Анатолий Нагнибеда
Фельдшер скорой помощи
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АВ-блокада – атриовентрикулярная блокада
АД – артериальное давление
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение
МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр)
МПК – морфолид пералгоновой кислоты
ОВД – отдел внутренних дел
ОИ – ожоговый индекс
ОЦК – объем циркулирующей крови
СА-блокада – синоаурикулярная блокада
Синдром МАС – синдром Морганьи – Адамса – Стокса
Синдром WPW – синдром Вольффа – Паркинсона – Уайта
СМП – скорая медицинская помощь
СССУ – синдром слабости синусового узла
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
Больных в беде не покидать,
Не осуждать их строго,
Наукой людям помогать,
А сердцем – верить в Бога
ВВЕДЕНИЕ
Памяти родителей
Ольги Иосифовны
и Николая Иосифовича Нагнибеда
посвящаю
Служба скорой медицинской помощи является важнейшим функциональным и структурным формированием здравоохранения Российской Федерации. Она включает в себя на начало третьего тысячелетия свыше 3000 станций и отделений скорой помощи, в которых трудятся около 20 тыс. врачей и свыше 70 тыс. среднего медицинского персонала. По данным Росздрава, ежегодно служба скорой помощи принимает около 48 млн вызовов с оказанием медицинской помощи более чем 50 млн больных и пострадавших.
Действующие организационно-распорядительные документы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации констатируют: «…Сложившаяся система организации скорой медицинской помощи населению, ориентированная на оказание пациентам максимального объема помощи на догоспитальном этапе, не обеспечивает необходимой эффективности, являясь к тому же высокозатратной».
Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.04 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», основными задачами службы скорой помощи на современном этапе экономического и социального развития страны являются: оказание больным и пострадавшим доврачебной медицинской помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма и доставка больных и пострадавших в стационар в кратчайшие сроки для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Эта работа должна осуществляться в основном фельдшерскими бригадами и с учетом этого соотношение бригад скорой медицинской помощи должно постепенно перерасти в сторону преобладания фельдшерских.
Разумеется, что роль фельдшеров в системе скорой медицинской помощи не ограничена только выездной работой. Должности главного (старшего) фельдшера (медицинской сестры), фельдшеров-диспетчеров постов приема-передачи вызовов замещаются специалистами со средним медицинским образованием. При отсутствии в составе станции фармацевта работа по комплектованию медицинских сумок нормативными запасами медикаментов и медицинского имущества является прямой функцией среднего медицинского персонала, ему же может быть поручена работа в области медицинской статистики.
Выездной фельдшер при исполнении прямого круга обязанностей по оказанию медицинской помощи больным и пострадавшим должен руководствоваться нормами федерального законодательства об охране здоровья граждан, знать и применять на практике положения документов, регламентирующих работу с препаратами предметно-количественного учета, в том числе с наркотическими, психотропными, ядовитыми и сильнодействующими лекарственными средствами. Особенности выездной работы требуют от фельдшера умения взаимодействовать с органами охраны правопорядка, а также водительским составом на основе норм безопасности дорожного движения и безусловного соблюдения прав больных и пострадавших.
Говоря об организационно-методическом обеспечении работы фельдшеров скорой медицинской помощи, необходимо в первую очередь назвать книгу профессора Б. Г. Апанасенко «Работа фельдшера скорой помощи», 4-е издание которой вышло в 1997 г. Однако в работе Б. Г. Апанасенко, а также в большинстве учебников и справочников не нашли отражения требования федерального законодательства об охране здоровья граждан, положения сформированных в последние годы территориальных стандартов неотложной медицинской помощи и нормативы Минздрава Российской Федерации последних лет.
В практическом руководстве освещены вопросы организации и содержания работы среднего медицинского персонала – фельдшеров скорой медицинской помощи в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 01.11.04 г. № 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи», а также других действующих руководящих документов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации с учетом опыта ряда учреждений скорой медицинской помощи, разработками и публикациями Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. проф. И. И. Джанелидзе, Медицинской академии последипломного образования (МАПО СПб) и других учреждений научного и практического здравоохранения.
Руководство содержит сведения в объеме, необходимом для фельдшера скорой помощи, по законодательной и нормативной базе здравоохранения, функциональные обязанности среднего медицинского персонала скорой помощи, а также сведения о диагностике и лечебно-тактическим решениям при неотложных состояниях в пределах профессиональной компетенции фельдшерских бригад, организации и нормам лекарственного обеспечения работы на вызовах, организации работы санитарного транспорта скорой помощи.
Вопросы диагностики неотложных состояний изложены в связи с поводами к вызову и соответствуют уровню профессиональных знаний среднего медицинского персонала. Формулировки диагнозов базируются на терминологии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), а в подзаголовки тем введены рубрикации этого документа, что позволяет использовать руководство для статистической обработки материала. Информация по фармакологическим вопросам приведена в соответствии с нормами Приложения 13 Приказа МЗ РФ 1999 г. № 100 и дополнена аналитическими сведениями по реальному расходу лекарственных препаратов; впрочем, эти сведения ограничены данными Санкт-Петербурга, хотя и за достаточно длительный (четырехлетний) период. Было бы неверным использовать данную книгу как документ, стандартизирующий работу среднего медицинского персонала скорой помощи. Однако материал, приведенный в руководстве, несомненно, полезен в первую очередь фельдшерам, администрации и врачебному персоналу станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи, а также организаторам здравоохранения и научным работникам при формировании федеральных стандартов оказания скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами СМП.
Глава 1
КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И УПРАВЛЕНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОБ ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН
Охрана здоровья граждан Российской Федерации гарантирована Конституцией РФ, принятой всенародным голосованием 12.12.93 г. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность.
Проведение в Российской Федерации единой государственной политики в области здравоохранения обеспечивает Правительство РФ (ст. 114.1), которое, совместно с субъектами РФ, координирует вопросы здравоохранения (ст. 72ж) на подведомственной им территории.
Конституционные гарантии охраны здоровья граждан в РФ развиты в положениях и статьях Федерального закона РФ № 5487-1 от 22.07.93 г. «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Этот закон определяет права граждан при оказании медико-социальной помощи.
В понятие медико-социальная помощь входят первичная медико-социальная помощь, скорая медицинская помощь и специализированная медицинская помощь. Скорую медицинскую помощь оказывают безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства, во всех лечебно-профилактических учреждениях, независимо от их ведомственной подчиненности и форм собственности. Ее оказывает также специальная служба скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы собственности бесплатно для граждан. При обращении за медицинской помощью и ее получении гражданин (пациент), имеет права, регламентируемые ст. 30 Федерального закона РФ «Основы законодательства…», а именно:
– уважительное и гуманное обращение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
– выбор врача с учетом его согласия, а также лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
– обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
– облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
– сохранение в тайне информации о фактах обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и других сведениях, полученных при его обследовании и лечении.
Пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (ст. 32) или отказ от него (ст. 33), получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым может быть передана такая информация (ст. 31). Информированное добровольное согласие пациента является необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Согласие на медицинское вмешательство у лиц моложе 15 лет и признанных в установленном порядке недееспособными дают их законные представители.
Отказ от медицинского вмешательства (ст. 33) после разъяснения его последствий в доступной для гражданина форме с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником. Оказание медицинской помощи, включая медицинское освидетельствование, наблюдение и изоляцию, без согласия гражданина или его законного представителя допускается только в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, тяжелыми психическими расстройствами и совершивших общественно опасное деяние (ст. 34). Эти действия регламентируются соответственно санитарным законодательством, Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», судом и законодательством РФ.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» определяют понятие врачебной тайны как информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе заболевания и иных сведениях, полученных при обследовании и лечении. Предоставление этих сведений без согласия гражданина или его законного представителя допускается в следующих обстоятельствах:
– в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за состояния выразить свою волю;
– при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
– по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда;
– при оказании помощи несовершеннолетним в возрасте до 15 лет для информирования их родителей или законных представителей;
– при наличии оснований полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Лица, получившие в установленном порядке перечисленную информацию, несут ответственность за ее разглашение в соответствии с законодательством.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» гарантируют права и социальную защиту медицинских и фармацевтических работников.
В России право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица, получившие медицинское и фармацевтическое (высшее или среднее) образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а на занятие определенными видами деятельности (по перечню Росздрава, в том числе оказание скорой медицинской помощи) – сертификат специалиста.
Сертификат специалиста выдается на основании постдипломного профессионального или дополнительного образования (повышения квалификации, специализации) или поверочного испытания в профессиональных комиссиях по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан. Работники с высшим и средним медицинским образованием с перерывом в специальности более 5 лет допускаются к практической деятельности после переподготовки либо по результатам испытаний в специальных профессиональных комиссиях.
Лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующем учебном заведении РФ.
Социальная и правовая защита медицинских и фармацевтических работников предусматривает:
– обеспечение условий деятельности в соответствии с требованиями охраны труда;
– право на работу по трудовому договору (контракту), в том числе за рубежом;
– защиту профессиональной чести и достоинства;
– получение квалификационной категории в соответствии с достигнутым уровнем подготовки;
– совершенствование профессиональных знаний;
– переподготовку за счет средств бюджета при невозможности выполнить профессиональные обязанности по состоянию здоровья, в связи с сокращением численности, штатов и ликвидацией предприятия (учреждения, организации);
– страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным исполнением служебных обязанностей;
– беспрепятственное и бесплатное использование средств связи и транспорта вне зависимости от форм собственности на них для доставки гражданина в ближайшее ЛПУ в случае, угрожающем его жизни;
– ряд социально-бытовых льгот, предусматриваемых законодательством.
«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» предусматривают ответственность за нарушения прав граждан в области охраны здоровья в виде возмещения ущерба в объеме и порядке, установленном законодательством РФ, что не освобождает виновных от применения к ним дисциплинарной, административной и уголовной ответственности (ст. 68 упомянутого закона).
ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНЦИИ (ПОДСТАНЦИИ, ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Организация деятельности станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи на современном этапе регламентируется Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 179 от 01.11.04 г. «Об утверждении Порядка оказания скорой медицинской помощи», а также другими действующими организационными, распорядительными и методическими документами Министерства здравоохранения и социального развития.
Ниже изложены основные положения действующих руководящих документов, прямо относящиеся к профессиональной компетенции среднего медицинского персонала станций (подстанций, отделений) скорой медицинской помощи.
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТАНЦИИ (ПОДСТАНЦИИ, ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Станция (подстанция, отделение) скорой медицинской помощи является лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным для оказания круглосуточной скорой медицинской помощи взрослому и детскому населению как на месте происшествия, так и в пути следования в стационар при состояниях, угрожающих здоровью или жизни граждан и окружающих их лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах.
Основной функциональной единицей станции (подстанции, отделения) скорой медицинской помощи является выездная бригада (фельдшерская, врачебная и др.).
Станция скорой медицинской помощи функционирует в режиме повседневной работы и режиме чрезвычайных ситуаций. В режиме чрезвычайной ситуации станция действует по указанию территориального центра медицины катастроф и направляет в зону чрезвычайной ситуации выездные бригады скорой медицинской помощи в соответствии с планом работ по ликвидации их медико-социальных последствий.
В структуре станции (подстанции, отделения) предусматриваются:
1. Оперативный (диспетчерский) отдел (в составе станции) и диспетчерская на один-два круглосуточных поста (в составе подстанции).
В городах с населением свыше 300 тыс. жителей оперативный отдел станции возглавляет заведующий – врач скорой помощи. Пост приема-передачи вызовов формируется из расчета одного круглосуточного поста на 30 тыс. вызовов, но не менее одного на станцию (подстанцию) и комплектуется фельдшерами или медицинскими сестрами по приему вызовов и передаче их выездным бригадам. В отделении скорой помощи с количеством вызовов до 5 тыс. в год устанавливаются две-три должности фельдшеров по приему-передаче вызовов взамен круглосуточного поста.
2. Отдел связи.
Станция (подстанция, отделение) должна быть обеспечена городской телефонной связью из расчета два ввода на 50 тыс. населения, радиосвязью с выездными бригадами и прямой связью с лечебно-профилактическими учреждениями.
3. Отделение медицинской статистики с архивом.
Штаты отделения комплектуются средним медицинским персоналом из расчета: при числе вызовов в год свыше 25 тыс. – одна должность, свыше 75 тыс. – две должности.
4. Кабинет для приема амбулаторных больных.
5. Помещение для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок.
6. Помещение для хранения запаса медикаментов, оборудованное пожарной и охранной сигнализацией.
При числе вызовов в год свыше 25 тыс. в состав станции входит аптека. Должности заведующего аптекой и фармацевта замещаются фармацевтическим персоналом – по одной должности на станцию.
7. Комнаты отдыха для врачей, среднего медицинского персонала, водителей санитарных автомобилей.
8. Помещение для приема пищи дежурным персоналом.
9. Административно-хозяйственные и другие помещения.
10. Гараж, крытые стоянки-боксы, огороженная площадка с твердым покрытием для стоянки автомашин, соответствующая по размерам максимальному числу санитарных автомобилей, работающих одновременно. При необходимости оборудуются вертолетные площадки.
В структуру станции могут быть включены и другие подразделения. В этой связи на базе помещения для хранения медицинского оснащения бригад и подготовки к работе медицинских укладок при отсутствии в составе станции аптеки целесообразно развернуть сумочный пост, комплектуемый средним медицинским персоналом за счет штатно-должностных резервов учреждения.
Основными функциями станции(подстанции, отделения) скорой медицинской помощи являются:
– круглосуточное оказание своевременной и качественной медицинской помощи заболевшим и пострадавшим, находящимся вне лечебно-профилактических учреждений, в том числе при катастрофах и стихийных бедствиях.
Практика показывает, что определенное, хотя и небольшое, количество вызовов бригады скорой помощи выполняют как в узкоспециализированных, так и в многопрофильных учреждениях (поликлиники, диспансеры и стационары) с оказанием экстренной медицинской помощи пациентам;
– своевременная транспортировка (а также перевозка по заявкам медицинских работников) больных, в том числе инфекционных, пострадавших и рожениц, нуждающихся в медицинской помощи.
Санитарный автотранспорт бригад скорой медицинской помощи должен систематически подвергаться дезинфекционной обработке в соответствии с требованиями санитарно-эпидемиологической службы. В случаях, когда транспортом скорой медицинской помощи перевезен инфекционный больной, автомашина подлежит обязательной дезинфекции, которая осуществляется персоналом больницы, принявшей больного;
– оказание медицинской помощи больным и пострадавшим, обратившимся за помощью непосредственно на станцию.
Эти действия проводит медицинский персонал, находящийся на станции на момент обращения нуждающихся с их обязательной регистрацией, оформлением медицинской документации и по показаниям – доставкой в стационар;
– обеспечение преемственности в работе с лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) района обслуживания по оказанию скорой медицинской помощи населению.
Оперативная преемственность в работе с ЛПУ достигается путем соблюдения норм оперативной работы: четкой передачей больных (пострадавших) дежурному персоналу стационара с обязательной отметкой времени доставки, заверенной подписью ответственного дежурного медицинского работника и желательно штампом приемного отделения.
Лечебно-тактическая преемственность в работе с ЛПУ обеспечивается безусловным выполнением федеральных (территориальных) стандартов экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях, предусматривающих единое понимание их патогенеза на всех этапах оказания медицинской помощи;
– взаимодействие с органами местной власти, охраны правопорядка, безопасности дорожного движения, противопожарной и другими оперативными службами территории;
– другие мероприятия, относящиеся к компетенции главного врача и администрации учреждения скорой помощи.
Станция (отделение, подстанция) скорой медицинской помощи не выдает документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность и судебно-медицинских заключений, а также не проводит экспертизу алкогольного опьянения. Станции разрешена выдача устных справок гражданам при личном обращении или по телефону о месте нахождения больных и пострадавших, а при необходимости – письменных справок произвольной формы с указанием даты, времени обращения, проведенных обследований, оказанной помощи и рекомендаций по дальнейшему лечению. При выдаче таких сведений следует неуклонно соблюдать нормы «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» в части соблюдения врачебной тайны. Например, информация о доставке больного в психиатрический стационар является, по сути, информацией о характере неотложного состояния (психическом расстройстве) и может быть использована в целях, противоречащих законным интересам больного или его доверенных представителей.
