Бренда Дэвис
Как победить диабет. Руководство по питанию и образу жизни
Лагерь сторонников низкоуглеводных диет
Диеты с низким содержанием углеводов (обычно их называют низкоуглеводными), очень низкоуглеводные, или кетогенные, диеты в последнее время приобрели огромную популярность в качестве средства лечения диабета. Основная их предпосылка состоит в том, что если сильно понизить потребление углеводов, то уровень сахара в крови, естественно, также останется низким, поскольку будет доступно меньше глюкозы. В результате организму придётся переходить на альтернативное топливо, которое называют кетоновыми телами (или кетонами). В теории потребность в инсулине или препаратах от диабета резко сократится и произойдёт полное излечение от диабета.
Кетоновые тела, или кетоны, формируются во время голодания или поста, когда недоступен основной источник топлива для организма – глюкоза. Когда уровень глюкозы в крови падает и в организм не поступают никакие источники углеводов, он расходует накопленную глюкозу (запасы гликогена). Когда запасы гликогена истощаются (обычно через 24 часа после отказа от углеводов), организм начинает вырабатывать глюкозу в ходе процесса, который называют глюконеогенезом (букв. «производство нового сахара»), в котором задействуются аминокислоты (из запасов в мышцах), лактат (побочный продукт метаболизма глюкозы) и глицерин (костяк триглицеридов из жировых запасов).
Глюконеогенез необходим для выживания, поскольку только клетки с митохондриями могут использовать жирные кислоты в качестве источника энергии; эритроциты, у которых отсутствуют митохондрии, должны использовать глюкозу. Однако при глюконеогенезе глюкоза вырабатывается в количестве, недостаточном для всего организма, поэтому он вынужден в большей степени полагаться на кетоны. Кетоны – это побочный продукт распада жирных кислот, который может использоваться в качестве топлива мышцами и другими тканями тела, в том числе мозгом и центральной нервной системой. Как и в периоды голодания или поста, низкоуглеводные диеты запускают выработку кетонов, поскольку в питании отсутствуют источники глюкозы. Неудивительно, что длительные напряжённые спортивные занятия также вызывают образование кетонов, если не пополнять запасы глюкозы.
Когда в организме высокий уровень кетонов, такое состояние называют кетозом. Для человека, не страдающего диабетом, кетоз – нормальная адаптация к голоданию. Тем не менее у человека, страдающего диабетом 1 типа или имеющего внезапную устойчивую резистентность к инсулину (скажем, вызванную инфекцией или употреблением стероидов), уровни кетонов в организме могут стать настолько высокими, что может возникать угрожающее жизни состояние, называемое диабетическим кетоацидозом (ДКА). ДКА, как правило, возникает в результате тяжёлой гипергликемии (высокого уровня глюкозы в крови) при отсутствии инсулина. Организм начинает очень быстро сжигать жирные кислоты, и выработка кетонов достигает опасного уровня. Кетоз – не то же самое, что кетоацидоз, который представляет куда большую опасность.
Состояние кетоза, которое достигается посредством модифицированной диеты на основе быстрых углеводов или очень низкоуглеводной диеты (см. главу 4), может стать мощным инструментом, который заставит ваш организм использовать часть накопленной энергии. Он может вызывать впечатляющие физиологические адаптации, в том числе уменьшать воспаление и уничтожать повреждённые клетки [3]. Также посредством кетоза можно значительно снизить липотоксичность [4]. Поэтому подобные диеты можно включать в схему лечения диабета, однако они требуют тщательного медицинского наблюдения, и их основу должны составлять растительные продукты. Входить в состояние кетоза посредством голодания или модифицированного голодания на растительных продуктах гораздо безопаснее, чем посредством долгосрочной диеты, содержащей очень мало углеводов и много животных жиров. Давайте немного подробнее исследуем последнюю диету.
Каково определение низкоуглеводных диет?
Низкоуглеводные диеты – это диеты, которые в той или иной степени ограничивают потребление углеводов. В типичных низкоуглеводных диетах процент калорий, получаемых из макронутриентов, обычно варьируется в пределах 5–25 % углеводов, 10–30 % белков и 50–85 % жиров. На одном краю спектра находятся строжайшие низкоуглеводные диеты, которые известны под названием кетогенных диет (или кетодиет). Такие диеты обычно предполагают употребление в пищу не более 20–30 г, или 5 % (или менее), углеводов. Другой популярный вариант – низкоуглеводная диета с высоким содержанием жиров (НУВЖ), которая ограничивает количество углеводов максимум 100 г в сутки, и её основу составляют необработанные продукты, такие как мясо, морепродукты, яйца, молочные продукты, орехи, полезные жиры и некрахмалистые овощи. В такой диете углеводы составляют до 20 % от общего объёма калорий. Ещё один известный план низкоуглеводного питания – диета Аткинса. Она состоит из четырёх фаз: начинается с вводной фазы, на которой позволяется съедать не более 20 г углеводов в сутки, и заканчивается этапом поддержки на четвёртой фазе, когда можно съедать до 100 г углеводов в сутки. Более умеренные низкоуглеводные диеты допускают употребление 100–130 г, или около 25 %, углеводов от общего объёма калорий. Важно понимать, что все категории цельных растительных продуктов, за исключением продуктов с очень высоким содержанием жиров (таких как орехи, семена, кокос и авокадо), содержат в среднем 58–92 % углеводов от общего объёма калорий. Даже некрахмалистые овощи содержат около 60 % углеводов (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Средний процент калорий, получаемых из углеводов, в типичных продуктах.
Источник: база данных по питательным веществам USDA
Низкоуглеводные диеты обычно содержат мало растительных продуктов. Ограничивается потребление злаков, бобовых, крахмалистых овощей и фруктов, а в более жёстких программах они полностью отсутствуют (за исключением небольшого количества ягод). Растительные продукты, которые разрешается есть, – это некрахмалистые овощи и жирные растительные продукты, такие как орехи, семена, кокос и авокадо. Хотя некрахмалистые овощи содержат около 60 % углеводов, они настолько низкокалорийные, что общее содержание углеводов обычно оказывается довольно низким.
Таблица 2.3. Содержание углеводов в некрахмалистых овощах
Источник: национальная база данных Министерства сельского хозяйства США по питательным веществам для общей справки. 1 выпуск, апрель 2018.
Таблица 2.4. Содержание углеводов в других продуктах
Источник: национальная база данных Министерства сельского хозяйства США по питательным веществам для общей справки. 1 выпуск, апрель 2018.
У некоторых людей возникает впечатление, что на низкоуглеводной диете можно есть неограниченное количество некрахмалистых овощей. Это не так. Например, если человек, соблюдающий кетодиету, ограничивающую потребление углеводов 20 г, захочет съедать рекомендуемые 9–10 порций овощей и фруктов в сутки (исключив любые фрукты), этот человек может съесть около 6 ч. (1,5 л) зелени (6 г углеводов), 1 ч. (250 мл) свежей брокколи (6 г углеводов) и всего 2 ч. (500 мл) смеси овощей для салата, таких как огурцы, редис, сельдерей и перец (8 г углеводов). В таблице 2.3 (на с. 51) показано содержание углеводов в типичных некрахмалистых овощах. Как можно видеть, при ограничении общего числа углеводов 20 г придётся ограничить даже потребление некрахмалистых овощей. Для сравнения: содержание углеводов в 1 ч. (250 мл) цельных злаков (например в овсяной каше, киноа или рисе), крахмалистых овощей (картофеле или кукурузе) или бобовых составляет 30–50 г. Крупный банан, яблоко или груша содержат около 30 г углеводов. В таблице 2.4 приведено содержание углеводов в других продуктах. Более умеренные низкоуглеводные программы допускают потребление небольшого количества таких продуктов, более богатых углеводами.
В низкоуглеводных диетах бóльшую часть калорий составляют жиры. Основные источники жиров – мясо, птица, рыба, яйца, молочные продукты, орехи, семена, авокадо, кокос, а также концентрированные жиры и масла, такие как кокосовое масло (которое многие сторонники низкоуглеводных диет считают суперфудом).
Типичный кеторацион выглядит примерно так:
✓ завтрак: омлет из трёх яиц с колбасой, шпинатом и сыром, приготовленный на масле;
✓ обед: салатная зелень, мясо, сыр, авокадо, сельдерей, помидоры и заправка из масла;
✓ ужин: свиные отбивные (приготовленные на масле) с грибным соусом (с густыми взбитыми сливками и сливочным маслом) и спаржа в сырном соусе;
✓ перекусы: вяленые мясо или рыба, сыр в кубиках, орехи и семена, свиная шкурка, авокадо, овощи со сливочным сыром или сметанным соусом.
Как можно оценить низкоуглеводные диеты
Насколько хорошо сторонникам низкоуглеводных диет удаётся справляться с диабетом и проблемами со здоровьем, которые с ним связаны? Этот вопрос обсуждается в пяти подробных отчётах (систематических обзорах и метаанализах), четыре из них – 2018 г., а один – 2017 г. В самом недавнем норвежском отчёте оценивались итоги 23 исследований [59]. Хотя уровни HbA1c и триглицеридов при соблюдении низкоуглеводной диеты понизились немного сильнее, чем при соблюдении высокоуглеводной, не было никаких различий в изменении веса тела, общего холестерина, холестерина ЛПНП и ЛПВП и кровяного давления. Преимущество в уровне HbA1c пропало спустя шесть месяцев. Авторы сделали вывод, что доля суточной энергии, которую обеспечивают углеводы, – несущественный фактор в контексте реакции на контроль питания, особенно когда учитываются долгосрочные испытания.
Второй метаанализ 2018 г. проводился исследовательской группой из Австралии. Сравнивалось влияние диет, ограничивающих потребление углеводов (менее 45 % углеводов от общего объёма калорий), и диет, богатых углеводами (более 45 % углеводов от общего объёма калорий), на гликемический контроль у взрослых диабетиков [60]. Диеты с низким содержанием углеводов (менее 26 % углеводов) вызывали большее понижение HbA1c через три месяца (–0,47 %), чем диеты, богатые углеводами, хотя через 12 или 24 месяца не наблюдалось существенных отличий.
Третий отчёт 2018 г., выполненный исследовательской группой из Нидерландов, охватывал 36 исследований, где сравнивалось влияние низкоуглеводных диет (в некоторых ограничение было менее строгим – углеводы составляли до 40 % калорий) и традиционных (не растительных) диет с низким содержанием жиров (30 % жиров или меньше) на пациентов, страдающих диабетом 2 типа [61]. В краткосрочных исследованиях (до восьми недель) наблюдалось большее понижение уровня HbA1c у людей, которые соблюдали низкоуглеводные диеты, чем у людей, соблюдавших низкожировые диеты (среднее различие составило –1,38 % в низкоуглеводной группе и –0,36 % в низкожировой группе). Однако со временем различия уменьшались, и через два года не наблюдалось существенного понижения HbA1c и различий между двумя группами. Отмечается, что низкоуглеводная группа всё-таки показала лучшие результаты уровней глюкозы натощак, триглицеридов и холестерина ЛПВП. Две группы практически не различались по таким показателям, как холестерин ЛПНП, масса тела, окружность талии, кровяное давление и качество жизни. Авторы пришли к выводу, что на данный момент доступные данные с низкой или умеренной определённостью показывают, что диета, ограничивающая потребление углеводов максимум до 40 % калорий, немного лучше позволяет контролировать обмен веществ, чем снижение потребляемых жиров максимум до 30 % в случае людей, больных диабетом 2 типа.
В четвёртом метаанализе 2018 г., проведённом исследовательской группой из Великобритании, сообщалось о результатах 18 вмешательств, в которых сравнивалось применение низкоуглеводных и традиционных высокоуглеводных диет, бедных жирами, для лечения диабета [62]. Низкоуглеводные диеты способствовали более благоприятным изменениям уровней HbA1c, триглицеридов и холестерина ЛПВП и снижали потребность в препаратах от диабета. В семи исследованиях были предоставлены данные через один год. Согласно этим исследованиям, низкоуглеводная диета приводит к снижению HbA1c на 0,28 %, повышению уровня холестерина ЛПВП на 2,3 мг/дл (0,06 ммоль/л), снижению уровня триглицеридов на 21,26 мг/дл (–0,24 ммоль/л) и снижению систолического артериального давления на 2,74 мм рт. ст. Масса тела, общий холестерин, холестерин ЛПНП и диастолическое артериальное давление в экспериментальных группах различались мало. Авторы сделали вывод, что диета с очень низким содержанием углеводов (менее 50 г в день) выглядит нереалистичной для многих людей; однако низкоуглеводная диета (менее 130 г в сутки) выглядит вполне доступной.
Пятый метаанализ, проведённый в Китае, был опубликован в 2017 г. В этом отчёте рассматривались девять исследований, в которых сравнивалось влияние низкоуглеводных диет и нормальных / высокоуглеводных диет на пациентов, страдающих диабетом 2 типа. Результаты продемонстрировали благоприятное влияние на показатели HbA1c (со средней разницей в –0,44 %), триглицеридов и повышенного холестерина ЛПВП. Не было обнаружено положительного влияния на общий холестерин или холестерин ЛПНП, а также на долгосрочную потерю веса. Авторы сделали вывод, что низкоуглеводные диеты обеспечивают эффективный контроль диабета 2 типа.
В общем и целом с низкоуглеводными диетами связывают преимущества, особенно в краткосрочной перспективе. Эти диеты имеют корреляцию с потерей веса, повышением уровня глюкозы в крови, снижением уровня триглицеридов и повышением уровня холестерина ЛПВП (хотя это может быть преимуществом, а может и не быть). С другой стороны, существуют известные недостатки такого питания, особенно когда человек получает менее 50 г углеводов в сутки. Согласно отчётам, такие диеты в краткосрочной перспективе оказывают разрушительное влияние на холестерин ЛПНП, функцию почек, камни в почках, переносимость глюкозы, микрофлору кишечника, здоровье костей, уровень питательных веществ, маркеры воспаления и спортивные результаты [64, 65, 66, 67]. Индивиды, которые соблюдают очень низкоуглеводные диеты, также часто жалуются на запоры, головные боли, неприятный запах изо рта и мышечную слабость. В долгосрочной перспективе низкоуглеводные диеты имеют корреляцию с повышением смертности, повышением влияния стойких органических загрязнителей (СОЗ), снижением плотности костной ткани, нарушением работы артерий и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, родовых патологий и, возможно, рака толстой кишки (при обильном употреблении в пищу мяса) [64, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74].
Одно исследование, проведённое в 2018 г. американской исследовательской группой, изучало смертность от любых причин у более чем 15 тыс. человек, рацион которых включал различные объёмы углеводов [68]. После учёта всех переменных, которые могли бы повлиять на результат, исследование выявило, что люди, потребляющие умеренное количество углеводов (50–55 % калорий), достигали наилучших результатов. Люди, которые ели меньше всего углеводов (менее 40 % калорий), имели самый высокий уровень смертности, за ними следовали те, кто ел больше всего углеводов (более 70 % калорий). Однако результаты различались в зависимости от источников макронутриентов. Смертность повышалась на 18 %, когда углеводы заменялись животными жирами или белком, и снижалась на 18 %, когда они заменялись растительными продуктами (разница 36 %). В этом исследовании диеты с очень высоким содержанием углеводов (более 70 % калорий) связывались с экономически неблагополучными районами, где очищенные углеводы, такие как белый рис и продукты из белой муки, – основные продукты питания. Диеты такого рода отражают плохое качество продуктов и обеспечивают хронически высокую гликемическую нагрузку (см. с. 151).
Почему стоит предпочесть растительную диету низкоуглеводной?
Низкоуглеводные диеты, особенно кетогенные, действительно сокращают потребность в инсулине, снижают и стабилизируют уровень глюкозы в крови. Тем не менее они не устраняют резистентность к инсулину. На самом деле если человек, который соблюдает низкоуглеводную диету, съедает большую порцию углеводов (например миску овсянки), у него, как правило, наблюдается огромный скачок глюкозы в крови, поскольку сохраняется сильная резистентность к инсулину. Дело в том, что низкоуглеводные диеты малоэффективны для устранения многих факторов, вызывающих резистентность к инсулину. Конечно, любая стратегия, которая вызывает достаточную потерю веса, положительно повлияет на показатели, связанные с диабетом. Тем не менее похудения можно добиться при включении в рацион практически любого сочетания продуктов, если оно вызывает достаточный дефицит калорий.
Таким образом, хотя существуют абсолютно разные методы снижения веса и улучшения гликемического контроля, имеет смысл выбирать тот способ, который обеспечивает минимальные риски для здоровья в долгосрочной перспективе. Конечно, целесообразно выбирать схему питания, которая уменьшает вероятность развития ССЗ, рака, кишечных расстройств, гипертонии и других заболеваний, вызванных образом жизни. Среди всех схем питания растительные диеты связывают с максимальным долголетием и самыми низкими показателями хронических заболеваний. В них представлено больше всего компонентов питания, наилучшим образом выполняющих защитную функцию, и содержится меньше всего патогенных компонентов. Таблица 2.5 (с. 60–62) и таблица 2.6 (с. 64–67) объясняют некоторые из наиболее существенных различий между растительной и низкоуглеводными схемами питания.
В общем и целом растительные диеты лучше, чем низкоуглеводные, способствуют восстановлению от диабета или достижению почти любого желательного для здоровья результата. Дэвид Кац – врач, один из самых признанных авторитетов в области здоровья и питания (он является директором-основателем Профилактического исследовательского центра Йельского университета, бывшим президентом Американского колледжа медицины образа жизни и автором более 200 научных статей и 15 книг) – приводит убедительный аргумент против кетогенных или очень низкоуглеводных диет в следующей интригующей авторской статье [75]:
В первую очередь отсутствуют подтверждения того, что кетогенные диеты полезны для здоровья человека или долголетия в долгосрочной перспективе или вообще совместимы с ними. Напротив, есть множество подтверждений того, что именно те продукты, которые исключаются из таких диет, коррелируют с меньшей вероятностью диабета, рака, ССЗ, деменции и преждевременной смерти в целом. Имеется также опыт естественного образа жизни разных групп населения. На сегодняшний день все группы населения в мире, которые, как известно, обладают исключительными жизнеспособностью и долголетием, соблюдают рацион, в котором преобладают цельные, богатые питательными веществами растительные продукты, и этот рацион противоположен кетогенному. Даже жизнеспособность и долголетие последних охотников-собирателей на планете также связывают с тем, что они соблюдают преимущественно растительную, высокоуглеводную диету.
Поэтому – да, кетогенные диеты, возможно, и способствуют долголетию и процветанию людей, но на сегодняшний день таких людей нет. Общепризнанно, что инуиты, поскольку у них нет иного выбора, соблюдают очень низкоуглеводную диету, которая иногда может быть кетогенной, однако они не отличаются завидным здоровьем или долголетием.
Также существует фактор неудобства, связанный с необходимостью всю оставшуюся жизнь «соблюдать диету». Аргументы в пользу кетогенной диеты попахивают модным поветрием, ведь, как и в случае всех модных диет, источник преимуществ этой диеты – исключение большинства продуктов, которые предпочитают большинство людей по всему свету. Если люди и «наступают на одни и те же грабли», то в случае рекламы новой модной диеты происходит именно это.
Аргументы в пользу кетогенеза, если они не хотят стать очередной партией вредных приправ, замешанных специально для простаков, должны обойти все подобные затруднения. Однако это ещё не всё. Такие диеты, вероятно, могут причинять вред здоровью людей, однако они, несомненно, разрушительно влияют на судьбу планеты. Шумиха вокруг кетогенных диет идёт вразрез со всеми разговорами о необходимости сохранять наш водоносный пласт, дикую природу, биоразнообразие и климат.
В общем, возможно, диета, содержащая мало овощей, фруктов, цельных злаков, бобов, чечевицы, орехов и семян, – диета, бедная антиоксидантами и фитонутриентами, где отсутствует клетчатка, могла бы, несмотря на эти моменты, принести вам пользу. Следует понимать, что вы из своего кошелька платите за привилегию действовать «на авось». Время покажет, чем закончится такой эксперимент.
