Андрей Харитонов
Мифы и легенды гастроэнтерологии. Гастрит не болит и другие разоблачения
Четырьмя широкими мазками
Описывать лечение заболевания как-то не принято: а вдруг все займутся самолечением? Но я обозначу крупными мазками основные направления помощи таким пациентам.
Мазок первый. Следует рассказать страдальцу о том, что с ним происходит, что болит и почему вообще к нему привязалась эта болезнь. Ведь хуже нет, когда не понимаешь, откуда берутся симптомы. Тревожные люди к тому же склонны к катастрофизации: они представляют самые страшные диагнозы, боятся, вдруг врачи что-то пропустили. Хоть на гастроскопии все хорошо, а болит! Понимание происхождения симптомов помогает немного успокоиться.
Мазок второй. Необходимо выявить триггеры обострений болезни и попытаться с ними справиться. Функциональная диспепсия – заболевание хроническое, которое характеризуется периодами обострений (есть жалобы) и ремиссий (нет симптомов). Мы знаем о таких факторах-триггерах, как острый стресс, депрессия, тревожное расстройство, нарушение сна. Именно на них врач старается воздействовать, чтобы управлять течением хронического заболевания.
Мазок третий. Стоит рекомендовать пациенту изменить образ жизни. Регулярная физическая активность, сбалансированное питание, отказ от табакокурения, минимизация или полный отказ от алкоголя способствуют снижению частоты обострений функциональной диспепсии.
Мазок четвертый. Нужно подобрать адекватное лечение. Существуют разные препараты от функциональной диспепсии, начиная с тех, которые снижают кислотопродукцию в желудке и регулируют моторику, и заканчивая антидепрессантами.
«Вот вы и попались, док!
Сами говорите, что функциональная диспепсия не от головы, и тут же рассказываете про антидепрессанты».
А вот и не попался! Антидепрессанты назначаются при функциональной диспепсии для того, чтобы снизить повышенную чувствительность нервов в желудке. Когда у пациента к тому же тревожное расстройство или депрессия, то антидепрессанты помогут и в этом отношении.
– Так-так-так, доктор. А где же раздел про диету? Все врачи при болезнях желудка назначают лечебные столы. Даже если болит не от гастрита, диета-то нужна!
Диета, а точнее, характер питания при функциональной диспепсии действительно важна. Однако все несколько иначе, чем нам внушали долгие годы и продолжают внушать до сих пор. О пище и ее мифическом вреде для желудка поговорим в следующих главах.
Глава 2
Нужно ли есть суп?
Далекое прошлое
Мама строго посмотрела на НЕЕ: «Опять ты ешь всухомятку! Я же тебе говорила: для здорового желудка необходимо каждый день есть суп! Я в твоем возрасте гастрит заработала из-за неправильного питания, но тогда-то голод был».
ОНА давилась, но ела ненавистный суп.
Много лет назад
Постаревшая мать с укором смотрит на пакет с чипсами.
– Ма-а-ам, ну я же так редко их покупаю, ничего же не будет плохого, – предвосхищая недовольное замечание матери, ОНА пытается открыть яркий шуршащий пакет с солеными картофельными ломтиками.
– Ты и так уже посадила желудок неправильной едой, хочешь еще и язву заработать?
Чипсы летят в мусорную корзину.
Несколько лет назад
Последние месяцы желудок болел ежедневно, стоило только проснуться. Открыла глаза, и почти сразу под ложечкой – в эпигастрии, ОНА уже выучила это слово за бесчисленные визиты к разным гастроэнтерологам – зажгло кипятком. Еда на время облегчала жжение, но через несколько минут приходила другая боль, ноющая, тупая, НЕРВИРУЮЩАЯ своей постоянностью.
Все гастроэнтерологи были непреклонны: гастрит! Бесконечные обследования, таблетки с минимальной пользой, диеты. «Не будете соблюдать диету, станет еще хуже!» А что есть? Она и так почти все исключила – и вредное и полезное, но болело по-прежнему.
Наши дни
В клинике неподалеку принимала новая гастроэнтеролог. Молодая, но, по словам соседки, неглупая.
«Схожу, попрошу чего-нибудь от гастрита», – подумала ОНА. Да и по диете уточню, что можно, чего нельзя. Желудок мучает регулярно, ничего не помогает.
Врач с интересом выслушала получасовой рассказ о бесконечных гастроскопиях, анализах и таблетках.
– Я понимаю, это гастрит у меня обостряется, но почему-то диета не помогает, хотя я не ем жареного, жирного, вредного, только протертое и приготовленное на пару. Что мне можно есть? – спросила ОНА, ожидая услышать про предмет мебели для еды и письма № 5.
– У вас не гастрит болит, – эти слова врача были полной неожиданностью. ОНА узнала, что гастрит не болит, что ЕЕ боли вызваны функциональной диспепсией, что нет вредной еды, что не нужно соблюдать столы 1, 5 и любые другие.
– И. Можно. Не. Есть. Суп!
Узнали себя? Начав главу с этой выдуманной истории, я постарался показать, с одной стороны, обилие существующих мифов о еде, с другой – типичный путь, который приводит человека к функциональной диспепсии. Давление матери в детстве, формирование страха перед едой, наверняка еще и тревожное расстройство – налицо факторы риска развития болезни.
Давайте разберемся, насколько вообще обоснованны привычные нам с детства пищевые ограничения или рекомендации.
Не секрет, многим из нас с младых ногтей внушались представления о том, что желудок можно испортить едой, напитками, характером питания: не есть всухомятку, не запивать пищу
Или, наоборот, призывали защитить этот важный орган какими-то пищевыми танцами с бубнами. Скажем, обязательно есть суп.
Вот с супа и начнем. В чем суть мифа? Для здоровья желудка и пищеварения необходимо есть суп. Наверняка вы слышали эту фразу в разных интерпретациях. Я тоже слышал, а поскольку мой желудок с детства плохо переносил супы и другие первые блюда, слышал не один раз.
Все же помнят, что такое суп? Жидкая часть, представленная водой, в которой плавают овощи с добавлением в зависимости от рецепта крупы, макаронных изделий и иногда мяса. Если съесть овощное рагу и запить его стаканом воды, в желудке окажется практически тот же суп. И здоровому желудку абсолютно все равно, как вы назовете блюдо. Ему важны химический состав пищи, ее объем, температура, но не название. Консистенция блюда, кстати, тоже важна (о чем я скажу позже), но она никак не влияет на состояние здоровья желудка.
Включение супов и других жидких первых блюд в рацион все же не всегда бесполезно. Например, суп может содержать немало овощей, которые являются источником пищевых волокон. Тех самых волокон, которых катастрофически недостает в нашем рационе. Жидкие первые блюда – хороший источник воды, которую некоторые почти не пьют в течение дня. Наконец, суп может обеспечить чувство насыщения, обладая при этом довольно низкой калорийностью [1].
С другой стороны, в мире множество наций, в кухне которых нет или почти нет места супам. Супы как обязательный компонент здорового рациона не включены ни в одни международные рекомендации по питанию. Если в вашем рационе пищевые волокна обеспечиваются другими блюдами, если вы пьете достаточно жидкости в течение дня, никаких преимуществ супа для вас нет. Нравится – ешьте борщ, щи и другие первые блюда. Не любите – не ешьте. Никакой пользы для желудка от супов нет. Так же, как нет вреда.
Запивайте на здоровье!
Еще один популярный миф запрещает нам запивать пищу. Якобы вода разведет соляную кислоту в желудке до невообразимо низкой концентрации, мы потеряем способность нормально переваривать пищу, а это грозит проблемами. Что произойдет, почему произойдет, по каким механизмам – не говорится, но страх уже засел в сознании встревоженных людей.
Что мы знаем о соляной кислоте (HCl) в желудке? Эта кислота синтезируется особыми клетками желудка, которые называются париетальными, или обкладочными. HCl нужна для активации некоторых пищеварительных ферментов (например, пепсина), она денатурирует пищевой белок, обладает способностью уничтожать патогенные бактерии и участвует в регуляции опорожнения желудка.
Какова концентрация HCl в желудочном соке? Уже почти 100 лет назад было известно, что эти значения составляют 0,4–0,5 % [2]. Даже такая низкая концентрация соляной кислоты обеспечивает высокие цифры кислотности (pH) желудочного сока, в норме варьирующие от 1,0 до 2,5 [3]. Это позволяет защитить наш организм от возможных бактериальных возбудителей, попавших в желудок с пищей, и обеспечить начальные процессы переваривания.
Высокая кислотность желудка, которая имеется у человека в норме, по мнению некоторых ученых, не так уж и необходима. Она значительно выше таковой у травоядных, плотоядных и всеядных животных. Вообще-то по уровню pH желудка мы близки к таким падальщикам, как грифы: высокая кислотность защищает их от большого количества потенциально патогенных микроорганизмов в добыче. Человек давно не питается необработанными продуктами питания, поэтому сформировавшаяся в ходе эволюции высокая кислотность в желудке нам по сути уже и не нужна.
Поскольку желудочный сок и так представляет собой крайне низкопроцентный раствор HCl, нет никаких оснований запрещать запивать пищу водой или другими напитками. К тому же стимуляция выработки HCl происходит не в виде однократного выброса всего объема кислоты, а довольно равномерно – в ответ на поступление пищи в желудок. И даже если представить, что стакан воды во время обеда или ужина разводит нашу соляную кислоту, ничего страшного не происходит.
Кстати, суп – тоже вода с кусочками пищи, но почему-то его нужно есть, а запивать водой вредно. Не логично, правда?
Все сказанное касается здорового или условно здорового желудка. Однако для лиц, имеющих желудочное заболевание, существуют все-таки некоторые ограничения.
– Ага, доктор, все же что-то сейчас запретите! – наверняка подумает кто-то из вас, прочитав эти строки. Ну невозможно представить отечественную гастроэнтерологию без запретов в питании!
Возможно-возможно, отвечу я. Но все должно быть разумно и подчиняться целесообразности. Например, я знаю, что лица с описанной ранее функциональной диспепсией могут быть очень чувствительны к дополнительному объему пищи или жидкости, попавшему в желудок. Обычное блюдо средних размеров для них ОК, а выпитый сразу после еды напиток может вызвать неприятные симптомы. Обязан я предупредить пациента о такой вероятности? Несомненно! Означает ли это запрет для всех пациентов с функциональной диспепсией запивать пищу? Вовсе нет. Болит желудок при запивании – не запивайте. Нет неприятных симптомов – пейте на здоровье!
Интересный факт: ученые провели несколько исследований, которые оценивали скорость опорожнения желудка в зависимости от консистенции пищи. Что быстрее попадает из желудка в тонкую кишку – твердая или жидкая пища? Внимание, спойлер: жидкая. Или, например, различается ли эта скорость, если съесть суп-пюре или дать человеку те же продукты и попросить запить их водой? Ответ: супы, особенно протертые или супы-пюре, обладая более гомогенной консистенцией, эвакуируются из желудка медленнее [4]. Собственно говоря, именно поэтому суп у здорового человека вызовет более выраженное чувство насыщения, а у некоторых пациентов с патологией желудка может усилить чувство тяжести и боль после еды. Я сам тому яркий пример: моя функциональная диспепсия с детства плохо переносила супы.
Кстати, влитый в желудок сразу после еды дополнительный объем воды или другого напитка эвакуируется довольно быстро – в течение нескольких минут [5].
…И нечего сухомятничать!
С желудком связаны и такие пищевые рекомендации, как «Не стоит есть торопливо», «Надо питаться регулярно». Возможно, многие сейчас вспомнили, как в детстве нас ругали за быструю еду и плохое пережевывание пищи, а также стращали «гастритом», от которого будет «болеть желудок». Но мы-то уже грамотные и знаем, что гастрит не болит.
И тем не менее насколько оправданны такие рекомендации по режиму питания. Это миф или нет? От торопливой еды с плохим пережевыванием пищи, от пропуска приемов пищи желудок не испортится. Не разовьются ни язва, ни гастрит (настоящий, гистологически подтвержденный). Даже описанная в предыдущей главе функциональная диспепсия от такого характера питания не возникает.
Но некоторые исследования выявили большую распространенность этого заболевания у лиц, которые питаются нерегулярно. К примеру, в 2002 году был проведен опрос почти 9000 японских студентов [6]. Он показал, что пропуск завтрака и обеда, а также более редкие приемы пищи были ассоциированы с большей распространенностью функциональной диспепсии. Казалось бы, все понятно: хочешь, чтобы не заболел желудок, ешь регулярно!
Однако в науке не все так просто. Скажем, мы не знаем, почему некоторые студенты пропускали приемы пищи. Ведь если вспомнить симптомы функциональной диспепсии, довольно часто лица с этой болезнью отмечают усиление симптоматики после еды. Не исключено, что отказ от завтрака и обеда был обусловлен попыткой избежать неприятных симптомов. К тому же мы с вами помним, что функциональная диспепсия – болезнь многофакторная. Для ее возникновения явно недостаточно одного лишь нерегулярного питания. А вот психологическое давление на ребенка или того же студента вкупе с другими факторами риска может повысить вероятность развития функциональной диспепсии.
Еда всухомятку – ай-ай-ай! «Положи бутерброд, лучше суп поешь. Нечего сухомятничать!» Вспомнили свое детство? Честно говоря, не понимаю страхов перед сухой едой.
В процессе жевания пищевой комок обильно смачивается слюной, кроме того, сам желудочный сок-жидкость. Максимум, что вы можете испытать, – дискомфорт из-за нехватки слюны и необходимость запить тот же бутерброд или булочку.
Если наш рацион не состоит только из этих самых булочек, а сбалансирован и разнообразен, какие могут быть вообще к нему претензии?
Теперь по поводу торопливой еды, плохого пережевывания и глотания пищи кусками («как утка»). Не секрет, что если так будут есть некоторые пациенты с уже развившейся патологией желудка, они могут отметить усиление симптомов болезни.
Например, та же функциональная диспепсия может быть очень чувствительна к объему попавшего в желудок. Соответственно, если большое количество продуктов поступит в желудок за короткий промежуток времени, вероятность появления симптомов (боль, тяжесть/переполнение) будет выше. «Вероятность выше» не равно 100 %-у появлению неприятных ощущений, но у части пациентов с функциональной диспепсией подобная связь прослеживается регулярно.
А здоровый желудок? Вредит ли ему такая пищевая привычка, как торопливая еда? Научных подтверждений этому пока нет.
Читатель, возможно, упрекнет меня в том, что, рассказывая о болезнях желудка, я постоянно привожу в пример функциональную диспепсию. Будто бы других заболеваний нет! В свою защиту напомню, что это одна из самых распространенных патологий желудка, которая вызывает симптомы. Да, хронический гастрит встречается еще чаще, но он бессимптомен. Язвенная болезнь сейчас прекрасно лечится (и излечивается!) и не должна беспокоить пациента на протяжении всей жизни. Гастропарез диагностируется плохо, поскольку в России нет доступных методов диагностики.
Вообще, именно функциональная диспепсия является часто встречающейся и наиболее наглядной моделью того, как болезнь желудка реагирует на разные факторы, включая прием пищи и конкретные продукты.
Вот, к слову, и подошла очередь разобрать продукты и диеты. «Доктор, почему после употребления… (тут должно быть название конкретного продукта или напитка) я испытываю дискомфорт и боль в желудке?» О, этот вопрос я очень часто слышу на приеме! Поговорим об этом в следующей главе.
