Уильям Дж. Кнаус
Как преодолеть навязчивые мысли с помощью терапии принятия и ответственности: чистое обсессивно-компульсивное расстройство. Навязчивые, нежелательные или беспокоящие мысли: набор инструментов для быстрого избавления

Лечение ОКР

За последнее десятилетие произошел значительный прогресс в лечении обсессивно-компульсивного расстройства, в частности за счет экспозиционной терапии (ЭТ). Она направлена на выявление даже едва заметных или вовсе невидимых компульсий и требует от клиентов намеренного погружения в свои мысли и блокировку неконтролируемого избегания или других моделей поведения, которые помогают облегчить состояние. Со временем это приводит к уменьшению беспокойства и «угасанию» навязчивых действий. Экспозиционная терапия – эффективный подход к лечению, полностью совместимый с идеями, изложенными в этой книге. Делая акцент на изменении в поведении, она часто является частью когнитивно-поведенческой терапии ОКР, которая также направлена на трансформацию, или реструктуризацию, искажений мыслей, вызванных тревожностью. Специалисты, практикующие терапию принятия и ответственности, также склонны ставить экспозиционный метод в центр лечения ОКР, хотя основной упор делают на развитие иного набора навыков, которые больше сосредоточены на изменении отношения к искаженным мыслям, а не на преобразовании самих мыслей.

Вполне логично, что клинические исследования, посвященные ОКР, сосредоточены на «предотвращении реакции». Бесконтрольная, поведенческая часть обсессивно-компульсивного расстройства часто наиболее очевидна для стороннего наблюдателя, а также легче всего отслеживается и поддается измерениям. Эмпирические исследования требуют измеримых результатов для демонстрации эффективности лечения. Этот важный момент привел к тому, что терапевты стали больше обращаться к методам лечения, подкрепленным опытным путем. Тем не менее данная книга в большей степени фокусируется на мыслительной части ОКР, в частности на такой разновидности, как «чистое О». Мы обсудим компульсивное поведение, включая избегание, ментальные ритуалы, поиск уверенности и навязчивый контроль. Однако, на мой взгляд, секрет избавления от ОКР – не только в предотвращении одержимого состояния, но и в фактическом изменении вашего отношения к навязчивым мыслям. Если вы научитесь меньше бороться со своими мыслями, это поможет приглушить одержимость, что, в свою очередь, сократит количество компульсий. Здесь важен еще один элемент, который зачастую отсутствует в лечении, сфокусированном исключительно на экспозиционной терапии, – чем заменить компульсивное поведение. Если мои решения продиктованы не тревожным состоянием и навязчивыми идеями, как я буду решать, что делать или как действовать? Ключевое место в обсуждении займет выявление ваших ценностей и выбор поступков в соответствии с ними. Сосредоточиваясь на том, что мы ценим, и претворяя это в жизнь, мы часто предпринимаем действия, которые противоречат навязчивым состояниям. Перед вами книга, которая в большей степени раскрывает тему компульсий и отвечает на вопрос «В чем ценность того, что вы делаете?», чем рассказывает о том, как «прекратить это».

Изменение связей между собой и своими мыслями, а также повышение осознанности и приверженности действиям, соответствующим ценностям, являются ключевыми компонентами терапии принятия и ответственности. Эта терапевтическая модель, разрабатываемая в течение последних тридцати лет психологом Стивеном С. Хейсом и его коллегами, доказала свою эффективность при лечении широкого спектра эмоциональных и поведенческих проблем. ТПО оставила неизгладимое впечатление в начале моей клинической карьеры и сформировала мое понимание не только в части обсессивно-компульсивного расстройства. Я работал с доктором Хейсом в начале 1990-х годов, когда подход ТПО находился в зачаточном состоянии (в то время у него даже не было названия). Помимо модели лечения, данная терапия представляет собой особый способ мышления. Она помогает более детально изучить наше восприятие мира с помощью следующих вопросов:

• Как мысли соотносятся с реальностью?

• В чем разница между вами и вашим опытом?

• Как мы решаем, каким образом поступить в определенный момент?

Требуется много терпения, чтобы ответить на подобные вопросы, но это как раз те вопросы, которые может задать себе человек, борющийся с ОКР.

Центральным понятием ТПО является так называемое когнитивное слияние. Продолжив читать эту книгу, вы досконально изучите данный термин. Когнитивное слияние описывает неспособность тревожной части мозга провести четкое различие между мыслью и реальностью, на которую эта мысль ссылается (ее референтом). Другими словами, идея становится навязчивой, «смешиваясь» с соответствующими реалиями в нашем восприятии. Когда это происходит, мы воспринимаем идею, например, «соплей старика» (мысль) и реальных соплей (референт) как одно и то же. Либо мы задумываемся о фактическом отсутствии любви к своим родителям. Или сама возможность отдаления от любимого ребенка, которая, как и прочие вероятности, существует только как мысль, давит на нас тяжестью действительной утраты. В интеллектуальном плане может быть совершенно ясно, что эти мысли не то же самое, что реальность, на которую они ссылаются, однако на эмпирическом уровне они одинаковы. Это и есть когнитивное слияние. Назойливые идеи, которые возникают как следствие, занимают центральное место в этой книге.

Когнитивное слияние может вызвать страх своих мыслей. Фактически это описание ОКР, и я считаю, что ТПО идеально подходит для лечения всех форм расстройства, особенно «чистого О». Попытки контролировать или избегать определенные мысли связаны с тем, что когнитивное слияние заставило разум воспринимать их как угрозы. Принятие и прекращение этого процесса являются ключом к изменению связи между вами и вашими навязчивыми мыслями.

Об этой книге

Первая часть книги посвящена навязчивым мыслям. Почему они становятся «прилипчивыми», как это происходит и последствия происходящего важны не только для обсессий, но и для всех форм борьбы с нашими идеями. Более полное понимание концепции когнитивного слияния может помочь определить его в моменте, конкретизировать и наблюдать за ним. Это создает пространство между вами и вашим опытом, необходимое для того, чтобы изменить отношение к мыслям и отказаться от борьбы с ними. Данное пространство также дает возможность для возникновения противоположного процесса – когнитивного разделения. В этом случае мысли становятся более независимыми от своих референтов или менее назойливыми. Если это происходит, мы воспринимаем идею «соплей» или «загрязнения» как нечто отдельное и отличное от реальности и полностью не связанное с курткой (вы можете подумать, что это сопли, но это… не они).

Вторая часть книги посвящена тому, как с помощью разделения сделать идеи менее назойливыми. В этом разделе представлены пять навыков, или шагов, для того, чтобы освободить себя и свое мышление от навязчивого состояния: маркировать (Labeling) слияние мыслей; освободиться (Letting go) от борьбы за контроль над мыслями; принять (Accepting) мысли как мысли; осознать (Mindful) настоящий момент и действовать с чувством цели (Purpose), руководствуясь своими ценностями, а не беспокойством или навязчивыми действиями. Эти пять техник отражены в аббревиатуре LLAMP. С шестой по десятую главу мы знакомимся с каждым навыком по отдельности, а также с конкретными инструментами и упражнениями, которые способствуют их развитию. Последняя глава книги посвящена совместному применению пяти техник с целью отказа от когнитивного слияния, борьбы и навязчивых действий, вызванных страхом, и последующему переходу к настоящему моменту и действиям, основанным на ваших ценностях. Это может касаться чего-либо банального вроде ношения куртки в холодный день или более важного, к примеру смены карьеры. Также может подразумеваться возврат к старым интересам или развитие новых навыков. Возможно, риски возрастут или вам потребуется проводить больше времени с семьей. Велика вероятность, что меньше времени будет уходить на борьбу с собственными мыслями, мытье рук или расправление коврика.

Часть первая. Как мысли становятся навязчивыми

Глава 1. В кустах что-то есть!

Мы привыкли воспринимать тревожность как проблему, которую нужно решить. Как терапевт, специализирующийся на лечении тревоги, должен признать, что само мое существование поддерживает эту парадигму. Новые пациенты звонят с жалобами на «беспокойство». Из этого явно вытекает, что тревога сама по себе является проблемой. Первым делом я стараюсь обратить внимание каждого нового пациента на то, что все испытывают тревогу. Не только люди, но и животные запрограммированы на это. Мало того, беспокойство само по себе не представляет опасности, а наоборот, имеет решающее значение для нашего выживания – как отдельных индивидуумов, так и вида в целом. Иногда пациенты реагируют на это нормально. В других случаях ответ будет примерно таким: «Ну, да… Но вы понимаете, о чем я!» Позвольте мне начать с того, что в первой главе я поделюсь своими реальными знаниями. Довольно часто, вопреки нашим желаниям, тревога может усиливаться. Попытки снизить уровень тревожности могут привести к ее обострению, а попытки смягчить или избежать ее – к еще большему количеству очень серьезных проблем. Тем не менее важно начать с того, что у всех есть и всегда будет присутствовать чувство тревоги. «Мне тревожно» – это как будто сказать: «Мое сердце бьется» или «Я часто дышу» (между прочим, эти две фразы я также слышу от множества новых пациентов).

Краткая история страха

История тревожности начинается с того, что случилось… в кустах. Ведь бо́льшую часть времени, проведенной на этой планете, человек был окружен кустами, деревьями или валунами. Проблема с этими в остальном безобидными особенностями ландшафта заключалась в том, что они служили укрытием для других, более крупных животных, которые могли легко причинить вред нашим мягким, незащищенным телам. Поэтому на протяжении тысячелетий организм разрабатывал сложную систему, позволяющую предвидеть, подготовиться и отреагировать на все, что угрожает нашему благополучию. Это и есть известная формула древнейшего рефлекса: «бей или беги». Она – ключ как к выживанию, так и к способности бороться. Однако приводит это не только к достижениям, но и к страданиям.

Итак, представьте. Вы идете по лесу, погрузившись в собственные мысли, как вдруг чувствуете: что-то пробирается через кусты. Вы видите и слышите, как шевелятся листья, но еще не знаете почему. Назревает беспокойство. Тревога – это совсем не лев, тигр или медведь, который преследует вас, они только животные. И в момент погони тревожности места нет. Вы бежите. Тревога возникает непосредственно перед преследованием, а также пока вас не перестали преследовать. Вот в чем проблема.

Беспокойство – это то, что побуждает к бегству или борьбе за свою жизнь. И неважно, кто сидит в кустах – лев, тигр, медведь или милый маленький кролик, который просто хочет с вами подружиться. Если вокруг много пушистиков, тревога будет сопровождать вас бо́льшую часть времени. Кроме того, если вы достаточно быстро бегаете, возможно, вы не встретите ни одного из них, не говоря уже о том, чтобы подружиться. Беспокойство – это реакция, которая защищает вас как от угроз, так и от возможностей, но и те и другие находятся в кустах. Простое понимание того, как работает реакция «бей или беги», помогает выбрать нужные действия. Я предпочитаю разделять их на изменения ниже шеи и изменения выше шеи.

Реакция «бей или беги» ниже шеи

Если говорить о механике реакции, то основная цель борьбы или бегства состоит в том, чтобы направить как можно больше крови в крупные мышцы спины, рук и ног. Это мышцы, участвующие в обоих процессах. Сердце начинает биться быстрее, а давление повышается, из-за чего может быть жарко и некомфортно. Прилив крови приводит к большему напряжению в этих мышцах, а это, свою очередь, может вызвать дрожь, мышечные спазмы и болевые ощущения. Мы начинаем дышать чаще и выше, доставляя больше кислорода к этим мышцам, что в конечном итоге может вызвать головокружение или обморок. Отток крови от мелких мышц головы, рук и ног имеет дополнительное преимущество, так как это снижает вероятность кровотечения при укусах или царапинах в уязвимых местах, что также может стать причиной странного покалывания кожи головы, рук или ног. Мы можем начать потеть для того, чтобы остыть и сделать тело более скользким и трудным для поимки, из-за чего одежда намокает, если мы одеты. Кроме того (поскольку последнее, что вы хотите сделать, если вас преследует животное, это справить нужду), процессы в пищеварительной системе полностью прекращаются, возникает ощущение сухости во рту и «бабочек» в животе.

Как только произошли все эти изменения, вы готовы. Теперь вы можете бежать намного быстрее и сопротивляться гораздо сильнее, чем до того, как началась борьба или бегство. Но при этом, к сожалению, вы в смятении. Все физические изменения приносят определенный дискомфорт, который сам по себе может быть спусковым крючком для большего беспокойства. Если в кустах действительно сидит лев, тигр или медведь, это не проблема. В этом первобытном сценарии реакция «бей или беги» хоть и интенсивна, но недолговечна. Этого достаточно, чтобы вы могли отбиться от атакующего хищника и убежать в безопасное место. Или нет. В лучшем варианте сценария, как только вы взобрались на вершину дерева и осознали, что находитесь в безопасности, все системы постепенно возвращаются в нормальное состояние. Большинство из нас называет это облегчением. Биологи называют это парасимпатической реакцией, противоположной реакции «бей или беги». Она включает в себя вздохи, плач, смех и в конечном итоге зевание и сон. Все это помогает телу вернуться к исходному состоянию.

Однако, поскольку реакция «бей или беги» срабатывает не только непосредственно перед началом погони, но и тогда, когда мы думаем, что вот-вот начнется преследование, возбужденное состояние может сопровождать нас длительное время. Подобное хроническое чрезмерное возбуждение может привести к мышечной и головной боли, высокому давлению, расстройству желудка, проявлению симптомов раздраженного кишечника и бесчисленному множеству других недугов. Если внимательнее присмотреться к происходящему, то мы увидим, что отклик «бей или беги» зачастую является не столько реакцией на льва, тигра или медведя, сколько на мысль: «Вот черт! Это лев, тигр или медведь!» или даже на идею: «А что, если это и правда будет лев, тигр или медведь?»

Технически процесс немного сложнее. Сенсорная информация поступает непосредственно в миндалевидное тело, которое является мозговым центром борьбы или бегства. Миндалевидное тело может реагировать на этот стимул напрямую, без того, что мы обычно называем мыслью. Вот почему мы можем испугаться объекта, летящего к нам, прежде чем осознаем, что это такое. Однако миндалевидное тело также может откликаться на мысли и истории, генерируемые более сложной, мыслящей частью мозга (корой). Именно это и происходит, когда мы внезапно осознаём, что что-то пошло не так, когда представляем себе, что что-то может разладиться в будущем, или даже когда мы вспоминаем неудачные моменты в прошлом. Когда дело доходит до обсессивно-компульсивного расстройства, миндалевидное тело может научиться полноценно запускать реакцию «бей или беги» на что-то простое, например на слово или изображение.

Будет ли данная реакция вызвана нашим мышлением и в какой степени, зависит от двух вещей:

1. Содержание наших мыслей.

2. Наше отношение к их содержанию.

Это подводит нас к тому, что я люблю называть реакцией «бей или беги» выше шеи.

Реакция «бей или беги» выше шеи

Реакция «бей или беги» влияет на работу мозга. Это вызывает сдвиг в нашем восприятии мира, в мыслях об этом восприятии и в отношении к мыслям об этом. Когда что-то происходит в кустах, мы становимся сверхбдительными. Другими словами, мы лучше осведомлены об определенной сенсорной информации, которая может сигнализировать об опасности. Слух становится острее, но только в отношении определенных звуков, говорящих об угрозе. Зрение становится более сфокусированным, но только на области прямо перед нами. Фактически мы теряем определенную область периферийного зрения. Все это приводит к тому, что мы называем предубеждением об угрозе, или тенденцией воспринимать вещи более опасными, чем они есть на самом деле. Подобное предвзятое отношение к угрозе касается не только того, на чем мы сосредоточиваем взгляд или внимание в окружающей среде, но и тех выводов, которые были сделаны на основе этой информации.

Предубеждение об угрозе влияет на содержание мыслей, поскольку с большей вероятностью мы интерпретируем нейтральную информацию как угрожающую. Причина в том, что в сценарии «В кустах что-то есть!» ценность выживания заключается в предположении, что существует угроза. Из этого следует, что вы, скорее всего, убежите. Нахождение среди кустов, полных хищников, принесло пользу и выработало умение приспосабливаться, и в первобытном лесу действительно стоило быть предельно осторожными. Но в современном мире это далеко не всегда так. Часто тревога может быть причиной бегства не только от угроз, но и от преимуществ и возможностей. На самом деле современная жизнь зачастую вознаграждает за определенный риск: за попытку устроиться на лучшую работу, инвестировать в фондовый рынок или пригласить кого-то на свидание.

В процессе борьбы или бегства меняется не только содержание мыслей, но происходит также контекстуальный или относительный сдвиг в том, как мы их проживаем. В состоянии тревожности мысли часто воспринимаются как нечто большее, чем просто мысли. Другими словами, мы реагируем на мысль о льве, тигре или медведе так же, как реагировали бы на настоящего зверя. Это и есть когнитивное слияние, а значит, идея о льве, выходящем из кустов, и реальный лев в этом же месте сливаются в нашем переживании. Миндалевидное тело и организм реагируют на мысли так же, как на связанную с ними реальность. Это приводит к еще большему беспокойству и беготне, и не важно, существует лев или нет.

Подобно реакции «бей или беги» предвзятое отношение к угрозе и когнитивное слияние развились у нашего вида из-за понимания важности выживания. Человек, который не испытывает предвзятость к угрозе (так называемый оптимист) всегда предполагает, что в кустах – милый маленький кролик, его новый друг. Хотя подобный тип мышления и мог быть способом обзавестись широким кругом друзей в лице кроликов, но в конечном итоге он подарил вкусный, приправленный оптимизмом обед удачливому льву, тигру или медведю. То же самое можно сказать про просветленного первобытного человека, который полностью осознал свои мысли. Наблюдение за мыслью о льве или тигре, но с ожиданием дополнительной информации может сработать в 99 % случаев. Но в конце концов… еще один обед, хотя на этот раз осознанный. В итоге бегство при возникновении даже мысли о льве, тигре или медведе имеет смысл для выживания, даже если в 99 % случаев это всего лишь кролик. Ведь именно неоптимистичные, непроницательные, напуганные люди постоянно убегали от кроликов и выжили, чтобы передать нам свои гены. Благодаря беспокойным предкам мы не только пессимисты, но и мастера когнитивного слияния. Чем больше мы испытываем тревогу, тем больше вероятность того, что мы не только будем ожидать негативных последствий, но и реагировать на наши мысли о них так же, как мы реагировали бы на реальность, к которой относятся эти мысли.

Язык и страдание

В то время как реакция «бей или беги» – это то, что объединяет нас с другими животными, на когнитивное слияние, по всей видимости, способны только люди. Чтобы возникла способность к когнитивному слиянию, должно было развиться умение познавать. Мышление в человеческом стиле – неотъемлемая часть нашей уникальной языковой способности. Идеи могут восприниматься как внутренний язык и иметь любую форму – слов, понятий или изображений. В устной или письменной речи мысли являются символическими, аналоговыми представлениями внешнего мира. Мышление, как и язык, – это карта, указывающая на другую территорию. Когнитивное слияние – пример того, что ученый-семантик Альфред Коржибски (1933) называл ошибочным принятием «карты за территорию». Еще более лаконично он выразился так: «Слово не имеет значения».

Наша способность к языку позволяет решать весьма непростые задачи, заранее планировать и делиться сложными идеями друг с другом. Эта особенность также делает человека единственным существом, которое может быть в безопасности, в сухости, отдохнувшим и сытым, но при этом совершенно несчастным. Дело в том, что язык позволяет делать суждения. До его появления у нас был просто опыт, а после возникновения языка мы стали сравнивать эти знания с другими переживаниями, даже воображаемыми, и видеть, что нам их не хватает. Мы также можем судить о прошлом и будущем. Язык дает возможность пережить не только плохой эпизод, но и плохой день, ужасный год или неудачную жизнь. Речь (и мышление) – это одновременно дар и проклятие. Это не просто суждения, это также память и ожидания. Даже имея то, что мы считаем «хорошим» опытом, мы способны легко вернуться к боли из прошлого или ожидать, что приятные воспоминания превратится во что-то скверное. И это не новая идея – люди обнаружили двоякое воздействие языка очень давно.

Адам, Ева и Стив

Будучи студентом, я впервые познакомился с ТПО на серии ретритов выходного дня, которые Стив Хейс устраивал у себя дома. Эти выходные запомнились мне как интеллектуально захватывающие, эмоционально насыщенные и чрезвычайно веселые. Они включали в себя совместные обеды, песнопения и аспирантов в спальных мешках по всему полу. Маленькая деталь, которая осталась со мной с самого первого ретрита, – это обрамленная гравюра из дерева, висящая на стене в гостиной Стива. На ней изображалась история Адама и Евы: простые фольклорные образы первозданных людей, змея и дерева. Она произвела на меня впечатление, поскольку, казалось, не соответствовала обстановке и событию. Имея опыт работы в воскресной школе и Библейском лагере, я увидел в этой работе историю о власти и послушании, произвольных правилах и весьма несоразмерном наказании. Лишь некоторое время спустя мне довелось услышать более поведенческую и лингвистическую интерпретацию Стива этой первобытной истории об истоках человеческого опыта (Хейс, Стросал и Уилсон, 1999).

Как вы помните, Адам и Ева были вполне довольны своим садом, первоначальным раем. Они существовали в полной гармонии с окружающей средой. Как и животные вокруг, первозданные люди были нагими и свободными от стыда или вины. Затем они съели какой-то дурной плод, и все внезапно переменилось. Адам и Ева огляделись вокруг и почувствовали вину. Они обратили внимание на свою наготу и испытали стыд. С тех пор дела пошли под откос. Рай был потерян.

Для Стива ключом к пониманию этой истории является точное название дерева, на котором произрастает запретный плод. Если вы давно не читали оригинал, то это было «древо познания добра и зла». Другими словами, дерево с плодами, которые позволяют нам оценивать вещи либо как хорошие, либо как плохие. С лингвистической, семантической и психологической точек зрения это история о том, что произошло, когда люди развили способность к оценочной речи и мышлению. Она представляет собой «переход» из непредвзятой, сиюминутной гармонии с опытом в осуждающую, сожалеющую, предвосхищающую, противоречивую борьбу, которая так хорошо нам знакома. Для меня это был совершенно другой способ толкования истории, который имел множество последствий для наших человеческих проявлений. В этом заключается психолингвистическое прочтение Бытия или, как мне нравится думать, истории Адама, Евы и Стива.

Переживание мыслей как мыслей

В то время как Адам и Ева являются центральными фигурами в западной культуре, восточные традиции также описывают связь между суждением (или оценочными мыслями) и страданием. Буддийское учение предупреждает об опасностях привязанности к собственным мыслям и идеям. Практика буддийской медитации делает упор на отделение себя от содержания сознания посредством внимательного наблюдения и отношения к мыслям как к мыслям, а не к реальности, к которой они относятся. Другие практики, такие как пение, пытаются напрямую разрушить власть языка и обдумывания опыта. То же самое можно сказать о мистических или экстатических ритуалах, которые фокусируют чувства на настоящем моменте, позволяя отрешиться от мыслей. Подумайте о горящих благовониях, звучащих гонгах или кружащихся дервишах. Все эти практики создают среду, в которой первичен опыт, не зависящий от вербального повествования.

Духовные традиции не имеют тотального контроля над идеей дистанцирования от собственного мышления. Увлекательные занятия, такие как вязание, приготовление пищи или ловля рыбы, требуют большей концентрации и осознания настоящего момента. В эти минуты внутренний нарратив оказывает на нас меньшее влияние. То же самое происходит со многими людьми во время прогулки. Несмотря на то что можно пройти долгий путь, оставаясь поглощенным собственными мыслями, многие пешеходы считают, что взаимодействие с миром природы или с городской средой «проясняет голову» и изменяет взгляд на мыслительный процесс. Другие делают то же самое, слушая музыку, гладя кошку или собаку, расслабляясь в теплой ванне. Этот сдвиг в отношении к внутреннему нарративу очень похож на движение к когнитивному разделению, упомянутому во введении к данной книге.