Елена Березовская
1000 вопросов и ответов по гинекологии
Аменорея
136. Что такое аменорея?
Аменорея – это отсутствие менструальных кровотечений в течение 6 месяцев.
137. Что такое олигоменорея?
Олигоменорея – это менструальный цикл протяженностью более 35 дней.
138. Может ли аменорея быть проявлением нормы?
Физиологическая аменорея может наблюдаться в предподростковом возрасте, во время беременности и в постменопаузе.
139. Какие существуют виды аменорей?
Все аменореи можно классифицировать в две основные группы: первичная и вторичная аменорея.
140. Что такое первичная и вторичная аменорея?
Первичная аменорея определяется как отсутствие месячных в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных признаков полового созревания (увеличение груди, оволосение лобка и др.) или отсутствие менструаций в 16 лет с нормальными признаками полового созревания. Вторичная аменорея – это прекращение менструаций и их отсутствие в течение 6 месяцев у женщин, у которых до этого были менструации. У 5 % женщин месячные могут отсутствовать в течение 3 месяцев.
141. С какими проблемами для здоровья ассоциируются олигоменорея и аменорея?
Регулярные циклы являются показателем здоровья женщины. Поэтому нарушения менструального цикла в виде редких месячных или их отсутствия являются сигналом гормональных нарушений и дисфункции яичников. Половые гормоны играют важную роль в обмене кальция и других микроэлементов костной ткани, поэтому редкие менструации ассоциируются с двукратным увеличением количества переломов костей по сравнению со здоровыми женщинами. Около 10 % женщин с аменореей страдают преждевременным старением яичников.
142. Какова причина развития аменореи?
Отсутствие менструации, нарушения менструального цикла не должны игнорироваться женщиной и врачом, так как такие сиптомы могут быть первым сигналом к развитию серьезного заболевания. Наиболее частой причиной аменореи у женщин репродуктивного возраста является беременность. Во всех остальных случаях причины могут быть разные, например:
1) функциональные причины:
• анорексия
• булимия
• потеря веса
• хроническая болезнь
• недоедание
• депрессия
• психические заболевания
• прием наркотиков
• прием психотропных средств
• усиленные занятия спортом
• нарушения работы щитовидной железы
• идиопатическая (причина неизвестна)
2) гипоталамо-гипофизарные нарушения:
• пролактинома (аденома гипофиза)
• опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия)
• синдром Шехана
• саркоидоз
• облучение гипофиза
• гематохроматоз
• опухоли гипоталамуса
• синдром Калмана
3) излишняя продукция мужских половых гормонов (гиперандрогения):
• синдром поликистозных яичников
• опухоль яичника
• гиперплазия коры надпочечников
• яичниковые причины
4) яичниковая недостаточность:
• преждевременное старение яичников
• синдром Тернера
• недоразвитие яичников (гонадный дисгенез)
• аутоиммунный оофорит
• радиоактивное облучение или химиотерапия
• галактоземия
5) нарушения оттока выделений в результате дефекта внутренних или внешних половых органов:
• внутриматочные спайки (синехии) – синдром Ашермана
• заращенная плева
• поперечная перегородка влагалища
• недоразвитие влагалища, шейки матки и матки
• отсутствие влагалища, шейки матки или матки
143. Какова причина аменореи у девочек подросткового возраста?
144. Может ли прием наркотиков вызвать нарушения менструального цикла?
Прием кокаина и опия может быть причиной редких менструаций и их отсутствия.
145. Какие существуют методы обследования женщин с аменореей?
После исключения беременности выбор методов обследования зависит от результатов опроса и осмотра. Поскольку причин аменореи очень много, желательно обратиться к врачу, специализирующемуся в гинекологической эндокринологии. Часто требуются консультации других врачей, поэтому в большинстве случаев диагностика и лечение аменореи – это работа группы специалистов (эндокринолога, психиатра, диетолога, хирурга и др.).
146. Какие существуют методы лечения аменореи?
Выбор метода лечения зависит от того, насколько правильно установлена причина отсутствия менструаций. В некоторых случаях достаточно улучшить питание и пройти противострессовую программу; в других – хирургическое вмешательство (удаление опухоли, перегородки и др.). Гормональное лечение может восстановить маточные кровотечения, однако если женщина планирует беременность, необходимо возобновить процесс овуляции.
Абнормальные и дисфункциональные маточные кровотечения
147. Что собой представляют абнормальные маточные кровотечения (АМК)?
Абнормальные (ненормальные) маточные кровотечения – это обильные кровянистые выделения во время месячных и вне месячных в течение нормального менструального цикла, другими словами, это любые виды кровотечений из влагалища у женщин с нормальной овуляцией.
148. Что такое полименорея?
Полименорея – это продолжительность менструального цикла меньше 24 дней.
149. Что такое меноррагия?
Меноррагия – это регулярные обильные менструации при нормальном менструальном цикле (регулярные интервалы и обильные менструации).
150. Что такое метроррагия?
Метроррагия – это нерегулярные интервалы с нормальным или уменьшенным количеством и длительностью кровянистых выделений (нерегулярные интервалы и кровянистые выделения).
151. Что такое менометроррагия?
Менометроррагия – это обильные длительные кровотечения на фоне нерегулярных периодов (нерегулярные интервалы и обильные длительные выделения).
152. Что может быть причиной абнормальных маточных кровотечений?
Причин АМК может быть очень много, поэтому важно исключить ряд заболеваний и состояний, когда женщина может испытывать маточные кровотечения. Многие врачи пользуются следующей классификацией:
1) осложнения беременности:
• маточная беременность
• внематочная беременность
• спонтанный выкидыш
• гестационная трофобластическая болезнь (пузырный занос, хорионэпителиома)
• предлежание плаценты
• остатки продуктов беременности (плацентарная ткань, плодные оболочки, хорион, плод)
• субинволюция матки
2) инфекционные процессы:
• воспаление шейки матки (цервициты)
• воспаление внутренней выстилки матки (эндометриты)
• пиосальпинкс (гнойное воспаление маточной трубы)
3) доброкачественные процессы органов репродуктивной системы:
• полипы шейки матки
• полипы эндометрия
• лейомиома матки
• аденомиоз
• гиперплазия эндометрия
4) злокачественные процессы органов репродуктивной системы:
• рак шейки матки
• рак эндометрия
• рак яичников
• рак маточной трубы
5) травма:
• рассечение, повреждение мягких тканей влагалища и шейки матки
• инородное тело
6) системные заболевания:
• заболевания печени
• заболевания почек
• заболевания крови (нарушения свертываемости крови, тромбоцитопения, лейкемия)
• эндокринные заболевания (гипотиреоидизм, гиперпролактинемия, болезнь Кушинга, синдром поликистозных яичников, болезнь или опухоль надпочечников)
7) применение медикаментов и другие причины:
• лекарственные препараты для лечения заболеваний печени
• гормональные препараты (КОК, эстрогены, прогестины)
• стероидные препараты
• внутриматочная система
• трубная стерилизация
• стресс (эмоциональный, занятия спортом)
• курение.
Для выяснения причины кровотечения у женщин репродуктивного возраста важно знать, беременна женщина или нет, является это кровотечение овуляторным или ановуляторным.
У женщин в преклимактерическом и климактерическом периоде необходимо исключить опухолевидные процессы как доброкачественные, так и злокачественные.
153. Что такое дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)?
Точного определения дисфункциональных маточных кровотечений не существует, но большинство врачей считают, что это маточные кровотечения, причиной которых не являются опухоли матки или анатомические дефекты матки.
154. Какая причина и механизм возникновения ДМК?
Считается, что дисфункциональные маточные кровотечения связаны с нарушениями функции яичников – расстройствами овуляции. Другое название этого заболевания – ановуляторные маточные кровотечения – обретает все большую популярность среди врачей.
Стимуляция эндометрия эстрогеном вызывает пролиферацию эндометрия (усиленный рост), что может вызвать кровотечение при прекращении этой стимуляции. Такое явление часто случается при нехватке прогестерона, имеющего подавляющее влияние на рост эндометрия.
При ановуляции эндометрий матки подвергается более длительной стимуляции эстрогеном, особенно если его уровень повышен. В определенный момент уровень эстрогена понижается, возникает дисбаланс в росте эндометрия и происходит его отслойка, сопровождающаяся кровотечением.
Чем дольше уровень эстрогена понижен, тем длиннее период между повторным кровотечением.
Если по каким-то причинам уровень эстрогена резко колеблется, количество маточных кровотечений учащается.
Часто нарушена интеграция между уровнями эстрогена и прогестерона. Прогестерон подавляет действие эстрогена, и если прогестерона недостаточно, то уровень эстрогена хоть и не повышается, однако на фоне нехватки прогестерона он может быть относительно высоким и иметь негативное влияние на рост эндометрия.
Использование препаратов, содержащих эстроген, тоже может вызвать гормональный дисбаланс и быть причиной ДМК.
155. Правда ли, что гиперплазия эндометрия может быть предшественником ДМК?
Был проведен ряд исследований у женщин с ДМК. У 55 % таких женщин изменений в эндометрии не найдено. Только у 26 % женщин была обнаружена гиперплазия эндометрия. По другим данным, у 86 % женщин с ДМК эндометрий был в норме.
156. Какие существуют методы диагностики АМК и ДМК?
Универсальных методов диагностики нет, но желательно начать обследование с простых методов, которые легко проводить и которые не травмируют женщину дополнительно.
ДМК является диагнозом исключения, когда все другие заболевания, вызывающие маточные кровотечения, исключены.
Гинекологический осмотр позволяет исключить шеечный полип, эрозию, хронический эндометрит, опухоли влагалища, внутриматочное средство.
Внутриматочные спайки после абортов и инструментальных вмешательств могут привести к нарушению роста и отторжения эндометрия и быть причиной кровотечений, поэтому их тоже нужно исключить с помощью гистероскопии.
Для диагностики абнормальных и дисфункциональных маточных кровотечений используют ряд инструментальных методов обследования:
• УЗИ, чаще всего вагинальным датчиком
• гистероскопию
• сонографию с использованием солевого раствора
• биопсию эндометрия
• МРИ
157. Должна ли проводиться «чистка» матки при ДМК для постановки диагноза и лечения?
Инструментальное удаление эндометрия проводилось несколько лет тому назад настолько часто и необоснованно, что многие врачи до сих пор считают этот вид лечения и одновременно диагностики универсальным в случаях с ДМК. Однако доказано, что есть немало эффективных консервативных методов лечения ДМК.
Забор образца эндометрия с помощью более щадящих методов обследования (аспирация эндометрия, биопсия эндометрия) рекомендуется у женщин с повторными эпизодами кровотечений. Аспирация позволяет получить больше материала для исследования.
Большой популярностью пользуется проведение соскоба эндометрия (без открытия шейки матки и полного удаления эндометрия) для дальнейшего гистологического исследования. Раскрытие шейки матки и полное удаление эндометрия («чистка») должна проводиться с обезболиванием в случаях обильных кровотечений. Гистероскопия позволяет рассмотреть состояние маточной полости и взять ткань на исследование.
158. Какие методы обследования рекомендованы при дисфункциональных маточных кровотечениях?
Если исключены другие диагнозы, то нужно помнить, что у женщин с кровотечениями часто развивается анемия, поэтому важно определить гемоглобин и гематокрит крови. Измерение уровня пролактина, мужских половых гормонов иногда также необходимо для постановки диагноза.
159. Какие существуют методы лечения маточных кровотечений?
В современной медицине нет универсальных методов лечения маточных кровотечений, потому что выбор лечения зависит от интенсивности кровотечения, возраста женщины, наличия других заболеваний, желания беременеть в будущем и ряда других факторов.
Из медикаментозных препаратов для лечения применяют гормональные препараты (эстрогены, оральные контрацептивы, прогестины, андрогены), препараты железа, препараты крови, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона и ряд других.
Если у женщины обнаружена пролиферация эндометрия и женщина не планирует беременность, лечение может быть проведено прогестероном в комбинации или без эстрогенов по соответствующей схеме или оральными гормональными контрацептивами.
Низкодозированные оральные контрацептивы могут быть использованы в лечении женщин старше 40 лет, у которых отсутствуют факторы риска по развитию рака эндометрия (курение, диабет, гипертония, тучность, повышенный уровень жиров в крови).
Лечение только прогестероном или его синтетическими формами не препятствует возникновению овуляции, если проводится во вторую фазу цикла, поэтому такая схема может быть рекомендована женщинам, желающим забеременеть. Препараты эстрогенов могут быть использованы у женщин с сильными кровотечениями, однако это применение должно быть строго контролированным и кратковременным.
К инструментальным методам лечения прибегают только в тех случаях, когда гормональное лечение противопоказано или же необходимо получить материал для гистологического исследования.
Удаление матки проводится в исключительных случаях, когда всеми другими методами лечения контролировать кровотечения не удается.
160. Что такое гормональный гомеостаз?
Гомеостаз – это физиологический процесс остановки кровотечения при повреждении сосудов. Остановка кровотечения может проводиться как механическими методами (выскабливание полости матки, например), так и с помощью медицинских препаратов, в том числе гормонов. Гормональный гомеостаз проводится строго по показаниям у женщин с сильным кровотечением применением ударных доз КОК, эстрогенов и/или прогестинов по специальной схеме, как в виде таблеток, так и в виде внутримышечных инъекций.
Остановка кровотечения:
механическая
таблетки
инъекции
161. Какие существуют новые методы лечения кровотечений матки?
В последнее время огромной популярностью, особенно среди женщин, желающих сохранить матку, пользуются разные виды прижигания эндометрия (аблазия), которые проводятся с помощью гистероскопии или без нее.
Для проведения гистероскопической аблазии эндометрия требуется не только специальное оборудование, но и соответствующая подготовка врача. Чаще всего для прижигания эндометрия используют лазер, проникающий на глубину 4–5 мм. Электрокоагуляция эндометрия с помощью электрического тока также получила широкое практическое применение. Гидротермоаблазия проводится с использованием горячей жидкости с помощью специального приспособления, введенного в полость матки в процессе гистероскопии.
Негистероскопические методы прижигания эндометрия постепенно вытесняют гистероскопические, потому что проведение таких процедур проще и не требует специальной подготовки врача, а также наличия гистероскопа. Разрушение эндометрия проводят в таких случаях замораживанием, лазером, электрическим током, микроволнами, фоточувствительными препаратами, радиоволнами и другими методами.
От 80 до 90 % женщин отмечают значительное улучшение после хирургического лечения.
При таком воздействии дополнительные методы лечения, как правило, не требуются.
Наследственные заболевания крови и маточные кровотечения
162. Какие существуют наиболее распространенные наследственные заболевания крови, которые сопровождаются маточными кровотечениями?
Наиболее распространенными наследственными заболеваниями крови, которые сопровождаются обильными месячными, маточными кровотечениями, послеродовым кровотечением, являются болезнь Виллебранда (наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений, которые схожи с кровотечениями при гемофилии), дефицит одного из факторов свертываемости крови – фактора ХI, носительство гемофилии А и В, идиопатическая тромбоцитарная пурпура (геморрагическое заболевание), талассемия major (анемия Кули, известна во всем мире как наиболее частая причина развития анемии, при талассемии наблюдается мутация в одном или более генах, отвечающих за производство цепочек гемоглобина), анемия Фанкони (редкое генетическое заболевание, которое поражает в среднем 1 ребенка из 350 тысяч новорожденных. При данном заболевании утрачивается функция репарации повреждений ДНК. Отсутствие данной функции значительно повышает риск развития различных раковых заболеваний, особенно лейкозов и рака головы и шеи), болезнь Гланзмана (генетическое заболевание, при котором плохо сворачивается кровь) и др.
163. Какие заболевания нужно исключить при подозрении на заболевания крови у женщин с обильными месячными?
• Полипы эндометрия
• Субмукозные (подслизистые) фиброзные узлы
• Цервицит (воспаление шейки матки)
• Шеечные и влагалищные опухоли
• Аденомиоз
164. Какие лабораторные анализы необходимо провести в таком случае?
Детальная коагулограмма крови должна быть проведена у всех женщин с обильными месячными при отсутствии других причин кровотечения. Ряд дополнительных методов исследования крови и системы свертываемости крови тоже могут быть полезными в постановке диагноза.
165. Какие другие факторы могут помочь в постановке правильного диагноза?
Данные истории болезни:
• обильные месячные присутствуют обычно с момента первой менструации;
• у таких женщин часто можно обнаружить хроническую железодефицитную анемию;
• у многих женщин есть боли и кровотечения в период овуляции, то есть в середине цикла;
• в роду таких женщин есть один или несколько членов семейства с нарушениями сворачиваемости крови или другими заболеваниями крови или же случаи усиленного кровотечения после ряда хирургических процедур или операций;
• состояние внутренних и наружных половых органов в норме.
166. Какое лечение можно рекомендовать женщинам с наследственными нарушениями свертываемости крови?
Есть несколько методов лечения:
• гормональная терапия
• негормональная терапия
• продукты крови
• хирургическое лечение
167. Что включает в себя гормональная терапия?
Гормональная терапия включает в себя применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК), прогестиновых препаратов, внутриматочной гормональной системы «Мирена», даназола, аналогов гонадотропин-рилизинг фактора. КОК сгущают кровь, повышая уровень ряда факторов свертываемости крови. При этом количество теряемой крови во время месячных уменьшается приблизительно на 50 %. «Мирена», выделяющая небольшое количество гормона (левоноргестрел) в полость матки, подавляет рост эндометрия, усиливает процесс образования тромбов и регулирует частоту и продолжительность месячных. Есть данные, что количество теряемой крови при этом уменьшается на 74–97 %.
168. Что включают негормональные методы лечения?
• применение антифибринолитических агентов;
• применение синтетических аналогов вазопрессина;
• применение нестероидных противовоспалительных препаратов;
• лечение анемии препаратами железа.
Выбор лечения должен проводиться опытным врачом. Комбинация разных видов лечения крайне нежелательна.
169. Когда необходимо применять продукты крови?
Продукты крови должны применяться только в экстренных ситуациях, то есть при наличии неотложного состояния женщины, с большой осторожностью и в строго лимитированных количествах.
170. Какие есть виды хирургического лечения?
Хирургическое лечение можно разделить на консервативное и радикальное лечение. К консервативному хирургическому лечению относят аблазию эндометрия, при которой выпаливают (прижигают) внутреннюю выстилку маточной полости частично или полностью. Этот вид лечения можно проводить с помощью гистероскопа. К радикальному методу лечения относят удаление матки (гистерэктомия). Однако эта операция требует специальной подготовки женщины, так как может сопровождаться повышенным кровотечением во время и после операции.
171. Могут ли женщины с наследственными заболеваниями сворачиваемости крови беременеть и опасно ли это для плода?
В большинстве случаев беременность у таких женщин протекает без осложнений, так как во время беременности сворачиваемость крови повышается физиологически. Однако важно готовить таких женщин к родам заблаговременно, делая коагулограмму и ряд других анализов регулярно.
172. Являются ли эти заболевания показаниями к кесареву сечению?
Нет, не являются. Однако роды естественным путем должны быть по возможности менее травматичными. Использование вакуум-экстрактора и акушерских щипцов должно быть строго ограничено.
