Фрэнк Андерсон
Посттравма. Как справиться с болью, стыдом и тревогой и вернуть контроль над своей жизнью
Комплексное ПТСР или травма отношений
Когда травма носит повторяющийся характер и связана с отношениями, ее называют комплексным (сложным) посттравматическим стрессовым расстройством или травмой отношений. По мнению Джуди Херман, автора классической книги «Травма и восстановление», сложное посттравматическое стрессовое расстройство является результатом воздействия повторяющихся или длительных травмирующих событий или множественных форм межличностной травмы, часто возникающей в обстоятельствах, избежать которых невозможно в силу физических, психологических, возрастных, семейных, экологических причин или социальных ограничений (Herman, 1992).
Международное общество исследований травматического стресса (ISTSS) сформировало рабочую группу для определения и разработки рекомендаций по лечению сложного посттравматического стрессового расстройства. Их определение включает основные симптомы посттравматического стрессового расстройства в сочетании с нарушениями пяти сфер саморегуляции, включая:
(1) трудности с регуляцией эмоций,
(2) нарушения отношений,
(3) изменения внимания и сознания (например, диссоциация),
(4) неблагоприятное воздействие на систему убеждения,
(5) соматическое расстройство или дезорганизацию[4].
Бессель ван дер Колк и другие поочередно называли синдром «расстройством крайнего стресса, не имеющим иного определения (DESNOS)» (Pelcovitz и со-авт., 1997).
Здесь мы в первую очередь сосредоточимся именно на этом типе травмы. Это наиболее распространенная форма травмы, с которой вам предстоит встречаться, ее трудно вылечить и, вероятно, она способна активировать ваши части. Но в случае выздоровления, она может оказать существенное влияние на качество жизни ваших клиентов. Я считаю, что КПТ идеально подходит для этой задачи из-за ее способности обеспечивать облегчение и исцеление поврежденных частей, которые подвержены последствиям повторяющихся травм отношений.
Травма развития
Есть два разных подхода к травме развития. Один из них является более распространенным и широко известным. Это травма отношений или комплексная травма детства, также известная как травма, полученная в ходе развития и становления личности (травма развития) (ван дер Колк, 2005). Настоящая точка зрения на травму развития подтверждается исследованием «Неблагоприятный опыт детства» (ACE), проведенным Kaiser Permanente и Центром по контролю и профилактике заболеваний. Исследование показало, что 11 % респондентов сообщили об эмоциональном насилии в детстве, 30 % сообщили о физическом насилии, а 20 % сообщили о сексуальном насилии (Felitti и со-авт., 1998). Кроме того, 24 % рассказали, что были свидетелями семейного злоупотребления алкоголем, 19 % были подвержены психическим заболеваниям, 13 % были свидетелями избиения своей матери и 5 % сообщили о семейном злоупотреблении наркотиками. Данные цифры опасно высоки и встречаются гораздо чаще, чем предполагалось ранее.
Felitti и его коллеги также обнаружили высокую корреляцию между показателем ACE и негативными последствиями для здоровья в более позднем возрасте, такими как депрессия, попытки самоубийства, алкоголизм, злоупотребление наркотиками, сексуальная распущенность, насилие в семье, курение, ожирение, отсутствие физической активности и заболевания, передающиеся половым путем. Кроме того, люди с более высокими показателями ACE имели более высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний, рака, диабета, переломов костей и заболеваний печени. Этот тревожный отчет подтверждается данными Габора Мате, автора книги «Когда тело говорит нет: цена скрытого стресса», который утверждает, что большинство медицинских и психических проблем коренятся в травмах.
Другой способ подойти к травме развития – задать вопрос: на какой стадии развития произошла травма? Данная точка зрения рассматривает влияние травматического опыта на развитие мозга, возникновение симптомов и психиатрический диагноз. Мартин Тейчер, директор исследовательской программы развития биопсихиатрии в Гарвардской медицинской школе, и его лабораторные исследования показали, что жестокое обращение в детстве изменяет структуру и функцию мозга в зависимости от типа насилия и стадии развития. Его группа определила «чувствительные периоды», когда определенные области мозга максимально уязвимы к различным типам травм. Например, они продемонстрировали, как вербальное насилие связано с изменениями коры головного мозга, ответственной за слух и речь; наблюдение за домашним насилием связано с изменениями в участке коры, ответственной за зрение, а также в лимбической системе. Их исследования показывают нам, как различные травмы в разном возрасте влияют на разные части мозга и вызывают различные симптомы и психические расстройства (Teicher & Samson, 2016). Еще одним пионером в изучении травм развития является Брюс Перри, создатель нейросеквенциальной модели терапии. Он рассматривает, как травмы и пренебрежение изменяют биологию мозга и влияют на когнитивное, поведенческое, эмоциональное, социальное и физиологическое развитие детей. Поскольку мы продолжаем определять, какие области мозга страдают от различных типов травм на разных стадиях развития, мы можем начать разрабатывать специфичные для мозга вмешательства, которые помогут купировать и потенциально обратить вспять физиологические отклонения, вызванные каждой конкретной травмой. Важно помнить, что мы никогда не перестаем развиваться. Травматическое событие по-разному повлияет на нас в 12, 30 или 60 лет из-за его различного воздействия на наш мозг, тело и эмоциональные способности на каждой стадии развития.
Экстремальная или диссоциативная травма
Последний тип травмы является экстремальным или диссоциативным. Лично я рассматриваю диссоциацию как спектральное расстройство, означающее, что часто существует ряд диссоциативных частей, от самых мягких (например, отключающихся) до самых крайних (например, множество различных частей кажутся отдельными друг от друга, не перекрываются в отношении памяти или осознания времени, как в случае с диссоциативным расстройством личности (ДРИ)). При травме диссоциативные части зачастую носят крайний характер, поскольку они реагируют на то, что, по их мнению, является вопросом жизни и смерти, а затем соответственным образом отключаются, отсоединяются или замирают в качестве механизма выживания. Подробнее рассмотрим это позже, когда будем изучать нейробиологическую природу посттравматического стрессового расстройства и диссоциации.
Многих терапевтов вводят в заблуждение клиенты с ДРИ, являющиеся мастерами обмана. Они часто поначалу сбивают с толку, слишком драматичны в изложении и часто сталкиваются с одной неразрешимой дилеммой за другой. Важно твердо придерживаться принципов КПТ и не слишком драматизировать; некоторые части защищают, некоторые несут травму, а где-то глубоко внутри собственная энергия помогает исцелить боль.
В следующей таблице представлено краткое описание различных категорий травм.
Таблица № 1
Глава 3
КПТ: Полное исцеление эмоциональной травмы
Модель
Я считаю, что в некоторых аспектах исцеления, особенно в отношении травм, модель КПТ является уникальной. Я также считаю ее наиболее полной и подходящей для моей личности и стиля психотерапии. Далее будет краткий обзор КПТ модели, если вы новичок в данной области. Полный обзор, включая пошаговые объяснения, упражнения и клинические примеры, можно найти в Руководстве по обучению навыкам КПТ (Anderson и со-авт., 2017).
Я очень восхищаюсь основателем КПТ Диком Шварцем и тем, как он органично организовал развитие данной модели. Он твердо придерживается того, что рассказали ему клиенты о своем личном опыте. Дик организовал развитие КПТ на низовом уровне, служа примером для людей.
Три основные части
В КПТ мы обычно встречаемся с тремя типами частей: изгнанники или травмированные части, менеджеры или профилактические части и пожарные или крайние, реактивные части (Schwartz & Sweezy, 2020). Каждая из этих частей является нормальным аспектом или компонентом личности нашего клиента до тех пор, пока ей не понадобится взять на себя определенную роль в системе (т. е. защитить или взять на себя травму в результате травматического жизненного опыта). В данной книге мы будем называть защитные части-менеджеры профилактическими, защитные части-пожарные – реактивными или экстремальными, а изгнанные части – пораженными или несущими травму.
Я часто называю профилактические части невоспетыми героями. Они управляют нашей повседневной жизнью, они трудолюбивы, часто утомлены и не получают должного признания. У них редко бывает передышка, и именно эти части любят принимать лекарства в поисках облегчения. Наиболее распространенными примерами являются «приятные» части: части, которые хотят нравиться, и части, которые забавны, навязчивы, избегают конфликтов или хотят хорошо выглядеть. Им, как правило, трудно отделиться или разъединиться, потому что они заправляют всем и часто говорят что-то вроде: «Что вы подразумеваете под словом “отделить”? Я и есть Лили». Им нравится чувствовать и выглядеть так, будто они главные и держат все под контролем.
Экстремальные или реактивные части особенно развиты у клиентов, переживших травму, и, как правило, представляют собой наиболее сложные и неприятные ситуации для терапевтов. Помните: экстремальные обстоятельства требуют экстремальных мер. При лечении травмы отношений, имеющей тенденцию быть долговременной, повторяющейся и продолжающейся, данные части зачастую бывают стойкими, абсолютными и очень раздражающими для тех, кто с ними сталкивается. Большинство моих психотерапевтических консультаций для терапевтов посвящены их собственным частям, которые триггерятся крайними частями клиентов.
Общество, культура, партнеры и члены семьи склонны ненавидеть эти крайние, реактивные части (которые об этом знают). Но организации непрерывного образования и организаторы конференций, как правило, любят их, потому что терапевты постоянно ищут новые способы работы с этими сложными частями. Некоторыми примерами являются самотравмирующие, суицидальные, впадающие в ступор и диссоциирующие, злоупотребляющие психоактивными веществами, переедающие или недоедающие, стыдящиеся части, а также критикующие или совершающие преступления. Продолжать можно долго.
Эти разнообразные и многочисленные части фактически являются одной из главных причин, побудивших меня написать эту книгу. У меня есть глубокое желание помочь терапевтам в лечении своих клиентов, в преодолении травм отношений, но для того, чтобы помочь кому-то исцелиться, нам самим при взаимодействии с этими крайними частями нужно быть спокойными, эффективными, собранными и уверенными в себе, чтобы получить у них разрешение на доступ к травме.
Травмированные части – это молодые, чувствительные и уязвимые стороны нашей личности. Они были вынуждены нести обиду, боль, чувство предательства, печаль, одиночество, стыд, пренебрежение и отсутствие любви, поскольку это связано с болезненными и трудными моментами в жизни. Конечно, мы можем пострадать и получить травму на любом этапе жизни. Травма в отношениях может произойти в детстве из-за жестоких воспитателей или хулиганов в школе, а также во взрослом возрасте из-за жестоких партнеров или нездоровых коллег на работе.
Болезненные переживания могут сохраняться и выражаться в самых разных формах. Части могут общаться посредством телесных ощущений, эмоций, мыслей или убеждений. Они могут раскрыть суть проблемы посредством визуальных, слуховых или иных сенсорных модальностей. Для терапевтов важно помочь клиентам адаптироваться к предпочтительному методу общения той или иной части. Например, они могут выслушивать часть, которая является аудиалом, или наблюдать часть, являющуюся визуалом. Если клиент пытается услышать, что выражает часть-кинестетик, коммуникация нарушается, и желаемый результат достигнут не будет.
Я полагаю, что изгнанники живут в основном в имплицитной памяти, а воспоминания – это фрагменты травмированной части, передающей суть проблемы посредством одного из пяти чувств. В конце концов, травму не определяют части; когда мы помогаем им снять травмирующую нагрузку, они снова становятся любящими, веселыми и творческими аспектами нашей личности, которые всегда являлись таковыми, но их временно затмила травма.
У нас всех есть «я»
Одним из величайших вкладов КПТ модели в область психотерапии является признание «Я». Дик Шварц не изобрел внутреннюю энергию, но он, безусловно, способствовал ее пониманию, внимательно выслушивая своих клиентов с открытым сердцем и искренним интересом.
Мы прояснили, что «Я» отличается от частей. Как упоминалось ранее, каждый из нас рождается с «Я», обладающим внутренней мудростью и естественной способностью исцелять. Его называют ядром сознания – нашей душой, духовным пространством, связанным с любовью, природой и божественным началом. КПТ-модель описывает следующие 8 компонентов внутренней энергии:
(1) спокойствие
(2) любопытство
(3) сострадание
(4) соучастие
(5) творчество
(6) смелость
(7) ясность
(8) уверенность[5]
Я описываю «Я» как состояние бытия; человек по-настоящему «понимает это», когда ощущает внутреннюю энергию или сам способствует ее реализации. Разные люди могут переживать это по-разному. Изначально, до середины моего обучения на Уровне 2, для меня это была теоретическая конструкция. Я помню момент, когда я впервые почувствовал свое «Я». Это было похоже на покалывание энергии и одновременное чувство спокойствия, распространяющееся по всему моему телу.
Отличие от фазового лечения
Большинство методов психотерапии, направленных на лечение людей, переживших травму, придерживаются фазового подхода. В Рекомендациях экспертного консенсуса ISTSS по лечению сложного посттравматического стресса описаны три отдельные, общепризнанные фазы:
• Фаза 1 направлена на повышение безопасности человека, облегчение симптомов и повышение важных эмоциональных, социальных и психологических компетенций.
• Фаза 2 фокусируется на обработке нерешенных аспектов травматических воспоминаний. На этом этапе особое внимание уделяется обзору и переоценке травматических воспоминаний, чтобы интегрировать их в адаптивное представление о себе, своих отношениях и мире.
• Фаза 3 – заключительная фаза лечения, включает в себя закрепление результатов лечения, чтобы облегчить переход от окончания терапии к более активному участию в отношениях, работе, образовании и общественной жизни (Cloitre и со-авт., 2012).
Модель КПТ придерживается иных шагов, помогающих достичь желаемого результата несколько иным способом. Например, при работе с защитными частями мы следуем 6‐позиционной схеме:
Схема № 1
Мы соблюдаем и шесть этапов процесса де-обременения[6]:
Схема № 2
Однако в силу некоторых важных причин, КПТ не придерживается поэтапного подхода к лечению. Во-первых, сообщение может отпугнуть защитные части. Например, первая фаза (стабилизация безопасности) охватывает определенные качества одних частей в большей степени, чем другие. Терапевт может сказать: «Я думаю, было бы неплохо, если бы вы больше медитировали, попробовали более здоровое питание и снова начали заниматься спортом». Суицидальные, депрессивные и переедающие части клиента слышат это так: «Ее не интересуют ни мы, ни то, что мы хотим сказать, ни то, как мы изо всех сил стараемся помочь. Она больше заботится об этих местах, чем о нас». Первая фаза может дать неверный сигнал трудолюбивым крайним частям: о том, что они на самом деле являются ненужными.
Еще одно различие между точкой зрения КПТ и предложением повышения компетентности на первом этапе состоит в том, что в рамках КПТ мы считаем, что у каждого есть «Я»; мы рождаемся с тем, что нам необходимо (Schwartz & Sweezy, 2020). Собственная энергия обладает врожденными целебными способностями, раскрывающимися естественным путем. Многие клиенты считают, что у них есть внутренняя пустота, говоря при этом: «Я сломлен. Я пуст. У меня нет «Я»». В таких случаях я вежливо отвечаю: «Мы можем согласиться и возразить. Я уверен, что внутри Вас есть все, что нужно, чтобы исцелить травму. Я здесь для того, чтобы помочь вам получить к этому всему доступ, а не культивировать или выращивать это».
Еще одно важное различие между КПТ и фазовым подходом заключается в том, что КПТ предлагает способ напрямую справиться с подавляющими чувствами (см. Главу 9), а не усиливать сильные стороны и ресурсы, которые клиент может использовать для управления интенсивностью травматического эффекта. Дик Шварц учит, что, если вы напрямую поговорите с частью, испытывающей переполняющие чувства, и попросите ее не перегружать клиента, – она подчинится, чтобы получить помощь и испытать облегчение.
Наконец, КПТ учит, что исцеление связано с оказанием помощи обремененным частям в освобождении или избавлении от травматических чувств и переживаний, которые они были вынуждены нести, позволяя им вернуться к своему прежнему существованию. Это отличается от поэтапно-ориентированного метода лечения, заключающегося в обработке, анализе и переоценке травматических воспоминаний с целью интеграции опыта в адаптивное представление о себе. В разговоре с Диком, он описал КПТ как модель исцеления, основанную на освобождении от ограничений, в отличие от моделей, основанных на обзоре и переоценке.
Я помню свое первое знакомство с КПТ во время однодневного вводного семинара, который Дик проводил на одной из ежегодных конференций Бесселя ван дер Колка по травмам. На тот момент я уже несколько лет работал в области травм и привык к концепции частей. Наша цель лечения заключалась в том, чтобы помочь нашим клиентам справиться со своими травматическими переживаниями и добиться, чтобы их части гармонично работали вместе в соответствии с поэтапно-ориентированным (фазовым) методом лечения. Когда я услышал, как Дик говорит об исцелении травмы и переносе части прошлого в настоящее, это изменило мое представление о проблеме. Это была совершенно новая идея для нашей области, которая меня зацепила, и я захотел узнать больше.
Таблица № 2
Глава 4
Интегрируйте КПТ в свой подход к лечению
Разные способы лечения травм
При лечении сложного посттравматического стрессового расстройства несколько различных методов психотерапии могут быть эффективными, каждый из которых имеет свои уникальные аспекты, включая КПТ, EMDR, сенсомоторную психотерапию (SP), соматические переживания (SE) и ускоренную динамическую обработку опыта (AEDP). Большинство этих моделей выходят за рамки когнитивной области и называются экспериментальной терапией, что означает: тело, эмоции и отношения занимают центральное место, а у клиентов есть ресурсы для исцеления.
Многие терапевты, желающие научиться эффективно лечить сложное посттравматическое стрессовое расстройство, обучаются нескольким из этих методов. Большинство из нас в конечном итоге используют свой собственный подход, представляющий собой смесь различных моделей, которые мы уникальным образом объединяем, чтобы добиться успеха в работе с клиентами.
Интеграция КПТ: у всех нас есть своя модель
Я учу интегрировать КПТ с другими моделями, используя общую структуру КПТ по мере включения различных аспектов других моделей. Например, предположим, что у каждого есть части, в том числе защитные и травмирующие, и что каждый из нас обладает врожденным умением («Я») и целительной способностью залечивать свои травмы. Однако не приступайте к каким-либо вмешательствам без предварительного разрешения со стороны клиента. Применять различные методы лечения клиентов и использовать клинические знания, накопленные вами за годы, – это нормально, но важно тщательно включать их в лечение. Для этого необходимо отказаться от своих планов и интерпретаций и довериться мудрости «Я» клиента. Помните: никогда не приступайте к работе, не получив предварительно разрешения всех частей.
Например, вам необходимо настроить протокол EMDR с особенно упрямой защитной частью (отказывающейся отделяться), чтобы выполнять соматическую работу с частью, которая, на первый взгляд, осуществляет большую физическую активацию в организме, или применять когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) по отношению к части, держащийся за искаженное убеждение. Вам может потребоваться применить AEDP, разновидность терапии травмы отношений, по отношению к молодой раненой части, которая, кажется, отчаянно нуждается в общении. Но всегда не забывайте просить клиента заглянуть внутрь и посмотреть, готовы ли его части идентифицироваться и продолжать.
В моей работе я сначала тренировался в EMDR, а затем в SP. После того, как я узнал об КПТ, я начал замечать, что любой применяемый мной протокол EMDR был, как правило, направлен на защитную часть, которая не хотела отделяться. Выявляя негативные когниции в EMDR, я старался сначала сосредоточиться на убеждениях, части-защитника (таких как «Я злюсь» или «Я алкоголик»), а не на убеждениях изгнанной части (таких как «Меня не любят» или «Я ничего не стою»). Я обнаружил, что выполнение протокола EMDR с пораженными частями без разрешения защитных частей приводило к нежелательным эмоциональным реакциям или обратной реакции части-защитника.
Аналогичное наблюдалось и в отношении СП. Я начинал с клиентом работу над телом и начинал замечать, что снова имею дело с определенной защитной частью. Я внимательно наблюдал, как эта часть сохраняет положение в теле моего клиента, как она выражает себя через физические ощущения и какие движения необходимы, чтобы высвободить суть проблемы. В начале работы с КПТ я часто обращался к EMDR и SP, когда заходил в тупик или не мог помочь своему клиенту продвинуться вперед с КПТ. К счастью, чем более опытным я становился в КПТ, тем меньше я полагался на другие методы, чтобы помочь своим клиентам исцелить эмоциональные шрамы.