Тамара Владимировна Парийская
Не кашляй! Советы опытного педиатра
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОРЗ)
Нет ни одного ребенка, который бы хоть один раз не перенес простудное заболевание, а многие дети болеют простудными заболеваниями неоднократно. Все хорошо знают, что при простуде течет из носа, появляется кашель, болит горло, становится тяжелой голова. В прежнее время этот комплекс симптомов называли катаром верхних дыхательных путей.
От том, что обыкновенная «простуда» вызывается какими-то микроорганизмами, ученые подозревали давно, но только в 50-х годах XX века было доказано, что простуда – вирусное заболевание. В 1950 году впервые был выделен «простудный» вирус, принадлежащий к группе так называемых аденовирусов. Сейчас известно более 200 видов вирусов, вызывающих простудные заболевания, и эти болезни стали называть острыми респираторно-вирусными инфекциями – ОРВИ.
Возбудителями заболеваний дыхательных путей могут быть самые разные вирусы:
• вирусы гриппа;
• аденовирусы (от греческого слова aden – «железа», они впервые были выделены из желез);
• вирусы парагриппа являются причиной заболевания у 20% больных ОРВИ;
• риновирусы (от греческого слова ринос – «нос») – виновники самых распространенных инфекций человека, имеется более 100 серотипов риновирусов, и они вызывают около 30% всех случаев простудных заболеваний;
• короновирусы (название связано с тем, что под электронным микроскопом вирусы похожи на солнечную корону) – являются причиной 15 – 20% ОРВИ; кроме того, они вызывают очень тяжелое заболевание – атипичную пневмонию;
• коксаки-вирусы (Коксаки – город в США, где впервые были выделены эти вирусы);
• ЕСНО-вирусы – аббревиатура английских слов «кишечные цитопатические сиротские вирусы человека» – они вызывают преимущественно летние формы ОРВИ, протекающие с подъемом температуры тела, сильным кашлем, а также заболевания, сопровождающиеся дисфункцией кишечника;
• респираторно-синцитиальные (PC) вирусы, которые, попадая в дыхательные пути, вызывают выраженное поражение эпителиальных клеток с образованием из них «синцития», что способствует развитию обструктивного, обтурационного бронхита (закупорки синцитием мельчайших бронхов).
Более 80% простудных заболеваний обусловлены вирусной инфекцией, но 20% вызываются бактериями – стрептококками, стафилококками и др. – или сочетанием вирусной и бактериальной инфекций, поэтому в настоящее время часто употребляется термин острые респираторные заболевания (ОРЗ) – понятие более широкое, чем ОРВИ. ОРЗ включает в себя как острые респираторные заболевания, вызванные вирусами, так и респираторные заболевания, вызванные бактериями, а также смешанные инфекции.
Развитие бактериальных ОРЗ часто не связано с заражением извне, а обусловлено снижением активности защитных систем организма под влиянием неблагоприятных факторов. При этом активизируется условно-патогенная флора, населяющая дыхательные пути. Одним из факторов, снижающих иммунитет, является переохлаждение, в результате которого и развивается простудное заболевание.
Причиной развития ОРЗ может быть и хламидийная инфекция. Хламидии относятся к грамотрицательным микробам и занимают промежуточное место между вирусами и бактериями. ОРЗ может быть вызвано и микоплазменной инфекцией. Случаи заболевания чаще встречаются в холодное время года и среди ОРЗ микоплазмы составляют 5 – 6%.
В настоящее время ОРЗ и грипп – наиболее распространенные инфекционные заболевания детей и взрослых.
Заболеть ОРЗ можно в любое время года, но наибольшая заболеваемость отмечается в переходный сезонный период – осенне-зимне-весенний. Наблюдаются единичные заболевания детей и локальные эпидемические вспышки, которые возникают в детских коллективах (в группе детского сада, классе школы и т. д.). Чаще всего вспышки ОРЗ обусловлены PC-вирусной инфекцией.
Почти ежегодно в зимнее время отмечается подъем заболеваемости гриппом. Грипп нередко трудно отличить от обычных ОРЗ. Во внеэпидемический период грипп встречается довольно редко и составляет около 7% всех ОРЗ, в период эпидемий удельный вес его в группе ОРЗ достигает 70 – 80%. Эпидемии гриппа возникают обычно через 3 – 4 года – при появлении такой разновидности вируса гриппа, против которой у большинства людей отсутствует иммунитет.
Особенности клинического течения ОРЗ зависят от вида возбудителя, возраста больного ребенка, фонового состояния организма (то есть от того, насколько здоров был ребенок до заболевания ОРЗ).
Наиболее тяжело протекает грипп. В результате токсического действия вируса гриппа поражаются центральная нервная система, вегетативная нервная система, сердечнососудистая система, развивается полнокровие и возникают кровоизлияния в органах и тканях.
Другие ОРЗ могут также сопровождаться развитием тяжелой интоксикации, но при этом воздействие вирусной инфекции на организм более локальное. Так, для аденовирусной инфекции характерно поражение лимфоидной ткани, которое клинически проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, печени, селезенки. Типичным для парагриппа является острое воспаление гортани – ларингит, который наблюдается у 90% больных и может сопровождаться развитием стеноза гортани (ложного крупа). Патологические изменения при риновирусном заболевании сосредоточены в слизистой оболочке носа и выражаются в появлении насморка.
Для всех ОРЗ характерен кашель. При гриппе, парагриппе в начале болезни он сухой, навязчивый, при аденовирусной инфекции – влажный, с большим количеством мокроты.
Восприимчивость к ОРЗ высокая у детей всех возрастов, но наиболее часто болеют дети от 6 месяцев до 3 лет, это связано с особенностями иммунобиологической реактивности детей раннего возраста. У них имеются признаки «физиологического иммунного дефицита» – недостаточная продукция интерферона, «физиологический» дефицит секреторных иммуноглобулинов A (IgA) и секреторных антител, ограниченная способность организма образовывать вирусспецифические антитела и другие факторы защиты. К группе высокого риска, отличающейся повышенной восприимчивостью к ОРВИ и повышенной заболеваемостью ими, относятся дети с низкой массой тела при рождении, дети, которых неправильно вскармливали, с гипотрофией. Хорошо известно, что вскармливание грудным молоком защищает организм ребенка от тяжелых ОРВИ. Антивирусные антитела в женском молоке предохраняют от заболевания гриппом и другими ОРВИ. Нарушения в питании ребенка – несбалансированное искусственное вскармливание, недостаточное содержание в пище витаминов А, B6, С, фолиевой кислоты, цинка – ведут к нарушениям в работе иммунной системы и предрасполагают к ОРВИ. Как правило, ОРВИ протекают более тяжело на фоне рахита, анемии, у детей с нарушением питания (дистрофией), со склонностью к аллергическим реакциям.
Повышенная восприимчивость к ОРВИ наблюдается и у детей с хроническими заболеваниями сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта.
Источником респираторно-вирусной инфекции является больной человек. Обычно инфекция передается воздушно-капельным путем. Интенсивность выделения вируса во внешнюю среду увеличивается при кашле, чихании. Заражение может произойти и через руки, если на них попал вирус при соприкосновении с игрушками, посудой, другими предметами, которыми пользовался больной. Аденовирусная инфекция может распространяться через воду, например, в плавательных бассейнах.
Проникнув в организм ребенка, вирусы усиленно размножаются в месте внедрения – в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, вызывая в них дегенеративные изменения и разрушая их. В результате повреждения и гибели этих клеток возникает воспаление. Из очага воспаления вирус проникает в ток крови, распространяется по организму и поражает различные органы и ткани.
Таким образом, респираторный вирус нарушает защитный эпителиальный барьер дыхательных путей, а также угнетает местный и общий иммунитет. Все это способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции.
Между внедрением вируса в организм и появлением первых признаков (симптомов) заболевания проходит определенный период времени, который носит название инкубационный период. При различных ОРЗ инкубационный период колеблется от нескольких часов до 3 – 7 дней, в среднем составляя 1 – 2 дня.
ГРИПП
Грипп обычно начинается внезапно. Первым симптомом болезни является озноб разной степени выраженности – от легкого познабливания до резкого озноба. За ознобом, как правило, следует повышение температуры тела, которая может достигать 40°С (при тяжелой форме болезни), появляются слабость, головная боль. Дети жалуются на боли в мышцах рук и ног, на резь и боль в глазах (особенно при движении глазами), слезотечение, светобоязнь. Через 12 – 24 часа от начала заболевания возникает заложенность носа, на 2 – 3-й день появляются жидкие выделения из носа, возможны носовые кровотечения. Кашель сухой, мучительный, грубый. Возникают боль и першение в горле, горло красное, лицо больного ребенка гиперемировано (покрасневшее), но при тяжелой интоксикации кожные покровы могут быть бледно-серого цвета. У 20% больных гриппом имеются герпетические высыпания на губах, на крыльях носа. Проявлением интоксикации является бессонница, иногда бывает спутанное сознание (бред). С улучшением общего состояния все эти симптомы проходят. Лихорадка при гриппе обычно продолжается в течение 2 – 5 дней. Снижение температуры может происходить постепенно или критически, вслед за обильным потоотделением. Если высокая температура тела держится более 5 дней, это свидетельствует о присоединении осложнений (чаще пневмонии) или ставит под сомнение первоначальный диагноз «грипп».
У детей первых месяцев жизни болезнь начинается постепенно. Ребенок становится вялым, плохо ест, у него нарушается сон, возникают срыгивания, иногда рвота, затем повышается температура тела, появляются насморк, сухой кашель.
При токсическом гриппе состояние ребенка тяжелое. Быстро нарастают симптомы интоксикации – резкая вялость, повторная рвота, бред, судороги, возможны повторные носовые кровотечения.
Неосложненный грипп заканчивается полным выздоровлением через 7 – 10 дней. Присоединение осложнений – отита, пневмонии, пиелонефрита и др. – значительно увеличивает сроки выздоровления и ухудшает прогноз.
АДЕНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
ОРВИ, обусловленные аденовирусной инфекцией, характеризуются выраженным катаральным синдромом: с первого дня болезни появляются обильные слизистые выделения из носа («течет» из носа), кашель влажный, со слизистой мокротой. Заболевание, как правило, имеет острое начало. Дети жалуются на головную боль, недомогание, боль в горле. При осмотре наблюдается покраснение горла, миндалины увеличены, на них могут появиться пленчатые или точечные налеты белесоватого цвета. У 60% больных детей с первых дней заболевания развивается конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) с его характерными симптомами: резь и жжение в глазах, ощущение «песка», слезотечение. Температура тела поднимается постепенно, и наибольший ее подъем отмечается на 2 – 3-й день болезни – до 37,5 – 38°С, реже до более высоких цифр. Лихорадка продолжается в течение 7 – 10 дней, причем отмечается кратковременное снижение температуры тела, а затем ее повышение, но первоначальных цифр она уже не достигает. У детей младшего возраста в начале болезни часто бывает жидкий стул до 5 – 7 раз в сутки. Понос прекращается через 2 – 3 дня.
РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ
При риновирусной инфекции начало заболевания чаще острое, появляются недомогание, частое чиханье, обильные водянистые выделения из носа. Через сутки выделения становятся более густыми. Возможно развитие конъюнктивита с обильным слезотечением. Повышение температуры тела небольшое, кратковременное. Иногда заболевание может протекать и без повышения температуры тела.
ПАРАГРИППОЗНАЯ ИНФЕКЦИЯ
При ОРВИ, вызванной вирусами парагриппа, заболевание чаще начинается постепенно, с общего недомогания, заложенности носа, охриплости голоса, сухого кашля. Эти симптомы нарастают ко 2 – 3-му дню болезни. Повышение температуры тела небольшое, у старших детей заболевание может протекать и при нормальной температуре тела. На фоне ларингита может развиться стеноз гортани, или круп. Характерными признаками (симптомами) крупа являются:
• изменение голоса – он становится хриплым, может возникнуть афония (полное отсутствие голоса);
• грубый «лающий» кашель;
• измененное стенотическое дыхание, шумное, с усиленным и удлиненным вдохом, обусловленное тем, что воздух при вдохе проходит через узкую голосовую щель.
Носовое дыхание сменяется дыханием через рот. Развивается одышка. При выраженном стенозе в дыхании принимает участие вспомогательная дыхательная мускулатура – наблюдается втяжение яремной ямки, в дальнейшем – западение при вдохе всех податливых мест грудной клетки. Ребенок становится очень беспокойным, мечется в постели. Кожа бледная, влажная, покрыта липким холодным потом, губы синие. Ребенок испуган.
