Анастасия Долганова
Повседневные психические расстройства. Самодиагностика и самопомощь
Причины депрессии
Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями (такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором (нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии). Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее вещества.
Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по отдельности для их прояснения.
И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая (связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы. Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго – то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует ослабления психического напряжения – ничто не придет в норму до тех пор, пока его уровень будет оставаться высоким – и коррекции его последствий.
Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и развитию депрессии.
Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения, чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне. Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей. Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей, которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.
Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям. Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной психикой.
Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например, в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020 году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все. Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в панику.
В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным. Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем. Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать раньше) стали для нее невыносимыми.
Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно поверхностной диагностической ценностью.
Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола, собственные дети. Находиться в таких отношениях – значит переживать экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами отношения закончились.
Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой. Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру, чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности, потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось за последние несколько месяцев – с работы ехать вместе к ней в квартиру и проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами? Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и отвержением.
Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится, поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна. Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений было невыносимо большим – притом что ничего особенного как будто не происходило.
Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт, создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе разрешается в утешение, гнев – в печаль, обида – в принятие).
Проживание и размещение чувств – естественный процесс: на него тратится меньше энергии, чем на их внешний контроль и подавление. Человек, который плачет, тратит меньше энергии, чем сдерживающий слезы.
Тот, кто занят сохранением лица достаточно долго и подавляет при этом достаточно сильные переживания, рискует истощить ресурсы своей психики и получить депрессивные симптомы.
Привычка к сдерживанию не дает человеку удовлетворять свои желания, останавливает творческие и эмоциональные порывы. Это истощает: кроме того, что часть энергии идет на сдерживание, работает еще один механизм, приводящий к энергодефициту и нервному истощению. Психическая энергия у каждого человека возникает и возобновляется из завершенных гештальтов.
Жизнь психики – это обнаружение и удовлетворение потребностей. Удовлетворенная потребность (в качестве такой может выступать не только получение чего-то из внешнего мира, но и реализация творческой идеи, эмоциональный акт, какое-то действие по отношению к себе и так далее) энергию дает, неудовлетворенная – ее забирает, а точнее – не восстанавливает. Написанная картина, сделанная покупка, выбранная и съеденная еда, искренний смех над шуткой, глубокий вздох со стоном, если человек страдает, – все это дает возможность энергии возобновиться. Тот же, кто не находит возможности выразиться, обесточивается.
Это еще один механизм, из-за которого депрессия развивается в отношениях с нарциссическим партнером. Для него другой интересен как функция, как собственное расширение, но не как отдельный человек со своими желаниями. В таких отношениях почти невозможно реализовывать свои потребности и импульсы (завершать гештальты), поскольку они отличаются от партнерских, а значит – они будут постепенно уничтожены, как и сама способность их испытывать.
Как же возможно уничтожить нечто настолько естественное? Например, можно долго собираться, когда договорились вместе куда-то идти. Можно с вечера решить кататься на велосипедах, но сначала долго спать, потом вкусно завтракать, потом решить, что на полный желудок велопрогулка не полезна, потом обнаружить, что нет нужной формы, или ботинок, или термоса для воды, посидеть в интернет-магазине, принять душ и только к вечеру собраться, когда у партнера не осталось уже никаких сил и желаний на эту прогулку, поскольку необходимость откладывать уже готовый импульс съела всю его энергию и оставила его раздраженным и опустошенным. А потом можно сказать: «С твоим кислым лицом и ехать никуда не хочется», не проявив к партнеру хотя бы благодарности за терпение, что также помогло бы восстановить энергию.
А еще можно жаловаться на отсутствие домашней еды, а потом эту еду не есть. Или можно сначала одобрить планирование путешествия, а потом обидеться и никуда не поехать (или поехать в другое путешествие с кем-то другим). И так далее.
Депрессогенные убеждения. То, что мы думаем о себе и о мире, способно как облегчать нам жизнь, так и серьезно осложнять ее. Реалистичные, оптимистичные, гибкие и гуманные идеи экономят энергию. Агрессивные, категоричные, пессимистичные – тратят.
К именно депрессогенным, то есть повышающим риск развития депрессивного расстройства, в первую очередь стоит отнести неадекватные представления о своей вине и ответственности. Например, представления мужчины о том, что муж обязан в одиночку заботиться о своей семье, являются депрессогенными. Представления молодой матери о том, что она должна справляться со всей необходимой заботой легко и с удовольствием, – тоже. Студент, который считает, что учиться должен только на отлично, менеджер, который пытается принимать решения, которые всем понравятся, взрослая дочь, которая убеждена, что от ее поведения зависит здоровье и жизнь матери, – все они являются группой риска для развития депрессивных расстройств.
Слишком большая ответственность является результатом наивных представлений о мире и о себе. Это мышление ребенка, замешанное на грандиозности и магии: все на свете имеет ко мне отношение, а значит, все является моей ответственностью и моей виной. «Если я ночью увижу в зеркале отражение другого человека – то он умрет» и «Если я не буду заботиться о своих детях каждую минуту – то с ними случится что-то ужасное» – это убеждения одного порядка. В них человек отрицает участие и ответственность других людей и сил, кроме себя.
В реальности вопрос ответственности совсем не прост и всегда неоднозначен. Решение о мере ответственности не может быть принято без умения учитывать контекст, знания и признания своих ограничений, отношений, в которых можно размещать агрессию. Живой человек всегда является продуктом не только собственной воли, но и обстоятельств, в которых живет.
Например, три подруги в своей компании говорят, кроме прочего, о мужьях и выражают, кроме прочего, свои обиды. Две из них достаточно сдержанны, третья более экспрессивна. Когда она встречается потом с мужьями своих подруг – то может сделать им замечание, или подшутить, или иным образом проявить эту обиду, носителем которой стала. Мужья обижаются на нее и на жен, которые рассказывают подругам о них что-то плохое. Подруги тоже могут злиться за то, что она сделала явными чувства, которые они предпочли бы скрыть.
Вопрос ответственности в этом случае плавающий настолько, насколько много людей в этом участвует. На первый взгляд, для всех виновата третья подруга, которая не проконтролировала свои реакции. Но у нее не было бы этих реакций, если бы ее близкие не передали восприимчивой девушке свое раздражение. А у них не было бы раздражения, если бы их мужья не делали чего-то обидного. В выбросе пара, который обжег руку, виноваты и огонь, который нагревает, и закипевшая вода, и сорванная от напряжения крышечка. Если крышечка будет считать себя единственно ответственной (и окружающие будут винить ее), такие представления о мире и о себе, которые заставляют ее так себя чувствовать, будут депрессогенными факторами.
Люди с минимальными представлениями о вине и ответственности депрессиями не страдают. Это удивительная закономерность: те, у кого слабо развита этика, не входят в группу риска по депрессиям и избегают множества опасностей, с ней связанных, например – развития психосоматических сердечных или онкологических заболеваний. В результате жестокосердные живут дольше, поскольку физически остаются более здоровыми. Психопаты, социопаты, носители выраженных личностных расстройств и психопатологических синдромов если и умирают рано, то от несчастных случаев или преступлений, а если у них получилось такой плохой смерти избежать, то живут долго и характера с годами не улучшают. Тем, кто заботится о престарелых родственниках с подобными нарушениями, жизнь могут облегчить психиатрические препараты, например нейролептики, способные скорректировать поведение и сделать долго живущего холодного манипулятора и агрессора выносимым.
Плохие отношения с собой – обесценивающий, обвиняющий, стыдящий внутренний диалог.
Отношения с собой – это то же самое, что отношения с другими людьми, к которым мы что-то чувствуем, что-то про них думаем и что-то в их сторону делаем. Для понимания отношений с собой можно задать такие вопросы: как я к себе отношусь? Что я чувствую к себе? Нравлюсь ли я себе как человек? Можно ли меня любить, можно ли со мной дружить, можно ли продвигать меня по карьере (стал бы я сам все это делать)?
Это требует определенного внутреннего расщепления – когда внутри есть «я», который испытывает эти чувства, и «я» как объект этих чувств. В этом же условном расщеплении возникает какое-либо поведение по отношению к себе: кормлю ли я себя здоровой едой? Забочусь ли я о своем здоровье? Окружаю ли я себя хорошими людьми? Желаемое поведение по отношению к себе можно описать через метафору Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Для хорошей заботы о Ребенке Родитель должен быть не примитивным Плохим или Хорошим, а сложносоставным, зрелым и осознанным. Наивный добрый Родитель попустительствует, поддерживает быстрые удовольствия, развивает зависимости, учит избегать повседневного напряжения работы и развития. Наивный агрессивный Родитель стыдит, требует и заставляет, не учитывая внутренней жизни и не организуя наилучших условий, а продавливая идеальную картинку того, как должно быть.
Стать себе достаточно хорошим Родителем – значит внимательно и участливо помогать себе справляться с задачами внешнего и внутреннего мира.
Такой Родитель, например, не оправдывает вредящий здоровью образ жизни, но и не ругает за него, формулируя категоричные требования по типу «с понедельника – новая жизнь». Хорошие отношения с собой предполагают осознанность, принятие и конфронтацию – то есть я знаю, что я есть, я уважительно признаю причины, по которым я сформировался на сегодняшний день именно так, и я помогаю себе стать другим, если это идет мне на пользу.
Конечно, структура личности более сложна, чем это деление на Внутреннего Родителя и Внутреннего Ребенка. Это лишь образы, которые помогают осознавать внутренние феномены. Среди других таких феноменов могут быть самые разные мысли, чувства, способности, потребности, навыки, которые также можно описывать с помощью образов, поскольку это помогает росту знаний о себе. Внутри нас может жить авантюрист с образом родного деда, героиня любимой сказки, нереализованная мамина мечта. Раз и навсегда сложить устойчивую и неизменную картину знаний о себе самом невозможно: мы слишком сложны и слишком динамичны. Силы внутри нас развиваются, меняются, набирают скорость и утихают, появляется что-то новое, исчезает что-то старое. В любом случае все эти силы либо помогают триаде «осознанность – принятие – конфронтация», либо мешают ей.
Например, мне помогла бросить курить агрессивная, нарциссичная, стыдящая внутренняя фигура моей бабушки. Без нее мне было невыносимо жаль себя в периоде никотинового отвыкания, и снова закурить было проявлением любви, поскольку вынести свое страдание было невозможно. Этим заканчивались все попытки более чем двадцатилетнего стажа. А потом я бросила курить на следующий день после того, как вышла замуж, и это включило во мне совершенно другие силы. Мне было жаль себя, и страдание было ничуть не меньше, чем в предыдущие попытки, но мне также было ужасно страшно перед этой агрессивной фигурой – если бы я закурила после такого, я бы причинила себе очень сильную боль стыжением, упреками и огромным разочарованием. Знание о своих причинах и природе моего курения, принятие себя как зависимой и агрессивная бабушка позволили мне в результате сделать для себя что-то по-настоящему хорошее и выдержать большое напряжение, которое для этого потребовалось. На протяжении года такая внутренняя бабушка была мне необходима, а потом регуляция отношений с курением стала более гибкой и в ней появились другие, более зрелые механизмы.
Самым повседневным проявлением отношений с собой является внутренний диалог, то есть то, что мы говорим себе вслух и про себя. Он есть у каждого человека, иногда незаметный, иногда навязчивый. Интонации и содержание этого диалога могут стать внутренней поддержкой, а могут повысить риск развития депрессивных расстройств. При этом обычные, «хронические» содержания и интонации достаточно точно позволяют выявить черты депрессивного характера (о котором ниже), а ситуативные реакции позволяют спрогнозировать развитие реактивной депрессии.
Рассмотрим снова двух похожих девушек, чтобы ярче описать разницу их склада и реакций. Обе они тревожны, обе склонны к депрессивным реакциям, обе с опытом приема антидепрессантов. Обеим становится хуже в режиме самоизоляции и карантина при вспышке COVID-19. Обе теряют большую часть заработка и вынуждены обращаться за помощью к своим близким – родителям у одной и парню у другой. Обе боятся заразиться коронавирусом. Обе слишком часто моют руки и ограничивают выход из дома до самого необходимого.
Одна из них себя жалеет: плачет над своими замытыми до красноты и трещин руками, ужасается своим реакциям (например, она пошла вынести мусор и не смогла дойти до мульд, поскольку они были окружены голубями, а голуби могут переносить вирус, и ей пришлось нести мусорный пакет обратно домой и позже повторить попытку), устает и досадует на свою тревожность, сочувствует своим ограничениям (например, тому, что перестала покупать свежие овощи, поскольку тревога заставит ее мыть эти овощи по многу раз, а у нее израненные руки). Эта девушка вымотана, и плохо себя чувствует, и переживает много тревоги, но депрессии у нее нет. «Я сейчас ничего не могу», – говорит она, и это принятие защищает ее от развития неадекватных требований и депрессивного истощения.
Другая наблюдает у себя похожие тревожные реакции и снижение своих возможностей, но не испытывает жалости, а считает себя по этому поводу неудачницей, слабачкой и инвалидкой. Она винит себя в том, что не позаботилась до кризиса о развитии своего личного бренда (она фитнес-тренер), более того – не делает это сейчас, потому что она ленива и ни на что не способна, а могла бы тренировать по скайпу людей пачками и горя не знать. Она осуждает себя за то, что ее парню приходится много работать, чтобы прикрыть возникшую в семье денежную брешь. Она самой себе кажется неудачной копией человека, которого не за что любить и который является обузой для своих близких. У нее быстро развиваются симптомы средней или тяжелой депрессии.
Еще одним существенным фактором развития депрессий стоит назвать бедность и нищету. К сожалению, никакие внутренние ресурсы не способны полностью скомпенсировать отсутствие внешних. Бедность, жизнь в серьезных ограничениях истачивает психическое здоровье по тому же принципу перенапряжения. Остаться жизнерадостным и энергичным, любящим свою работу, не тревожным и не агрессивным (притом что не хватает денег на качественную еду или стоматолога, что растет долг за коммунальные платежи, что нельзя купить игрушку сыну или оплатить частного врача матери), в общем невозможно.
