Ксения Юрьевна Белова Остеопороз. Современные представления о диагностике, лечении и профилактике

© Кругляк Л. Г., 2023

© ИК «Крылов», 2023

Предисловие

В настоящее время остеопороз и связанные с ним низкоэнергетические переломы являются одной из ведущих проблем, связанных со здоровьем лиц пожилого и старческого возраста. Люди, страдающие данным заболеванием, подвержены риску получить перелом, лишиться возможности передвижения, самообслуживания, они могут стать полностью зависимыми от помощи окружающих. К сожалению, у многих это приводит и к сокращению продолжительности жизни.

В связи с тем, что в последние годы продолжительность жизни людей неуклонно повышается, растёт число лиц, имеющих остеопороз. Поэтому, несмотря на существенный прогресс в разработке подходов к ведению и лечению остеопороза, число больных в мире ежегодно только увеличивается. В связи с этим повышение знаний населения о важности здоровья костной ткани для себя, своих детей и родителей является важной частью в борьбе с остеопорозом, так как справиться с этой проблемой усилиями одних медицинских работников оказывается невозможным.

Опираясь на современный отечественный и зарубежный опыт, авторы книги поднимают вопрос о причинах развития остеопороза, а также различных аспектах профилактики данного заболевания. Это важно не только для больных людей, но и для здоровых лиц в любом возрасте. Повышение информированности населения о том, что полезно для костной ткани, внедрение различных мероприятий профилактической направленности необходимо для формирования здорового образа жизни начиная с детства и заканчивая «серебряным возрастом». Очень важно правильно питаться, следить за уровнем содержания в крови витамина D, заниматься физкультурой, знать те заболевания и лекарственные препараты, которые могут ухудшить состояние костной ткани, чтобы вовремя обратиться за медицинской помощью. Кроме того, при наличии остеопороза необходимо принимать препараты, укрепляющие костную ткань, которые назначаются врачом, и предпринимать меры по снижению риска падений. Информацию об этом и многом другом также можно найти на страницах книги.

Безусловно, этот труд будет интересен и полезен широкому кругу читателей. Его авторы делают это в доступной форме, однако представляемая информация полностью выверена и базируется на современных достижениях доказательной медицины. Авторы смогли найти баланс между простотой и доступностью в изложении материала и научной достоверностью информации, содержащейся в книге. Сведения и подходы к диагностике и лечению заболевания соответствуют современным научным знаниям и основаны на клинических рекомендациях, утвержденных в нашей стране для работы врачей.

Можно с уверенностью сказать, что книга может быть рекомендована для большого круга читателей. Она поможет в формировании здорового образа жизни, направленного на достижение оптимального состояния костной ткани, разъяснит основные подходы к ведению данного заболевания на современном уровне, поможет эффективно лечиться и сохранять приверженность к назначениям врача в случае выявления остеопороза у пациента.

О. Б. Ершова, доктор медицинских наук, профессор, Вице-президент Российской ассоциации по остеопорозу и руководитель общественной организации пациентов с остеопорозом «Остеорус»

Введение

Несколько месяцев назад нам довелось беседовать с одной ещё нестарой женщиной. Она рассказывала о своих жизненных неурядицах в последние годы. Её можно было понять – в течение нескольких лет случайные неудачные падения приводили к переломам костей. Ситуация осложнялась ещё и тем, что последний перелом двух лодыжек заживал медленно, и эта достаточно активная 70-летняя женщина даже после снятия гипса в течение многих недель вынуждена была вести малоподвижный образ жизни, что действовало на неё крайне угнетающе. Так уж получилось, что молодой врач, наблюдавший её, не стал вникать в ситуацию, не объяснил женщине причину её страданий.

И мы начали с ней долгий и, хочется верить, полезный для неё разговор. Мы объяснили очень внимательной слушательнице, что у большинства женщин пожилого возраста перелом кости, полученный обычно в результате незначительного и случайного падения, – часто является первым проявлением остеопороза – заболевания, при котором кости становятся пористыми и ломкими.

Для многих это жестокая реальность того, что их жизнь с этого момента раз и навсегда изменится, потому что в следствие перелома они могут полностью потерять независимость. Слабые кости делают слабым тело, и вполне естественно, что вне дома появляется зависимость как эмоциональная, так и физическая.

И вот мы узнаём, что наша собеседница уже читала об остеопорозе, но эта статья почему-то не привлекла её внимания. А жаль, быть может, вникнув в её содержание, она смогла бы избежать многих неприятностей. Впрочем, в этом она не одинока. Специалисты выяснили, что люди почти ничего не делают, чтобы предупредить развитие заболевания, не задумываются над этим, пока уже в пожилом возрасте не случится несчастье. Отчасти это случается из-за недостатка знаний. Хотя большинство читателей представляют себе, что такое остеопороз, далеко не все знают, что способствует его возникновению и как предотвратить развитие заболевания.

Некоторые женщины полагают, что заботу о своих костях можно отложить до наступления менопаузы, однако к этому возрасту костная ткань может уже частично потерять прочность. В действительности о состоянии костей необходимо заботиться смолоду. С юности мы должны знать, как себя вести, чтобы сберечь свои кости, в которых постоянно происходит процесс обновления. До 30 лет мы наращиваем костную массу, а затем постепенно её теряем. После достижения пика костная масса остаётся практически неизменной до 35–40 лет, после чего начинает постепенно уменьшаться.

Уже к 25–30 годам кости человека достигают пиковой массы, когда они обладают наибольшей плотностью и прочностью, а затем начинается неуклонная потеря костной ткани, которая происходит медленно и постепенно. Во время менопаузы и в течение нескольких лет по её окончании потеря костной ткани ускоряется, достигая примерно 3 % в год, что связано с постепенным угасанием функции яичников. Вот почему остеопороз долгие годы считался женским заболеванием. Однако это заболевание поражает и мужчин, правда, реже и в более пожилом возрасте.

Остеопороз – не нормальный физиологически признак старения, несмотря на то, что он портит жизнь большей части женщин старше 50 лет. Остеопороз – это тихий «костный вор». Он не проявляет себя долгие годы, пока неожиданный перелом не принесёт боль, обездвиженность, депрессию. Статистика утверждает, что каждая третья женщина и каждый пятый мужчина после 50 лет страдают от остеопороза. А каждая третья женщина после 65 лет страдает от перелома кости, связанного с данным заболеванием. Наиболее подвержены переломам кости предплечья, позвонки и верхние отделы бедренных костей. Самые тяжёлые, ведущие к стойкой инвалидности, а в 15–25 % случаев и к смертности, – печально известные переломы шейки бедра. Более того, эксперты утверждают, что количество переломов до 2050 года удвоится.

Столь распространённые боли в пояснице могут быть также связаны с остеопорозом, а точнее, с переломами тел позвонков. Только представьте себе, что около двух третей переломов позвонков не обнаруживаются, и люди не знают, что их боли в спине вызваны наличием подобных переломов.

Существует ряд других факторов, которые могут увеличить опасность развития остеопороза. Некоторые из них от нас не зависят, но не следует забывать, что сидячий образ жизни, курение, недостаток кальция в рационе ведут к ослаблению костной ткани.

Но не всё так безысходно. Сегодня возможна диагностика остеопороза на ранних стадиях, а квалифицированная интерпретация данных обследования поможет совместной доверительной работе врача и пациента.

Ограничение движений и неполноценное питание – это «тихие грабители», но их можно вывести из игры специальными упражнениями и здоровой пищей. Современные лекарственные препараты позволяют приостановить развитие остеопороза и значительно снизить риск возникновения переломов благодаря укреплению кости.

Одна из главных трудностей в борьбе с остеопорозом – низкая информированность людей о том, какую опасность представляет невнимательное отношение к состоянию своих костей, как предотвратить остеопороз и кто находится в группе риска.

После такой доверительной беседы наша собеседница спросила: «А почему бы вам не написать обо всём этом подробно? Ведь существует масса вопросов, которые следует изучать постепенно и внимательно». Вот так и родилась эта книга, в которой изложена комплексная программа борьбы с остеопорозом с учётом современных исследований. Она включает в себя рекомендации по рациональному образу жизни, взвешенному питанию, богатому витаминами и кальцием, комплексы лечебной гимнастики, как для начинающих, так и физически «продвинутых» людей, а также рассказывает о современных лекарственных средствах для профилактики и лечения остеопороза.

Вы длительное время страдаете болями в спине, вам за 60? Возможно, у вас остеопороз.

В этой книге вы узнаете:

• причины болезни, факторы риска, современные методы диагностики и лечения;

• доступные профилактические мероприятия;

• практические советы на каждый день;

• тактика ухода за пациентами с переломом бедра в домашних условиях;

• таблицы, рисунки, примеры;

• тест для определения индивидуальной степени риска развития остеопороза.

При подготовке книги использованы материалы:

«Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике остеопороза».

«Клинические рекомендации ”Патологические переломы, осложняющие остеопороз”».

Материалы следующих организаций и сайтов:

Международная ассоциация остеопороза (IOF).

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартрита и заболеваний опорно-двигательного аппарата (ESCEO).

Российская ассоциация по остеопорозу (РАОП).

«Остеорус» Общество Пациентов.

Сеть «Остеопороз для пациентов» – NetzwerkOsteoporose. V. (netzwerk-osteoporose.de), ФРГ.

Сайт „Gesundheitsinformation.de/osteoporose“, ФРГ.

Сайт „Bundesselbsthilfeverband für Osteoporose e.v. (BfO)”, ФРГ.

Сайт „National Osteoporosis Foundation”, США.

Авторы глубоко благодарны за неоценимую помощь научному консультанту работы Ершовой Ольге Борисовне – доктору медицинских наук, профессору, вице-президенту Российской ассоциации по остеопорозу и руководителю общественной организации пациентов с остеопорозом «Остеорус».

Авторы благодарны за поддержку и ценные советы во время подготовки книги к изданию докторам медицины Лео Ветцелю и Александру Бёму (Leo Wetzel и Alexander Böhm, ФРГ), д.м.н., профессору, академику НАН РК В. Н. Локшину, врачу-гинекологу-репродуктологу.

Глава 1

Что такое остеопороз?

Дряхлость, переломы костей, «вдовий горб», снижение роста, немощность – всё это обычные признаки старости? Нет, на самом деле это симптомы заболевания – остеопороза, которое можно предупредить, если об этом позаботиться заранее.

Остеопороз – это системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроскопического строения костной ткани («микроархитектоники»), ведущими к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов (ВОЗ, 1993 год).

Если позволить остеопорозу беспрепятственно развиваться, пожилых людей ждут страдания, инвалидность и преждевременная смерть. Остеопороз протекает длительно и поражает значительную часть населения. По значимости проблем ранней диагностики, лечения и профилактики это заболевание, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), занимает среди неинфекционных заболеваний 4-е место (после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета). Подобный статус обусловлен его широкой распространённостью, многофакторной природой и серьёзными последствиями: частыми переломами костей, в том числе позвонков и конечностей, приводящими к инвалидности больных, смертности от сопутствующих нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

В одном из своих решений ВОЗ отметила необходимость создания единой стратегии по профилактике остеопороза и контролю над ним, которая должна быть сконцентрирована на трёх основных направлениях: профилактика, лечение и продолжительность жизни. Была создана рабочая группа, куда вошли ведущие учёные мира из различных стран – лидеры в области исследований и лечения заболевания. Группа разработала ряд рекомендаций, сыгравших прогрессивную роль в решении проблемы.

Несмотря на то, что в последние десятилетия сделаны значительные достижения в понимании функций и механизмов, контролирующих активность костных клеток, необходимы новые фундаментальные исследования для изучения клеточных и молекулярных воздействий, так как без них невозможно выработать чёткие рекомендации по лечению остеопороза. Важная задача – создание медикаментов, воздействующих на разные звенья развития заболевания.

Большое значение имеет пропаганда знаний по остеопорозу среди населения. В 1995 году была создана Российская ассоциация по остеопорозу (РАОП), благодаря активной работе которой организованы более 60 региональных отделений РАОП и 150 региональных центров по профилактике остеопороза. В 2001 году создано общество пациентов – Российская общественная организация пациентов с остеопорозом «ОСТЕОРУС». В настоящее время совместно с РАОП работают Ассоциации по остеопорозу всех стран СНГ.

До сих пор дискутируется вопрос, можно ли ставить диагноз остеопороза, если имеет место снижение костной массы, но переломов костей ещё не возникает. В этих случаях, в зависимости от степени потери минеральной плотности кости, используется термин «остеопения» или «остеопороз без переломов». Однако такое состояние костной ткани должно привлечь внимание как врача, так и пациента. В данном случае необходимо предпринимать решительные меры для предупреждения развития заболевания.

Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, остеопорозом страдают каждая третья женщина и каждый пятый мужчина старше 50 лет. Данное заболевание занимает четвёртое место по распространённости после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарного диабета. В нашей стране 40 млн человек имеют повышенный риск переломов (среди них 16 млн страдают остеопорозом и 24 млн имеют остеопению). Однако большинство людей даже не подозревают о своём заболевании, пока не столкнутся с его проявлением – переломами.

Имеется обширная мировая статистика распространённости остеопороза. В России можно ориентироваться на результаты широкомасштабных эпидемиологических исследований, проведённых в различных регионах страны. Результаты изучения остеопороза позвоночника, проводившиеся в рамках Европейского многоцентрового исследования (EVOS-EPOS) с использованием рентгеновской морфометрии показали, что частота остеопоротических деформаций тел позвонков в среднем незначительно отличается от таковой в странах Западной и Восточной Европы, но существенно ниже, чем в Скандинавии и составляет 7,5 % среди мужчин и 8,8 % среди женщин. Измерение минеральной плотности костной ткани, речь о которой пойдёт дальше, среди жителей Москвы позволило выявить остеопороз у 34 % обследованных женщин и 27 % мужчин (в соответствии с критериями ВОЗ), а остеопению – у 43 % женщин и 44 % мужчин.

По расчётам специалистов, количество страдающих этим заболеванием россиян старше 50 лет к 2035 году увеличится на 50 % и составит 50 млн (22 млн – остеопороз, 28 млн – остеопения). Согласно прогнозам, к 2050 году доля людей 50 лет и старше в РФ возрастёт до 56 % от всего населения РФ, а людей 70 лет и старше – до 20 %.

Российская ассоциация по остеопорозу прогнозирует к 2035 году рост случаев перелома шейки бедра на 43 % у женщин и на 36 % – у мужчин, что связано с общим увеличением продолжительности жизни россиян.

К сожалению, пока остеопороз не признан в стране социальной проблемой, а наиболее эффективный метод диагностики – денситометрия – внедрён не во всех регионах, поэтому делает его доступность ограниченной.

В отличие от многих других хронических заболеваний, у остеопороза нет ранних симптомов, обычно он впервые диагностируется после первого перелома. Остеопороз нередко развивается, не проявляя себя. Да и мало кто из людей даже среднего возраста задумается над тем, что его ждёт в старости.

Чаще всего приходится сталкиваться с остеопорозом у женщин, ибо заболевание у них проявляется значительно раньше. Называя женщину «хрупким созданием», мы очень близки к истине, причём не в романтическом, а в физиологическом смысле. Женщины чаще мужчин имеют снижение костной массы, которое с возрастом вызывает остеопороз. При этом заболевании кости становятся ломкими. Одно неосторожное, резкое движение – и… сложнейший перелом, который нередко требует оперативного лечения и длительной реабилитации.

Для характеристики воздействия, приводящего к получению перелома при остеопорозе, специалисты ввели термин «минимальная травма», имея в виду возникновение перелома вследствие падения с высоты собственного роста на ту же поверхность, или даже ещё меньшую травму.

Кроме того, при возникновении переломов тел позвонков на фоне хрупкости кости может измениться осанка, появляется горб, и из-за этого человеку может быть трудно не только стоять, но и сидеть без опоры.

В чём же причина? В наступающей гормональной перестройке в организме женщины в период менопаузы, связанной с постепенным угасанием функции яичников, в накоплении нарушений в эндокринных органах. Эти изменения связаны с «климактерическим синдромом». Следовательно, этот вид остеопороза называется постменопаузальным.

Естественно, что с возрастом, как у женщин, так и у мужчин, происходят изменения в организме, связанные с нарушением обменных процессов, снижением двигательной активности, заболеваниями пищеварительного тракта, недостатком витаминов и многих полезных веществ. Поэтому в пожилом возрасте развивается сенильный (старческий) остеопороз у мужчин и женщин. На долю этих видов заболевания приходится 85 % случаев.

Ещё один наиболее частый вид заболевания – стероидный остеопороз – развивается при применении синтетических аналогов кортикостероидных гормонов для лечения некоторых заболеваний (ревматологических, гематологических, аллергических, глаз, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и многих других).

Развитие остеопороза, как по времени, так и по тяжести, зависит от многих факторов. Отмечены, впрочем, некоторые тенденции. Мы ещё будем подробно обсуждать их, но пока отметим:

Остеопороз является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого зависит от генетической предрасположенности, образа жизни, физической активности, эндокринологического статуса, наличия сопутствующих заболеваний, приёма лекарственных препаратов, старения человека и индивидуальной продолжительности жизни.

С первым переломом повышается риск возникновения последующих травм. Велика социальная значимость остеопороза. Переломы тел позвонков и других костей приводят к длительной нетрудоспособности, инвалидности и в ряде случаев – к смерти. Напомним, что чаще всего страдают шейка бедренной кости, лучевая кость и тела позвонков. Не исключены переломы других крупных костей скелета (таза, рёбер, грудины, голени, плечевой кости и т. д.).

Специалисты различают первичный и вторичный остеопороз. Первый развивается как самостоятельное заболевание, при этом при обследовании не находят другой причины снижения прочности скелета. Оно занимает 95 % в структуре остеопороза у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз) и 80 % в структуре остеопороза у мужчин старше 50 лет.

Сюда же относятся крайне редкие формы заболевания – идиопатический и ювенильный остеопороз. Чаще всего их происхождение неясно. В первом случае заболевание развивается у женщин до менопаузы и у мужчин до 50 лет. Второй вариант диагностируется у детей (до 18 лет).

Вторичный остеопороз обычно имеет свою предысторию, возникает вследствие различных заболеваний или состояний, а также приёма лекарственных средств, то есть при обследовании можно определить конкретную причину, приводящую к остеопорозу. Его доля в структуре заболевания – 5 % у женщин и 20 % у мужчин.

Не исключён вариант развития смешанного характера остеопороза. Например, когда пациент с серьёзным соматическим заболеванием, способным привести к развитию вторичного остеопороза, длительное время принимает глюкокортикоиды.

Напомним:

• остеопороз развивается из-за снижения массы костной ткани, приводящей к хрупкости и переломам костей;

• чаще всего он возникает у немолодых женщин, однако не обходит и мужчин в пожилом возрасте;

• после 50 лет приблизительно каждая шестая женщина и каждый шестнадцатый мужчина переносит перелом шейки бедра, связанный с остеопорозом.

Если раньше о проблеме остеопороза в нашей стране знали мало, теперь ситуация изменилась, к изучению заболевания привлечено внимание многих специалистов. Этому способствовал и аудит в регионе Восточной Европы и Центральной Азии, куда вошла 21 страна, включая Российскую Федерацию, в котором приведены данные по эпидемиологии остеопороза и ущербу, наносимому данным заболеванием в этих странах. В данном документе показана тревожная эпидемиологическая ситуация, связанная с осложнениями остеопороза – переломами, недостаточным уровнем медицинской помощи пациентам с остеопорозом и с перенесёнными переломами.

Проведённые исследования помогают выявлять общие тенденции, отражающие глубину проблемы, и разрабатывать программы профилактики и лечения заболевания:

• во всех странах отмечена общая тенденция роста числа пожилых людей и увеличение частоты переломов, связанных с хрупкостью костей;

• отсутствие стандартов медицинской помощи пациентам с переломами и современных методов хирургического лечения во многих странах;

• недостаток в ряде стран качественных эпидемиологических данных по переломам и научных исследований в области остеопороза, а также официальной статистики переломов, связанных с хрупкостью костей;

• потребление кальция и витамина D населением значительно ниже рекомендованных норм;

в большинстве стран отсутствует система возмещения затрат на приобретение лекарственных препаратов, в связи с чем некоторые виды лечения недоступны для многих пациентов.

Важно отметить, что в настоящее время мероприятия по выявлению, обследованию, организации лечения и профилактики остеопороза в России осуществляются согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике остеопороза», в которых даются чёткие рекомендации по всем направлениям работы лечебных учреждений.

Глава 2

Как развивается остеопороз?

Наши кости представляют собой живую, постоянно обновляющуюся ткань, состоящую, прежде всего, из минеральных веществ и белка. В них идёт непрерывный процесс разрушения и восстановления. После 35 лет процесс потери костной массы, связанный с возрастными изменениями, нарастает.

Рассмотрим, как изменяется роль костной ткани в различные периоды жизни. Кости составляют скелетную систему человека, которая состоит примерно из 220 костей. Она придаёт нашему телу форму и даёт возможность сидеть, стоять, ходить и бегать. Костный скелет позволяет нам преодолевать всеобщее тяготение (гравитацию) и оставлять следы на земле.

Каждая кость состоит из компактного наружного (кортикального) слоя и внутреннего (губчатого, трабекулярного), образованного, в свою очередь, костными балками. Внутри этой сетки – костный мозг. Внешней оболочкой кости является надкостница, богато снабжённая нервными окончаниями и сосудами. Кортикальный слой одинаков не во всех костях скелета. Он более выражен в костях черепа и конечностей и значительно тоньше в телах позвонков, имеющих выраженный губчатый слой и незначительный «чехол» плотной костной ткани. Впрочем, крепость кости зависит от состояния всех её слоёв.

Костный скелет выполняет три важнейшие функции: механическую, защитную и метаболическую (обменную).

Механическая функция. Кости, хрящи и мышцы образуют опорно-двигательный аппарат, бесперебойная работа которого во многом зависит от прочности костей.

Защитная функция. Кости образуют каркас для жизненно важных органов (грудная клетка, череп, тазовые кости, позвоночник). Они также являются вместилищем для костного мозга, играющего важнейшую роль в развитии клеток крови и иммунной системы.