Е. М. Тищенко
Общественное здоровье и здравоохранение. Часть 1
Утверждено
Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия»
Под редакцией профессора И.А. Наумова
Рецензенты:
кафедра общественного здоровья и здравоохранения УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» (доктор медицинских наук, профессор В.С. Глушанко);
профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГУ «Белорусская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук Э.А. Вальчук
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АГС – акушерско-гинекологическая служба
АД – артериальное давление
АСУ – автоматизированная система управления
БД – база данных
БСК – болезни системы кровообращения
БСУ – больница сестринского ухода
ВВП – валовой внутренний продукт
ВКК – врачебная консультационная комиссия
ВН – временная нетрудоспособность
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВОП – врач общей практики
ВПР – врожденный порок развития
ВТЭ – врачебно-трудовая экспертиза
ДМС – добровольное медицинское страхование
ДС – детская смертность
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ДП – детская поликлиника
ЕврАзЭС – Евразийское экономическое сообщество
ЖК – женская консультация
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИП – интегральный показатель
ИППП – инфекция, передающаяся половым путем
ИПР – индивидуальная программа реабилитации
КМИС – комплексная медицинская информационная система
КМП – качество медицинской помощи
КСГ – клинико-статистическая группа
КСД – коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет
ЛКС – лечебно-контрольный совет
МКБ – Международная классификация болезней
МлС – младенческая смертность
МРЭК – медико-реабилитационная экспертная комиссия
МС – материнская смертность
МСС – медико-санитарный совет
МЭС – межведомственный экспертный совет
НС – неонатальная смертность
ОМС – обязательное медицинское страхование
ОЗ – организация здравоохранения
ООН – Организация Объединенных Наций
ПлС – планирование семьи
ПМП – первичная медицинская помощь
ПНС – поздняя неонатальная смертность
ПЦ – перинатальный центр
ПС – перинатальная смертность
РНПЦ – республиканский научно-практический центр
РНС – ранняя неонатальная смертность
СВА – сельская врачебная амбулатория
СВУ – сельский врачебный участок
СНГ – Содружество Независимых Государств
СНМП – скорая неотложная медицинская помощь
УДО – учреждение дошкольного образования
УЗ – учреждение здравоохранения
УЗИ – ультразвуковое исследование
УЗО – управление здравоохранения
УП – унитарное предприятие
ФАП – фельдшерско-акушерский пункт
ФК – функциональный класс
ФСЗН – фонд социальной защиты населения
ЦГиЭ – центр гигиены и эпидемиологии
ЦРБ – центральная районная больница
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭГП – экстрагенитальная патология
Предисловие
Дисциплина «Общественное здоровье и здравоохранение» занимается изучением социальных, организационных, экономических, правовых, психологических проблем медицины, здоровья населения, его мониторинга, укрепления и восстановления.
Основными объектами научного исследования являются здоровье населения как общественная категория и факторы, его формирующие, а также система здравоохранения, представляющая собой самостоятельную отрасль народного хозяйства с изменяющимися организационно-правовыми и финансовыми принципами построения.
Современный период развития науки и дисциплины, несомненно, связан с теми структурными и политическими преобразованиями, которые переживают наше общество в целом и система здравоохранения в частности. Необходимость обоснования управленческих решений и подходов с позиции экономического анализа, действующей нормативно-правовой базы, принципов финансового обеспечения ставит в центр научных интересов проблемы менеджмента медицинских организаций, включая менеджмент качества, поиск эффективных методов управления на основе клинико-экономического анализа, оценку социальной удовлетворенности участников процесса оказания медицинской помощи.
В таких условиях социально-экономические составляющие развития общества требуют от специалистов отрасли глубоких знаний для оценки и анализа показателей, характеризующих состояние различных возрастно-половых, социальных, профессиональных и иных групп населения. Только при соблюдении этих условий возможна целенаправленная разработка мероприятий по сохранению, укреплению и восстановлению здоровья населения, повышению эффективности деятельности органов управления отраслью с параллельным обеспечением государственных гарантий оказания медицинской помощи за счет бюджета, развитию медицинского страхования и альтернативных источников финансирования, а также посредством внедрения новых информационных технологий в деятельность организаций здравоохранения.
Поэтому в предлагаемой книге в доступной форме изложен базовый объем знаний, необходимый студентам медицинского университета. Представлены законодательные основы здравоохранения и оказания медицинской помощи, обоснована необходимость и целесообразность широко проводимых в нашей стране мероприятий по обеспечению здоровья населения, что позволяет создать мировоззренческую направленность курса, прочный фундамент знаний по основам изучаемой дисциплины и заложить необходимые предпосылки для успешного применения их в практической деятельности.
Коллектив авторов
Глава 1
Теоретические основы дисциплины «общественное здоровье и здравоохранение»
1.1. Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности
1.1.1. Возникновение и развитие общественного здоровья и здравоохранения
Предпосылки возникновения общественного здоровья и здравоохранения возникли в далеком прошлом и были обусловлены накоплением эмпирических знаний и навыков, необходимых для сохранения здоровья в неблагоприятных условиях окружающей среды. При этом коллективный опыт служил основой практических мер для сохранения жизни конкретного индивидуума.
В глубокой древности зародились первые формы государственного здравоохранения в виде законодательной регламентации врачебной деятельности (свод законов Хаммурапи в Древнем Вавилоне; законы 12 таблиц в Древнем Риме; законы Ману в Древней Индии).
Первые научные трактаты, дошедшие до нас («О воде, воздухе и местностях»), принадлежат перу Гиппократа (460–377 гг. до н. э.), обобщившего знания и опыт в области общественной медицины и описавшего влияние факторов среды на состояние здоровья. Гиппократ считал главной задачей врача заботу о здоровье здоровых.
Древнеримский врач Гален (131–201 гг.) систематизировал представления античных медиков о факторах, формирующих здоровье, в виде единого учения, являвшегося теоретической основой медицины вплоть до окончания Средневековья. Он утверждал: «Здоровья люди просят у богов, не зная о том, что имеют все средства к этому. Люди будут здоровы, если будут вести правильный образ жизни».
Появление государственного управления здравоохранением связано с введением государственных должностей архиятеров (управленцев) и эдилов (санитарных контролеров) в Древнем Риме, а также созданием органа управления (медицинского приказа) в Древнем Китае.
Процесс накопления новых познаний в области общественного здоровья и здравоохранения был сложным и длительным, и на территории Беларуси в эмпирической форме начался только в IX–XII вв., чему способствовало принятие христианства (988 г.). Так, в сочинении «Слова» епископ Кирилл Туровский с христианских позиций изложил взгляды на природу человека в ее тесной взаимосвязи с внешним миром.
В период раннего Средневековья, сопровождавшегося частыми междоусобными войнами и эпидемиями, в Беларуси возникли первые эмпирические представления о контактной передаче болезней через заразные начала (миазмы), были осуществлены первые санитарные мероприятия по изоляции очагов инфекционных заболеваний и дезинфекции (практика захоронения умерших в отдалении от населенных пунктов; использование бань-парилок), возникла первая общественная система медицинской помощи населению, основанная на милосердии и благотворительности, реализованная в деятельности шпиталей, первый из которых был основан в Заславле в X в. полоцкой княжной Рогнедой.
В этот же период в Западной Европе с развитием городов зародилась так называемая муниципальная медицина (ее функцию выполняли магистраты), были предприняты меры по государственной регламентации и контролю деятельности здравоохранения. Так, в Италии (1140) был издан указ о допуске к врачебной практике лиц, прошедших обучение и выдержавших государственные испытания, а в Германии (1241) был установлен государственный контроль изготовления лекарств и хирургической практики.
В XIII–XVIII вв. на территории Беларуси в условиях частых неурожаев, постоянных войн, приводивших к возникновению многочисленных эпидемий (в Польском Королевстве и Великом Княжестве Литовском до XIV в. зарегистрировано 25 крупных эпидемий, в XIV в. – 18, в XV в. – 26, в XVI в. – 46) и значительному сокращению численности населения, государством впервые был регламентирован порядок организации противоэпидемических мероприятий. Так, в 1536 г. великий князь Жигимонт I издал инструкцию для жителей г. Вильно, в которой властям предписывалось оставлять открытыми только одни городские ворота и установить около них стражу, запрещалось впускать в город лиц, прибывавших из зараженной местности.
В период эпидемий предпринимались и иные меры организационного характера:
• устраивались заставы и запреты на въезд из зараженных мест;
• для прибывших из зараженной местности устанавливался карантин; так, в 1456–1477 гг. городские власти Полоцка при известии об эпидемиях в Риге ставили кордоны и прекращали торговлю с этим городом, отмечая, что так заведено везде («бо то есть во всих землях таков обычай»);
• переносились заседания сеймов;
• устраивались специальные кладбища для погибших от заразных болезней, а в период эпидемий запрещалались ярмарки и созывы съездов священнослужителей;
• прекращалась работа различных служб;
• в случае смерти пациента запрещалось входить в дом в течение четырех недель;
• иногда зараженные кварталы города оцеплялись, а дома после смерти заболевших сжигались (в 1602 г. в Вильно);
• устанавливался санитарный надзор; например, в 1621 г. Могилевский магистрат учредил с этой целью должность наблюдателя за прибывавшими в город («слугу меского»);
• запрещалось принимать пациентов с заразными болезнями в шпитали, которых в XVI–XVIII вв. на территории Беларуси насчитывалось более 350.
В 1571 г. королем Речи Посполитой Жигимонтом Августом была учреждена «медицинская полиция», а в столице государства г. Вильно была создана «медицинская контуберния» (от лат. contubemi – товарищество), осуществлявшая полицейский надзор при эпидемиях. Видоизменением ее несколько позднее стали бичевники, т. е. стража, вооруженная бичами.
К этому же периоду относится и первое упоминание о дисциплине, давшей начало возникновению общественного здоровья и здравоохранения как науки: в 1517 г. и 1527 г. в Лондоне был проведен учет умерших и впервые были опубликованы «бюллетени смертности».
Первым известным уроженцем Беларуси, рассматривавшим в своих сочинениях социально-гигиенические вопросы, является доктор медицины Франциск Скорина. В 1517 г. в предисловии к книге «Судей» он писал, что для облегчения человеческих страданий «посылает Господь Бог пастырей и докторов», а в книге «Юдифь» и в других своих изданиях называл «лекарства душевные и телесные» равноценными. В его текстах затрагиваются и иные социально-гигиенические проблемы здоровья.
В произведениях других белорусских просветителей Сымона Будного, Лаврентия Зизания (XVI в.), Симеона Полоцкого (XVII в.) также были высказаны идеи о познании природы человека и передовые по тому времени взгляды на физический и духовный склад человека, которые находились в русле основных направлений социально-гигиенического поиска европейских ученых-натуралистов.
В 1662 г. Дж. Грауном в Лондоне был опубликован первый научный труд по дисциплине под названием «Естественные и политические наблюдения, сделанные над бюллетенями смертности, по отношению к управлению, религии, торговле, росту, воздуху, болезням и различным изменениям в обозначенном городе», в котором рассматривались смертность и рождаемость населения, а также их связь с местом жительства, полом и временем года. В 1676 г. У. Петти было предложено первое название дисциплины – «Политическая арифметика».
В 1754 г. вышло одно из первых произведений по медицинской географии Несвижского врача X. Шульца «Краткое сообщение о болезнях, имеющих повсеместное распространение в Польском Королевстве, но преимущественно в Великом Княжестве Литовском». Уроженка Новогрудка, «доктор медицины и окулистики» С. Русецкая в книге «Авантюры моей жизни» (1760), опираясь на достижения народной медицины, представила учение о физическом воспитании. В 1760 г. смотритель Виленской иезуитской академии Фр. Папроцкий выхлопотал королевский привилей на выпуск первого в Великом Княжестве Литовском периодического газетного издания под названием «Литовский курьер» и приложения к этой газете («Литературные известия»), в которых публиковались материалы о достижениях социально-гигиенической науки.
Реформируя систему государственного управления, сейм Речи Посполитой в 1775 г. образовал Польскую и Литовскую шпитальные комиссии – прообразы современных министерств здравоохранения. Предусматривалось создать воеводские шпитали для заболевших и беременных. Однако Литовская шпитальная комиссия в 1780 г. прекратила свою деятельность, а надзор за шпиталями был передан в ведение медицинских комиссий «доброго порядка». Следует отметить, что подобного рода учреждения в Англии были созданы только в 1796 г. (Манчестерское санитарное бюро).
Начало первым социально-гигиеническим исследованиям в Беларуси было положено открытием в Гродно в 1775–1781 гг. первого высшего учебного заведения на территории Великого Княжества Литовского по подготовке врачей – Гродненской медицинской академии по инициативе государственной Комиссии по образованию и известного политического деятеля-реформа-тора, гродненского старосты графа А. Тизенгауза. Ее организатором и руководителем стал профессор медицины Ж. Эм. Жилибер (1741–1814).
Гродненская медицинская академия размещалась в трехэтажном здании, специально построенном по проекту одного из видных архитекторов XVIII в. Дж. Сакко. В этом же здании размещалась больница на 60 коек. Академия имела единственные в Великом Княжестве Литовском анатомический театр и музей анатомии, кабинет (музей) естественной истории, медицинскую научную библиотеку При ней действовала и аптека, открытая еще в 1687 г. Все это позволяет рассматривать Гродненскую медицинскую академию как первый в истории Беларуси научный проект, реализованный в рамках общественного здоровья и здравоохранения.
В типографии, которую арендовал А. Тизенгауз, в 1776 г. вышел в свет основанный К. Малиновским первый на территории Беларуси «Хозяйственный календарь» (на польском языке), в котором были опубликованы демографические показатели Гродненского воеводства.
Следует также отметить, что в апреле 1792 г. в Гродно начал выходить и первый в Беларуси «Еженедельный медицинский журнал» (на польском языке), в то время как в Санкт-Петербурге первый медицинский журнал начал издаваться только в ноябре 1792 г.
Реализованные во второй половине XVIII в. мероприятия создали определенные предпосылки для становления социально-гигиенической науки и практики на новой методологической основе, получившей дальнейшее развитие после вхождения Беларуси в состав Российской империи (1795).
В соответствии с Законом «Об укреплении губернской администрации на местах» (1775) в восточных губерниях Беларуси, присоединенных к Российской империи еще в 1772 г., была начата деятельность Приказов общественного призрения, т. е. возникла первая форма государственного здравоохранения.
Однако деятельность Приказов общественного призрения в области укрепления «народного здравия» была ограничена: они бесплатно обслуживали только часть городского населения, включая уволенных по болезни солдат, заключенных в тюрьмах, некоторые категории низших чиновников. Для большинства же населения была установлена плата, делавшая для крестьян и несостоятельного городского населения учреждения Приказа фактически недоступными.
Более «организованная» медицинская помощь, оказываемая на договорных началах фельдшерами, имела место для «казенных» крестьян, т. е. находившихся в ведомстве государственных имуществ или уделов. Содержание этих фельдшеров осуществлялось за счет крестьянских пожертвований. На две-три волости приглашался фельдшер. При некоторых фельдшерских пунктах имелись приемные покои на 2–5 коек. В уездах были учреждены должности правительственных уездных лекарей.
В 1797 г. в Беларуси были образованы губернские врачебные управы, на которые были возложены обязанности по медикополицейскому надзору и принятию мер по борьбе с эпидемическими заболеваниями, проведению судебно-медицинской экспертизы, контролю деятельности аптек и младшего медицинского персонала. В этом же году на базе существовавшей Главной Литовской школы была создана Главная Виленская школа, преобразованная в 1803 г. в Виленский университет, функционировавший до 1832 г.
Именно на медицинском факультете Виленского университета в 1804 г. впервые в Беларуси уроженцем г. Гродно доктором философии и медицины Августом Людвиговичем Бекю (1771–1824) было начато чтение лекций по гигиене и медицинской полиции. Ему также принадлежат первые научные труды по организации деятельности больниц и лечению в них («Известия о совершенствовании больниц» и «О надлежащем содержании больниц», 1807 г.).
Значительный вклад в становление социально-гигиенической науки внесли прибывшие в 1804 г. в Вильно из Венского университета отец и сын Франки.
Профессор Иоганн Петер Франк (1745–1821) является автором девятитомного капитального труда «Полная система медицинской полиции» (1799–1819). В этом издании подведен итог эмпирическому, созерцательному периоду развития науки, базирующемуся на житейском опыте, и заложены основы общественного здоровья и здравоохранения как новой научной дисциплины, названной им «медицинской полицией». В предисловии к первому тому И.П. Франк следующим образом определил этот термин: «Медицинская полиция – наука о профилактике, знание, которое ставит своей задачей охранять человека… от вредных результатов совместной, скученной жизни, поддержать его здоровье и отсрочить до возможного более дальних сроков наступление естественного конца жизни». Основной тезис его научного труда – богатство страны в многочисленном здоровом населении.
Доктор медицины (1794) и профессор Виленского университета (1805) Иосиф Франк (1771–1842) впервые в Беларуси приступил к исследованию причин заболеваемости и смертности населения в зависимости от условий жизни и климатических особенностей. Он также стал учредителем Виленского медицинского общества (1805), которое объединило всех столичных медиков и врачей, живших в провинции, и издавало журнал «Памятники Виленского медицинского общества» (на польском языке). Основанные им совместно с А. Бекю первые в Европе Институт вакцинации (1808), а через год и Институт материнства (1809) стали прообразами будущих медицинских научно-исследовательских институтов.
В числе первых в Беларуси научных трудов социально-гигиенической направленности следует отметить монографию «Антропология про физические и моральные особенности человека» доктора философии, медицины и хирургии Ю. Ясинского (вторая половина XVIII в. – 1833 г.) и научный труд «О госпиталях» доктора медицины В.Д. Берберского (1785–1826). Весом вклад в становление социально-гигиенической науки в Беларуси выпускников Виленского университета докторов медицины А. Снядецкого (1768–1838), Ф.А. Рымкевича (1799–1851), Л.С. Севрука (1807–1852), К.И. Грум-Гржимайло (1794–1874), Л.-К.Я. Нагумовича (1792–1853), которые в своих исследованиях указали на тесную связь изучаемых явлений медико-социальной среды и состояния здоровья населения. Их исследования стали основой для последующего успешного развития в Беларуси науки и учебной дисциплины об общественном здоровье и здравоохранении или, как она была названа в трудах Ж. Рошу (1838, Франция), С. Неймана (1847, Англия), Ж. Герена (1848, Франция), «социальной медицины» и «социальной гигиены».
На выявление роли социальной среды в возникновении заболеваний была нацелена и деятельность губернских обществ врачей, первые из которых в Беларуси (Минское и Могилевское) были созданы в 1862 г. Так, например, среди основных задач Минского общества врачей, созданного по инициативе уроженца Речицы выпускника Виленского университета доктора медицины (1823) губернского врачебного инспектора Д.О. Спасовича (1797–1882), были определены борьба с эпидемиями, организация медицинской помощи населению, изучение санитарного состояния города и губернии. Еще в 1867 г. членами общества врачами И.К. Бергом и И.С. Топорниным впервые напрямую было указано на взаимосвязь состояния здоровья населения и социально-экономических условий жизни. Санитарный врач А.Ф. Недзведский (1859–1913) впервые научно обосновал необходимость проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий и благоустройства г. Минска. В 1889 г. была издана монография первого санитарного врача г. Минска П.А. Грацианова «Очерк врачебно-санитарной организации русских городов», которая стала одним из первых социально-гигиенических научных трудов в Российской империи, посвященных проблемам улучшения санитарного состояния городских поселений. На протяжении многих лет члены губернских обществ врачей занимались научными социально-гигиеническими исследованиями, собирали статистические материалы о заболеваемости и смертности населения, устанавливали причины распространения заразных болезней, составили медико-топографические и санитарно-статистические описания городов и местечек белорусских губерний.
Несмотря на неудовлетворительное санитарное состояние большинства населенных пунктов, во второй половине XIX в. медицинские учреждения в Беларуси были весьма малочисленными и оставались в подчинении Приказов общественного призрения. При этом губернским Приказам выделялись из государственной казны только незначительные средства для бесплатного обслуживания населения. Кроме того, существенным недостатком в медицинской помощи являлась ограниченность численности врачебного персонала.
Массовые эпидемии ускорили принятие Государственным Советом Положения об устройстве сельской врачебной медицины (1868), которое применялось в тех губерниях, включая белорусские, где не было введено земское самоуправление (1864). Согласно этому Положению на каждый уезд назначались 1 врач, 3 повивальные бабки и 7–9 фельдшеров. Таким образом, на территорию Беларуси были распространены организационные формы разъездной медицины, возникшей несколько ранее в центральных губерниях Российской империи.
В 1887 г. в белорусских губерниях был увеличен штат сельских врачей и фельдшеров, а также введено обязательное строительство сельских больниц, содержание которых предусматривалось за счет волостей. Устанавливалось, что в каждом уезде должно было быть 2 врача, 10–12 фельдшеров и 3 повивальные бабки. Каждый уезд разделялся на два участка, на территории которых предопределялось строительство больницы и двух приемных покоев на 2–4 койки. Разъездная система врачебной помощи была официально заменена полуразъездной (смешанной). В круг деятельности врача участка входили: лечебная работа в больнице, ежемесячные выезды в сельские приемные покои для наблюдения за работой фельдшеров и контроль деятельности фельдшеров при волостных правлениях. Данная форма организации медицинской помощи получила название волостной.
Проведенная реорганизация заложила основу для существенного улучшения медицинской помощи на селе. Так, например, в 1888 г. в Витебской губернии функционировали уже 29 больниц, в которых работал 81 врач, причем 14 больниц содержались за счет средств крестьян. В 1891 г. в Гродненской губернии функционировали 87 больничных заведений на 812 коек, включая 17 сельских лечебниц на 102 койки и 36 врачебных приемных покоев, в которых работали 129 врачей. В 1895 г. в Минской губернии работали 216 врачей, включая 114 вольнопрактикующих; функционировали 43 больницы на 1281 койку, а также 44 приемных покоя для сельского населения на 88 коек.
Тем не менее к концу XIX в. уровень оказания медицинской помощи все еще не соответствовал существовавшим потребностям населения Беларуси и значительно уступал показателям центральных губерний Российской империи. Так, если в 1892 г. в 12 неземских губерниях, включая белорусские, 1 врач приходился на 8640 квадратных верст и 101 300 душ населения, то в 34 земских губерниях – уже на 1800 квадратных верст и 42 000 душ населения соответственно. И это при широком распространении в Беларуси эпидемических заболеваний, включая туберкулез, сопровождавшихся высокой смертностью как городского, так и сельского населения. Как отмечал на первом съезде врачей Минской губернии врач Н.К. Чарноцкий (1866–1937), «простой народ считает туберкулез совершенно неизлечимым, обращается только за диагнозом… Сельскому врачу невольно приходится наблюдать быстрое вымирание целых крестьянских семей, переползание из дома в дом этой самой смертельной из всех болезней, борьба с которой у нас еще не началась».
Более быстрыми темпами сельская медицина стала развиваться после введения в 1903 г. Положения об управлении земским хозяйством в неземских губерниях, включая Минскую, Могилевскую и Витебскую (в 1911 г. это Положение было распространено на все белорусские губернии). Так, согласно этому документу медицинские учреждения были переданы из Приказа общественного призрения в ведение земских врачебных управ. Местные органы государственного управления впервые законодательно обязывались проявлять заботу о медицинской помощи населению, улучшении санитарных условий, предупреждении и пресечении эпидемий. Открытие сельских врачебных участков сопровождалось в большинстве случаев учреждением при них больниц.
Роль и место земской медицины в Беларуси наиболее отчетливо представлены в принципах, сформулированных в резолюции съезда земской медицины Витебской губернии, 2-Л мая 1917 г.:
• общественная земская врачебно-санитарная помощь должна быть построена на принципах бесплатности и общедоступности;
• осуществление организации врачебно-санитарного дела должно проводиться местными органами самоуправления при непосредственном руководстве коллегиальных врачебно-санитарных органов, построенных на демократических началах с привлечением населения к активному участию в общественной санитарии;
• основной ячейкой общественной земской медицины является врачебный участок, оборудованный и приспособленный для оказания амбулаторной помощи общим и острозаразным больным, обслуживающий территорию не более 315 квадратных верст (радиус 5-10 верст; подлежал уточнению в зависимости от плотности населения);
• принадлежностью каждого врачебного участка должна быть санитарная единица и санитарное попечительство, организованные самим населением, объединенные в участковый санитарный совет под руководством местного участкового врача;
• для коллегиального ведения дела весь участковый медицинский персонал объединяется в уездный врачебно-санитарный совет;
• для объединения деятельности участковых санитарных советов в осуществлении предупредительных мер необходимо иметь санитарного врача, специально знакомого с общественной медициной, а для борьбы с эпидемиями – эпидемический отряд;
• борьба с эпидемиями, как и организация санитарной части уездов, должна всецело лежать на уездных земствах;
• в каждом уезде должен быть эпидемиолог и санитарный врач. Санитарный врач должен заведовать санитарно-статистическим бюро при уездной земской управе;
• при губернской земской управе должно быть учреждено врачебно-санитарное бюро, которое в объединительных целях должно периодически созывать губернский врачебно-санитарный совет; совет мог созывать съезд.
Данные принципы по сути представляли собой программу действий на перспективу. Однако в силу объективных причин, связанных с политическими и военными событиями того времени (Первая мировая война, революции 1917 г.) эта программа не была реализована.
К началу XX в. рост промышленности, подъем революционного движения, выдвижение рабочими экономических требований, в том числе и по организации медицинской помощи, способствовали введению в Российской империи, в том числе и в Беларуси, страховой медицины. Так, 23 июня 1912 г. Государственной Думой был принят Закон о страховании рабочих в случае болезни и несчастных случаев (в Германии обязательное медицинское страхование было введено в 1883 г., в Англии – в 1911 г). Организационную основу страховой медицины составили больничные кассы, которые могли быть территориальными (общими) и профессиональными (при предприятиях). Средства больничных касс образовывались из взносов рабочих и выплат промышленников. Лечение рабочих должно было производиться за счет владельцев предприятий, но содержание собственных больниц, даже при крупных заводах и фабриках, признавалось для предпринимателей необязательным. Больничные кассы обеспечивали рабочих тремя видами пособий: при болезнях и несчастных случаях (от 25 до 75 % заработка), при родах (50-100 %), а также в случае смерти застрахованного (100–150 % месячного заработка). Однако до Февральской революции 1917 г. данная система страхования не была распространена на все отрасли промышленности.
Несмотря на поступательное развитие медицинской науки и здравоохранения, до начала XX в. в медицинских университетах не существовало кафедр, на которых велось бы преподавание общественного здоровья и здравоохранения. Тем не менее усилия в этом направлении постоянно предпринимались: в 1906 г. в Киевском коммерческом институте Ю.А. Корчак-Чепурковский начал читать «Основы социальной гигиены и общественной медицины», а в 1910 г. профессор П.Н. Диатропов ввел курс социальной гигиены на Высших женских курсах в Москве.
Первая кафедра социальной гигиены была создана А. Гротья-ном в 1920 г. в Берлинском университете. Вслед за ней аналогичные кафедры были организованы и в других высших учебных заведениях Европы. Их руководители (А. Фишер, С. Нейман, Ф. Принцинг, Э. Ресле и др.) сосредоточили свое внимание на социальных условиях и факторах, определявших здоровье населения, на разработке предложений и требований по государственной охране здоровья населения, по осуществлению социальной государственной политики, включая эффективное медицинское (санитарное) законодательство, страхование здоровья, социальное обеспечение. Они встали на путь реформ не только самой гигиены, но и всего дела охраны здоровья населения и организации медицинской помощи.
