Дмитрий Якушев
Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам

Полная версия

Каналопластика – это хирургическое вмешательство, при котором может быть реконструирован наружный слуховой проход с помощью кожного трансплантата в том случае, если у ребенка сформирована полость среднего уха и при этом есть хотя бы незначительное развитие костей среднего уха и сообщение полости среднего уха с внутренним (овальное окно). Если у ребенка нет полости среднего уха и/или косточки среднего уха не могут двигаться или отсутствуют, то слух не может быть восстановлен с помощью каналопластики.

Глава 2
Новорожденный

Термин «новорожденный» обычно относится к ребенку от рождения примерно до двухмесячного возраста. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет новорожденного как ребенка в возрасте до 28 дней.

Схватки, потуги, пот, слезы, крики – и вот вам кладут на грудь вашего малыша. Через некоторое время его заберут помыть, запеленать, показать педиатру-неонатологу, взять кровь из пяточки (скрининг на генетические заболевания). Сделают укол с витамином К. На следующий день вакцинируют от туберкулеза.

Но все это вы наверняка и так знаете. А как у младенцев в роддоме проверяют ЛОР-органы?

Аудиологический скрининг

Всем новорожденным кроме генетического скрининга выполняют еще и аудиологический скрининг – проверяют слух. Данный метод носит сложное название «отоакустическая эмиссия» (ОАЭ) и делается для того, чтобы выяснить, как работает внутреннее ухо ребенка. Это высокочувствительный инструментальный метод диагностики, позволяющий оценить реакцию структур – базилярной мембраны и волосковых клеток – внутреннего уха на внешние звуковые раздражители.

Рис. 12. Строение внутреннего уха

Задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ)

В России универсальный аудиологический скрининг с целью раннего выявления тугоухости включен с 2008 года в список обязательных исследований новорожденных^[4]. Протокол программы предписывает на первом этапе проведение всем новорожденным регистрации ЗВОАЭ на 3–4-е сутки жизни в родильном доме, недоношенных детей обследуют в сроки от 14 дней до 1 месяца.

Волосковые клетки внутреннего уха создают колебательные движения как самостоятельно (спонтанная отоакустическая эмиссия), так и в ответ на внешний звуковой стимул (вызванная отоакустическая эмиссия). При проведении ЗВОАЭ нас интересует второй вариант.

Когда в слуховой проход поступает звуковой стимул, он передается среднему уху (барабанной перепонке и слуховым косточкам) и жидкостям внутреннего уха и вызывает колебания базилярной мембраны. Можно сравнить этот процесс с волной, бегущей по поверхности воды. В свою очередь мембрана приводит в движение волосковые клетки.

С помощью специального аппарата – цифрового анализатора – врач воспроизводит сигналы разной частоты, которые подаются ребенку через зонд-вкладыш в наружный слуховой проход. Возникшие колебания волосковых клеток не исчезают мгновенно, а длятся какое-то время. В результате возникает легкий шум, генерируемый структурами внутреннего уха. Высокочувствительный микрофон, встроенный в наушник-вкладыш, улавливает этот шум и трансформирует колебательные движения волосковых клеток улитки в график.

По тому, какие частоты вернулись обратно к аппарату, а какие нет, будет понятно, как можно оценить слух ребенка. В цифровых анализаторах, как правило, предусмотрена автоматическая интерпретация результатов тестирования, на экране появляется заключение: «прошел, ЗВОАЭ зарегистрирована в пределах нормы» (pass) или «не прошел, ЗВОАЭ не зарегистрирована, направлять» (refer). Нужно иметь в виду, что тест ЗВОАЭ дает достаточно грубую оценку: он никак не оценивает важные структуры, лежащие за внутренним ухом, – слуховой нерв и мозг.

Акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП)

Для диагностики слуха у новорожденных врачи могут также исследовать акустические стволовые вызванные потенциалы (АСВП). Метод позволяет оценить, насколько хорошо функционируют структуры головного мозга и внутреннего уха. В его основе лежит измерение электрических потенциалов нервных структур, которые возникают в ответ на звуковые раздражители: эти «электрические ответы» и называются акустическими стволовыми вызванными потенциалами (АСВП). Фактически анализ АСВП – наиболее достоверный метод оценки состояния слухового нерва, проверки скорости прохождения сигналов по нервным тканям и выявления каких-либо нарушений в различных уровнях ствола головного мозга. Преимущество этого теста в том, что с помощью него удается выявить не только нарушение слуха, вызванное патологией внутреннего уха (сенсоневральная тугоухость), но и слуховую нейропатию, то есть расстройство слуха: с самим внутренним ухом все в порядке, но мозг не может верно обрабатывать исходящие от него нервные импульсы. Иными словами, человек слышит звуки, но не может их разобрать и интерпретировать. Метод абсолютно безопасный и безболезненный и занимает 15–20 минут, во время которых ребенок слушает серию щелчков через наушники. Никакого участия пациента в этом процессе или его полной неподвижности не требуется. К сожалению, пока АСВП нет в приказе Министерства здравоохранения, а это значит, что у нас в стране его не выполняют рутинно всем новорожденным.

И ЗВОАЭ, и АСВП зависят от большого количества факторов. Например, остатки околоплодной жидкости или смазки в наружном слуховом проходе могут помешать тестированию. Оба метода не созданы для тонкой диагностики, они предназначены для оценки умеренной потери слуха: ОАЭ ≥ 35 децибел (приглушенный разговор), АСВП ≥ 45 децибел (обычный, спокойный разговор). Задача специалиста при таком тестировании – выявить грубые нарушения, когда ребенок не слышит совсем, и направить пациента на углубленное обследование.

Если тестирование пройдено, это обязательно укажут в выписке, а педиатр в поликлинике потом перенесет сведения в историю развития ребенка. В случае отсутствия четкого ответа на одно или оба уха ребенку проводят повторную регистрацию ЗВОАЭ в поликлинике в 1-й месяц жизни. Также прямо в поликлинике проходят I этап скрининга дети, у которых в обменной карте нет отметки о проведении теста, и дети, рожденные вне роддома.

Других возрастов, в которые необходимо проводить специализированную проверку слуха у ребенка, в России не предусмотрено. Дети подлежат диспансерному осмотру ЛОР-врачом в возрасте 1 года, 3, 6, 7, 15, 16, 17 лет.

Аудиологический скрининг

Американская ассоциация педиатров (ААР) рекомендует проводить аудиологический скрининг в один (отоакустическая эмиссия или слуховые реакции ствола мозга) или два этапа (отоакустическая эмиссия или слуховые реакции ствола мозга повторяются два раза, либо выполняются оба метода поочередно) не только для новорожденных, но также для всех детей в возрасте 4, 5, 6, 8 и 10 лет. Для детей и подростков старше 10 лет рекомендации ААР предлагают аудиометрическое обследование, включающее частоты 6000 и 8000 Гц один раз в возрасте 11–14 лет, один раз в возрасте 15–17 лет и один раз в возрасте от 18 до 21 года.

Наиболее эффективной программой аудиологического скрининга новорожденных считается программа Великобритании, принятая в 2006 году. Один из плюсов английской системы здравоохранения – учет всех новорожденных в единой информационной системе. Это позволяет наблюдать за детьми, не прошедшими скрининг или находящимися под наблюдением по факторам риска. Проверка слуха новорожденных заключается в регистрации ЗВОАЭ. При четком ответе ребенок считается здоровым и не нуждается в дальнейшем наблюдении. В случае если ребенок дважды не проходит отоакустическую эмиссию, то ему выполняется регистрация слуховых вызванных потенциалов. Ребенок считается прошедшим скрининг в случае положительного ответа на оба уха, а в случае отрицательного хотя бы с одной стороны направляется на полное аудиологическое обследование.

Также в Великобритании рекомендован отдельный протокол аудиологического скрининга для детей, находящихся в отделении реанимации и патологии новорожденных более 48 часов. Для таких детей необходима

регистрация и ОАЭ, и КСВП перед выпиской. При отсутствии слуховых вызванных потенциалов на одно или оба уха ребенок направляется на полное аудиологическое обследование. В случае регистрации КСВП на оба уха, но отсутствии ОАЭ, ребенок наблюдается в течение 8 месяцев для выявления возможных нарушений слуха.

Что, если ЗВОАЭ не регистрируется на I этапе?

По результатам тестирования в поликлинике дети с отсутствием четкого ответа на одно или оба уха направляются на II этап в центры реабилитации слуха для проведения полного аудиологического обследования, включая регистрацию КСВП (коротколатентные слуховые вызванные потенциалы). Кроме того, комплексное сурдологическое обследование рекомендовано детям, прошедшим ОАЭ, но имеющим факторы риска по тугоухости.

Как проходит комплексное аудиологическое обследование?

Коротколатентные слуховые вызванные потенциалы, или КСВП, – это электрические потенциалы, возникающие в ответ на звуковые стимулы, которые проходят путь от внутреннего уха до мозга пациента (от слухового нерва до коры больших полушарий). Уловить такие импульсы способна лишь специальная аппаратура.

Детей обследуют во сне, процедура в целом длится около полутора часов. На подготовленных участках кожи за ушами и на лбу врач закрепляет электроды. Звук подается через мягкие вкладыши в ушах, а также через костный вибратор.

Факторы риска по тугоухости

Рис. 15. Факторы риска по тугоухости

Рис. 16. Выполнение исследования КСВП

Исследование слуха методом КСВП максимально объективно, так как все сигналы регистрируются исключительно приборами. К тому же, оно отражает информацию о работе внутреннего уха, слухового нерва, центров слухового анализатора в головном мозге. Этот метод незаменим при исследовании нарушений слуха у младенцев и маленьких детей, так как не требует от пациента осознанной реакции.

Нарушения слуха в детском возрасте

Если у вашего ребенка есть нарушение слуха, то он может не реагировать на ваш голос и другие звуки. Обычно вы обращаете на это внимание во время взросления ребенка, когда замечаете, что его речь и язык развиты не так хорошо, как у других детей.

Ниже перечислены те примерные этапы развития слуха и речи, на которые вы можете обратить внимание и, если вас что-то насторожит, обратиться к педиатру или ЛОР-врачу.

В 0–4 месяца ваш ребенок должен «вздрагивать» от громкого шума, поворачивать голову или двигать глазами, чтобы найти источник звука, гулить.

В 4–8 месяцев ваш ребенок должен замечать звуки поблизости, улыбаться, когда с ним разговаривают, лепетать.

В 8–14 месяцев ваш ребенок должен ответить на свое имя, сказать простые слова, такие как «мама» и «дада», скопировать простые звуки и использовать свой голос, чтобы привлечь внимание людей поблизости.

В 14–24 месяца ваш ребенок начнет развивать словарный запас, понимать и следовать простым инструкциям, а также складывать 2 слова вместе.

Существует два основных типа глухоты или потери слуха – кондуктивная и сенсоневральная.

Кондуктивная тугоухость – это когда нарушается проведение звука через систему наружного или среднего уха. Чаще всего такое состояние развивается на фоне серных пробок или скопления жидкости в полости среднего уха на фоне острого среднего или экссудативного отита и носит обратимый характер.

Сенсоневральная потеря слуха – этот тип нарушения слуха вызван аномалией внутреннего уха или нервов, которые переносят нервные импульсы из внутреннего уха в мозг. Такое нарушение слуха может присутствовать при рождении или возникать в любое время после этого. С рождения такое состояние может возникнуть, если у матери была краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз или любое другое острое инфекционное заболевание, которое поражает внутреннее ухо плода во время беременности. Нарушение также может быть из-за порока развития внутреннего уха.

Смешанная потеря слуха – это когда у ребенка есть как кондуктивная, так и сенсорная потеря слуха.

Неонатальный ринит

Вас выписали из родильного дома с целым списком рекомендаций, среди которых обычно значится «туалет носа». В некоторых роддомах молодых матерей могут даже научить, как проводить его самостоятельно. Кто-то из родственников еще до родов купит соплеотсос и сосудосуживающие капли с морской водой. Когда они нужны и почему ребенок хрюкает?

Первое упоминание неонатального ринита приходится на 1991 год. В медицинском журнале, посвященном вопросам хирургии головы и шеи, авторы одной из публикаций обсудили диагностику и лечение неонатального ринита.

Диагноз устанавливался на основании жалоб (шумное носовое дыхание), а также путем осмотра с помощью стетоскопа для проверки потока воздуха из носа до и после закапывания 0,12 % фенилэфрина гидрохлорида. К носу ребенка врач подносил стетоскоп и за счет того, что он усиливает звуки, оценивал, улучшилось ли носовое дыхание после применения сосудосуживающих капель. Увеличение потока воздуха являлось важным критерием в постановке этого диагноза.

Причинами неонатального ринита считали инфекцию полости носа и употребление матерью наркотиков в период беременности. В большинстве случаев предпринимались попытки по введению в нос катетеров для диагностики атрезии хоан – врожденной патологии, при которой закрыты отверстия, через которые носовая полость сообщается с носоглоткой. Однако эти манипуляции лишь усугубляли проблему.

Лечили неонатальный ринит отказом от гибкой риноскопии^[5] и отсасыванием из полости носа. Делались посевы флоры для исключения инфекции. Специфическое лечение состояло из 3-дневного курса 0,12 % фенилэфрина.

Следующее упоминание неонатального ринита относится к 1997 году. В этом исследовании провели анализ 20 историй болезни пациентов, на протяжении года обращавшихся за медицинской помощью в один из стационаров. У всех детей был диагностирован неонатальный ринит. Авторы публикации определили его как усиленное выделение слизи с отеком слизистой оболочки носа у новорожденного без повышения температуры, которое затрудняет дыхание, мешает процессу кормления и быстро реагирует на сосудосуживающие капли.

В настоящее время нельзя сказать, что мы окончательно установили механизм развития неонатального ринита и придумали чудодейственный препарат для его лечения. Но это не значит, что медицина так и осталась в 90-х годах. Сегодня врачи знают гораздо больше. Мы выяснили, что неонатальный ринит хоть и длительное (от 3 до 6 месяцев), но самопроходящее состояние, не требующее особого лечения. Нужна только симптоматическая терапия для улучшения качества жизни новорожденного. Таким образом, нам нет необходимости использовать специальные медикаменты – наоборот, чем меньше препаратов, тем ниже риск развития нежелательных реакций.

Я специально использовал термин «состояние», а не «заболевание», так как по большому счету это период, когда нос адаптируется к новым условиям окружающей среды. Странно было бы называть адаптацию болезнью, согласитесь? А учитывая тот факт, что условия могут быть неподходящими или достаточно часто меняться – например, день дома, день у бабушки, день на даче, – в такой реакции организма нет ничего удивительного.

Но следует убедиться в том, что у ребенка именно неонатальный ринит, а не какое-либо заболевание. Рекомендуется проконсультироваться с педиатром или оториноларингологом, особенно если у ребенка температура, одышка или другие признаки болезни.

Как минимизировать проявления заложенности носа и выделения соплей у младенца?

Физиологический раствор или раствор морской соли

Их можно использовать для разжижения слизи, чтобы облегчить очищение носовых ходов. Обычно достаточно одной-двух капель в каждую ноздрю. Перед закапыванием подержите флакон в руках, так вы согреете жидкость до температуры тела, и ребенок перенесет процедуру комфортнее. Для правильного закапывания нет специального положения, главное, не переусердствовать с каплями и сделать так, чтобы раствор не попал в носоглотку, а оттуда в горло. Можно закапать его, держа ребенка на руках, чуть приподняв верхнюю частью туловища, или на пеленальнике, но в этом случае стоит немного повернуть головку ребенка на бок и закапывать капли в верхнюю ноздрю.

Физиологический раствор или раствор морской соли – это смесь воды и соли, которую можно легко сделать дома. Для этого потребуется 240 мл кипяченой или фильтрованной воды, 0,5 ч. л. (2,5 г) соли. Налейте воду в чистый контейнер (кстати, чтобы стерилизовать воду из-под крана, кипятите ее не менее 5 минут), а затем дайте ей остыть. Добавьте соль в воду (можно добавить немного меньше или немного больше).

Используйте раствор сразу или храните его в закрытом контейнере в холодильнике или при комнатной температуре. Длительность хранения такого раствора может быть от одних до трех суток, согласно различным источникам.

Помните, что перед использованием раствор необходимо подогреть до температуры тела, так он будет лучше переноситься.

Отсасывание слизи

Используйте назальный аспиратор/шприц/спринцовку для отсасывания слизи после введения солевых капель. Аккуратно вставьте кончик аспиратора в ноздрю ребенка и отсосите слизь. Лучше использовать отсосы с мягкими наконечниками, так вы не травмируете слизистую носа малыша.

Не стремитесь убрать всю слизь вообще – это замкнутый круг: чем больше вы отсасываете, тем больше сушите слизистую, а для ее увлажнения будет вырабатываться новая слизь.

Рис. 17. Аспирация слизи у ребенка грудного возраста

Увлажнитель воздуха

Первоочередная вещь, которую стоит приобрести еще до рождения ребенка. Увлажнитель поддерживает комфортный уровень влажности в помещении, облегчая носовое дыхание, потому как неонатальный ринит – это одно, а засохшие слизистые корочки, которые перекрывают носовые ходы для нормального поступления воздуха, – совсем другое. Для нормальной работы слизистой носа влажность воздуха должна составлять не менее 45–60 %, температура – 19–21 °C. Помните, что любой увлажнитель имеет определенную площадь работы. Не стоит покупать в квартиру площадью 50 м² увлажнитель на 30 м², только если вы не собираетесь закрывать дверь в ту комнату, где он установлен. И не забывайте, что при использовании ультразвукового увлажнителя стоит использовать дистиллированную воду.

Самое главное, что вы должны знать про неонатальный ринит: чаще всего он беспокоит родителей, бабушек и дедушек. Если сам ребенок хорошо себя чувствует, спокойно спит, дышит ночью преимущественно носом, не прерывает кормление для того, чтобы вдохнуть ртом воздух, то с неонатальным ринитом можно ничего не делать, даже если малыш своим хриплым дыханием порой напоминает вам Дарта Вейдера.

Ежедневный туалет носа ваткой, скрученной в фитиль и смоченной в физиологическом растворе, с последующей аспирацией слизи соплеотсосом проводить не нужно.