Амбер Дэвис
Синдром «замороженного» плеча. Терапия триггерных точек для преодоления боли и восстановления диапазона движений
Недостаточное внимание в медицине
Несмотря на то что мышцы являются одним из основных источников общей боли, они в действительности мало изучаются студентами-медиками за исключением той их части, которая касается анатомии человека. В медицине нет специальностей, посвященных диагностике и лечению мышечных заболеваний. Вместо этого все внимание в медицинской практике направлено на суставы, кости, суставные сумки и нервы. Это неуместное внимание приводит к ошибочным диагнозам и неправильному лечению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 13).
Финансовые затраты, возникающие из-за непонимания медицинским сообществом триггерных точек и миофасциальной боли, огромны, и большая часть этих затрат бессмысленна. Трагедия заключается в том, что врачи по-прежнему остаются такими же неосведомленными, несмотря на то, что о вызывающих боль узлах в мышцах пишут уже более века (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 14–18).
Ранние открытия
Первое исследование, посвященное тому, что мы теперь знаем как триггерные точки, было опубликовано в Германии в 1843 году (Froriep, 1843). Автор обратил внимание на чувствительные тугие тяжи в мышцах, которые, казалось, были связаны с болью. Он назвал их muskelschwiele (мышечные мозоли).
В течение следующих ста лет как в Германии, так и в Англии были опубликованы статьи с использованием новых терминов, таких как muskelhärten (затвердевание мышц) или myogelosen (желирование мышц). В поисках понимания каждый последующий автор, будучи незнакомым с работами и терминологией предыдущих авторов, вносил свой вклад в этот терминологический хаос: мышечные уплотнения, болезненные узелки, мышечный ревматизм, миофасциит, фиброзит, миалгия и т. д.
Интерес к мышечной боли усилился в первой половине двадцатого века, хотя исследователи, по-видимому, продолжали работать изолированно, не обращая внимания на деятельность друг друга. В 1919 году в Германии сообщалось, что «мышечные гелеобразования» сохраняются даже после смерти, что указывает на то, что они не зависят от активности нервной системы. Только в 1938 году немецкие и английские ученые по отдельности обнаружили, что отраженная боль является характеристикой этих «мышечных затвердений». В 1941 году Майкл Келли, австралийский врач, установил важную систематическую связь между чувствительными узелками, отраженной болью и хронической болью, тогда широко известной как фиброзит и ревматизм.
В 1942 году Джанет Трэвелл начала публиковаться в США. Она сопоставила все предыдущие знания об отраженной мышечной боли, предложила эффективный протокол лечения и ввела термин «триггерная точка» для описания критической сути вопроса. Работы многих разбросанных по всему миру исследователей сыграли важную роль в создании основ понимания и лечения миофасциальной боли, но лишь проведенное Джанет Трэвелл всеобъемлющее исследование и тщательно выверенное клиническое применение выдержали испытание временем.
Что такое триггерная точка?
Учитывая огромную важность и распространенность миофасциальных триггерных точек, невероятно, что они так долго оставались загадкой и что они до сих пор остаются загадкой для большей части мира! Термин «триггерная точка» до сих пор малоизвестен широкой публике, и вы едва ли найдете термин «триггерная точка» в общих словарях. Некоторые медицинские словари и другие медицинские справочники наконец начинают отдавать должное триггерным точкам, но в лучшем случае – не более чем в одном или двух абзацах.
Один из аспектов, стоявших на пути этого принятия, заключался в отсутствии конкретного, понятного любому человеку определения. Нелегко четко представить, что же такое триггерная точка. Нередко оказывается так, что намного проще дать научное объяснение, нежели чем охарактеризовать что-то обычным, доступным языком. Однако если вам непонятно определение, данное с научной точки зрения, то каким бы точным оно ни было, оно будет немногим лучше, чем полное его отсутствие.
Определение триггерной точки
По словам Трэвелл и Саймонса, триггерная точка – это «обладающее высокой степенью раздражительности локализованное пятно исключительной болезненности в узле в пальпируемом тугом тяже мышечной ткани». В переводе это означает, что триггерная точка – это просто узелковое место в мышце, которое чертовски болит, когда вы на него нажимаете.
Узел триггерной точки ощущается как небольшой комок в мышце, обычно не больше горошины. Триггерную точку можно образно описать как маленький кусочек недоваренных макарон или спагетти. Вам нужно очень хорошее осязание, чтобы почувствовать узел триггерной точки, и далеко не все им обладают. Даже опытные массажисты, которые полагаются на свое осязание, порой с трудом находят триггерные точки в крупных мышцах или мышцах, покрытых слишком большим количеством жира. Однако при самолечении триггерных точек вам не обязательно находить на ощупь маленькие комочки. Вы просто ищете наиболее чувствительные области.
Рис. 2.2. Подостная мышца, увеличенное изображение триггерной точки и связанного с ней тугого пучка мышечных волокон. Все черные точки соответствуют триггерным точкам
«Пальпируемый натянутый тяж» представляет собой тугой пучок волокон в мышце, который на ощупь напоминает шнур или небольшой кабель (рис. 2.2). Тугой тяж простирается от триггерной точки в обоих направлениях до мест своего прикрепления и его легко можно принять за сухожилие. Именно тугой тяж может являться самым неприятным источником проблемы, поскольку, ограничивая способность мышцы удлиняться, он тем самым ограничивает ваш диапазон движений. Наличие в мышцах плеча множества таких тяжей приводят к скованности плеча, мешает вам двигать рукой и в конечном счете приводит к синдрому замороженного плеча.
Важно понимать, что триггерная точка – это не мышечный спазм, хотя иногда вы можете увидеть их таковыми, в том числе в медицинской литературе. Спазм – это внезапное сильное сокращение всей мышцы. Триггерная точка и связанный с ней тугой тяж представляют собой контрактуру лишь небольшого пучка внутри мышцы. Спазм обычно можно снять за считанные минуты. Что же касается триггерных точек, они так просто не сдаются.
Не стоит слишком увлекаться поиском четко различимых бугорков в мышцах. Лучше рассуждать категориями саркомеров, мельчайших единиц сокращения, которые вызывают проблему, застревая и оставаясь постоянно сокращенными. Вы не можете прощупать эти крошечные саркомеры по отдельности, но большое их количество в довольно компактном скоплении действительно может ощущаться как четко определенный узелок (триггерная точка или узел).
В действительности это скопление саркомеров часто оказывается более свободно распределенным на площади размером с 50-копеечную или рублёвую монету. Такое пятно в мышце может казаться несколько более плотным, но не обязательно похожим на узел. В этом случае вы должны думать о триггерной точке как о триггерной «области», определяющей характеристикой которой будет ее чувствительность, а не тот факт, что вы обязательно должны почувствовать настоящий узел (Саймонс, 2006).
Давайте изложим научное определение простыми словами: триггерная точка – это очень болезненное место в мышце, которое часто ощущается как небольшой комок в сухожильной связке. Даже если вы не можете определить триггерную точку на ощупь, при нажатии на нее вы всегда будете испытывать боль.
Лицевой или фасциальный?
Когда люди впервые слышат о миофасциальных триггерных точках, они иногда думают, что эти точки вызывают боль лишь в области лица, путая «фасциальные» с «лицевыми»[3]. Триггерные точки, безусловно, могут вызывать боль в области лица, но в действительности миофасциальная боль может возникать в любой области тела. Часть «мио» в слове «миофасциальный» относится к мышце. «Фасциальный» относится к фасции, тонкой полупрозрачной мембране, которая покрывает и разделяет мышцы, как термоусадочная пленка. Она охватывает каждую мышцу вашего тела. (Фасцию можно легко увидеть на куриной ножке после того как с нее удалена кожа.) Когда у вас в мышце есть триггерные точки, ее фасция обычно становится жесткой и негибкой, вызывая ряд проблем.
Слишком много точек
Джанет Трэвелл первоначально использовала термин «триггерная зона» для обозначения той области, которую она позже стала называть триггерной точкой. За первоначальным термином стоял определенный смысл, поскольку проблемное место часто располагалось так глубоко в мышце, что невозможно было четко определить его границы. Когда вы пытаетесь найти триггерную точку, иногда она может больше ощущаться как небольшая область, нежели чем точка. Действительно, «триггерная точка», возможно, не лучший термин для обозначения этого феномена, но сейчас он настолько устоялся, что было бы бесполезно пытаться что-то изменить.
К сожалению, есть и другие проблемы, связанные с таким названием. Во-первых, слово «триггер» используется слишком часто и имеет широкий спектр коннотаций. Кроме того, существует так много разных систем точек, что люди иногда путают триггерные точки с другими типами точек.
Акупрессурные точки
Многие ошибочно полагают, что триггерные точки – это то же самое, что точки акупрессуры, или акупунктурные точки. На самом деле они совсем другие. Понятия триггерных точек и миофасциальной боли развивались в рамках западных медицинских исследований и клинической практики, тогда как точки акупрессуры являются одной из основ проверенных временем традиций китайской медицины. Похожая система точек используется в шиацу – японском методе работы с телом.
Считается, что точка акупрессуры, или акупунктуры, представляет собой своего рода блокировку где-то на одном из предполагаемых энергетических путей тела, четырнадцати меридианов. В качестве примера на рис. 2.3 показан меридиан желудка с несколькими его точками акупрессуры.
Рис. 2.3. Точки акупрессуры на меридиане желудка
Трудно доказать существование энергетических меридианов и акупрессурных точек. Их нельзя почувствовать или увидеть, и они не связаны ни с одной из систем организма – кровеносной, нервной, скелетной или мышечной. Точки акупрессуры никогда не определялись никакими сенсорными или физическими наблюдениями. Что же касается триггерной точки, то она имеет научное объяснение, и весьма достоверное.
Кроме того, триггерную точку можно обнаружить физически и измерить несколькими способами.
Триггерная точка обычно связана с болью, а точка акупрессуры – нет. Вы можете физически найти триггерную точку, потому что она болезненна на ощупь, а иногда можете почувствовать ее в мышце. При этом вы не можете найти на ощупь точку акупрессуры, и она не болит при нажатии, если только не совпадает с триггерной точкой. Единственным вещественным доказательством существования точки акупрессуры является точка и число, напечатанные на некой схеме.
Несмотря на отсутствие объективных доказательств, акупрессура пользуется успехом в качестве терапии боли у очень многих людей как на Востоке, так и на Западе. Те, кто верит в нее, называют это ее акупунктурной анальгезией. Однако было показано, что ее эффективность в первую очередь является результатом эффекта плацебо и случайного воздействия на триггерные точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 41–42; Melzack, Fox, and Stillwell, 1977, 3–23). Возможно, древние китайцы, разработавшие теорию меридианов, искали объяснение того, какое влияние оказывает прикосновение на области, которые мы теперь называем миофасциальными триггерными точками.
Рефлекторные точки
Рефлексология – это система, подобная акупрессуре, в которой давление или массаж применяются к «рефлекторным» точкам на стопах или руках, якобы оказывая оздоравливающее воздействие на определенные участки тела. Например, давление на рефлекторную точку печени будет стимулировать естественные целительные силы организма, поскольку они воздействуют на печень, усиливая кровообращение и свободный поток энергии. На подошвах стоп есть рефлекторные точки для каждого из основных органов и других уязвимых частей тела, таких как глаза, уши, носовые пазухи и железы (рис. 2.4). Говорят, что рефлекторные точки представляют собой кристаллические отложения под кожей, созданные вялым потоком энергии в десяти вертикальных зонах тела. Рефлекторные точки могут быть ужасно болезненными.
Рис. 2.4. (A) Рефлекторные точки и (B) триггерные точки на подошве стопы мало связаны между собой
Одна из загвоздок в теории рефлексологии заключается в том, что на подошве каждой стопы есть семь мышц, которые особенно склонны к возникновению миофасциальных триггерных точек. Хотя между расположением рефлекторных и триггерных точек мало совпадений, рефлексологическое растирание может иногда случайно воздействовать на триггерные точки, и это, безусловно, будет оказывать терапевтический эффект, если речь идет о боли в стопе. Улучшение самочувствия в других частях тела можно легко объяснить расслабляющим эффектом, сопровождающим облегчение боли в ногах. Безусловно, когда ваши стопы чувствуют себя лучше, все ваше тело также чувствует себя лучше. Практики рефлексотерапии, к их чести, обычно не утверждают, что она может что-то вылечить.
Точки давления
Люди часто говорят о «точках давления», когда не могут вспомнить название «триггерные точки». Эта путаница понятна, поскольку в обоих случаях вы используете давление на точки. Но точка давления или точка пульсации – это место над артерией, на которое вы нажимаете, чтобы остановить поток крови из раны. Напротив, давление на триггерную точку в виде массажа увеличивает кровоток. Воздействие на точку давления остается непрерывным до тех пор, пока не остановится кровотечение и не минует опасность. Давление на триггерную точку в виде повторяющихся массажных движений относительно кратковременно. Есть двенадцать общепризнанных точек давления. За исключением точки пульсации аорты все они присутствуют с обеих сторон тела (рис. 2.5). Точки давления и триггерные точки могут располагаться вблизи друг от друга, но это не одно и то же.
Рис. 2.5. Двенадцать точек давления (пульсовых точек) с названиями артерий. Все точки давления присутствуют на обеих сторонах тела, кроме аорты
Точки боевых искусств
Точки давления используются и в боевых искусствах (рис. 2.6). В данном случае они явно не используются для терапии, хотя после сеанса смертельной схватки с использованием точек давления вы можете почувствовать потребность в каком-то лечении.
Рис. 2.6. Десять точек для удара в боевых искусствах
Практики систем боевых искусств, таких как карате, кунг-фу, тхэквондо и джиу-джитсу, развивают навыки нанесения ударов по болевым точкам противника с целью самообороны.
В точечном бою удар, нанесенный в наиболее уязвимые места противника, может причинить несколько моментов сильной обездвиживающей боли, предоставляя вам свободу для быстрого бегства или дальнейшего выведения противника из строя с помощью других приемов.
Иногда также называемые жизненно важными точками, точками удара или точками жизни эти защитные точки в боевых искусствах представляют собой просто уязвимые места на теле. Они не имеют никакого отношения к точкам акупрессуры, точкам давления для остановки кровотока или любой другой системе, хотя многие сторонники пытались установить такую связь. Смертоносная репутация ударных точек в боевых искусствах во многом мифична, она возникла благодаря комиксам, фильмам и индустрии боевых искусств.
Интересно, что две точки удара на рисунке совпадают с местами, где почти у всех есть триггерные точки: сбоку на шее и на верхней части плеча. Крайняя болезненность трапециевидной мышцы в верхней части плеча является прообразом печально известной мертвой хватки Вулкана из «Звездного пути». Вы действительно можете почувствовать, что ваша жизнь находится в неминуемой опасности, если кто-то неожиданно сожмет вас там, но крайне маловероятно, что мертвая хватка Вулкана на самом деле убила кого-то, по крайней мере в этой галактике.
Чувствительные точки при фибромиалгии
Триггерные точки часто путают с чувствительными точками, которые являются одним из официальных критериев диагностики фибромиалгии. Это серьезная ошибка, поскольку сама по себе фибромиалгия неизлечима, а чувствительные точки нельзя вылечить никакими известными средствами. Что же касается триггерных точек, то их можно лечить, и есть веские основания ожидать облегчения симптомов.
Существует восемнадцать официально обозначенных чувствительных точек, по девять с каждой стороны тела (рис. 2.7). Чтобы у человека диагностировали фибромиалгию, у него должно быть не менее одиннадцати из этих точек в течение трех месяцев и должны быть чувствительные точки во всех четырех квадрантах тела. Эти стандарты были установлены в 1990 году Американским колледжем ревматологов, и только врач имеет право поставить диагноз фибромиалгии. К сожалению, нередко он ставится по ошибке.
Рис. 2.7. Восемнадцать чувствительных точек при фибромиалгии, каждая из которых совпадает с триггерной точкой в указанных мышцах
Проблема с диагностикой фибромиалгии заключается в том, что все восемнадцать чувствительных точек совпадают с расположением очень распространенных миофасциальных триггерных точек. Возникает вопрос: могут ли все врачи, диагностирующие фибромиалгию, действительно отличить чувствительную точку от триггерной? Вы также можете задаться вопросом, знали ли эту разницу те люди, которые устанавливали диагностические стандарты.
Ошибочный диагноз фибромиалгии – это плохая услуга для тех, кто страдает от хронической боли. На самом деле многие люди с диагнозом фибромиалгии страдают исключительно от широко распространенных миофасциальных триггерных точек, которые можно успешно лечить. Более того, большая часть боли, возникающей при истинной фибромиалгии, часто связана с триггерными точками. Массаж широко признан единственным наиболее эффективным способом борьбы с фибромиалгией, поскольку он может принести некоторое облегчение, воздействуя на триггерные точки, которые обычно сопровождают это состояние.
Существуют четкие рекомендации по тому, как отличить триггерные точки от чувствительных точек. Мышцы, пораженные триггерными точками, обычно кажутся плотными, но упругими и часто ощущаются довольно твердыми и жилистыми из-за множества натянутых тяжей. Что же касается мышц жертвы истинной фибромиалгии, то они мягкие, рыхлые. Чтобы вызвать боль в триггерной точке, требуется сильное давление, в то время как чувствительная точка обычно настолько болезненна, что до нее практически невозможно дотронуться. Кроме того, чувствительные точки вызывают лишь локальную боль. Они не отражают боль в другое место, как это обычно делают триггерные точки.
Люди, действительно страдающие фибромиалгией, обычно имеют одновременно оба типа точек. Если они могут выдержать лечение своих триггерных точек, это часто заметно уменьшает их боль. Практикующий врач должен уметь различать триггерные точки и чувствительные точки, а также обладать достаточной мудростью, чтобы ограничивать лечение лишь тем, что человек может переносить без побочных реакций (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 36–41, 140–142).
Физиология триггерной точки
Врачи, которые не нашли время для изучения триггерных точек и миофасциальной боли, склонны сомневаться в их существовании. Что касается ее стойких приверженцев, Джанет Трэвелл часто говорила с огоньком в глазах о своей потребности изменить эти предрассудки. Она постоянно стремилась найти научное подтверждение существованию миофасциальных триггерных точек и тем самым обратить неверующих. Хотя многие врачи по-прежнему не поддаются убеждению, доктор Трэвелл создала очень прочную научную основу для принятия этой радикально новой науки среди тех, кто готов хотя бы чуть-чуть приоткрыть свое сознание и рассмотреть существующие доказательства.
Проверка триггерных точек
Одно из самых ранних открытий доктора Трэвелл произошло в 1957 году, когда она обнаружила, что триггерные точки генерируют крошечные электрические токи. Это позволило количественно оценить активность триггерной точки путем измерения этих крошечных сигналов с помощью электромиографических инструментов. Этим же способом можно определить точное местоположение триггерной точки. При изучении этих электрических сигналов был обнаружен и ряд других вещей.
Мышечная ткань электрически активна только в состоянии сокращения. Из этого следует, что, когда электрическая активность ограничена очень небольшой областью, сокращается лишь небольшая часть мышцы. Доктор Трэвелл обнаружила, что давление на триггерную точку увеличивает ее электрическую активность. То же самое происходит при растяжении мышцы, что объясняет, почему растяжение так часто усиливает боль, – возможно, это связано с раздражением триггерной точки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 58–69).
Доктор Трэвелл установила, что наиболее убедительной практической демонстрацией существования триггерных точек было простое нащупывание их пальцами. Как активные, так и латентные триггерные точки дают характерную болезненную реакцию на давление. Если триггерная точка находится близко к поверхности, чувствительные пальцы могут обнаружить, что она немного теплее, чем окружающие ткани. Эта разница температур, возникающая из-за повышенной метаболической активности в триггерной точке, поддается измерению (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 29–30).
Поскольку триггерные точки представляют собой мягкие ткани, они не видны на рентгеновских снимках. Однако они были исследованы с помощью электронной и световой микроскопии на свежих человеческих кадаврах и в биопсиях живых животных. Во второе издание тома 1 «Руководства по триггерным точкам» Трэвелл и Саймонс включили очень поучительную сделанную под микроскопом фотографию триггерной точки в мышце ноги собаки (Саймонс, Трэвелл и Саймонс, 1999, 69). Доктор Саймонс разрешил использовать эту фотографию в этой книге, и она появится в следующем разделе (рис. 2.11).
Тщательные научные исследования Джанет Трэвелл имеют большое значение для людей с научным складом ума. Однако для практических целей все, что среднестатистическому человеку действительно нужно знать о триггерных точках, – это то, что это очень болезненные участки в мышцах, которые отражают боль и в другие области. Принимая во внимание эту несложную идею и имея в руках таблицы триггерных точек, специалист обычно без труда находит триггерные точки и успешно лечит их.
Те, кто чувствует необходимость углубиться в науку о миофасциальной боли, могут столкнуться с довольно непростой задачей. Физиология триггерной точки интересна, но сложна. Тем не менее вы можете упростить изучение триггерных точек, рассматривая их двумя разными способами: с микроскопической и с электрохимической точек зрения.
