Геннадий Старшенбаум
Большая книга психологических кризисов. Программа помощи от 3 до 103 лет
Рекомендации импульсивным
План вместо импульса. Назначьте себе срок, например, 30 дней. Скажите себе: если я умру, то не раньше такого-то числа, а оставшиеся 30 дней потрачу на приведение в порядок своих дел. Надо отдать долги, просмотреть бумаги и уничтожить ненужные, распорядиться остающимся имуществом, попрощаться с теми людьми, к которым хорошо относился. Надо посетить места, с которыми связано нечто дорогое. И наконец, и это самое главное, надо привести в порядок свои мысли. Вдруг за это время они изменятся?
Рассмотрите фантазии о смерти. Опишите в деталях свои суицидные фантазии. Кто придет на похороны? Как эти люди будут стоять, что делать? О чем они будут говорить? Может быть, они будут молчать, стараясь не смотреть друг другу в глаза? Чем займутся эти люди после похорон? Появятся ли некрологи в газетах, если да, то какие? Как будут потом использованы эти газеты? Кому будет не хватать вас и для чего? Чего вы добились суицидом? Можно ли было добиться этого другим способом?
Расширьте свой круг интересов. Нельзя в таком состоянии оставаться наедине со своими мыслями и чувствами. Важно наладить общение с теми, кто может оказать вам поддержку. Иногда помогает просмотр фильмов или чтение книг героического содержания – герою плохо, а он набирается сил, находит в себе мужество и в сложнейшей ситуации выходит победителем. Так вы невольно спроецируете происходящее в фильме или книге на себя и тоже «окрепнете духом в борьбе с невзгодами».
Нужно очень много терпения, чтобы научиться терпению.
Станислав Ежи Лец
Как помочь подростку
Быть нормальным в период отрочества – само по себе ненормально.
Анна Фрейд
Россия занимает в мире первое место по числу разводов, числу детей, брошенных родителями, числу сирот, а также по числу детей, потребляющих психоактивные вещества. Процент подростков, находящихся в состоянии депрессии, у нас оценивается в 20, что в 4 раза выше среднемирового показателя. Частота самоубийств среди подростков 15–19 лет превышает средний мировой показатель по этой возрастной категории населения в 2,7 раза. По этому показателю мы на первом месте в Европе. На одно подростковое самоубийство приходится до 100 суицидных попыток. Пытался покончить с собой или планировал собственное самоубийство каждый четвертый подросток.
У 75 процентов подростков суицидное поведение связано с употреблением алкоголя и наркотиков, в том числе их родителями. Гомосексуальные подростки совершают попытки самоубийства в 4 раза чаще натуралов. Психологическими мотивами суицидного поведения подростков могут быть чувство протеста и мести, страх наказания и позора, стремление вызвать сочувствие. За последние годы в сотни раз выросло количество суицидов, совершенных по предварительному сговору в Интернете. Порой целые города охватывают эпидемии подростковых суицидов.
Сегодняшние подростки – самые активные пользователи сети, каждый второй живет в киберпространстве. Это и дети из неблагополучных семей, и, наоборот, дети богатых родителей. Нередко обеспеченные родители игнорируют своих детей, вместо заботы покупая им вещи. На решение свести счеты с жизнью все больше и больше влияют СМИ. Именно они популяризировали как «группы смерти», так и группы «колумбайн».
Колумбайнеры – это почти всегда школьники, которых травят. Они носят темные очки и длинные плащи. Последнее время они все чаще совершают не самоубийства, а нападения в школах. «Группами смерти» называют сообщества в социальных сетях, которые завлекают детей в «игру», заканчивающуюся суицидом. Если ребенок отказывается, ему пишут адрес его дома и угрожают убить близких. Типичным символом «группы смерти» является синий кит.
За один только май 2017 года и в одной только социальной сети «ВКонтакте» появлялось по 1,5 тысячи упоминаний в день кодовой фразы «хочу в игру», которая означает желание подростка вступить в «группу смерти». В июне число публикаций, содержащих указанные слова, выросло втрое, достигнув цифры 5000. Статистика поискового запроса «способ самоубийства» также выросла втрое и продолжает расти. После того как администрация соцсети «ВКонтакте» заблокировала и удалила целый ряд опасных хештегов, «группы смерти» буквально заполонили Instagram и Twitter. Приблизительное количество подписчиков «групп смерти» сегодня составляет более 500 тысяч человек.
Характерные черты «групп смерти»:
1) общая идеология обесценивания жизни, бессмысленности человеческого существования;
2) наличие специфического содержания (контента): картинок («пикчей»), аудио и видео с суицидальной тематикой;
3) специальный суицидальный сленг: «самовыпил» – суицид, «шаверма» – изуродованные трупы и т. д.;
4) символика, в качестве которой в основном используются киты, бабочки, а также знак со словами «ОНО» и «АД»;
5) раскручивание «икон суицида» (Ренаты Камболиной – Рины Паленковой, которая бросилась под поезд в ноябре 2015 года, предварительно сделав селфи на фоне проезжающего поезда и выложив их на своей странице в Сети с подписью «ня. пока.», и псковских Бонни и Клайда – школьников Дениса Муравьева и Кати Власовой, покончивших с собой после перестрелки с полицией);
6) стандартные способы объявления о «суицидальном квесте» – так называемые хештеги (#): #СинийКит, #ТихийДом, #ЯвИгре и др.;
7) типичные способы обработки сознания: прохождение ряда стадий (выполнение 50 заданий), депривация сна, угрозы убийства близких в случаях неподчинения и др.
К числу наиболее частых причин суицидов среди подростков относят следующие:
• напряженные отношения с родителями;
• конфликты со сверстниками и учителями;
• потеря любимого человека;
• подражание человеку, совершившему самоубийство;
• уязвленное чувство собственного достоинства;
• переезд семьи на новое место жительства;
• неразделенная любовь и ревность;
• нежелательная беременность;
• состояние переутомления;
• разрушение защитных механизмов личности вследствие употребления психоактивных веществ.
К суициду могут привести как насмешки и постоянное чувство неполноценности у подростков с плохой успеваемостью, так и неожиданная неудача у отличника, привыкшего к восхищению и не способного пережить чувство обиды, стыда и вины за то, что подвел родителей. В зоне риска находятся подростки из неблагополучных семей с различными формами дисгармоничного развития, со склонностью к асоциальному поведению, повышенной агрессивностью. Также высок риск суицидного поведения у подростков, отличающихся высоконравственными устоями, с идеализацией чувства любви и дружбы. Книжное восприятие действительности и столкновение с реальностью приводит таких детей к стрессовым состояниям.
Имеется определенная связь суицидного поведения подростка с типом акцентуации характера. Для нарциссического подростка характерны склонность к риску, пренебрежение опасностью. Конформный подросток может совершить суицид за компанию. Для сенситивных подростков характерны повторные вспышки суицидных мыслей в ситуации, которая подогревает свойственное им представление о собственной неполноценности. Под влиянием цепи неудач, обид и разочарований они могут совершить неожиданное для окружающих самоубийство по механизму «последней капли».
Циклоидные подростки попадают в поле зрения психиатра обычно в связи с суицидными попытками во время субдепрессивной фазы, которая углубляется жизненными неудачами и нареканиями окружающих. У них заметна печать отчаяния, неосознанное желание навредить самому себе.
У лабильного циклоида возможны аффективные суицидные попытки или истинные покушения на самоубийство в субдепрессивной фазе, если в это время подросток подвергается психической травматизации, укрепляющей его в мыслях о своей неполноценности. У него может также развиться суицидоопасная депрессивная реакция на утрату значимых лиц, разлуку с ними, отвержение ими. У таких подростков значимы аффективные реакции самонаказания. Суицидное поведение отличается быстрым принятием решения, основывается на неопределенном стремлении «что-то с собой сделать». Другим фактором может служить желание «забыться». Чаще всего к саморазрушающему поведению толкает эмоциональная холодность близких и значимых лиц.
Импульсивные подростки склонны к суицидным демонстрациям, которые чаще всего спровоцированы наказаниями. Подросток считает наказание несправедливым и совершает демонстративную попытку самоубийства, чтобы доставить неприятности обидчику. На фоне аффекта или опьянения подросток может перейти меру осторожности. В состоянии одиночества или в безысходной ситуации агрессия может обернуться на самого себя. Обычно подросток наносит порезы и ожоги, порой из мазохистских побуждений.
Демонстративное суицидное поведение служит основной причиной психиатрической госпитализации истероидных подростков в возрасте 15–16 лет. Выбираются лишь безопасные способы «суицида» или изображается серьезная попытка в расчете на вмешательство окружающих. В качестве причины подростки обычно называют неудачную любовь, однако под этим романтическим ореолом, как правило, скрывается необходимость восстановить утраченный статус, побыть в центре внимания, избежать наказания и самому наказать обидчиков. Если подросток таким образом достигает своей цели, суицидные демонстрации становятся для него привычным способом разрешения конфликтов.
К суицидным демонстрациям примыкает подростковая бравада, когда игра со смертью используется для получения репутации исключительной личности. У лабильных истероидов и возбудимых подростков встречаются острые аффективные суицидные реакции, при которых на высоте аффекта на какой-то момент может возникнуть желание умереть или вручить свою жизнь воле случая: «Будь что будет!» В таких случаях демонстративное по замыслу действие может закончиться самоубийством.
Подросткам трудно формулировать свои мысли и переживания. Они не могут объяснить, что чувствуют, не умеют анализировать свои поступки и прогнозировать их последствия. Совершая манипулятивные демонстративные суициды, психически здоровые подростки часто наносят реальный вред своему здоровью из-за неадекватного прогнозирования медицинских последствий в связи с собственной некомпетентностью.
Подростковый криз включает перепады настроения без достаточных причин и другие попеременные полярные проявления: повышенную ранимость и браваду, застенчивость и развязность, сентиментальность и черствость, жажду признания и подчеркнутую независимость, антиавторитарность и обожание случайных кумиров, чувственное фантазирование и сухое мудрствование.
На этом фоне легко возникают суицидоопасные депрессивные реакции. Основные внутренние конфликты в это время:
• бунт против контроля со стороны взрослых/потребность в руководстве;
• желание близости/страх интимности;
• испытание и проверка на прочность внешних границ/поддержка и забота со стороны взрослых;
• мысли о будущем/ориентация на настоящее;
• сексуальное созревание/психическая неподготовленность к сексуальному опыту.
В это время наблюдаются следующие характерные реакции.
Реакция эмансипации заключается в стремлении высвободиться из-под чрезмерной опеки старших. У недостаточно любимого ребенка, воспитывающегося по методу строгих наказаний за непослушание и вознаграждений за деловые успехи, побуждения переориентируются на замещающие объекты, и формируется высокий уровень ожиданий и притязаний. Если родители постоянно ругают ребенка за эгоизм, хвастовство или недомыслие, он усваивает представление о себе как о никчемном и глупом человеке и соответственно себя ведет. Крайняя форма реакции – побеги из дома и бродяжничество.
Самый опасный соблазн: не походить ни на кого.
Альбер Камю
Вариантом этой реакции является реакция оппозиции, которая возникает в ситуации лишения привычной любви и заботы или при непомерных требованиях со стороны матери и других близких. Истероидные и шизоидные подростки критикуют порядок, гипертимные нарушают его. Возможны уходы из дома, прогулы школы и другие нарушения правил и порядка, а также демонстративное суицидное поведение.
Реакция группирования со сверстниками проявляется в потребности подростка быть членом группы сверстников, чаще однополой. При семейно-педагогической запущенности, а также в закрытых заведениях для подростков (интернаты, спортивные лагеря, отделения больниц) реакция группирования может стать главным регулятором поведения подростка. В рамках этой реакции может развиться болтаголизм – аддикция отношений, начинающаяся с многочасовых пустых разговоров у подъезда, бесцельного времяпровождения в компании приятелей и т. п.
Хобби-реакции проявляются в виде очень важных для подростка увлечениях, которые делятся на интеллектуально-эстетические, телесно-мануальные, лидерские, накопительские, эгоцентрические, азартные, информативно-коммуникативные. Ради хобби подросток может жертвовать остальными занятиями, в том числе учебой. Азартные увлечения этого времени могут перейти, например, в спортивный и музыкальный фанатизм.
Реакция компенсации заключается в восполнении неудач в одной сфере (например, в учебе) – в другой (например, в «смелом» поведении). О реакции гиперкомпенсации говорят и в тех случаях, когда подросток пытается самоутвердиться именно в трудной для него области: например, застенчивый мальчик пытается стать своим в дурной компании, начинает курить, пить, принимать наркотики, оставляет учебу.
Реакция имитации обнаруживается в подражании кумиру, причем это может быть как поп-звезда, так и преступный авторитет, окруженный романтическим ореолом. Вариантом является реакция отрицательного подражания, при которой поведение подростка прямо противоположно навязываемому образцу. Иногда сын алкоголика за счет отрицательной имитации становится трезвенником. К сожалению, чаще эта реакция лежит в основе необъяснимого появления хулигана и наркомана в семье с завышенными моральными требованиями.
Рекомендации родителям
Сочувственно выслушайте подростка. В состоянии душевного кризиса любому из нас, прежде всего, необходим кто-нибудь, кто готов нас выслушать. Приложите все усилия, чтобы понять проблему, скрытую за словами. Оцените глубину эмоционального кризиса. Подросток может испытывать серьезные трудности, но при этом не помышлять о самоубийстве.
Часто человек, недавно находившийся в состоянии депрессии, вдруг развивает бурную, неустанную деятельность. Такое поведение также может служить основанием для тревоги.
Внимательно отнеситесь ко всем, даже самым незначительным обидам и жалобам. Не пренебрегайте ничем из сказанного. Подросток может и не давать волю чувствам, скрывая свои проблемы, но в то же время находиться в состоянии глубокой депрессии. Оцените серьезность намерений и чувств подростка. Если он или она уже имеют конкретный план самоубийства, то ситуация более острая, нежели когда эти планы расплывчаты и неопределенны.
Не бойтесь прямо спросить, не думают ли он или она о самоубийстве. Опыт показывает, что такой вопрос редко приносит вред. Часто подросток бывает рад возможности открыто высказать свои проблемы. Следующие вопросы и замечания помогут завести разговор о самоубийстве и определить степень риска в данной ситуации.
– Похоже, у тебя что-то стряслось. Что тебя мучает? (Так можно завязать разговор о проблемах подростка.)
– Ты думал когда-нибудь о самоубийстве?
– Каким образом ты собираешься это сделать? (Этот вопрос поможет определить степень риска. Чем более подробно разработан план, тем выше вероятность его осуществления.)
Утверждения о том, что кризис уже миновал, не должны ввести вас в заблуждение. Часто ребенок может почувствовать облегчение после разговора о самоубийстве, но вскоре опять вернется к тем же мыслям. Поэтому так важно не оставлять его в одиночестве даже после успешного разговора. Поддерживайте его и будьте настойчивы.
Подростку в состоянии душевного кризиса нужны строгие утвердительные указания. Осознание вашей компетентности, заинтересованности в его судьбе и готовности помочь дадут ему эмоциональную опору. Убедите его в том, что он сделал верный шаг, приняв вашу помощь. Оцените его внутренние резервы. Если подросток сохранил способность анализировать и воспринимать советы окружающих, ему будет легче вернуть душевные силы и стабильность.
Следует принять во внимание и другие возможные источники помощи: родственников, друзей, учителей, священников, к которым можно обратиться. Попытайтесь убедить подростка обратиться к специалистам (психологу, врачу). В противном случае обратитесь к ним сами, чтобы вместе разработать стратегию помощи.
Карта риска суицида подростка
Оцените риск суицида путем алгебраического сложения баллов:
менее 9 баллов – риск суицида незначителен;
9–15,5 балла – риск суицида присутствует;
более 15,5 балла – риск суицида значителен.
Кризисная терапия подростков
Острая фаза 1 (клиническое лечение проводится в отделении интенсивной терапии).
Цель: неотложная медицинская помощь, оценка риска повторного суицида, построение доверительных отношений, семейный диагноз.
Методы: лечение соматических осложнений; совместное психиатрическое и психотерапевтическое обслуживание, выявление мотивов суицида; установление контакта с семьей.
Острая фаза 2 (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении).
Цель: защита от саморазрушительных импульсов, укрепление доверительного отношения к терапевту, устранение одиночества и изоляции, выявление семейной конфликтной ситуации, провоцирующей суицид.
Методы лечения: наблюдение и уход со стороны персонала; регулярные индивидуальные беседы для выяснения динамики суицидного поведения, разработка стратегий совладания с кризисом; включение в стационарную работу (групповую терапию, терапию занятостью и др.); решение о виде и интенсивности работы с семьей (консультации с родителями или семейная терапия).
Фаза отдыха (клиническое лечение в психиатрически-психотерапевтическом отделении).
Цель: стабилизация терапевтических отношений, изменение условий, провоцирующих суицид, подготовка социальной реадаптации.
Методы лечения: расширение радиуса действия (например, выход с другими пациентами); продолжение индивидуальных бесед, разработка плана профилактики; продолжение групповой работы; интенсификация бесед с родителями и семьей с целью подготовки к выписке; мероприятия в отношении среды (например, установление контакта с другими значимыми лицами).
Фаза ремиссии (амбулаторное лечение в поликлинике или у частного врача).
Цель: профилактика новой суицидной попытки, активизация «котерапевтов».
Методы лечения: наблюдение близкими людьми в домашнем окружении; подробные беседы с терапевтом, возможно также по телефону; продолжение работы с семьей, преодоление новых осложнений или конфликтов; оказание помощи при включении в социальное окружение (например, мероприятия, касающиеся школы).
Когнитивно-поведенческий подход в объяснении происхождения кризиса у детей делает акцент на недостатке социальной компетентности и способности к общению. Вначале я выявляю у подростка дисфункциональные убеждения в виде негативной самооценки, негативной картины мира и негативного ожидания будущего. Затем я ставлю их под сомнение, проявляя эмпатию (чуткость, душевность) и задавая вопросы таким образом, чтобы не навязывать подростку собственное мнение или отношение. Противопоставляя аргументы «за» и «против», подросток познает свои фиксированные схемы мышления, перепроверяет их и заменяет конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.
Противопоставляя аргументы «за» и «против», подросток должен:
а) познать свои фиксированные схемы мышления;
б) перепроверить их;
в) заменить конструктивными идеями, более ориентированными на реальность.
В конце каждой беседы мы вместе с подростком подбираем домашние задания, состоящие из ряда ступеней возрастающей трудности. Задания выбираем таким образом, чтобы пациент мог видеть успешность терапии и свои растущие возможности.
В процессе терапии пациенты научаются мысленно продолжать соответствующий диалог в ситуациях, провоцирующих негативные переживания. К лечению регулярно привлекаются родители, чтобы избежать противоречий в подходе к подростку, которые могут помешать терапии.
Тренинг самоконтроля направлен на изменение суицидогенных когнитивных процессов с помощью самонаблюдения, самооценки и самопоощрения. Путем самонаблюдения подросток выявляет стрессоры и фиксированные негативные схемы мышления в своей повседневной жизни, а также оценивает эффективность терапии.
При тренинге самооценки пациент обучается видеть себя более реалистично и оптимистично, признавать собственные достоинства, замечать позитивные изменения. В рамках самопоощрения пациент награждает себя за позитивные стратегии решения проблем.
Аффективный тренинг направлен на знакомство подростков с широким диапазоном эмоциональных переживаний у себя и других. Чувства могут идентифицироваться с помощью мимики и жестов в игровой форме. Часто ролевые игры и изобразительный материал больше поощряют пациента к сотрудничеству, чем простой разговор. Вместе с подростком мы составляем план занятий, в который включаются приятные для пациента виды деятельности и мероприятия. Они противодействуют склонности к уходу, пассивности и снижению мотиваций и способствуют позитивным переживаниям и улучшению настроения.
Тренинг социальных навыков нацелен на вербальные и невербальные способы общения, существенные для выражения и принятия как негативных, так и позитивных эмоций. Он включает инструкции, обучение на модели и практическое использование социально адекватных способов поведения при наличии обратной связи с терапевтом. Подросток приучается вначале обдумывать проблему, затем разрабатывать стратегии ее решения и заранее предвидеть последствия возможных действий. Советы и поддерживающие установки должны всегда исходить из личного жизненного опыта ребенка и его семьи.
Следует учитывать, что попытки спасения подростка с асоциальным поведением от ответственности за совершенное правонарушение подкрепляют его социально неприемлемые способы ослабления напряжения, препятствуют выработке критики и последующей социально-психологической адаптации.
При лечении подростков, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные родителями в процессе воспитания. Еще легче заразиться негативным отношением подростка к родителям и начать с ним «дружить против них». Причинами этого обычно являются идентификация с пациентом, отреагирование недовольства собственными родителями терапевта, неосознанное соперничество с родителями пациента и т. п.
Обращая внимание подростка на ошибки, совершенные его родителями, психотерапевт может усилить агрессию пациента к ним, что чревато обострением внутрисемейного конфликта и усилением суицидного риска у пациента. Чтобы избежать этого, я не осуждаю родителей пациента, а воспринимаю их как своих клиентов, пытаюсь их понять и передать это понимание подростку. В результате подросток учится более объективно воспринимать других людей, начинает лучше понимать их трудности, становится терпимее и спокойнее.
Только живое может двигаться против течения.
