформулирование, англ.) включает ряд стадий.

1. Выработка невербальной сигнальной системы ответов «да – нет».

2. Идентификация стереотипа поведения, подлежащего изменению.

3. Подключение сигнальной системы «да – нет».

4. Выделение положительной функции поведенческого стереотипа.

5. Создание новых альтернатив.

6. Оценка новых альтернатив.

7. Выбор лучшей альтернативы.

8. Экологическая проверка, подстройка к будущему поведению.

Рефрейминг основывается на изменении обрамления утверждения, чтобы придать ему другой смысл. Рефрейминг контекста: «Наш ребенок слишком агрессивный! – Зато он всегда сможет постоять за себя». Рефрейминг содержания: «Он не злой, а активный и уверенный».