Амбер Дэвис
Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений
Микроскопический взгляд на триггерную точку
Мышечное волокно состоит из пучка из нескольких сотен более мелких волокон, называемых миофибриллами. Как видно на рис. 2.8, сами мышечные волокна составляют более крупные единицы, называемые пучками. Многочисленные пучки, в свою очередь, связаны друг с другом фасцией, образуя участок мышцы. В пучке примерно сто волокон, и каждое мышечное волокно содержит от одной тысячи до двух тысяч миофибрилл. Интересно, что миофибрилла на самом деле представляет собой мышечную клетку, которая из-за своей необычной длины содержит более одного ядра.
Наименьшая единица мышечного сокращения, которую можно увидеть на микроскопическом уровне, находится в крошечной части миофибриллы, называемой саркомером (рис. 2.8 и 2.9). На рис. 2.9 показаны расслабленный (А) и сжатый (В) саркомер. Обратите внимание, что сокращенный саркомер значительно короче.
Рис. 2.8. Ступенчатая диссекция мышечной ткани, показывающая образец среза мышцы, пучка, мышечного \волокна, миофибриллы и саркомера
Каждая миофибрилла состоит из цепочки саркомеров, соединенных конец в конец. Каждый саркомер, словно тонкой стенкой, отделяется элементом, называемым Z-линией. Обратите внимание на рис. 2.9, что Z-линии в сокращенном саркомере сдвинулись ближе друг к другу. Длина полностью сокращенного саркомера может достигать половины длины полностью расслабленного саркомера. Подсчитано, что средняя длина несокращенного саркомера человека составляет около 1,3 микрона, или около 0,00013 см (Менс и Саймонс, 2001, 252). Это достаточно мало, в связи с чем может сложиться впечатление, что саркомер – это нечто незначительное, но в действительности все процессы происходят именно в нем.
Рис. 2.9. Саркомер, сократительный механизм мышцы, показан (А) в своей нормальной длине и (В) в сокращении
Существенными частями каждого саркомера являются две филаментоподобные белковые молекулы: актин и миозин. Сокращение происходит в саркомере, когда молекулы актина и миозина притягиваются друг к другу и сходятся вместе, напоминая что-то вроде сплетения пальцев при соединении кистей. Это действие укорачивает саркомер, который, в свою очередь, укорачивает крошечную часть мышцы. Именно укорочение саркомеров лежит в основе мышечного сокращения. Как вы понимаете, для того чтобы совершить даже малейшее движение, должны сократиться миллионы саркомеров.
Расслабление саркомера происходит тогда, когда актин и миозин отталкиваются друг от друга и расходятся. Они никогда не отделяются полностью. Вместо этого они готовы воссоединиться при малейшем импульсе со стороны нервной системы. Мышца может быть утомлена любого рода работой или игрой, требующей слишком частого сокращения и расслабления саркомеров. Такое истощение приводит к тому, что актин и миозин застревают в своем взаимосвязанном состоянии, в результате чего и возникает триггерная точка. Это запирание саркомеров происходит примерно посередине длины мышцы, прямо там, куда входит двигательный нерв. Двигательный нерв является средством передачи сигнала, приказывающего мышце сокращаться (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 45–57).
Рис. 2.10. Вид сокращенных саркомеров под микроскопом. Фактическая триггерная точка может содержать несколько десятков таких крошечных узлов
На рис. 2.10 изображено несколько мышечных волокон в пределах триггерной точки в подостной мышце плеча. На иллюстрации представлена сделанная под микроскопом фотография реальной контрактуры саркомера, образующей триггерную точку (рис. 2.11). Изучив рис. 2.10, вы сможете понять, что видно на рис. 2.11.
Рис. 2.11. Узел сокращенного саркомера в миофибрилле при 240-кратном увеличении
Буква А на рис. 2.10 – мышечная миофибрилла в нормальном состоянии покоя, не растянутая и не сокращенная. Крошечные вертикальные Z-линии внутри волокна отмечают концы отдельных саркомеров. Саркомеры проходят вдоль фибриллы.
Буква В – узел в миофибрилле, состоящий из массы саркомеров в состоянии максимального непрерывного сокращения, характеризующего триггерную точку. Луковицеобразный вид узла сокращения указывает на то, как сократился этот сегмент миофибриллы, при этом Z-линии отдельных саркомеров теперь сближаются.
Буква C – это часть миофибриллы, которая простирается от узла сокращения до прикрепления мышцы (в данном случае до головки плечевой кости). Обратите внимание на большее расстояние между вертикальными Z-линиями, которое показывает, как саркомеры в этой части миофибриллы растягиваются за счет напряжения в узле сокращения. Именно эти растянутые сегменты придают зажатость и жесткость натянутому тяжу. Терапия должна быть направлена на расслабление узловатых саркомеров, что позволит выровнять растянутые саркомеры по всей длине фибриллы. Таким образом, триггерная точка расслабится, позволяя расслабиться натянутому тяжу.
Обычно действие саркомеров, которые попеременно сокращаются и расслабляются, словно крошечные насосы, помогает сердцу качать кровь через крошечные капилляры, которые обеспечивают собственные метаболические потребности саркомеров. Когда саркомеры в триггерной точке продолжают сокращаться, они сдавливают капилляры, и кровоток в этой области практически прекращается. Возникающее в результате кислородное голодание и накопление продуктов метаболизма приводят к блокировке еще большего количества саркомеров. Когда достаточное количество саркомеров отключено, они приобретают групповую идентичность миофасциальной триггерной точки с ее характерным ощущением узла, гиперчувствительностью и генерацией отраженной боли (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 57–78).
Электрохимический взгляд на триггерную точку
Этот раздел будет интересен лишь в том случае, если вы готовы справляться с химией. Удивительно, но школьные учебники по биологии теперь довольно подробно рассматривают физиологию мышц на этом уровне и даже углубляются в нее. Но если от уроков биологии у вас разболелась голова, вы можете пропустить этот раздел, что не повлияет на вашу способность справляться с триггерными точками.
Мышечный метаболизм
Происходящие в мышцах тела электрохимические процессы являются частью мышечного метаболизма, который включает в себя основные функции сокращения и расслабления. В обмене веществ происходят два противоположных процесса: анаболизм и катаболизм. Анаболизм превращает питательные вещества в новую ткань тела. Катаболизм превращает питательные вещества в энергию и тепло. Устранение отходов этих процессов также является частью мышечного метаболизма, но главной задачей становится преобразование энергии в движение. Акт сокращения мышцы и результирующее движение не могут происходить без мышечного метаболизма, а метаболизм не может происходить без источника энергии (пищи).
Метаболизм протекает путем превращения глюкозы в пище в молекулы гликогена и жира, которые используются для хранения энергии. Когда клеткам нужна энергия, гликоген и жир превращаются в молекулу аденозинтрифосфата (АТФ), которая затем служит носителем энергии, транспортируя ее туда, где она необходима.
Аденозинтрифосфат представляет собой молекулу, состоящую из трех основных частей: аденина, рибозы и цепи из трех остатков фосфорной кислоты (фосфатов). Хотя рибоза является формой сахара, фактический источник энергии – часть, содержащая фосфаты. Энергия, находящаяся в связях между фосфатами, высвобождается при их разрыве, который происходит посредством гидролиза, присоединения молекулы воды. Когда фосфатные связи разрываются, вырабатывается энергия, и один из трех фосфатов удаляется, оставляя остаточную молекулу, аденозиндифосфат (АДФ), только с двумя фосфатами. Интересно, что аденозиндифосфат не перерабатывается как отходы, а преобразуется обратно в аденозинтрифосфат путем добавления фосфата из рациона, что позволяет очень эффективно использовать источник энергии.
Сокращение мышц
Сокращение мышц обычно начинается с электрического сигнала от головного мозга, хотя для рефлекторной мышечной деятельности требуется только импульс от спинного мозга. В обоих случаях сигнал поступает к мышце по двигательному нерву, который представляет собой сложный кабель, содержащий тысячи отдельных нервных волокон, называемых аксонами. На рис. 2.12 импульс сокращения передается от спинного мозга к подостной мышце по надлопаточному нерву.
Рис. 2.12. Нервный путь к подостной мышце
При ближайшем рассмотрении аксон нервной клетки, или нейрона, соединяет ее тело с отдельными мышечными волокнами (рис. 2.13). Все нервные клетки, которые активируют сокращение мышц, находятся в спинном мозге. Чувствительные нервные клетки находятся сразу за пределами спинного мозга в ганглиях – небольших выпуклых утолщениях спинномозговых нервов, которые выходят между позвонками. Чувствительные нервные волокна подостной мышцы также проходят в надлопаточном нерве. Капилляры, которые снабжают кровью эту область, обычно параллельны нерву (рис. 2.14). Обратите внимание, что аксон делится на несколько частей и заканчивается сразу за мышечным волокном в так называемой моторной зоне концевой пластинки. Это составляет примерно половину длины мышечного волокна, на полпути между его прикреплениями.
Рис. 2.13. Нейрон в спинном мозге передает неврологический сигнал, заставляющий подостную мышцу сокращаться
Крошечная щель между моторной концевой пластинкой и мышечным волокном называется синаптической щелью. Здесь электрический сигнал нервного волокна преобразуется в химический мессенджер ацетилхолин, который переносит электрический сигнал в клеточную мембрану мышечного волокна. Для стимуляции сокращения этот сигнал немедленно распространяется по всему мышечному волокну.
Рис. 2.14. Зона моторной концевой пластинки в мышечном волокне
Рис. 2.15. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и расслабленная мышца
На рис. 2.15 показано отдельное нервно-мышечное соединение до высвобождения ацетилхолина, когда саркомеры полностью вытянуты и расслаблены. Митохондрии продуцируют ацетилхолин, который затем транспортируется ацетилхолиновыми везикулами. На рис. 2.16 показано, как поток ацетилхолина влияет на саркомеры, заставляя их сокращаться и укорачиваться. Ацетилхолин является важным веществом, вызывающим сокращение саркомеров в мышцах. Когда выброс ацетилхолина выходит из-под контроля, мышечное сокращение также выходит из-под контроля. Мышечная перегрузка, мышечное напряжение и длительные быстрые движения могут вызвать чрезмерное выделение ацетилхолина. Это, в свою очередь, приводит к тому, что саркомеры блокируются и перестают реагировать, что приводит к тому, что Трэвелл и Саймонс называют энергетическим кризисом (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 69–75).
Рис. 2.16. Нервно-мышечное соединение с саркомерами и сокращенная мышца
Энергетический кризис
Энергетический кризис Трэвелл и Саймонса представляет собой порочный круг событий в нервно-мышечном соединении, который провоцирует формирование миофасциальных триггерных точек (рис. 2.17). Проблема начинается с чрезмерного использования мышц или продолжительного сокращения, которое сужает капилляры, обеспечивающие метаболические потребности мышц. Во время устойчивого сокращения, которое составляет более 30–50 процентов максимального усилия, циркуляция крови в мышце нарушается (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 71). Нарушение кровообращения затем вызывает снижение доставки АТФ, молекулы энергии. Поскольку для отделения миозиновых филаментов от актиновых филаментов необходима энергия, в отсутствие АТФ саркомеры остаются в укороченном и сжатом состоянии (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 69–75).
Рис. 2.17. Замкнутый круг, который создает и закрепляет триггерную точку
Ключевой процесс энергетического кризиса происходит, когда редуцированный АТФ останавливает обратный захват кальция. Это важный момент, поскольку саркомеры не могут расслабиться и удлиниться, пока присутствует кальций. Ионы кальция являются непосредственными медиаторами сокращения, поскольку они непосредственно стимулируют актиновые и миозиновые элементы к соединению и укорочению. Кальций также действует в синаптической щели нервного окончания, вызывая высвобождение ацетилхолина. Из-за этого снижение обратного захвата кальция оставляет чрезмерную концентрацию кальция в синаптической щели, способствуя переизбытку ацетилхолина, что, в свою очередь, способствует поддержанию сокращения. Это состояние в нервно-мышечном соединении, известное как дисфункциональная концевая пластинка, является замыкающим звеном порочного круга, который способствует появлению и увековечению триггерных точек (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 70–71).
Разрывая цикл
Триггерную точку можно деактивировать почти любым способом, который заставляет миозиновые филаменты высвобождать актиновые филаменты, тем самым позволяя саркомерам удлиняться. Однако мышцу нельзя ни расслабить, ни заставить удлиниться без риска стимуляции дальнейшего выброса ацетилхолина. Самый безопасный и эффективный способ разорвать порочный круг, поддерживающий триггерную точку, – это усилить кровообращение, что очень быстро увеличивает поступление кислорода и энергии к мышечным тканям.
С восстановлением энергоснабжения снова начнется обратный захват кальция, что позволит молекулам миозина и актина разойтись, а саркомерам удлиниться. Массаж триггерной точки является самым прямым и безопасным средством для восстановления циркуляции крови через капилляры в пораженной области (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 141–142).
Типы триггерных точек
Триггерные точки могут быть очень разными с точки зрения их важности и их расположения в мышце. Хорошо было бы уметь распознавать эти различия до начала лечения, потому что от этого может зависеть ваш успех. Важно отметить, что все классы триггерных точек – центральные, триггерные точки прикреплений, первичные, сателлитные, активные и латентные – имеют важную общую диагностическую характеристику: все они болезненны, когда на них надавливают.
Центральные триггерные точки
Решение проблемы миофасциальной боли зависит от локализации центральных триггерных точек, расположенных в середине мышечных волокон (рис. 2.18). Обычно это брюшко мышцы, куда входит двигательный нерв, несущий крошечные электрические импульсы, которые заставляют мышцу сокращаться. Это то самое место, где саркомеры замыкаются, образуя триггерную точку. Зная, как найти среднюю точку мышечных волокон, вы, как правило, легко обнаружите центральную триггерную точку, которая вызывает вашу боль (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 47–49).
Рис. 2.18. Центральная триггерная точка в малой круглой мышце
Рис. 2.19. Ориентация мышечных волокон:
(А) параллельная; (B) параллельная с линиями сухожилий; (С) двуперистая; (D) одноперистая
Когда волокна не идут в мышце от одного ее конца к другому, найти центральные триггерные точки может быть сложнее. Расположение мышечных волокон может сильно различаться в зависимости от задачи, для которой предназначена мышца (рис. 2.19). В мышце, созданной для скорости, волокна расположены параллельно и идут прямо от одного прикрепления к другому. И тогда триггерные точки можно легко обнаружить в середине мышцы (А), как и ожидалось.
Однако в мышце, созданной для выработки силы, волокна расположены под углом к ее длине. Такая структура волокон напоминает перо (C) или иногда половину пера (D). Поскольку триггерные точки расположены в середине отдельных волокон, их можно найти практически в любом месте мышц с этими скошенными волокнами. (Например, так устроена средняя дельтовидная мышца.) Интересно, что в мышце с такой ориентацией волокон все волокна имеют одинаковую длину (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).
Другой вариант – это когда мышца состоит из нескольких порций или головок. Часто количество головок заложено уже в самом названии мышцы: например, двуглавая мышца плеча, трехглавая мышца плеча и четырехглавая мышца бедра имеют две, три и четыре головки соответственно. Каждая головка может иметь расположение волокон, совершенно отличное от других. На хороших анатомических рисунках мышц обычно четко показано направление волокон.
Некоторые другие мышцы разделены на участки линиями сухожилий или поперечными тяжами соединительной ткани (В). Это делает мышцы похожими на цепочку сосисок, каждая из которых имеет свое брюшко. В результате триггерные точки могут возникать в нескольких местах по длине мышцы. Если вы не знаете, что в мышце может существовать более одного брюшка, вы можете легко пропустить критические триггерные точки. Примерами таких мышц являются прямая мышца живота, а также тонкая, портняжная и полусухожильная мышцы бедра – все они являются длинными мышцами, созданными для проявления большой силы (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 49–53).
Триггерные точки прикреплений
В местах прикрепления мышцы к кости часто обнаруживаются необычайно болезненные места (рис. 2.20). Трэвелл и Саймонс считают, что эти триггерные точки прикрепления создаются центральными триггерными точками, расположенными в мышечном брюшке. Возможно, это не настоящие триггерные точки, а просто высокочувствительная соединительная ткань, подвергшаяся необычному стрессу из-за постоянного мышечного напряжения.
Рис. 2.20. Триггерные точки прикреплений надостной и надлопаточной мышц
Триггерная точка прикреплений всегда находится под контролем центральной триггерной точки, которая должна быть основной целью лечения. Триггерные точки привязанности обычно перестают быть болезненными после деактивации центральных триггерных точек. Считается, что при хронических состояниях, когда триггерные точки существуют в течение многих месяцев или лет, продолжающееся напряжение в месте прикрепления мышц вызывает дегенеративные изменения, ведущие к остеоартриту (Саймонс, Трэвелл и Саймонс 1999, 72, 76, 122; Fassbender и Wegner, 1973, 355–374).
Первичные и сателлитные триггерные точки
Триггерная точка очень часто будет генерировать триггерные точки в других мышцах, лежащих в пределах ее референтной зоны (рис. 2.21). Они известны как сателлитные триггерные точки (этот термин заменяет вторичные триггерные точки – термин, который вышел из употребления). Триггерная точка, «спонсирующая» сателлитную триггерную точку, является основной триггерной точкой или ключевой триггерной точкой. Обычно это также центральная триггерная точка (см. рис. 2.18). Различие между ними заключается в том, что центральная триггерная точка не является основной триггерной точкой, если у нее нет «спутников» в других мышцах.
Рис. 2.21. Триггерная точка дельтовидной мышцы, созданная в зоне отраженной боли триггерных точек подостной мышцы
Долговременная хроническая боль нередко является совокупным результатом цепочки сопутствующих триггерных точек, образующихся в виде каскада от мышцы к мышце, тем самым напоминая классический эффект домино. Нередко поражается вся сторона тела. Вот каким образом все двадцать четыре мышцы плечевого комплекса могут быть задействованы в формировании синдрома замороженного плеча.
Сателлитные триггерные точки часто проходят без лечения, когда деактивируется первичная триггерная точка. Аналогичным образом сателлитные триггерные точки трудно и даже невозможно деактивировать, если упустить из виду основную триггерную точку. При замороженном плече критические основные триггерные точки обычно находятся в мышцах ротаторной манжеты плеча, особенно в подлопаточной и подостной мышцах.
Отраженная боль от пораженных внутренних органов также может способствовать развитию сателлитных триггерных точек, обычно в мышцах груди, спины и живота. Эта малоизвестная динамика может привести к появлению все новых и новых триггерных точек в этих областях, несмотря на кажущуюся эффективной терапию триггерных точек. В таком случае внутренняя проблема будет функционировать как основной триггер, а повторяющиеся триггерные точки можно рассматривать как «спутники». Подобные обстоятельства должны насторожить вас и заставить задуматься о возможной внутренней проблеме (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 122–123).
Активные и латентные триггерные точки
Триггерные точки также классифицируются на основе их активности или бездействия. Активные триггерные точки вызывают спонтанную боль. Ваше плечо (или другая часть тела) просто болит без провокации движением или любого рода активностью. Неудивительно, что активные триггерные точки чаще становятся проблемой в самый активный период жизни – в возрасте от тридцати до пятидесяти лет.
Латентные триггерные точки неактивны и не вызывают спонтанной боли. Вместо этого они приводят к тугоподвижности суставов и ограниченному диапазону движений. Латентные триггерные точки встречаются гораздо чаще, чем активные триггерные точки, особенно на малоподвижном этапе жизни после пятидесяти лет. Трэвелл и Саймонс считают, что накопление латентных триггерных точек является основным фактором характерной негибкости и тугоподвижности суставов в пожилом возрасте. При стрессе, перенапряжении или чрезмерной нагрузке на задействованные мышцы латентные триггерные точки легко превращаются в активные триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 19).
